醫(yī)療病歷護(hù)理病歷

醫(yī)療病歷昆明醫(yī)科大學(xué)孔德素1917110212021年1月19日昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)本科專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)醫(yī)療病歷姓名：黃加毅性別：男床號(hào)：28住院號(hào)：0094811科別：內(nèi)分泌科住院姓名：黃加毅出生地：云南省彌勒市性別：男職業(yè)：退（離）人員年齡：76歲入院日期:2020-1-1308:53民族：漢族記錄時(shí)間:2020-1-1310:07婚姻：?jiǎn)逝疾∈逢愂稣撸夯颊弑救恕局髟V】:多飲、多尿、消瘦19年，牙痛1月。【現(xiàn)病史】:患者19年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲(每天4L)、多尿(每天10余次，一次200ml)、多食(具體不詳)，體重減輕5公斤(3個(gè)月)，到昆華醫(yī)院就診，測(cè)空腹血糖:27mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，曾先后予“格列齊特、阿卡波糖(具體劑量不詳)”降糖治療，血糖控制不佳，4年前調(diào)整為“門冬胰島素30注射液早12IU晚12IU、二甲雙胍片1片午餐前”降糖治療，平素未監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制不詳:近1月反復(fù)出現(xiàn)牙痛，未服藥，1天前因“牙齦發(fā)炎”至我院口腔科就診，測(cè)隨機(jī)血糖為:19.1mmo1/1,建議其先控制血糖后再行手術(shù)治療，今為進(jìn)一步治療，遂至我科門診就診，以“2型糖尿病，牙齦炎”收住院。病程中患者無(wú)明顯四肢麻木、刺痛，無(wú)視力下降，無(wú)尿少浮腫，無(wú)勞力性呼吸困難，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)明顯尿頻、尿痛、排尿不盡感，無(wú)腹瀉便秘交替癥狀，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適:否認(rèn)胰腺炎病史;起病以來(lái)，患者精神飲食可，睡眠可，大便正常，小便偶見(jiàn)泡沫(晨起時(shí)明顯)，無(wú)夜尿增多，近期體重?zé)o明顯變化。【既往史】:“高血壓”6年，最高血壓180/98mmHg，目前口服“厄貝沙坦片1片qd、硝苯地平控釋片1片qd”，血壓控制尚可;否認(rèn)“冠心病、心絞痛”史:否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史;4年前因外傷致左側(cè)股骨頭骨折于“昆明市中醫(yī)院"行手術(shù)治療(具體不詳);行股骨頭骨折手術(shù)時(shí)予輸血治療(具體不詳)，無(wú)輸血反應(yīng)。自訴對(duì)“青霉素”過(guò)敏，否認(rèn)食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不【個(gè)人史】:出生于彌勒市，長(zhǎng)期居住于昆明市，否認(rèn)血吸蟲病疫水接觸史:否認(rèn)地方病或傳染病流行地區(qū)行走史:否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史;否認(rèn)冶游史:否認(rèn)吸煙史;偶有飲酒。[婚育史]:24歲結(jié)婚，育1子1女，配偶已故，子女均體健。【家族史】:父母已故(具體不詳)，有4弟2妹，其中有1弟及1個(gè)妹患高血壓，否認(rèn)其他家族遺傳傾向疾病史。【體格檢查】體溫36.5"C，呼吸20次/分，脈搏57次/分，血壓174/69mmHg;體重69Kg【一般情況】：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，意識(shí)清楚，對(duì)答切題，體位自主，查體合作，正常步態(tài)。表情自然。【皮膚、黏膜】：皮膚粘膜色澤無(wú)蒼白，無(wú)發(fā)鉗，無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)瘀斑，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)環(huán)型紅斑，皮膚彈性可。溫度及濕度正常。【全身淺表淋巴結(jié)】：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大?！绢^部五官】：頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔(左3.0/右3.0mm)，對(duì)光反射存在，眼球運(yùn)動(dòng)正常，雙眼晶體稍混濁，粗測(cè)視力下降，耳聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)畸形，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻無(wú)阻塞，無(wú)出血，副鼻竇無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)鉗，口腔粘膜無(wú)潰瘍，牙齦無(wú)出血。咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，舌居中，聲音無(wú)嘶啞。【頸部】：頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，肝頸靜脈回流征陰性?！拘夭俊浚盒乩獰o(wú)畸形，無(wú)壓痛，胸式呼吸存在，胸壁靜脈無(wú)曲張，乳房對(duì)稱?！痉闻K】：視診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫一致，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下?lián)尠l(fā)感。叩診：雙肺叩診清音，肺下界分別位于鎖骨中線、腋中線、肩押下線第6、8、10肋間，肺下界移動(dòng)度6cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常?！拘呐K】：視診：心前區(qū)無(wú)隆起。心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍2.0cm，劍下未見(jiàn)心臟搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)抬舉感，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界無(wú)擴(kuò)大。聽(tīng)診：心率70次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。周圍血管征：無(wú)水沖脈，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)槍擊音，無(wú)杜氏雙重雜音，無(wú)脈搏短絀，無(wú)交替脈?！靖共俊浚阂曉\：腹膨隆，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)胃腸型及上動(dòng)波，腹式呼吸存在，右上腹可見(jiàn)長(zhǎng)約5cm手術(shù)疤痕。觸診：腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝臟：肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及，墨菲氏征(-)，季肋點(diǎn)無(wú)壓痛，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診：肝濁音界正常，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無(wú)叩痛，腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診：腸鳴音4-5次/分，無(wú)血管雜音?！靖亻T直腸、外生殖器】：未檢?！炯怪?、四肢】：脊柱四肢無(wú)畸形，無(wú)側(cè)彎，無(wú)壓痛，無(wú)叩痛，活動(dòng)度自如。無(wú)杵狀指(趾)，無(wú)下肢靜脈曲張，雙下肢無(wú)浮腫，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、熱、痛。四肢肌力、肌張力正常?！旧窠?jīng)系統(tǒng)】：生理反射：存在。病理反射：未引出。腦膜刺激征：陰性?！緦？魄闆r】：BP:118/62mmHg身高160cm體重51kgBMI19.9kg/m”腰圍68cm臀圍84cmWHR:0.8。一般情況可，神清，體型中等，雙眼晶體混濁，粗測(cè)視力下降，口唇干，舌有津，甲狀腺未觸及，脛前撬毛脫落，雙側(cè)皮膚粗糙脫屑、可見(jiàn)散在色素受沉著，雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，雙足拇趾無(wú)灰甲，足趾及足底10g單尼龍絲檢查淺感覺(jué)稍減退?！据o助檢查結(jié)果】、入科微量血糖：14.0mmol/L。心電圖，竇性心律。