人衛(wèi)版第9版《內(nèi)科學(xué)》課件-肺血栓栓塞癥

人衛(wèi)版第9版《內(nèi)科學(xué)》精品課件肺血栓栓塞癥第五節(jié)臨床表現(xiàn)和診斷06第四節(jié)病理和病理生理05第二節(jié)流行病學(xué)03第一節(jié)基本概念02目錄第三節(jié)危險因素第六節(jié)治療0401掌握肺血栓栓塞癥的定義，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查肺血栓栓塞癥的診斷與鑒別診斷肺血栓栓塞癥治療原則，溶栓、抗凝治療的適應(yīng)證及禁忌證肺血栓栓塞癥的危險因素肺血栓栓塞癥的發(fā)病機制，預(yù)防肺血栓栓塞癥的流行病學(xué)肺血栓栓塞癥的病理和病理生理熟悉了解重點難點基本概念相關(guān)概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死(pulmonary

infarction,PI)——發(fā)生率低深靜脈血栓形成(deepvenous

thrombosis

,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venous

thromboembolism,VTE)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(Chronicthromboembolic

pulmonary

hypertension,CTEPH)流行病學(xué)流行病學(xué)特點高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見”——根源：高漏診率+高誤診率危險因素制動/長期臥床妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高心力衰竭長途航空或乘車旅行

慢性靜脈疾病創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)后中心靜脈插管腫瘤靜脈內(nèi)化療

植入人工假體吸煙腦卒中抗凝血酶缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥

抗心脂抗體綜合征蛋白S缺乏血液粘滯度增高血小板異常惡性腫瘤血液淤滯Virchow三要素危險因素血管壁

損傷血液高凝遺傳性危險因素獲得性危險因素血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷靜脈血流瘀滯抗凝血酶缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏V因子Leiden突變(活性蛋白C抵抗)

凝血酶原20210A基因變異(罕見)XII因子缺乏纖溶酶原缺乏纖溶酶原不良血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白異常纖溶酶原激活物抑制因子過量非“O”血型高齡惡性腫瘤抗磷脂抗體綜合征口服避孕藥妊娠/產(chǎn)褥期靜脈血栓個人史/家族史肥胖炎癥性腸病肝素誘導(dǎo)血小板減少癥腎病綜合征真性紅細胞增多癥巨球蛋白血癥植入人工假體手術(shù)(多見于全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換)創(chuàng)傷/骨折(多見于髖部骨折和脊髓損

傷

)中心靜脈置管或起搏器吸煙高同型半胱氨酸血癥腫瘤靜脈內(nèi)化療癱瘓長途航空或乘車旅

行急性內(nèi)科疾病住院

居家養(yǎng)老護理危險因素(肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018)病理和病理生理?

肺動脈血栓栓塞的栓子來源下肢和盆腔靜脈系統(tǒng)其他體靜脈系統(tǒng)右心房/右心室?

栓子的分布多發(fā)多于單發(fā)雙側(cè)多于單側(cè)右肺多于左肺下肺多于上肺肺梗死——緣何少見?肺動脈+支氣管動脈供血

側(cè)支循環(huán)肺泡氧直接彌散肺靜脈血逆行滋養(yǎng)PTE的病理特點支氣管痙攣肺泡表面活性物質(zhì)減少死腔通氣分流增加氣道阻力肺姜陷肺水腫功能性分流肺內(nèi)分流通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥病理生理學(xué)改變呼吸生理的變化機械性堵塞神經(jīng)體液因素低

氧PVRT

PAPT室間隔左移病理生理學(xué)改變左心功能

障礙右心功能

障礙血流動力學(xué)改變低血壓休克臨床表現(xiàn)和診斷?

暈厥可為首發(fā)癥狀急、慢性肺栓塞均可發(fā)生——為PTE或重癥肺動脈高壓引起的一

過性腦缺血造成?

咯血?

煩躁不安、驚恐、瀕死感?

咳嗽?

腹痛?

其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等癥狀——缺乏特異性，需提高警惕呼吸困難及氣促特點：活動后出現(xiàn)或加重以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性

心絞痛相鑒別?

胸痛胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛臨床表現(xiàn)?

循環(huán)系統(tǒng)體征竇性心動過速、心律失常肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(P?

>A?)

或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音頸靜脈充盈或異常搏動；右心衰竭體征血壓變化體征——非特異性?

呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促發(fā)紺細濕羅音、哮鳴音、肺野血管雜音

肺不張/胸腔積液的體征臨床表現(xiàn)口DVT

的癥狀與體征：DVT

是PTE

的提示標(biāo)志1/2到2/3的DVT

無癥狀水腫——雙下肢非對稱性水腫DVT

堵塞部位胭靜脈：小腿腫脹髂外或髂總靜脈：全下肢腫脹急性期患肢疼痛或壓痛慢性期皮膚色素沉著、潰爛50%以上的下肢DVT

病人物理檢查正常臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體動脈血氣分析心電圖胸部X

線平片超聲心動圖核素V/Q

顯像CTPA磁共振MRPA肺動脈造影(PAA)確診手段輔助檢查診斷策略?

根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床征象、ECG、X

線胸片、ABG

D-Dimer檢測超聲心動圖，下肢深靜脈超聲檢查(高危人群中出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)初步檢查提示PTE)

?

合理安排進一步檢查確診PTEV/Q,CTPA,MRPA,

肺動脈造影?

尋找VTE的成因和危險因素——求因血流動力學(xué)不穩(wěn)定疑診高危是具備行CTPA

條件條件允許

CTPA陽性右心室超負荷溶栓(介入或

手術(shù))治療高危肺血栓栓塞癥的診斷策略否超聲心動圖(肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018)條件不允許血流動力學(xué)穩(wěn)定疑診非高危臨床經(jīng)驗決策/臨床可能性評估中低度可能

高度可能陽性CTPA陽性核素V/Q顯像或下肢靜脈超聲非高危肺血栓栓塞癥的診斷策略(肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018)CTPA相對禁忌D-二聚體陽性治療危險分層休克或低血壓影像學(xué)(右心室功能不全)實驗室指標(biāo)

(心臟生物學(xué)

標(biāo)志物升高)高危十十+/-中高危一十十中低危一+/_-/+低危一一一急性肺血栓栓塞的危險分層(肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018)注：':右心功能不全(RVD)

的診新標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲

心動圖或CT提示RVD,超聲檢查符合下述表現(xiàn)：(1)右心室擴張

(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9);(2)右

心室游離壁運動幅度減低；(3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣環(huán)收縮期位移減低(<17mm)

。CTPA

檢查符合以下條件也可診斷RVD:四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右心室擴張(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室

舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9)。:心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)志物(心臟肌鈣蛋白T或1)和心衰標(biāo)志物(BNP,NT-proBNP);“:影

像學(xué)和實驗室指標(biāo)兩者之一陽性急性PTE的鑒別診斷?

胸痛的鑒別急性冠狀綜合征主動脈夾層?呼吸困難的鑒別支氣管哮喘肺炎、胸膜炎?

暈厥的鑒別?

休克的鑒別?

肺血管腔內(nèi)占位治療肺栓塞危險分層和治療策略?

急性高危當(dāng)機立斷、準(zhǔn)備溶栓、權(quán)衡風(fēng)險?

急性中?？鼓谙?、動態(tài)觀察、密切監(jiān)測?

急性低危規(guī)范抗凝、早期出院、規(guī)律隨訪急性PTE

的治療?

一般處理監(jiān)測，鎮(zhèn)靜，通便，對癥，抗感染絕對臥床?

呼吸循環(huán)支持治療吸氧呼吸支持：無創(chuàng)通氣；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負荷療法抗凝治療?PTE

與DVT

的基礎(chǔ)治療手段?

目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)?

藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林、新型抗凝藥物

?

治療時機：臨床疑診PTE時即開始使用?

禁忌證活動性出血凝血功能障礙未控制的嚴(yán)重高血壓溶栓治療?

適應(yīng)證高危中危?

作

用血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)防止肺動脈高壓的發(fā)生減少不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道的作用其他治療方法?

介入治療肺動脈導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)腔靜脈濾器植入術(shù)阻止脫落的血栓上行，防止PTE

發(fā)生?

手術(shù)治療急診手術(shù)：血栓摘除術(shù)CTEPH

治療：肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)預(yù)防VTE

的預(yù)防一般措施藥物預(yù)防機械預(yù)防——預(yù)防策略的實施是降低VTE

發(fā)病率的關(guān)鍵肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征肺血栓栓塞癥(PTE)

和深靜脈血栓形成(DVT)

共同稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)

,發(fā)病率高，病死率高任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素(Virchow

三要素)

均為VTE(DVT和PTE)的危險因素，包括遺傳性和獲得性兩類PTE

栓子的來源廣泛，其中大部分來源于下肢深靜脈PTE癥狀缺乏特異性，臨床上有時出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及

咯血，但僅見于約20%的病人診斷PTE

的關(guān)鍵是提高意識，其診斷策略包括疑診、確診、求因和危險分層。根據(jù)血流動力