骨樣骨瘤影像診斷及介入治療

骨樣骨瘤的影像診斷及介入治療荊州市中心醫(yī)院影像中心吳文澤杜新華劉沛武周文輝2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤2目的評價平片、CT、MRI對骨樣骨瘤的診斷價值；

探討骨樣骨瘤的介入治療。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤3

影像診斷2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤4檢查方法X線平片CTMRI2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤5影像分析內(nèi)容(1)瘤巢的位置、大小及有無鈣化或骨化;(2)瘤巢周圍的骨質(zhì)硬化和骨膜反應;(3)瘤巢周圍軟組織腫脹，骨髓水腫，關節(jié)腔積液。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤6骨樣骨瘤是一種特殊類型的骨腫瘤，由成骨性結(jié)締組織及其形成的骨樣組織構(gòu)成。好發(fā)于10~30歲，男∶女為2∶1。任何骨均能發(fā)生，但以股、脛骨的骨干為多見。發(fā)病原因至今不明，故以往有不同的名稱如“慢性骨膜下膿瘍”

、“慢性硬化性非化膿性骨髓炎”

、“骨皮質(zhì)內(nèi)膿瘍”等。骨樣骨瘤最早由Jaffe在1935年首先報道,

并根據(jù)它的主要組織成分是骨樣組織而定為骨樣骨瘤。本文分析18例骨樣骨瘤的平片、CT及MRI表現(xiàn)。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤7但最近一些學者否定其是一種真正的腫瘤，而實屬一種慢性炎癥性病變。

根據(jù)是:⑴骨樣骨瘤體積不增大，有時還可以縮小，甚至可以自愈；⑵周圍硬化廣泛，有的可達數(shù)厘米或十數(shù)厘米，而且常伴有顯著的疼痛，這些情況都是與腫瘤規(guī)律不相符的；⑶有的已培養(yǎng)出細菌（常見的是金黃色葡萄球菌），半數(shù)還可找到感染途徑。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤8材料與方法

18例骨樣骨瘤均攝平片，其中16例行CT檢查，4例行MRI檢查；18例均行常規(guī)平片檢查，其中2例加攝高千伏或斷層攝影。其中16例行CT檢查，采用pickerPQS型螺旋CT，層厚2~3mm，間隔2mm；其中4例行增強CT掃描。其中4例行MRI檢查，采用GE0.5TSignaContour超導MR儀，常規(guī)SE列橫軸位T1WI、T2WI，有時輔以矢狀位、冠狀位掃描，其中2例行Gd-DTPA增強掃描。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤9臨床資料本組男性10例，女性8例，年齡最小6歲，最大42歲，平均24歲，其中10~30歲16例，占89%。臨床主要癥狀為局部疼痛，其病程緩慢，常于發(fā)病后6~24個月就診，疼痛初呈間歇性，逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，尤以夜間為甚。服用水楊酸類藥物疼痛可緩解。近關節(jié)的病變，因疼痛使關節(jié)活動受限。關節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤患者有時缺乏典型癥狀，其表現(xiàn)類似關節(jié)炎。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤10結(jié)果病變部位：本組18例，發(fā)生于股骨6例、脛骨4例、肱骨2例、脊柱2例、橈骨1例、坐骨1例、髕骨1例、距骨1例。病灶12例位于骨皮質(zhì)內(nèi)，其余發(fā)生在松質(zhì)骨、骨膜下，其中2例位于關節(jié)囊內(nèi)。骨樣骨瘤典型表現(xiàn)為瘤巢及周圍反應性骨質(zhì)硬化，依病變部位不同而有所差異；診斷準確性:平片92.9%，CT為100%，MRI為83.3%。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤11平片18例顯示瘤巢及其周圍反應性骨質(zhì)硬化，2例漏診，其中2例加攝高千伏或斷層攝影顯示瘤巢。瘤巢大小一般為5~12mm。瘤巢呈邊緣清楚的圓形低密灶10例；瘤巢中心部鈣化6例；瘤巢呈高密度骨化影2例；典型“牛眼征”；瘤巢周圍明顯骨質(zhì)增生硬化13例；輕微硬化3例；2例瘤巢與瘤周骨硬化間有一環(huán)狀透亮影。

