中醫(yī)內科學課件：痢疾

痢疾【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預防調護】【臨證要點】【名醫(yī)經(jīng)驗】【古籍選錄】【小結】痢疾是以大便次數(shù)增多、腹痛、里急后重、痢下赤白黏凍為主要癥狀的一種病證。本節(jié)討論的內容以西醫(yī)學中的細菌性痢疾、阿米巴痢疾為主，而臨床上潰瘍性結腸炎、放射性結腸炎、細菌性食物中毒等出現(xiàn)類似本節(jié)所述痢疾癥狀者，均可參照本節(jié)辨證處理。痢疾的歷史沿革見表4-9-1。表4-9-1痢疾的歷史沿革【病因病機】痢疾的病因有外感時邪疫毒和飲食不節(jié)兩方面，病機主要為邪蘊腸腑，氣血壅滯，傳導失司，脂絡受傷而成痢。（一）病因1.外感時邪病多由感受時令之邪而發(fā)病，主要有三類：一為疫毒之邪，內侵胃腸，發(fā)病急驟，形成疫毒痢；二為濕熱之邪，濕郁熱蒸，腸胃氣機受阻，發(fā)為濕熱?。蝗秊橄氖罡泻畟麧?，寒濕傷中，胃腸不和，氣血壅滯，發(fā)為寒濕痢。2.飲食不節(jié)（潔）平素嗜食肥甘厚味，或誤食餿腐不潔之食物，釀生濕熱，或夏月恣食生冷瓜果，損傷脾胃，中陽受困，濕熱或寒濕、食積之邪內蘊，腸中氣機壅阻，氣滯血瘀，與腸中腐濁相搏結，化為膿血，而致本病。（二）病機本病病位在腸，與脾胃密切相關，可涉及腎。脾胃主受納運化、升清降濁之職，腸腑司泌濁傳導。痢疾多發(fā)于夏秋之交，因脾主長夏，此時暑、濕、熱三氣交蒸，最易傷脾。病因雖有外感與飲食之不同，但兩者可相互影響，往往內外交感而發(fā)?。恍翱蓮目谌?，損傷脾胃，積滯于腸腑。本病初期多為實證。疫毒內侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血，下痢鮮紫膿血，壯熱口渴，為疫毒痢。外感濕熱或濕熱內生，壅滯腑氣，下痢赤白，肛門灼熱，為濕熱痢。寒濕困脾，脾失健運，邪留腸中，氣機阻滯，下痢白多赤少，為寒濕痢。下痢日久，可由實轉虛或虛實夾雜，寒熱并見。疫毒熱盛傷津或濕熱內郁不清，日久傷陰傷氣，或素體陰虛，可成陰虛痢，因營陰不足，故下痢黏稠，虛坐努責，陰虧熱灼可出現(xiàn)臍腹灼痛。脾胃素虛而感寒濕患痢，或濕熱痢過服寒涼藥物致脾虛中寒，寒濕留滯腸中則下痢稀薄帶有白凍；日久因脾胃虛寒，化源不足，累及腎陽，關門不固，而見下痢滑脫不禁、腰酸腹冷等虛寒之象。如痢疾失治遷延日久，或治療不當，收澀太早，關門留寇，釀成正虛邪戀，可發(fā)展為下痢時發(fā)時止、日久難愈的休息痢。此外，如濕熱、疫毒之氣上攻于胃，胃虛氣逆，禁口不食，入口即吐，則發(fā)為噤口痢，屬危象。下痢兼見發(fā)熱不休，口渴煩躁，氣急息粗，甚或神昏譫語，雖見下痢次數(shù)減少，而反見腹脹如鼓者，常見于疫毒痢及濕熱痢邪毒熾盛，應及時救治。痢疾的病因病機演變見圖4-9-1。圖4-9-1痢疾病因病機演變示意圖【診斷與鑒別診斷】（一）診斷1.腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，排赤白膿血便。2.多有飲食不潔史。3.急性起病者多發(fā)生在夏秋之交，慢性四季皆可發(fā)生。4.急性痢疾起病突然，病程短，可伴惡寒、發(fā)熱等；慢性痢疾起病緩慢，反復發(fā)作；疫毒痢病情嚴重而病勢兇險，兒童多見，起病急驟，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時，即有高熱神昏、四肢厥冷、面色青灰、驚厥等，而痢下、嘔吐并不一定嚴重。糞便檢查有助于診斷，以大便涂片鏡檢和細菌培養(yǎng)為主，必要時可做X線鋇劑造影及直腸、結腸鏡檢查。（二）鑒別診斷泄瀉本病應與泄瀉鑒別。兩者均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，癥狀都有腹痛大便次數(shù)增多。痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水，或完谷不化，而無赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。