病例采集外科

病史采集答題要點(diǎn)

病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來(lái)的，一般有50多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记?

在進(jìn)行任何癥狀的采集都應(yīng)用以下“公式”，即可得80%的分值。

1.問(wèn)病史：包括以下5部分

（1）病因、誘因

（2）主要癥狀的特點(diǎn)

（3）伴隨癥狀

（4）全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài)

（5）診療經(jīng)過(guò)

2.即往史

（1）相關(guān)病史

（2）藥物過(guò)敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)都有此項(xiàng)）

3.問(wèn)診中一定要條理性強(qiáng)，想好了再寫(xiě)，不要過(guò)后再亂加，因此失分

4.圍繞主述來(lái)詢問(wèn)單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲女

發(fā)熱咳血結(jié)核的可能性較大，而45歲男發(fā)熱咳血?jiǎng)t考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有

所區(qū)別。

病例采集（每題分值15分）

簡(jiǎn)要病史男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個(gè)月

疾病診斷梗阻性黃疸（胰頭癌）

問(wèn)診內(nèi)容要點(diǎn)

（一）、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

①有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史2分

②是否伴有腹痛或腰背痛2分

③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況2分

④是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色1分

2、診療經(jīng)過(guò)（3分）

①內(nèi)科、傳染科診療情況2分

②影像學(xué)診斷情況1分

（二）、相關(guān)病史（3分）

①肝炎、肝硬變史1分

②膽道疾病史1分

③藥物過(guò)敏史1分

簡(jiǎn)要病史女性，56歲，左膝關(guān)節(jié)痛，反復(fù)發(fā)作，加重3年

疾病診斷左膝骨關(guān)節(jié)炎

問(wèn)診內(nèi)容要點(diǎn)

（一）、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

①疼痛性質(zhì)，誘因，與活動(dòng)、氣候變化的關(guān)系2分

②有無(wú)關(guān)節(jié)功能受限及程度2分

③有無(wú)關(guān)節(jié)僵硬、局部紅腫、活動(dòng)時(shí)伴響聲或磨擦感2分

④是否伴有低燒盜汗，消瘦乏力等1分

2、診療經(jīng)過(guò)（3分）

①影像學(xué)檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果1分

②全身或局部用藥情況及效果1分

③局部理療情況1分

（二）、相關(guān)病史（3分）

①膝關(guān)節(jié)外傷史，手術(shù)史1分

②結(jié)核病史1分

③風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕病史1分

簡(jiǎn)要病史男性,8歲，突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，伴右膝關(guān)節(jié)腫痛三天

疾病診斷右膝化膿性關(guān)節(jié)炎

問(wèn)診內(nèi)容要點(diǎn)

（一）、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

①有無(wú)右膝外傷史2分

②發(fā)熱高度，有無(wú)其他部位感染性疾病2分

③右膝關(guān)節(jié)疼痛程度，與關(guān)節(jié)姿勢(shì)和活動(dòng)的關(guān)系2分

④有無(wú)游走性關(guān)節(jié)疼痛1分

2、診療經(jīng)過(guò)（3分）

①實(shí)驗(yàn)室檢查情況：血常規(guī)，血培養(yǎng)，關(guān)節(jié)液檢查等1分

②影像學(xué)檢查：膝X線片1分

③治療經(jīng)過(guò)，用藥及療效1分

（二）、相關(guān)病史（3分）

①結(jié)核病及接觸史1分

②風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕病史1分

③藥物過(guò)敏史1分

簡(jiǎn)要病史女性,54歲,鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月，陶土色大便10天

疾病診斷梗阻性黃疸

問(wèn)診內(nèi)容要點(diǎn)

