兒童哮喘標準化門診

兒童哮喘標準化門診本文件提供了開展兒童哮喘檢查評估、診斷、治療、教育及管理門診的指導建議。本文件適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。4縮略語下列縮略語適用于本文件。ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaledcorticosteroids）SABA：短效β-2受體激動劑（shortactingbeta-2agonists）LABA：長效β-2受體激動劑（longactingbeta-2agonists）LTRA：白三烯受體拮抗劑（leukotrienereceptorantagonist）SAMA：短效抗膽堿能藥物（short-actingmuscarinicantagonist）LAMA：長效抗膽堿能藥物（long-actingmuscarineantagonist）AIT：過敏原特異性免疫治療（allergen-specificimmunotherapy）ACT：哮喘控制測試（asthmacontroltest）C-ACT：兒童哮喘控制測試（childhoodasthmacontroltest）TRACK：兒童呼吸和哮喘控制測試（testforrespiratoryandasthmacontrolinkids）FeNO：口呼出氣一氧化氮(fractionalexhalednitricoxide)5功能區(qū)域設(shè)置5.1候診區(qū)及宣傳教育區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)哮喘患兒門診量合理設(shè)置候診區(qū)面積，候診區(qū)和宣傳教育區(qū)（宣教區(qū)）可設(shè)置于同一區(qū)域內(nèi)。通風良好、溫度及濕度適宜；配置宣傳教育資料及相關(guān)設(shè)備，定期開展哮喘宣教。5.2診區(qū)5.2.1哮喘診區(qū)哮喘患兒就診區(qū)域。通風良好、溫度及濕度適宜，配備診桌、診椅、聽診器、壓舌板、醫(yī)用手電筒5.2.2多學科診療(MDT)區(qū)有條件的醫(yī)療機構(gòu)可設(shè)置多學科診療(MDT)區(qū)，對過敏性鼻炎、鼻竇炎、特應(yīng)性皮炎、蕁麻疹等哮喘共患病的診治。5.3檢查區(qū)兒童肺功能檢查與FeNO檢測。通風良好，保持相對穩(wěn)定的溫度和濕度（推薦溫度18℃~24℃,濕度5070。配備肺通氣功能檢測設(shè)備、FeNO檢測儀等。5.4治療操作區(qū)5.4.1霧化吸入治療室通風良好或安裝通風換氣設(shè)備；環(huán)境整潔、采光良好；霧化吸入治療患兒之間有物理間隔；配備霧化泵（或其他霧化吸入裝置）。5.4.2AIT及生物制劑治療室AIT、生物制劑注射治療等。按醫(yī)院感染控制要求進行每日消毒。配備藥物保存冷藏冰箱（貯存溫度為2～8℃)。5.4.3觀察室患兒注射治療后的留觀。每次治療后，患兒應(yīng)在觀察室留觀相應(yīng)時間：AIT至少留觀30分鐘，生物制劑治療后留觀30～60分鐘（前3次注射后留觀60分鐘）。保持整潔、舒適；放置相關(guān)注意事項的宣傳資料等。5.4.4急救室緊急處理嚴重過敏反應(yīng)以及哮喘急性發(fā)作等。備有急救床、床旁氧氣、吸引器和急救車（配備急救藥物）等，并定期檢查，確保急救設(shè)備運作正常。急救室與治療室、觀察室三個區(qū)域之間應(yīng)有便捷通道。5.4.5過敏原檢測室過敏原皮膚點刺試驗等操作及靜脈采血（檢測過敏原IgE）等。6相關(guān)設(shè)備配置6.1肺功能及相關(guān)檢查設(shè)備6.1.1肺通氣功能檢測設(shè)備檢測第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）和最大呼氣流量（PEF）等。