2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤12CT16例均清楚顯示瘤巢及周圍骨質(zhì)硬化，瘤巢為圓形、類圓形低密灶，中心部可見不規(guī)則鈣化或大塊狀骨化，周圍見低密度暈環(huán)；4例行增強掃描，瘤巢明顯強化。3例見瘤巢周圍軟組織腫脹呈稍低密度改變，肌間脂肪間隙不清。

2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤13MR4例顯示瘤巢及周圍骨密度硬化，瘤巢在T1WI呈低信號，在T2WI上呈低、中或高信號。瘤周骨質(zhì)硬化在T1WI、T2WI上均為低信號。2例行Gd-DTPA增強后瘤巢明顯強化，其鈣化或骨化區(qū)無強化。2例關節(jié)囊內(nèi)骨樣骨瘤顯示長T1長T2關節(jié)腔積液。2例顯示骨髓水腫。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤14結(jié)論瘤巢是確診骨樣骨瘤的關鍵;Ｘ線平片仍然是診斷骨樣骨瘤的重要檢查方法;ＣＴ是顯示瘤巢的最佳方法;ＭＲＩ能敏感地顯示瘤巢周圍骨髓內(nèi)及軟組織的炎性水腫,但可能造成誤診,結(jié)合平片或ＣＴ可作出準確診斷。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤15左股骨骨樣骨瘤2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤16右橈骨骨樣骨瘤2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤17A2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤18AB左距骨骨樣骨瘤2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤192024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤20BA2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤21左坐骨支骨樣骨瘤2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤22T1CT平片2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤232024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤24骨髓水腫2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤25

討

論

2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤26有學者認為這種疼痛與病灶產(chǎn)生的前列腺素有關。骨樣骨瘤的瘤巢中可分泌高值的前列腺素F2，其產(chǎn)物具有血管擴張以及降低痛覺感受器閾值的作用，患者血液中的前列腺素明顯升高,為正常人的100～1000倍。前列腺素引起瘤巢內(nèi)的血管擴張充血,張力增高,壓迫瘤巢內(nèi)的無髓神經(jīng)纖維導致劇烈疼痛,而強烈抑制前列腺素作用的水楊酸類藥物能迅速緩解疼痛。骨樣骨瘤疼痛的病因與機制：2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤27骨樣骨瘤的分期與病理：骨樣骨瘤發(fā)展過程分三個階段：即初期、中期、晚期（成熟期）。初期鏡下見成骨纖維及母細胞為主，伴有豐富的血管，但骨質(zhì)形成稀少；瘤巢體積較小，僅可為CT掃描顯示，本組2例平片漏診。中期則形成骨樣組織較多；因有不同程度的鈣鹽沉積，瘤巢中心出現(xiàn)鈣化斑影，此為典型表現(xiàn)，本組6例。成熟期以網(wǎng)織骨為主要成分。表現(xiàn)為高密度骨化影2例。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤28分型根據(jù)瘤巢部位骨樣骨瘤分為：骨皮質(zhì)型、松質(zhì)骨型、骨膜型；皮質(zhì)型：瘤巢位于骨皮質(zhì)，周圍骨質(zhì)硬化廣泛，以瘤巢所在處最明顯，甚至遮蔽瘤巢，本組2例采用高千伏攝影或斷層顯示。松質(zhì)骨型：瘤巢位于松質(zhì)骨，周圍僅有輕微的硬化環(huán)。