（一）、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

①有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史2分

②是否伴有腹痛或腰背痛及發(fā)熱史2分

③是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃2分

④食欲，體重和睡眠情況1分

2、診療經(jīng)過(guò)（3分）

①內(nèi)科、傳染科診療情況2分

②影像學(xué)診斷情況1分

（二）、相關(guān)病史（3分）

①肝膽系統(tǒng)疾病史1分

②胃十二指腸病史1分

③藥物過(guò)敏史1分

備注：手術(shù)證實(shí)：壺腹周?chē)?/p>

簡(jiǎn)要病史女性，44歲，右上腹痛，伴黃疸發(fā)燒2天。

疾病診斷膽總管結(jié)石并發(fā)感染

問(wèn)診內(nèi)容要點(diǎn)

（一）、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

①腹痛發(fā)作情況（部位，性質(zhì)是否向右肩部放射）2分

②是否伴有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和二便顏色改變2分

③發(fā)熱類(lèi)型、程度，是否伴有寒戰(zhàn)2分

④有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史1分

2、診療經(jīng)過(guò)（3分）

①急診診治情況1分

②血尿便與黃疸有關(guān)的檢查結(jié)果1分

③影像學(xué)診斷情況1分

（二）、相關(guān)病史（3分）

①肝膽系統(tǒng)疾病史1分

②有無(wú)上腹部手術(shù)史1分

③藥物過(guò)敏史1分

病史男性，40歲，反復(fù)上腹部疼痛，伴返酸，燒心2年，突發(fā)上腹劇痛4小時(shí)

疾病診斷潰瘍病穿孔

問(wèn)診內(nèi)容要點(diǎn)

（一）、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

①疼痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度、與進(jìn)食間的關(guān)系2分

②劇痛發(fā)作誘因（生活規(guī)律、情緒變化等）及伴發(fā)癥狀2分

③飲食、睡眠、體重、二便等情況2分

④近日上腹部癥狀有無(wú)加重1分

2、診療經(jīng)過(guò)（3分）

①“胃痛”診療情況2分

②X線診斷和胃鏡檢查所見(jiàn)1分

（二）、相關(guān)病史（3分）

①高血壓、胃腸疾病及家族史1分

②膽道疾病史1分

③藥物過(guò)敏史1分

簡(jiǎn)要病史女性，30歲，右下腹痛伴惡心一天

疾病診斷急性闌尾炎

問(wèn)診內(nèi)容要點(diǎn)

（一）、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

①腹痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度，有無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛2分

②誘發(fā)因素及伴隨癥狀（發(fā)燒、惡心、嘔吐）2分

③二便（有無(wú)腹瀉、尿頻、尿急、尿痛）及月經(jīng)情況2分

④有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史1分

2、診療經(jīng)過(guò)（3分）

①其他科室診療情況2分

②血、尿、便常規(guī)結(jié)果1分

（二）、相關(guān)病史（3分）

①胃腸道病史1分

②尿路結(jié)石史1分

③婦科病史1分

簡(jiǎn)要病史女性，29歲，陰道少量出血，間歇性下腹劇痛6小時(shí)

疾病診斷異位妊娠

問(wèn)診內(nèi)容要點(diǎn)

（一）、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

①腹痛部位及放射、性質(zhì)、程度、發(fā)作情況，有無(wú)下墜感等2分

②月經(jīng)、婚姻生產(chǎn)史，末次月經(jīng)情況2分

③誘發(fā)因素及有無(wú)頭暈、乏力、惡心、出汗等伴隨癥狀2分

④進(jìn)食和二便情況1分

2、診療經(jīng)過(guò)（3分）

①內(nèi)外科診療情況1分

②是否作過(guò)婦科檢查1分

③腹部影像學(xué)診斷情況1分

（二）、相關(guān)病史（3分）

①有無(wú)急腹癥史1分

②潰瘍病及膽道疾病史1分

③藥物過(guò)敏史1分

簡(jiǎn)要病史男性，25歲，急性腹痛，嘔吐，停止排便排氣2天

疾病診斷腸梗阻（粘連性，完全性）

問(wèn)診內(nèi)容要點(diǎn)