6.1.2潮氣呼吸肺功能檢測設(shè)備檢測潮氣量（VT）、達峰時間比（TPTEF/TE）、達峰容積比（VPEF/VE）等。6.1.3脈沖振蕩（IOS）肺功能檢測設(shè)備檢測呼吸總阻抗Z5、總氣道阻力R5、中心氣道阻力R20、周邊彈性阻力X5等。6.1.4體積描記法肺功能檢測設(shè)備檢測氣道阻力、功能殘氣量（FRC）、肺總量（TLC）等。6.1.FeNO檢測設(shè)備檢測FeNO、鼻呼出氣一氧化氮（FnNO）和肺泡一氧化氮（CaNO）等。36.2指脈氧儀監(jiān)測指（趾）氧飽和度。6.3其他設(shè)備哮喘鑒別診斷的設(shè)備，包括支氣管鏡檢查設(shè)備和胸部影像（CT、MRI）檢查設(shè)備。以上6.1.1和6.2為必備設(shè)備，其他為有條件選備。7藥物配置7.1控制藥物哮喘控制藥物通過抗炎作用達到控制哮喘的目的，主要用于長期管理哮喘，減少慢性炎癥并預防哮喘發(fā)作。控制類藥物包括ICS、LTRA、ICS-LABA復合制劑及緩釋茶堿等。7.2緩解藥物緩解藥物用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的有吸入或口服SABA、口服中長效β2受體激動劑、吸入SAMA、全身糖皮質(zhì)激素、硫酸鎂及茶堿等。AIT是通過反復暴露于逐漸增加劑量的過敏原提取物，提高免疫耐受，從而控制或減輕過敏癥狀的對因治療方法。包括皮下注射和舌下含服兩種方式。藥物有塵螨變應(yīng)原提取物等。7.4附加藥物多用于難治性哮喘和重癥哮喘，作為上述控制藥物的附加治療，但不單獨使用。主要包括生物制劑、LAMA等。7.5其他藥物用于治療哮喘相關(guān)過敏癥狀，如伴發(fā)過敏性鼻炎、蕁麻疹、濕疹及嚴重過敏反應(yīng)等情況。至少要配置哮喘控制藥物和緩解藥物，有條件配置AIT藥物、附加藥物和其他藥物，各類藥物見表1，相關(guān)補充見附錄A。表1兒童哮喘門診藥物列表SAMA4LAMA左西替利嗪、左卡巴斯汀、丙酸氟替卡松、布地奈德、8人員設(shè)置8.1醫(yī)師至少有1名副高或副高以上級別的醫(yī)師固定出診，每周至少出診2個半天，具備按照《中國兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》正確診斷、評估、治療和管理哮喘患兒的能力，并且具備建立哮喘患兒書面和電子檔案的能力。8.2護士至少有1名專職護士或輔助人員，參與哮喘患兒的管理和宣教。包括：指導藥物吸入裝置及藥物的使用；指導使用哮喘評估工具如ACT、C-ACT、TRACK；指導使用電子版和/或紙質(zhì)版中國兒童哮喘行動計劃（CCAAP）；進行哮喘知識的宣教。8.3技術(shù)人員根據(jù)具體條件配置臨床技師。如無條件，可由護士或低年資醫(yī)師兼任。負責肺功能、FeNO的檢測。該崗位人員需參加過全國肺功能操作的相關(guān)培訓，具有考核的合格證書。8.4臨床藥師有條件的可以配置臨床藥師，負責講解藥物使用方法、療效和安全性相關(guān)問題。9門診隨訪管理9.1病歷管理9.1.1建立完整的病歷檔案每位兒童哮喘患兒都應(yīng)建立一份詳細、完整的病歷檔案。病歷規(guī)范符合附錄B。9.1.2定期隨訪記錄每次門診隨訪都要記錄詳細的病情變化、用藥情況、檢查結(jié)果等內(nèi)容，以便跟蹤病情發(fā)展和調(diào)整治療方案。病歷規(guī)范符合附錄B。9.1.3注重病情評估重點評估患兒的哮喘癥狀、肺功能、生活質(zhì)量等指標，發(fā)現(xiàn)問題并及時干預。9.2制定個體化管理方案9.2.1疾病的確診和評估選擇合適的輔助檢查手段確?；純旱南_診正確，評估患兒哮喘的嚴重程度和發(fā)作頻率，進行分級診療。9.2.2制定個體化治療方案根據(jù)患兒的具體情況，制定個性化的治療方案，包括控制哮喘癥狀、預防哮喘發(fā)作、規(guī)范用藥等內(nèi)容。