痢疾為濕熱、疫毒、飲食壅滯于腸中，病機關鍵在腸中壅滯。泄瀉以濕邪為主，病機關鍵在于脾虛濕盛，病位在脾胃。正如《景岳全書》所說：“瀉淺而痢深，瀉輕而痢重，瀉由水谷不分，出于中焦，痢以脂血傷敗，病在下焦?！薄颈孀C論治】（一）辨證要點1.辨虛實痢疾者，最當察虛實。一般來說，初痢及年輕體壯患痢者多實；久痢及年高體弱患痢者多虛。腹痛脹滿，痛而拒按，痛時窘迫欲便，便后里急后重暫時減輕者為實；腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者，多為虛實夾雜。2.辨寒熱大便排出膿血，色鮮紅，赤白甚至紫黑，濃厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明顯，口渴喜冷，口臭，小便黃或短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者屬熱；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡無臭，腹痛喜按，里急后重感不明顯，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脈沉細者屬寒。3.辨?zhèn)麣鈧铝“锥喑嗌伲皞麣夥?；赤多白少，或以血為主者，邪傷血分。（二）治則治法痢疾的治療，應根據(jù)其病證的寒熱虛實，而確定治療原則。總地來說，熱痢清之，寒痢溫之，初痢實則通之，久痢虛則補之，寒熱交錯者清溫并用，虛實夾雜者攻補兼施。痢疾初起之時，以實證、熱證多見，宜清熱化濕解毒；久痢虛證、寒證，應以補虛溫中、調理脾胃、收澀固脫。如下痢兼有表證者，宜合解表劑，外疏內通，夾食滯可配合消導藥消除積滯。在應用調氣和血法之時，一般赤多重用血藥，白多重用氣藥。在扶正祛邪的辨證治療中始終應顧護胃氣。此外，對于古今醫(yī)家提出的有關治療痢疾之禁忌，如忌過早補澀，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供臨床用藥之時結合具體病情參考借鑒。（三）分證論治1.濕熱痢（1）癥狀及分析腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，肛門灼熱——濕熱蘊結，熏灼腸道，腑氣壅滯，氣血瘀滯；小便短赤——濕熱內蘊，膀胱氣化不利；舌苔黃膩，脈滑數(shù)——濕熱之象。（2）治法：清腸化濕，調氣和血。（3）主方及分析：芍藥湯。芍藥、當歸、甘草——行血和營，以治膿血；木香、檳榔、大黃——行氣導滯，以除后重；黃芩、黃連——清熱燥濕解毒；肉桂——辛溫通結。（4）加減濕熱之毒較甚，加金銀花；痢疾初起，若兼見表證，惡寒發(fā)熱、頭身痛者，荊防敗毒散，解表舉陷，逆流挽舟；表邪未解，里熱已盛，癥見身熱汗出，脈象急促者，葛根芩連湯；痢下赤多白少，口渴喜冷飲，屬熱重于濕者，宜白頭翁湯；瘀熱較重，痢下鮮紅者，加地榆、牡丹皮、苦參；痢下白多赤少，舌苔白膩，屬濕重于熱者，去當歸，加茯苓、蒼術、厚樸、陳皮；兼飲食積滯，噯腐吞酸，腹部脹滿者，加萊菔子、神曲、山楂；食積化熱，痢下不爽，腹痛拒按者，加用枳實導滯丸行氣導滯、泄熱止痢，乃通因通用之法。2.疫毒痢（1）癥狀及分析起病急驟，壯熱口渴，頭痛煩躁——疫邪熱毒，燔灼氣血；惡心嘔吐，大便頻頻，痢下鮮紫膿血——升降失司，熱毒燔灼血脈；腹痛劇烈，后重感——氣血瘀滯，腑氣不通；神昏驚厥——邪熱深入營血，內擾心神；舌質紅絳，舌苔黃燥，脈滑數(shù)——熱毒煎熬營陰。（2）治法：清熱解毒，涼血除積。（3）主方及分析：白頭翁湯合芍藥湯。白頭翁、黃連、黃柏、秦皮——清熱化濕，涼血解毒；大黃、黃芩——通腑泄熱；芍藥、當歸、甘草——調營和血；木香、檳榔——調氣導滯；官桂——性溫，少用既可助歸、芍行血和營，又可防嘔逆拒藥，屬反佐之用。