（一）、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

①疼痛部位、程度及性質(zhì)2分

②是否伴有腹脹、腸鳴2分

③有無(wú)脫水、少尿、發(fā)熱、感染癥狀2分

④有無(wú)腹部手術(shù)史1分

2、診療經(jīng)過(guò)（3分）

①急診診療情況2分

②腹部影像學(xué)診斷情況1分

（二）、相關(guān)病史（3分）

①胃腸道病史、蛔蟲(chóng)感染史2分

②藥物過(guò)敏史1分

簡(jiǎn)要病史男性，63歲，右上腹間歇疼痛6年，加重2周

疾病診斷膽囊結(jié)石

問(wèn)診內(nèi)容要點(diǎn)

（一）、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

①疼痛發(fā)作時(shí)間，誘因，是否飽食后發(fā)作2分

②疼痛程度、性質(zhì)，是否向腰背部放射2分

③是否伴有黃疸、發(fā)熱、惡心、嘔吐等2分

④食欲、二便、體重有無(wú)變化1分

2、診療經(jīng)過(guò)（3分）

①發(fā)作后診療情況2分

②影像學(xué)診斷情況1分

（二）、相關(guān)病史（3分）

①胃十二指腸潰瘍病史1分

②肝及泌尿系疾病史1分

③藥物過(guò)敏史1分

簡(jiǎn)要病史60歲，上腹隱痛不適2個(gè)月，嘔血1天

疾病診斷胃癌

問(wèn)診內(nèi)容要點(diǎn)

（一）、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

①嘔血誘因、性質(zhì)、量，是否與胃液相混2分

②隱痛性質(zhì)、程度、放射，是否與進(jìn)食有關(guān)2分

③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分

④飲食習(xí)慣、二便情況，有無(wú)黑便史1分

2、診療經(jīng)過(guò)（3分）

①內(nèi)科診治情況2分

②影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查結(jié)果1分

（二）、相關(guān)病史（3分）

①潰瘍病和胃腸道疾病史1分

②肝膽胰等上腹部臟器疾病史1分

③用藥情況及藥物過(guò)敏史1分

簡(jiǎn)要病史男性，42歲，反復(fù)上腹脹滿2個(gè)月，伴嘔吐2周

疾病診斷幽門(mén)梗阻（胃十二指腸潰瘍并發(fā)）

問(wèn)診內(nèi)容要點(diǎn)

（一）、現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（7分）

①嘔吐時(shí)間、次數(shù)及與腹脹關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量3分

②誘發(fā)因素及伴隨癥狀（有無(wú)口渴、尿少、乏力、手足搐搦等）3分

③發(fā)病后進(jìn)食，睡眠，二便及體重改變情況1分

2、診療經(jīng)過(guò)（3分）

①上消化道造影，胃鏡檢查結(jié)果2分

②內(nèi)科治療情況1分

（二）、相關(guān)病史（3分）

①胃、肝、膽病史2分

②藥物過(guò)敏史1分

試題編號(hào)：001簡(jiǎn)要病史：女性，60歲，4天來(lái)發(fā)熱伴牙痛

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)口述應(yīng)如何詢問(wèn)該

患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容

時(shí)間：準(zhǔn)備3分鐘，口述回答7分鐘

診斷：牙周膿腫

評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）

問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

試表，體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)?2分

牙痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：包括自發(fā)性痛、陣發(fā)性痛、疼痛強(qiáng)度、是否放射，與冷熱或咀嚼的

關(guān)系，疼痛部位2分

發(fā)病誘因、伴隨癥狀2分

飲食、睡眠、二便、體重變化情況2分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？？1分

②治療情況如何？？1分

（二）相關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往是否有制齒、牙齒松動(dòng)、牙齦腫等病史2分