治療方案應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、病情嚴重程度和哮喘控制水平等因素進行調(diào)整，以確保治療效果最大化。9.2.3哮喘觸發(fā)因素管理通過識別和管理患兒的哮喘觸發(fā)因素，如過敏原暴露、病毒感染等，指導患兒和家長注意生活方式管理，盡量避免接觸這些觸發(fā)因素，包括避免二手煙、保持室內(nèi)空氣清潔、加強鍛煉等。9.2.4患兒教育開展患兒教育活動，鼓勵每月定期開展患兒教育，包括疾病知識教育，吸入裝置教育，用藥安全教育等。對患兒及家長進行哮喘自我管理教育，醫(yī)師需為患兒制定哮喘行動計劃，并指導患兒使用。9.2.5定期隨訪定期復診并評估病情。通常建議每3個月進行一次隨訪，視具體病情情況隨時調(diào)整隨訪頻率。每次隨訪時需要對患兒的哮喘控制情況進行全面評估，包括癥狀、肺功能、生活質(zhì)量等方面。9.3信息化管理9.3.1建立電子病歷引入電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷信息的數(shù)字化管理，使醫(yī)護人員查閱和更新患兒的病歷信息。9.3.2定期數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析鼓勵使用信息化系統(tǒng)對患兒的病情、用藥情況等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，發(fā)現(xiàn)規(guī)律性變化并及時調(diào)整治療方案。9.3.3提供在線預約服務(wù)鼓勵使用信息化管理系統(tǒng)，為患兒提供在線預約掛號服務(wù)。9.3.4遠程隨訪服務(wù)鼓勵利用信息化技術(shù)，實現(xiàn)醫(yī)生對患兒進行遠程隨訪，提供在線咨詢和指導。10質(zhì)量控制10.1病歷質(zhì)控規(guī)范化病歷需采用統(tǒng)一的記錄格式，在保證基本信息全面，病歷結(jié)構(gòu)清晰的前提下，在有限的時間內(nèi)，記錄患兒診療過程中的關(guān)鍵信息,病歷規(guī)范符合附錄B。10.2肺功能檢查質(zhì)控包括人員資質(zhì)、相關(guān)制度、環(huán)境要求、儀器校正、適應(yīng)證和禁忌證，以及緊急預案等，符合附錄C的規(guī)定。10.3過敏原檢測質(zhì)控包括人員資質(zhì)、陽性和陰性對照、適應(yīng)證和禁忌證，以及緊急預案等，符合附錄D的規(guī)定。10.4霧化吸入治療質(zhì)控包括環(huán)境要求和相關(guān)制度等，相關(guān)要求見附錄E。包括適應(yīng)證和禁忌證、急救措施及其預案等，相關(guān)要求見附錄F。10.6生物制劑治療質(zhì)控包括適應(yīng)證和禁忌證、急救措施及其預案等，相關(guān)要求見附錄G。11評分標準根據(jù)以上5～10內(nèi)容，進行評分，滿分100分，見表2。總分60分以上，并且軟件部分占60%（36分）以上為達標門診。表2兒童哮喘門診評分標準要求至少配置吸入控制藥物和吸入緩解藥物。AIT藥物、附加藥出診2個半天。沒有設(shè)置專職護士/輔助人員、技術(shù)人員和臨床5歲以上哮喘患兒肺功能檢查占比80%及以上，不達標，相應(yīng)扣8附錄A兒童哮喘門診藥物配置A.1控制藥物A.1.1吸入性糖皮質(zhì)激素ICS是治療兒童哮喘的一線藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。藥物劑型包括霧化混懸液、氣霧劑、干粉劑。