（4）加減加金銀花、地榆、牡丹皮增強清熱涼血；熱毒穢濁壅塞腸道，腹中滿痛拒按，大便滯澀，臭穢難聞，加大黃、枳實、芒硝；神昏譫語，甚則痙厥，舌質紅苔黃糙，脈細數(shù)，屬熱毒深入營血，神昏高熱者，用犀角地黃湯、紫雪丹；熱極風動，痙厥抽搐者，加羚羊角、鉤藤、石決明；暴痢致脫，癥見面色蒼白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脈微欲絕者，急服獨參湯或參附湯，加用參麥注射液、參附芪注射液等。3.寒濕?。?）癥狀及分析腹痛拘急，痢下赤白黏凍，白多赤少，或為純白凍，里急后重——寒濕客腸，氣血凝滯，傳導失司；口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重——寒濕困阻，中陽不運；舌質或淡，舌苔白膩，脈濡緩——寒濕內阻之象。（2）治法：溫化寒濕，調和氣血。（3）主方及分析：不換金正氣散。廣藿香——芳香化濕；蒼術、半夏、厚樸——運脾燥濕；陳皮、甘草、生姜、大棗——行氣散滿，健脾和中。（4）加減常加木香、枳實，理氣導滯；加炮姜、桂枝，溫中散寒；痢下白中兼赤者，加當歸、芍藥；脾虛納呆者，加白術、神曲；寒積內停，腹痛，痢下滯而不爽，加大黃、檳榔，配炮姜、肉桂；暑天感寒濕而痢者，用藿香正氣散加減。4.陰虛痢（1）癥狀及分析痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠——痢久營陰受損；或下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責——陰虧熱灼，氣隨陰虧；食少，心煩口干——胃陰虧虛，陰津不能上承；至夜轉劇——夜間陽入于陰則陰虧更甚；舌紅絳少津，苔少或花剝，脈細數(shù)——陰虛津虧之象。（2）治法：養(yǎng)陰和營，清腸化濕。（3）主方及分析：黃連阿膠湯合駐車丸。黃連、黃芩、阿膠——清熱堅陰止痢；芍藥、甘草、當歸——養(yǎng)血和營，緩急止痛；炮姜——制芩、連苦寒太過。（4）加減加地榆，涼血止血而除?。惶摕嶙平蚨娍诳?、尿少、舌干者，加沙參、石斛；痢下血多者，加牡丹皮、墨旱蓮、地榆炭；濕熱未清，有口苦、肛門灼熱者，加白頭翁、秦皮。5.虛寒?。?）癥狀及分析腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，痢下赤白清稀，無腥臭，或為白凍，甚則滑脫不禁，肛門墜脹，便后更甚——脾腎陽虛，寒濕內生，阻滯腸腑；形寒畏冷，四肢不溫，食少神?！枤馓澨?，溫煦無力；腰膝酸軟——腎陽虧虛；舌淡苔薄白，脈沉細而弱——陽虛血少之象。（2）治法：溫補脾腎，收澀固脫。（3）主方及分析：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。人參、白術、干姜、肉桂——溫腎暖脾；粳米、炙甘草——溫中補脾；訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂——收澀固脫；當歸、白芍——養(yǎng)血行血；木香——行氣止痛。（4）加減積滯未盡，少佐消導積滯之品，如枳殼、山楂、神曲；痢久脾虛氣陷，導致少氣脫肛，加黃芪、柴胡、升麻、黨參。6.休息?。?）癥狀及分析下痢時發(fā)時止，遷延不愈，常因飲食不當、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍——病久正傷，邪戀腸腑，傳導不利；腹脹食少，倦怠嗜臥，舌質淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)——運化失職，氣虛血虧濕滯。（2）治法：溫中清腸，調氣化滯。（3）主方及分析：連理湯。人參、白術、干姜、茯苓、甘草——溫中健脾；黃連——清除腸中濕熱余邪。（4）加減加枳實、木香、檳榔，行氣化滯；脾陽虛極，腸中寒積不化，遇寒即發(fā)，癥見下痢白凍，倦怠少食，舌淡苔白脈沉者，用溫脾湯以溫中散寒、消積導滯；久痢兼見腎陽虛衰，關門不固者，加肉桂、附子、吳茱萸、五味子、肉豆蔻以溫腎暖脾、固腸止?。痪昧∶摳?