骨膜型：可發(fā)生于骨膜內(nèi)、骨膜下或骨膜外，病灶可被膜化骨殼包繞，鄰近皮質(zhì)硬化及軟組織腫脹。

2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤29Ｘ線表現(xiàn)骨樣骨瘤的影像學表現(xiàn)多具特征性,瘤巢的確定是診斷骨樣骨瘤的關鍵。瘤巢一般位于病變中心,常為單個瘤巢,偶見2個以上的瘤巢。半數(shù)以上巢內(nèi)發(fā)生鈣化或骨化,形成“牛眼征”。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤30ＣＴ表現(xiàn)ＣＴ能清楚顯示瘤巢的大小、范圍及其確切位置,以利于手術(shù)前定位,保證瘤巢被完全切除。薄層ＣＴ掃描是目前顯示骨樣骨瘤瘤巢的最佳方法,比Ｘ線平片和ＭＲＩ更能準確顯示瘤巢。能夠確診平片所不能診斷的可疑病例,尤其適用于關節(jié)囊內(nèi)、脊柱等解剖結(jié)構(gòu)復雜的部位。CT可見瘤巢周圍軟組織腫脹，關節(jié)腔內(nèi)積液。但無一例發(fā)現(xiàn)骨髓水腫。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤31ＭＲＩ表現(xiàn)ＭＲＩ能敏感地發(fā)現(xiàn)病變的存在,盡管能多方向觀察,但對于瘤巢的確定仍不如ＣＴ。瘤巢在Ｔ1ＷＩ上呈低信號,Ｔ2ＷＩ上呈低、中或高信號,這與骨樣骨瘤發(fā)展的3個階段有關。骨樣組織為主者一般在Ｔ1ＷＩ呈中等信號,在Ｔ2ＷＩ呈高信號,內(nèi)部鈣化或骨化為低信號。增強后瘤巢有明顯強化,尤其是以骨樣組織為主、血管豐富的病灶。ＭＲＩ顯示瘤巢周圍骨髓腔水腫，軟組織腫脹,對炎性水腫的顯示明顯優(yōu)于Ｘ線和ＣＴ。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤32反應性骨硬化瘤巢周圍的反應性骨硬化隨所在骨而異。發(fā)生于長骨骨干或骨端骨皮質(zhì)時，瘤巢周圍常有廣泛的骨膜反應骨，骨皮質(zhì)增厚硬化，有時整個骨干均顯示增粗硬化。發(fā)生于脊柱、股骨頸等松質(zhì)骨者，瘤巢周圍僅有輕微骨致密環(huán)，骨硬化不明顯。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤33鑒別診斷

(1)單發(fā)性內(nèi)生軟骨?。簽閳A形密度減低區(qū)，周圍僅有薄層硬化，亦無骨樣骨瘤的特殊性疼痛和壓痛。(2)應力性骨折：當骨折處的骨質(zhì)增生及骨膜反應明顯時，需注意與骨樣骨瘤鑒別。有特殊勞損史，骨折好發(fā)部位有助鑒別，關鍵是骨折線的確定，MRI多方向觀察有一定優(yōu)勢。

2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤34鑒別診斷(3)骨皮質(zhì)膿腫：有較明顯的紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)和反復發(fā)作的病史，無骨樣骨瘤規(guī)律性疼痛。骨膜新生骨較骨樣骨瘤少，破壞區(qū)不及骨樣骨瘤規(guī)整，內(nèi)無鈣化或骨化，CT、MRI上中心部分強化不明顯，周圍呈環(huán)狀強化。(4)硬化性骨髓炎：雙側(cè)骨皮質(zhì)對稱性增厚硬化，表面光滑，一般無膿腫和死骨，亦無透亮的“瘤巢”。疼痛常呈間歇性，服用水楊酸類藥物無效。