常用藥物：二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松；使用方法：每日定時吸入，劑量根據(jù)病情輕重調(diào)整；注意事項：少數(shù)患兒可有咽部刺激感如咽痛、咽部燒灼感和刺激性咳嗽等，嚴重者可有聲音嘶啞，暫停藥后可自行消失；若使用不當可引起口腔真菌感染，局部抗真菌治療后即可緩解；吸藥后清水漱口可減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生。A.1.2白三烯受體拮抗劑LTRA可有效抑制半胱氨酰白三烯，改善呼吸道炎癥，是兒童哮喘控制治療的備選一線藥物。LTRA適用于輕度哮喘、哮喘合并過敏性鼻炎、病毒誘發(fā)喘息、運動性哮喘的控制治療，也可與ICS聯(lián)合應(yīng)用于中、重度兒童哮喘的治療。常用藥物：孟魯司特；使用方法：每日睡前口服；注意事項：有出現(xiàn)煩躁、興奮、攻擊行為、抑郁等神經(jīng)精神系統(tǒng)不良反應(yīng)的可能。A.1.3吸入性糖皮質(zhì)激素-長效吸入β2受體激動劑復合制劑ICS-LABA復合制劑具有協(xié)同抗炎和平喘作用，減少ICS的劑量和不良反應(yīng)，適用于中重度哮喘患兒的長期治療；能快速改善肺功能，既可用于哮喘的維持期治療，也可快速緩解哮喘癥狀。藥物劑型包括氣霧劑和干粉劑。常用藥物：布地奈德-福莫特羅、丙酸氟替卡松-沙美特羅；使用方法：每日定時吸入，劑量根據(jù)病情輕重調(diào)整；注意事項：激素成分可導致少數(shù)患兒可有咽部刺激感如咽痛、咽部燒灼感和刺激性咳嗽等，嚴重者出現(xiàn)聲音嘶啞，使用不當可引起口腔真菌感染；β2受體激動劑偶爾有口干、鼻塞、倦怠、惡心、胃部不適、肌顫、頭痛、眩暈或耳鳴，也可發(fā)生皮疹、心律失常、心悸、面部潮紅等副作用。A.2緩解藥物A.2.1β2受體激動劑β2受體激動劑是目前最有效的支氣管舒張劑，SABA是其代表藥物，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效維持4-6小時，通過快速松弛氣道平滑肌，迅速緩解哮喘癥狀，是緩解哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。藥物劑型包括霧化液、口服制劑、貼劑和氣霧劑。常用藥物：吸入制劑包括沙丁胺醇、左沙丁胺醇、特布他林，口服制劑包括沙丁胺醇、丙卡特羅、班布特羅，貼劑為妥洛特羅；使用方法：急性發(fā)作時使用，短效制劑間隔4～6小時使用；中長效制劑間隔12或24小時使用；9注意事項：可能會產(chǎn)生心悸、心率加快、心律失常、血壓增高等心血管不良反應(yīng)，還可出現(xiàn)低血鉀、骨骼肌震顫，停藥后癥狀很快消失；長期使用可造成β2受體功能下調(diào)，療效下降，故應(yīng)在出現(xiàn)哮喘癥狀時聯(lián)合ICS按需使用而不宜單用；頻繁使用可能預示哮喘控制不佳，應(yīng)盡量減少使用頻率并及時就醫(yī)。A.2.2短效抗膽堿能藥物SAMA是哮喘急性發(fā)作時的聯(lián)合藥物，與SABA聯(lián)用可增加支氣管舒張的效應(yīng)。適用于中重度哮喘發(fā)作，尤其是SABA初始治療反應(yīng)不佳者，尤其適用于夜間哮喘及痰多者。常用藥物：溴化異丙托溴銨、沙丁胺醇-溴化異丙托溴銨復合制劑；使用方法：急性癥狀時按需使用，間隔6～8小時使用；注意事項：少數(shù)患兒使用后出現(xiàn)面色潮紅、口干、口苦感、惡心、頭痛等副作用；與SABA聯(lián)用可增強療效，但不適用于長期單獨使用。A.2.3全身糖皮質(zhì)激素全身糖皮質(zhì)激素用于急性嚴重哮喘發(fā)作，具有強效抗炎作用。急性發(fā)作病情較重、高劑量ICS療效不佳、近期有口服激素或危重哮喘發(fā)作時，早期口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化、減少住院、降低病死率。