，神疲乏力，少氣懶言，屬脾胃虛弱，中氣下陷者，可用補中益氣湯加減；下痢時作，大便稀溏，心中煩熱，饑不欲食，四肢不溫，證屬寒熱錯雜者，可用烏梅丸加減。（四）其他治療保留灌腸可用黃連、黃柏、白頭翁、大黃等水煎100mL，保留灌腸，適用于慢性潰瘍性結腸炎、慢性細菌性痢疾?？捎弥谐伤庡a類散保留灌腸治療潰瘍性結腸炎。【預防調護】對于具有傳染性的急性痢疾，采取積極有效的預防措施對于控制痢疾的傳播和流行是十分重要的，具體措施包括搞好水、糞的管理、飲食管理、消滅蒼蠅等。藥物預防也很有必要，在流行季節(jié)，可適當食用生蒜瓣，每次1～3瓣，每日2～3次，或將大蒜瓣放入菜食之中食用。亦可用馬齒莧、綠豆適量，煎湯飲用，或馬齒莧、陳茶葉共研細末，大蒜瓣搗泥拌和，入糊為丸，如龍眼大小，每次1丸，每日2次，連服1周。痢疾的調護應重視飲食宜忌，一般宜食清淡易消化之品，忌食葷腥油膩難消化之物?！九R證要點】1.暴痢多為實證，久痢多屬虛證實證以濕熱痢多見，亦見于寒濕痢；疫毒痢，因病勢兇險，應及早救治；虛證有陰虛痢和虛寒痢的不同；對于日久遷延不愈的休息痢，因病情纏綿，往往形成虛實夾雜之勢，宜采取綜合措施，內外同治。初痢宜通，久痢宜澀，熱痢宜清，寒痢宜溫，寒熱虛實夾雜者宜通澀兼施、溫清并用，同時可配合外治灌腸之法，提高療效。2.休息痢的治療對反復發(fā)作，遷延日久之休息痢，如屬阿米巴原蟲所致，可在辨證治療基礎上，酌加白頭翁、石榴皮，亦可用鴉膽子仁10～15粒，去殼裝膠囊，飯后吞服，每日3次，7～10日為一療程。3.濕熱痢的治療不少單味中草藥對于濕熱痢療效較好，如鐵莧菜、馬齒莧、小鳳尾草等，可在辨證遣方時加用上述1～2味藥物，或以單味藥30g煎服。黃連作為治痢專藥，因性味苦寒，故其用量、療程均應適度，以免日久苦寒傷胃?！久t(yī)經(jīng)驗】蒲輔周治療痢疾經(jīng)驗蒲氏認為治痢需掌握季節(jié)。夏季以暑為主，審察暑、濕孰輕孰重，暑重用香薷飲、黃連香薷飲合六一散；脾胃素弱者宜加六和湯加減；濕重選藿香正氣散和六一散，白術改蒼術，或選用《溫病條辨》中的五個加減正氣散。秋季以濕燥為主，審察濕與燥孰輕孰重，濕重宜對金飲子合六一散；燥為小寒之氣，必有寒熱，宜活人敗毒散加減；若伏暑兼夾，應用治暑之方。痢疾多兼飲食停滯，可加萊菔子、神曲、山楂、枳殼、檳榔、木香等。蒲氏認為痢疾寒熱辨證亦是重點。熱利下重用白頭翁湯加減。熱毒痢疾雖以苦寒攻伐為治則，但須中病即止。寒痢宜理中、四逆輩，下利清谷而有膿血，病屬下焦者，宜桃花湯溫里固脫。蒲氏認為痢久脾虛下陷或脫肛者，宜補中益氣湯加減，脫肛者加鱉頭骨（焙干，研細，沖服）。久痢傷及陰血，用連理湯加當歸、白芍、阿膠。久利寒熱錯雜、虛實互見者，用烏梅丸或椒梅湯。痢病愈后，到周年季節(jié)而復發(fā)病者，稱“休息痢”，宜扶正祛邪，攻補兼施，可用古方救絕神丹（當歸、白芍，檳榔、廣木香、萊菔子、枳殼、甘草、薤白、滑石）。醫(yī)案分析劉某，男，50歲。1960年10月28日初診。痢病后，有時復發(fā)，這次下痢9日，大便有黏液而不爽，里急后重，日行4～7次，左下腹按之痛，精神疲倦，體重減輕，小便微黃，大便化驗有紅白細胞，未培養(yǎng)出細菌。舌尖紅質淡，苔穢膩，脈兩寸沉濡，右關沉遲，左關沉弦，兩尺沉滑有力。屬中虛脾濕，治宜溫中理濕。處方：臺黨參6g，蒼術（米浸炒）6g，炮干姜3g，炙甘草3g，廣皮6g，山茵陳9g，苡仁12g，茯苓9g，澤瀉3g，上肉桂（去皮后入）0.9g。3劑，每劑兩煎，共取100mL，分2次服，加紅糖少許，兌服。10月31日復診：藥后大便成形，次數(shù)、黏液均減，仍有腹脹、下墜感。舌質正紅，舌苔已退凈，脈緩有力。原方繼服3劑，再以丸劑溫中健脾、理氣化積為治。擬理中湯加味。處方：臺黨參30g，白術30g，炮干姜15g，炙甘草15g，上肉桂（去皮）6g，花檳榔15g，炒枳實15g，木香9g，云茯苓60g，炮川楝子15g，臺烏藥15g，小茴香（鹽水炒）6g，砂仁15g。共為細末，煉蜜為丸，重6g，早晚各服1丸，溫開水下。按：本例有痢疾病史，臨床辨證為中虛脾濕，實為慢性痢疾，乃正虛邪戀，寒濕夾雜，故纏綿難愈而復發(fā)。以理中湯加味，溫中理濕，服