問(wèn)診技巧（2分）

S5分

（-）條理性差、不能抓住重點(diǎn)-

S5分

（-）沒(méi)有圍繞病情詢問(wèn)-

S5分

（三）問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)-

S5分

（四）暗示性問(wèn)診-

簡(jiǎn)要病史：男性，25歲，2天來(lái)發(fā)熱伴咽痛

診斷：急性化膿性扁桃體炎

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

分

試表，體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？2

分

咽痛性質(zhì)及與吞咽的關(guān)系，發(fā)病誘因及伴隨癥狀2

分

有無(wú)打噴嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、頭痛和聲嘶？2

分

飲食、睡眠、二便和體重變化情況2

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

分

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1

分

服用過(guò)何種藥物？效果如何？1

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1.5分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往類(lèi)似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，2天來(lái)發(fā)熱伴鼻塞

診斷：急性上呼吸道感染

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

試表，體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？2分

鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況2分

發(fā)病誘因及有無(wú)打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀2分

飲食、睡眠、二便，體重變化情況2分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？函1分

用過(guò)何種藥物及其他治療、效果如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1.5分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史1.5分

問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，發(fā)熱5天，左耳道有異常分泌物2天

診斷：急性化膿性中耳炎

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

試表，體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？2分

外耳道分泌物的量、色澤、氣味和性質(zhì)，疼痛和聽(tīng)力2分

發(fā)病誘因，有無(wú)頭痛和其他伴發(fā)癥狀2分

④飲食、二便、睡眠、體重變化2分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史、顱底骨折或中耳手術(shù)史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，高燒伴尿痛1天

診斷：急性泌尿系感染

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

試表，體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？2分

有無(wú)尿頻、尿急和排尿困難，尿色，尿痛的性質(zhì)（灼痛、刺痛）及與排尿時(shí)間的關(guān)系？2分

發(fā)病可能誘因及有無(wú)腰痛等伴隨癥狀2分

飲食、二便、睡眠、體重變化2分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

服用過(guò)何種藥物？效果如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其病史：尿路手術(shù)、外傷、結(jié)核病、糖尿病及婦科病史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：女性，25歲，高熱2天伴腰痛

診斷：急性腎盂腎炎

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

試表，體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？2分

腰痛的部位、范圍、程度、性質(zhì)，與彎腰活動(dòng)的關(guān)系2分

小便情況，包括尿色，有無(wú)尿頻、尿痛、尿急和排尿困難2分

發(fā)病誘因及伴隨癥狀1分

大便、睡眠、飲食、體重變化情況1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：外傷、泌尿系手術(shù)、結(jié)核病、糖尿病、骨科疾病、月經(jīng)婚育

史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，62歲，發(fā)熱1個(gè)月，左頸部腫塊15天

診斷：惡性淋巴瘤

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

體溫多少度？熱型？是否寒戰(zhàn)？1分

左頸部腫塊情況的問(wèn)診：是否伴疼痛？是否進(jìn)行性增大？其他部位還有無(wú)腫塊？2分

有無(wú)局部外傷？感染？有無(wú)咽痛、流涕和咳嗽？2分

發(fā)病誘因及盜汗和消瘦等伴隨癥狀2分

飲食、二便、睡眠情況1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史L5分

2、與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病史，腫瘤病史L5分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，42歲，高熱2天，膿血便1天

診斷：急性細(xì)菌性痢疾

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

試表，體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？2分

每日排便次數(shù)及大便性狀：以膿為主還是以血為主，量多少？氣味？2分

是否伴腹痛和里急后重？便后腹痛是否緩解？2分

發(fā)病誘因，有無(wú)惡心和嘔吐及食欲變化等伴隨癥狀？2分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往類(lèi)似病史，流行病學(xué)史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，40歲，發(fā)熱1周，納差、尿黃3天

診斷：急性病毒性肝炎

-、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？2分

納差情況：是否厭油膩，每日進(jìn)食量2分

二便性質(zhì)、顏色、次數(shù)變化2分

發(fā)病誘因及有無(wú)惡心、嘔吐、乏力、腹部不適和

皮膚瘙癢等伴隨癥狀2分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、其他病史：既往肝炎史，不潔飲食和肝炎病人接觸史，手術(shù)、輸血、注射史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，2歲，高熱伴頭痛、嘔吐2天