常用藥物：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松等；使用方法：口服或靜脈注射，劑量根據(jù)病情調(diào)整，通常短期使用。注意事項：長期使用可能導致全身性不良反應(yīng)，如體重增加、高血糖、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)盡量避免長期使用。A.2.4硫酸鎂硫酸鎂抑制肌球蛋白和鈣相互作用促進肌肉放松；抑制肥大細胞脫顆粒減少炎癥介質(zhì)釋放，并抑制前列環(huán)素和一氧化氮的合成，用于哮喘急性發(fā)作期，有助于危重哮喘癥狀的緩解。常用藥物：硫酸鎂注射液；使用方法：靜脈滴注，酌情1～3天；注意事項：不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等；如過量可靜注等量10%葡萄糖酸鈣拮抗。A.2.5茶堿氨茶堿具有舒張氣道平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，可作為哮喘緩解藥物。由于有效濃度和中毒濃度接近，療效相對差而不良反應(yīng)明顯，一般不作為首選用藥，適用于對支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘。常用藥物：氨茶堿注射液；使用方法：靜脈滴注，酌情1～3天；注意事項：藥物過量可導致心動過速、心律失常、胃腸不適、頭痛失眠、煩躁易怒、驚厥甚至呼吸心跳停止等；治療期間需密切觀察并監(jiān)測心電圖和血藥濃度。A.3過敏原特異性免疫治療藥物常用藥物：屋塵螨變應(yīng)原注射液、螨變應(yīng)原注射液、粉塵螨滴劑、黃花蒿滴劑；使用方法：皮下注射或舌下含服；注意事項：用藥期間可能出現(xiàn)局部或全身不良反應(yīng)風險，如皮下注射治療，需留院觀察30min是否發(fā)生不良反應(yīng)及時處理并對后續(xù)注射劑量進行調(diào)整。A.4附加藥物A.4.1生物制劑我國目前批準上市治療兒童哮喘的單克隆抗體（單抗）生物制劑為抗IgE單抗，適用于6歲以上經(jīng)中高劑量ICS-LABA治療后仍不能有效控制癥狀的中、重度持續(xù)性過敏性哮喘。國外批準治療兒童和青少年哮喘的單抗包括抗IL-5單抗（6歲以上嚴重嗜酸粒細胞性哮喘）、抗IL-4受體α單抗（6歲以上嚴重過敏性哮喘或需要口服糖皮質(zhì)激素維持治療者）等。常用藥物：抗IgE單抗、抗IL-4受體α單抗、抗IL-5單抗；使用方法：皮下注射，抗IgE單抗劑量根據(jù)體重和血清總IgE水平，通常間隔2-4周使用；注意事項：6～12歲兒童的不良反應(yīng)主要為頭痛、發(fā)熱和上腹痛；12歲以上兒童注射部位疼痛、腫脹、紅斑和瘙癢，還可出現(xiàn)輕微關(guān)節(jié)痛、疲勞、頭暈等；嚴重過敏反應(yīng)少見，其他可能相關(guān)的不良反應(yīng)包括惡性腫瘤、蠕蟲感染、血清病樣反應(yīng)、動脈血栓栓塞事件等。A.4.2長效抗膽堿能藥物LAMA具有長效支氣管舒張效應(yīng)，主要與ICS聯(lián)合用于6歲及以上哮喘患兒的治療，防止重癥哮喘患兒因為過多使用SABA而導致的β2受體敏感性下降，可改善第一秒用力呼氣容積(FEV1)。常用藥物：噻托溴銨；使用方法：每日定時吸入；注意事項：安全耐受性良好，少數(shù)患兒使用后出現(xiàn)面色潮紅、口干、口苦感、惡心、頭痛等副作用；須與ICS聯(lián)合使用，不能單獨應(yīng)用。A.5其他藥物A.5.1抗組胺藥物抗組胺藥物主要用于控制過敏性哮喘，減輕過敏反應(yīng)，也可用于過敏性鼻炎、蕁麻疹的控制治療。包括口服和鼻用兩種劑型，口服劑型依從性及耐受性更好，鼻用劑型起效更快。