2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤35鑒別診斷(5)良性骨母細胞瘤：骨樣骨瘤與良性骨母細胞瘤同屬于良性骨腫瘤，關系密切，組織學上也難以區(qū)分，但在臨床、X線及預后上二者卻有區(qū)別。骨樣骨瘤臨床上發(fā)展緩慢，疼痛劇烈，瘤巢多小于2cm，周圍骨質(zhì)硬化明顯，無惡變傾向。而良性骨母細胞瘤發(fā)展較快，疼痛較輕，病灶多大于2cm，呈囊狀破壞透亮區(qū)，內(nèi)有鈣化或骨化，多無骨膜反應，有惡變傾向。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤36內(nèi)生軟骨瘤2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤37骨母細胞瘤2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤38

介入治療2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤39骨樣骨瘤為骨的良性腫瘤,其傳統(tǒng)的治療方法為外科手術(shù)切除。因外科手術(shù)切除范圍比較廣泛,多需要植骨,并容易發(fā)生病理性骨折；少數(shù)病人根本就找不到瘤巢。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,近年來倡導運用ＣＴ引導下經(jīng)皮行瘤巢毀損術(shù)、激光冷凍術(shù)或熱凝固術(shù)等替代傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除。我科自2002年以來,采用ＣT引導下局部切除瘤巢治療骨樣骨瘤4例,取得滿意的療效。

2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤40材料與方法

2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤41一般資料本組4例,男3例,女1例。年齡12～31歲,發(fā)病時間1～3.5年。發(fā)病部位:股骨2例、脛骨近端1例、肱骨髁上1例。均有典型的疼痛(夜間疼痛加劇)病史。4例經(jīng)Ｘ線片及ＣＴ、MRI證實,呈典型的ＣＴ表現(xiàn),骨干皮質(zhì)增生硬化,中間有透亮的瘤巢,瘤巢大小在0.8～1.2ｃｍ之間,反應性骨硬化明顯。其中皮質(zhì)型2例,骨膜下型1例,松質(zhì)骨型1例。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤42術(shù)前準備①X線、CT、MRI定位定性診斷；②術(shù)前常規(guī)胸片、心電圖；③化驗室檢查：查血常規(guī)，凝血功能,血小板計數(shù)等；④介入治療當日禁飲食，精神緊張者可術(shù)前半小時肌注魯米那、阿托品。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤43手術(shù)器械穿刺包1個、Ackermann針、4mm直徑骨鉆針、導引針、套管針。4例患者的ＣＴ掃描裝置為美國Picker公司PQS螺旋CT機。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤44技術(shù)和方法1根據(jù)病變的位置,病人取仰臥位或俯臥位。在骨質(zhì)硬化區(qū)中央部位進行CT薄層連續(xù)掃描,層厚2mm,層距2mm,找出瘤巢。在皮膚劃上十字記號做為穿刺點,局部皮膚嚴格消毒,常規(guī)手術(shù)鋪巾。穿刺點局部麻醉,深及骨膜，用手術(shù)刀在皮膚上切2～3mm小口。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤45技術(shù)和方法2用導引針插入到病灶鄰近骨皮質(zhì),之后經(jīng)導引針插入套管針、擴張器，達瘤巢的邊緣,依套管針方向插入骨鉆針或環(huán)鋸切除瘤巢,為了將瘤巢切除干凈可輕微變換方向切除。再作ＣＴ掃描核實是否已將瘤巢切除干凈。將切除組織標本固定于福爾馬林液內(nèi)作病理檢查。術(shù)畢采用抗菌素液沖洗傷口，最后應將傷口加壓包扎。如在鉆切時，疑瘤巢未能被完全清除，可再經(jīng)穿刺針在鉆切處注入無水灑精，以免復發(fā)。2024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤462024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤472024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤482024/11/6荊醫(yī)影像中心－吳文澤49結(jié)果術(shù)后疼痛癥狀全部消失,4例病理診斷均為骨樣骨瘤。4例隨診6個月至1年,疼痛沒有復發(fā),骨愈合良好。4例全部準確穿刺到位,療效肯定,術(shù)后無感染、血