診斷：流行性脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

試表，體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？1分

頭痛的性質(zhì)、程度及發(fā)生的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，是否伴意識(shí)變化？2分

嘔吐是否噴射性？偶發(fā)還是頻發(fā)及嘔吐物的性質(zhì)2分

發(fā)病誘因及有無(wú)耳痛、上感、皮膚粘膜瘀斑和出血點(diǎn)等伴隨表現(xiàn)？2分

飲食、二便、睡眠變化1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：流行病學(xué)史，結(jié)核病及耳鼻喉科病史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，15歲，顏面水腫2天

診斷：急性腎小球腎炎

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

顏面部水腫發(fā)生的時(shí)間（晨起時(shí)），是否下肢或全身水腫？2分

尿的變化，包括少尿、血尿等2分

發(fā)病誘因及有無(wú)腰痛、心慌、氣短等伴隨表現(xiàn)？2分

飲食、睡眠、大便、體重變化情況2分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、有關(guān)的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營(yíng)養(yǎng)狀況2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，30歲，心悸一年，雙下肢水腫一個(gè)月

診斷：風(fēng)濕性心臟病，心力衰竭

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

①發(fā)生心悸的時(shí)間（勞力時(shí)），心悸時(shí)的脈搏情況，有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難和高枕臥位?

2分

②雙下肢水腫情況：對(duì)稱、可凹性，早晚有無(wú)差別；其余部位有無(wú)水腫？2分

③發(fā)病誘因及有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等其他伴隨癥狀2分

④飲食、二便、睡眠、體重變化2分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，心、肝、腎、高血壓、貧血和甲狀

腺疾病史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，50歲，腹脹一個(gè)月，下肢水腫半個(gè)月

診斷：肝硬化腹水

—、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

①腹脹發(fā)展情況及其影響因素，有無(wú)腹痛、腹瀉等？2分

②下肢水腫發(fā)生的快慢及程度，可凹性，何時(shí)重？其余部位水腫情況？2分

③有無(wú)食欲不振、嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛和黃疸？2分

④誘發(fā)因素及有無(wú)心悸、氣短、少尿、尿黃及體重變

化等伴隨癥狀？2分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史及用藥史1分

2、與該病有關(guān)的病史：肝炎病史，血吸蟲(chóng)病史，心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良病史，飲酒史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，60歲，間歇性左胸疼痛一個(gè)月

診斷：冠心病，心絞痛

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

左胸痛部位（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質(zhì)，放射部位，每次持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻率，發(fā)作

誘因及緩解因素3分

胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，與吞咽的關(guān)系2分

有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈？2分

飲食、二便、睡眠、體重變化1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情況2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：女性，70歲，心前區(qū)疼痛伴呼吸困難6小時(shí)

診斷：急性心肌梗死

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

心前區(qū)疼痛范圍、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，放射部位，誘發(fā)和緩解因素3分

②呼吸困難程度，有無(wú)咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫樣痰？2分

③發(fā)病誘因及有無(wú)發(fā)熱和休克等伴隨表現(xiàn)？2分

④飲食、睡眠和二便情況1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的病史：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸煙、飲酒情況2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽一周

診斷：支氣管哮喘

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

呼吸困難發(fā)作情況，誘發(fā)和緩解因素、持續(xù)時(shí)間3分

分

咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫綃、發(fā)熱等？2

分

有無(wú)心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等？2分

飲食、睡眠、二便，體重變化情況1

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？如何能使呼吸呼吸困難緩解？1分

（二）、其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏及其他過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的病史：既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)，心臟病史，家族史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，25歲，低熱、右側(cè)胸痛半個(gè)月