常用藥物：一代制劑如酮替芬、苯海拉明；二代制劑包括氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪；鼻用制劑有左卡巴斯汀、氮卓斯汀；使用方法：根據(jù)過敏癥狀按需使用或每日定時使用；注意事項：一代口服制劑可能引起嗜睡，建議睡前使用。A.5.2鼻用糖皮質(zhì)激素具有顯著的非特異性的抗炎特性，可持續(xù)控制炎癥反應(yīng)，對流涕、鼻癢、噴嚏和鼻塞顯著效果，治療鼻塞的效果優(yōu)于抗組胺藥物或LTRA。常用藥物：糠酸氟替卡松、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德、曲安奈德等。使用方法：每日定時使用，根據(jù)病情調(diào)整劑量；注意事項：長期治療建議優(yōu)選全身生物利用度低的制劑，治療過程應(yīng)關(guān)注兒童的生長發(fā)育情況及伴發(fā)其他疾病時的糖皮質(zhì)激素合并用藥情況。A.5.3腎上腺素腎上腺素用于嚴重過敏反應(yīng)的一線首選治療，也可用于急性嚴重哮喘發(fā)作，通過迅速松弛氣道平滑肌，緩解呼吸困難。常用藥物：腎上腺素注射液；使用方法：大腿外側(cè)肌肉注射，每次0.01mg/kg，必要時重復使用。注意事項：需密切監(jiān)測心率、血壓等生命體征。A.5.4免疫調(diào)節(jié)劑適用于反復呼吸道感染誘發(fā)的喘息，或鼻炎、哮喘控制不佳出現(xiàn)反復呼吸道感染風險者。常用藥物：細菌溶解產(chǎn)物、匹多莫德、槐杞黃、胸腺肽、羧甲淀粉鈉、轉(zhuǎn)移因子等；使用方法：大腿外側(cè)肌肉注射，每次0.01mg/kg，必要時重復使用。注意事項：需密切監(jiān)測心率、血壓等生命體征。A.5.5中藥某些中藥具有抗炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用，可作為輔助藥物治療。（規(guī)范性）兒童哮喘門診病歷規(guī)范兒童哮喘門診病歷規(guī)范，見表B.1。表B.1兒童哮喘門診病歷規(guī)范）；）；）；史肺通氣功能/舒張試驗/激發(fā)試驗/脈沖振蕩肺功能）；），肺功能檢查質(zhì)控要求C.1操作者資質(zhì)從事兒童肺功能檢查的工作人員，需經(jīng)過專門的培訓后并取得相關(guān)資質(zhì)。知曉各種肺功能檢查項目的適應(yīng)證和禁忌證，并可承擔觀察、治療以及搶救的工作。C.2肺功能室環(huán)境理想的溫度為18℃~24℃,濕度為50%～70%。C.3開機校正每天正式檢查之前，都必須進行環(huán)境校正[正常體溫(37℃)、標準大氣壓(760mmHg)、飽和水蒸氣]，容積校正（大年齡兒童：1L～3L定標筒；嬰幼兒100mL定標筒；容積誤差應(yīng)在±2.0%~±3.0%），流量校正（兒童建議用低流量0.5L/S～1.5L/S）。C.4兒童肺功能檢查項目C.4.1肺通氣功能檢查5歲以上兒童最常用的肺功能檢查方式。適應(yīng)證：a)生長發(fā)育的評估；b)呼吸功能的評價；c)病情評估、治療反應(yīng)和預后的判斷，尤其是對哮喘；d)運動能力的評價；e)外科手術(shù)前后的評估；f)呼吸肌功能監(jiān)測等。禁忌證：a)氣胸、肺大泡者；b)有明顯心律失常等病史；c)兒童中耳炎鼓膜穿孔者；d)近1個月內(nèi)有過咯血；e)正在接受抗結(jié)核藥物治療或有活動性肺結(jié)核；f)有呼吸道傳染?。籫)近1～3個月接受過胸部、腹部或眼科手術(shù)；h)癲癇發(fā)作需要藥物治療者；i)腹股溝疝、臍疝等疝環(huán)較松易嵌頓的患者；j)受試者不能配合肺功能測試(如認知問題)。C.4.2支氣管舒張試驗評價氣流阻塞的可逆性，是支氣管哮喘重要的診斷和鑒別診斷方法。適應(yīng)證：a)合并呼吸道痙攣的疾病，如支氣管哮喘、過敏性肺泡炎等的診斷和鑒別診斷；b)支氣管哮喘的治療隨訪，需注意的是FEV1占預計值%<70%，應(yīng)行支氣管舒張試驗；c)排除非可逆性呼吸道阻塞的疾病，如上呼吸道阻塞。