第二章 健康史評估課件

第二章健康史評估第二章健康史評估

第二章健康史評估掌握健康史的采集方法、詢問技巧健康史內(nèi)容熟悉問診注意事項(xiàng)了解健康史評估的臨床意義及目的

評估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)又是難點(diǎn)第二章健康史評估第一節(jié)健康史評估方法與注意事項(xiàng)健康史評估的方法與技巧健康史評估的注意事項(xiàng)第二章健康史評估

交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：正式交談：指預(yù)先通知被評估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。

談話對象：病人、家屬或病史知情者。

談話階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：評估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價(jià)值的資料記錄。

健康史采集方法與技巧第二章健康史評估交談的技巧應(yīng)用合適的提問方式開放式提問：問題比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應(yīng)用于交談開始或轉(zhuǎn)換話題時(shí)。

封閉式提問：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問題選擇性較少，提問方式比較直接簡單，易于回答。靈活應(yīng)用肢體語言巧用過渡語言，掌控交談速度及時(shí)核實(shí)資料：復(fù)述，澄清，反問，質(zhì)疑，解析。特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。

第二章健康史評估健康史評估注意事項(xiàng)尊重病人避免套問及誘問避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語認(rèn)真傾聽，避免重復(fù)提問注意文化差異參考外院資料第二章健康史評估第二節(jié)健康史內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史生長發(fā)育史家族史第二章健康史評估一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

第二章健康史評估主訴概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：簡明扼要，一般不超過20個(gè)字，或不超過3個(gè)主要癥狀。癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。第二章健康史評估現(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。內(nèi)容

患病時(shí)間與起病情況；主要癥狀特點(diǎn)及演變情況；伴隨癥狀；診療及護(hù)理經(jīng)過；病后一般情況。

第二章健康史評估既往史

既往史包括被評估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過。既往健康狀況及患病史

外傷、手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史第二章健康史評估用藥史包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏者，應(yīng)記錄過敏時(shí)間、過敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過量而致的毒性反應(yīng)。第二章健康史評估生長發(fā)育史出生及成長情況日常生活形態(tài)：受教育情況，經(jīng)濟(jì)和社交狀況，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣與嗜好，活動與休息情況等。

月經(jīng)史

記錄格式：婚姻史生育史

第二章健康史評估家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況，特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。第二章健康史評估測試題1．對發(fā)熱病人的詢問，正確的是

A．“發(fā)熱前有寒顫嗎？”

B．“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？”

C．“您體溫上升都在下午嗎？”

D．“您發(fā)熱時(shí)有無頭痛？”

E．“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？”2．健康史采集錯(cuò)誤的是

A．最好病人自已敘述病史B．先問感覺最明顯最易回答的問題

C．避免套問提示性誘問D．語言要通俗易懂

E．其他單位病情介紹作為護(hù)理診斷的主要依據(jù)3．主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映

A．主要癥狀和發(fā)病時(shí)間B．主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間

C．癥狀和發(fā)病時(shí)間不包括體征D．病人就診時(shí)的癥狀和體征

E．主要癥狀體征及伴隨癥狀

答案：1.B2.E3.B第二章健康史評估4．現(xiàn)病史內(nèi)容不包括

A．起病時(shí)的情況B．主要癥狀特點(diǎn)

C．伴隨癥狀D．病情發(fā)展與演變

E．習(xí)慣與嗜好5．病史的主體部分是

A．主訴B．現(xiàn)病史C．既往史

D．家族史E．個(gè)人史6．護(hù)理病史采集中，正確的方法是（多項(xiàng)選擇）

A．讓病人按自己的方式敘述發(fā)病經(jīng)過

B．在病人說不清病史的情況下可提示性誘問

C．注意文化差異

D．嬰幼兒可向家屬了解護(hù)理病史