診斷：右側(cè)胸膜炎

—、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

低熱有無(wú)規(guī)律，體溫多少度？2分

右側(cè)胸痛性質(zhì)，與呼吸、咳嗽、體位、吞咽、體力活動(dòng)的關(guān)系？緩解方式？2分

發(fā)病誘因及有無(wú)乏力、盜汗、咳嗽、咳痰等伴隨癥狀？2分

飲食、睡眠、二便、體重變化情況2分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

②治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、風(fēng)濕病史，流行病學(xué)史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，反復(fù)咳嗽、咳痰一年，咳大量膿痰1周

診斷：支氣管擴(kuò)張癥

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律（晨起或改變體位時(shí)加?。人缘囊羯?分

痰的顏色、性狀、痰量、氣味及與體位的關(guān)系3分

發(fā)作誘因及有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血和呼吸困難等伴隨癥狀？2分

飲食、二便、睡眠、體重變化1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？如何能使呼吸困難緩解？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：百日咳、支氣管肺炎、結(jié)核病史，咯血史，吸煙史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：女性，40歲，高熱、咳嗽半個(gè)月，膿痰5天

診斷：肺膿腫

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？1分

咳嗽的性質(zhì)、咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律（晨起或改變體位時(shí)加?。人缘囊羯?分

痰的顏色、性狀、痰量、氣味及與體位的關(guān)系，咳出膿痰后體溫是否下降？2分

發(fā)病誘因及有無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難等伴隨癥狀2分

飲食、二便、睡眠、體重變化1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)口腔和鼻咽部疾病及手術(shù)史，吸煙史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，多食、消瘦伴心悸3周

診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

體重下降多少？是否明顯？飲食每日多少？比平時(shí)增加多少？是否與體力活動(dòng)增加或妊

娠有關(guān)？3分

心悸發(fā)生時(shí)間與活動(dòng)的關(guān)系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時(shí)脈率如何？2分

發(fā)病誘因及有無(wú)出汗、怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨表現(xiàn)2分

二便、睡眠變化1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

②治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病、腫瘤病、糖尿病史，月經(jīng)婚育史，家族史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，消瘦、多尿半個(gè)月

診斷：糖尿病

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

體重下降多少？是否明顯？飲食每日多少？比平時(shí)增加多少？體重與飲食的關(guān)系3分

每日尿量多少？（多尿指每日尿量多于2500ml）,多尿與飲水的關(guān)系如何？2分

誘發(fā)因素及有無(wú)心悸、怕熱、性情改變等伴隨癥狀2分

大便、睡眠情況1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

②治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史及家族史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，30歲，間歇性心悸1年，再次發(fā)作半小時(shí)

診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

—、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

心悸發(fā)作間隔時(shí)■間和持續(xù)時(shí)間？發(fā)作誘因，發(fā)作時(shí)脈率和脈律？發(fā)作時(shí)伴隨癥狀（頭暈、

心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發(fā)突止？如何恢復(fù)（如大吸氣后憋住用力呼氣或惡

心、壓眼球等）？血壓如何？4分

本次發(fā)作與上述癥狀有何異同？2分

飲食、二便、睡眠、體重變化2分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

②治療情況如何？每次如何緩解？1分

（二）、相關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：高血壓病、心臟病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等病史和精神應(yīng)激史,

吸煙及飲酒情況2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，面色蒼白半年，心悸1個(gè)月

診斷：缺鐵性貧血

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

面色蒼白是自己突然發(fā)現(xiàn)還是家人或同事發(fā)現(xiàn)？能否勝任平時(shí)的工作？有無(wú)心悸、乏力、

頭暈、氣短及吞咽困難？3分

有無(wú)慢性失血？（如月經(jīng)過(guò)多、便血及黑便、尿血、鼻出血）飲食情況包括納差、偏食、

異食癖3分

有無(wú)腹痛、大便習(xí)慣改變？1分

小便、睡眠、體重變化1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

②治療情況如何？如何能使呼吸困難緩解？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：胃腸、肝病史，鉤蟲(chóng)病史，月經(jīng)婚育史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，21歲，多尿、煩渴2個(gè)月