禁忌證：對已知支氣管舒張劑過敏者、伴嚴重危及生命的疾病或體征者、患有通氣功能檢測的禁忌證。心律失常等心臟疾患是相對禁忌證。C.4.3支氣管激發(fā)試驗通過測定吸入抗原或非特異性刺激物前后肺功能指標的改變，對氣道高反應(yīng)性（AHR）作出定性和定量判斷。支氣管激發(fā)試驗具有一定的風險性，需掌握該試驗的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證：a)協(xié)助不典型哮喘（咳嗽變異性哮喘及胸悶變異性哮喘）的診斷；b)協(xié)助哮喘治療效果的評估；c)對變應(yīng)性鼻炎患兒下氣道炎癥狀態(tài)的評估；d)輔助了解哮喘及其他呼吸道疾病的發(fā)病機制。絕對禁忌證：a)氣流受限FEV1＜60%的預計值；b)曾有過致死性哮喘發(fā)作，或近3個月內(nèi)曾有因哮喘發(fā)作需機械通氣治療者；c)對吸入的激發(fā)劑有明確的超敏反應(yīng)；d)主動脈瘤；e)不能解釋的蕁麻疹；f)有其他不適宜用力通氣功能檢查的禁忌證；g)哮喘發(fā)作或急性加重期。相對禁忌證包括：a)基礎(chǔ)肺功能呈中度以上損害(FEV1占預計值百分比＜70%)，但如嚴格觀察并做好充足的準備，則FEV1占預計值百分比＞60%者仍可考慮行支氣管激發(fā)試驗；b)基礎(chǔ)肺功能檢查配合不佳，不符合質(zhì)量控制要求；c)近期呼吸道感染(<4周)；d)正在使用膽堿酶抑制劑(治療重癥肌無力)的患者不宜行乙酰甲膽堿激發(fā)試驗，正在使用抗組胺藥物的患者不宜行組胺激發(fā)試驗。C.4.4脈沖振蕩肺功能檢查將信號源外置，產(chǎn)生的脈沖振蕩波疊加在患兒自身的呼吸波上，可到達呼吸道的遠端。病人只要平靜呼吸即可，對于3～5歲的兒童，脈沖振蕩肺功能檢查方式是合適的選擇。適應(yīng)證：a)協(xié)助不典型哮喘（咳嗽變異性哮喘及胸悶變異性哮喘）的診斷；b)協(xié)助哮喘治療效果的評估；c)對變應(yīng)性鼻炎患兒下氣道炎癥狀態(tài)的評估；d)輔助了解哮喘及其他呼吸道疾病的發(fā)病機制。禁忌證：a)呼吸衰竭、心力衰竭等病情危重者；b)保留胃插管者；c)呼吸道傳染病的傳染期；d)認知障礙無法配合者；e)癲癇正在藥物治療者。C.5肺功能檢測過程中意外事件及緊急預案C.5.1喘息、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀患兒反復做用力呼吸，引起氣道收縮，可導致哮喘急性發(fā)作。吸入速效支氣管舒張劑沙丁胺醇，大多5～10分鐘后即可緩解，若不能緩解者20分鐘后可再次使用支氣管舒張劑，并酌情口服甚至靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。C.5.2過度通氣患兒反復用力呼吸導致二氧化碳呼出過多所致。表現(xiàn)為頭暈、四肢末端和面部麻木或有針刺感，嚴重的可出現(xiàn)暈厥?；純悍潘善教?，一般5～10min之后可自行緩解。若癥狀嚴重可用面罩罩在患兒的口面部，使呼出的二氧化碳能部分回吸。C.5.3喉頭水腫支氣管激發(fā)試驗檢查中出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、三凹征、聲音嘶啞等，嚴重者可以出現(xiàn)急性喉梗阻。應(yīng)立即停止檢查，輕癥者采取鼻導管吸氧，霧化吸入糖皮質(zhì)激素。一旦發(fā)生嚴重的呼吸道梗阻，立即建立靜脈通道，靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕喉頭水腫，并緊急聯(lián)系麻醉科醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生，密切觀察必要時環(huán)甲膜穿刺，氣管插管或氣管切開解除氣道梗阻。如果短期內(nèi)喉頭水腫未能緩解或出現(xiàn)心臟、呼吸驟停，進入心肺復蘇流程，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進行后續(xù)治療。C.5.4其他非氣道痙攣引起的癥狀激發(fā)藥物刺激咽喉部可以引起清喉、聲音嘶啞、咽痛、口干等癥狀；興奮心臟可產(chǎn)生頭痛、面色潮紅、心悸等；促進胃腸平滑肌蠕動引起惡心、嘔吐、腹痛、胃腸道痙攣等癥狀；有時也會發(fā)生頭暈、鼻充血、分泌物增多等，多數(shù)經(jīng)休息后可自行緩解。附錄D過敏原檢測質(zhì)控要求D.1過敏原皮膚點刺試驗（SPT）適應(yīng)證：臨床上懷疑IgE介導的兒童哮喘和/鼻炎等過敏性疾病。禁忌證：在嚴重過敏反應(yīng)發(fā)作期間或既往曾因SPT發(fā)生了嚴重過敏反應(yīng)；重度哮喘急性發(fā)作期或第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<70%預計值；蕁麻疹或濕疹（特應(yīng)性皮炎）在皮損區(qū)不宜進行SPT，可待疾病緩解后進行，或代之在背部進行點刺試驗。注意事項：在操作前應(yīng)詳細詢問患兒的用藥史，常用藥物對SPT結(jié)果的影響見表D.1。其中口服二代H1抗組胺藥和局部外用含糖皮質(zhì)素軟膏建議停用7天以上才進行SPT。多數(shù)兒童對點刺的操作仍有恐懼心理。家長或護士可準備玩具、書籍或電子屏幕等物品緩解兒童焦慮情緒。對于年齡較大的患兒進行解釋和安慰，提高兒童過敏原SPT的配合度和體驗。表D.1不同藥物對SPT的干擾作用7-+70-0-70 0 0-0-730-注：影響強度：0:無；（+）：可能，+：輕微；++：中等，+++：較強SPT不良反應(yīng)和處理:盡管SPT是相對安全的臨床操作，仍有過敏反應(yīng)的風險。如果出現(xiàn)局部反應(yīng)，可以用抗組胺藥、局部用激素乳膏處理。嚴重過敏反應(yīng)極其罕見，可發(fā)生過敏性休克，通常發(fā)生在接觸過敏原后數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)，大腿外側(cè)肌內(nèi)注射腎上腺素是治療嚴重過敏反應(yīng)的首選。根據(jù)兒童體重肌內(nèi)注射0.01mg/ml腎上腺素，可在5min～15min后重復注射。其他措施有吸氧、抗組胺藥和全身使用糖皮質(zhì)激素等。D.2體外過敏原sIgE檢測體外過敏原sIgE檢測試驗適用于任何年齡的哮喘患兒，可以定量，不受藥物和皮膚因素影響，且安全、無全身反應(yīng)危險。主要的方法有酶聯(lián)免疫法（ELISA）、熒光免疫法、免疫印記法、放射性變應(yīng)原吸附試驗法、磁微?；瘜W發(fā)光免疫分析法等。附錄E霧化吸入治療質(zhì)控要求E.1.環(huán)境標準E.1.1面積應(yīng)根據(jù)實際需求設(shè)置，但要保證空間充足，減少交叉感染的風險同時還能改善患兒和家長的治療體驗。霧化室還應(yīng)考慮通風和消毒設(shè)備的安裝位置。E.1.2通風霧化室應(yīng)保持良好的通風，應(yīng)設(shè)有窗戶或安裝通風裝置，每日進行兩次通風，每次30分鐘。E.1.3溫度和濕度霧化室的溫度應(yīng)維持在22℃~24℃,相對濕度保持在50%～60%。E.1.4清潔與消毒標準地面和物體表面的清潔與消毒，每日至少兩次；每天定時使用紫外線燈或空氣消毒機對室內(nèi)空氣進行消毒；定期細菌培養(yǎng)，確保室內(nèi)空氣細菌培養(yǎng)小于500CFU/m3,物體表面菌落總數(shù)小于10CFU/cm2。E.2管理制度E.2.1制定相關(guān)制度包括《霧化室管理制度》、《霧化室消毒隔離制度》、《霧化