診斷：尿崩癥

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

每日尿量多少？（多尿指日尿量多于2500ml）晝夜變化？是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿？

3分

尿量與煩渴多飲的關(guān)系，每日飲水量2分

有無(wú)顱腦外傷等誘發(fā)因素及有無(wú)失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀？2

分

大便、睡眠變化1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否到醫(yī)院看過(guò)？作過(guò)哪些檢查？1分

②治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的病史：顱內(nèi)腫瘤或全身腫瘤病史，慢性腎臟病史，家族遺傳病史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，65歲，輸血后腰痛、無(wú)尿6小時(shí)

診斷：急性輸血性溶血反應(yīng)致急性腎衰

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、向有關(guān)醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)以下病史（8分）

輸血原因及輸入血量（一般10-20ml）?有無(wú)突然煩燥不安、胸悶、頭脹痛，繼而腰背劇烈

疼痛、呼吸困難、惡心、冷汗、紫綃、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等？3分

尿量、尿色變化2分

發(fā)病因素：血型是否相合、采血日期及血液儲(chǔ)存情況等3分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①發(fā)病后作過(guò)哪些檢查？1分

②發(fā)病后處理情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、用藥史、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：輸血史（注意ABO、Rh血型），腎病史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：女性，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時(shí)

診斷：一氧化碳中毒

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

昏迷發(fā)生前病人情況?；杳园殡S表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒）,

發(fā)現(xiàn)昏迷時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)和周?chē)闆r（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無(wú)同時(shí)發(fā)病者？4分

有無(wú)中毒或自殺可能？2分

有無(wú)二便失禁和外傷情況？2分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否請(qǐng)急救站看過(guò)？1分

②是否給氧治療？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作情況？肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病

史，外傷史，精神異常和吸毒史2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時(shí)

診斷：上呼吸道感染，高熱驚厥，單純型

—、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？2分

驚厥表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時(shí)間（常在體溫聚升的24小時(shí)內(nèi)）,發(fā)作持續(xù)時(shí)間（-一般10-15

分鐘），發(fā)作過(guò)后意識(shí)狀況（很快恢復(fù)），共發(fā)作次數(shù)（1-2次）。2分

發(fā)病誘因,有無(wú)呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等感染癥狀？3分

④生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)狀況1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①到醫(yī)院檢查情況如何？1分

②治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往驚厥病史，傳染病接觸史，接種史，生產(chǎn)情況。2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：女性，65歲，突然頭痛、昏迷4小時(shí)

診斷：急性腦出血

—、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭痛），昏迷伴隨癥狀（如有無(wú)嘔吐、抽搐、二

便失禁和咬破舌等）4分

發(fā)病誘因及發(fā)燒、心悸等其他伴隨癥狀3分

飲食、二便、睡眠1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否請(qǐng)急救站看過(guò)？1分

②治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作？高血壓動(dòng)脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病

病史，煙酒嗜好2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小時(shí)

診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

一、問(wèn)診內(nèi)容（13分）

（一）、現(xiàn)病史（10分）

1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）

昏迷起病方式（被人發(fā)現(xiàn)），昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨癥狀（如嘔吐、出汗、呼吸急

促等），昏迷時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)和周?chē)闆r（如農(nóng)藥瓶、衣物及呼吸氣味）4分

有無(wú)自殺意圖，毒物來(lái)源、品種、數(shù)量及中毒途徑3分

有無(wú)二便失禁和外傷情況1分

2、診療經(jīng)過(guò)（2分）

①是否請(qǐng)急救站看過(guò)？1分

②治療情況如何？1分

（二）其他有關(guān)病史（3分）

1、藥物過(guò)敏史1分

2、與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)類(lèi)似情況，精神異常2分

二、問(wèn)診技巧（2分）

簡(jiǎn)要