內(nèi)科疾病鑒別診斷

內(nèi)分泌糖尿病

1.1型糖尿病：

該病特點(diǎn)多為青少年起病，有家族遺傳史，自發(fā)酮癥酸中毒傾向，服用磺

腺類藥物無(wú)效，有多種自身抗體，而該患者無(wú)上述癥狀，故目前不考慮該診

斷

2.繼發(fā)性糖尿?。?/p>

繼發(fā)性糖尿?。?/p>

多為內(nèi)分泌病癥，如肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征、嗜倍細(xì)胞瘤分別因?yàn)樯?/p>

長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過(guò)多對(duì)抗胰島素而引起的繼發(fā)性糖尿病，需

行生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺檢查以排除。目前本病無(wú)依據(jù)。

3.慢性胰腺炎：

本病患者常因胰腺組織被破壞、胰島功能障礙而出現(xiàn)糖耐量異常甚至糖

尿病，但本病除血糖高外，尚有慢性膽囊炎病史，長(zhǎng)期上腹不適或隱痛，脂

肪瀉，黃疸等，查體左上腹或臍上可及腫塊伴壓痛，血、尿淀粉酶升高，胰

腺外分泌功能試驗(yàn)異常。

4.脂肪萎縮性糖尿?。?/p>

本病呈常染色體隱性遺傳，特點(diǎn)：嚴(yán)重胰島素抵抗，胰島素抗藥性糖尿

病，一般不伴酮癥酸中毒，皮下、腹腔內(nèi)、腎周圍脂肪萎縮，伴肝脾腫大，

可發(fā)展為肝硬化、肝衰竭，皮膚黃色瘤、高甘油三酯血癥，有明顯家族史，

女性多發(fā)病，可有多毛、陰蒂肥大等男性化表現(xiàn)。

5.慢性胰腺炎性糖尿病：

本病臨床除血糖高外有慢性腹痛、腹脹、消瘦、腹瀉或脂肪瀉，后期可出

現(xiàn)腹部包塊、黃疸等。X線腹部平片、胰腺B超及CT可幫助診斷。該患者無(wú)上

述病史特點(diǎn)，故可排除，必要時(shí)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或病理活檢以確診。

6.成人晚發(fā)自身免疫性糖尿?。?/p>

表現(xiàn)為發(fā)病年齡20-48歲，發(fā)病時(shí)多飲、多尿、多食癥狀明顯，體重下降

快。空腹血糖216.5mmol/L,空腹血漿C肽WO.4nmol/L,谷氨酸脫竣酶抗體

陽(yáng)性。該患者癥狀與之不符，故目前不考慮該診斷。

7.糖尿病酮癥酸中毒：

患者，高齡，男性，有糖尿病史10余年，近期血糖控制欠佳，并有反應(yīng)

遲鈍等表現(xiàn)，需要除外本病，進(jìn)一步查尿酮體等，目前故診斷無(wú)依據(jù)。

8.糖尿病高滲性昏迷：

糖尿病患者在急性應(yīng)激狀態(tài)如感染、心梗、腦梗等情況下可出現(xiàn)高

滲脫水癥狀，一般血糖大于33.3mmol/Lt,血鈉大于1501nmol/Lf,血鉀正常

或降低，血漿滲透壓大于330m0sm/L此患者神志尚清，反應(yīng)遲鈍，血糖

32.5mmol/Lt,血鉀6.6mmol/Lt,血鈉132mmol/L,目前血漿滲透壓小于

330m0sm/L.故無(wú)此依據(jù)。

9.糖尿病足：

是指因遠(yuǎn)端外周血管病變和/或局部神經(jīng)病變以及感染因素，導(dǎo)致糖尿病

患者足或下肢組織感染、潰瘍和/或深層組織破壞，主要癥狀是疼痛、潰瘍和

壞疽。此患者表現(xiàn)不符。

鑒別

1.急性下肢動(dòng)脈栓塞：

疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀，約20%最先出現(xiàn)的是麻木，此外還伴肢體感覺(jué)異

常和運(yùn)動(dòng)障礙，皮色蒼白，皮溫降低。動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和消失，嚴(yán)重缺血4-6

小時(shí)即可發(fā)生壞死。此患者不符合。

2.丹毒：

是一種累及真皮淺表淋巴管的感染，主要致病菌為溶血性鏈球菌，前驅(qū)

癥狀他有突發(fā)高熱寒戰(zhàn)，之后出現(xiàn)紅斑，并進(jìn)行性擴(kuò)大，界限清楚，皮溫高,

緊張，出現(xiàn)硬結(jié)和非凹陷性水腫，受累部位有觸痛灼痛，好發(fā)于小腿和顏面

部，此患者不符合。

甲狀腺疾?。?/p>

1.甲亢：

患者，男性，有多飲、多食、多尿等高代謝表現(xiàn)及血糖升高史，但無(wú)煩

躁、大汗表現(xiàn)，查體甲狀腺未及腫大，目前依據(jù)不足，進(jìn)一步查甲狀腺功能

明確鑒別。

2.老年性甲狀腺機(jī)能減退癥：

老年患者，因雙下肢浮腫4個(gè)月入院，一度雙下肢浮腫+++,輔查甲狀腺

功能甲狀腺素50.66nmol/L、游離T49.9pmol/L、促甲狀腺激素4.85uIU/mL,

符合功能減退表現(xiàn)。經(jīng)利尿消腫等治療，癥狀緩解明顯，當(dāng)前查體神情淡漠,

反應(yīng)遲鈍，雙下肢浮腫弱陽(yáng)性。同時(shí)輔查肝功能、心功能及下肢靜脈回流均

正常，故診斷。

呼吸系統(tǒng)

1.社區(qū)獲得性肺炎：CAP

指在醫(yī)院外患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括有明確潛伏期的病原體感染

而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，臨床診斷依據(jù)：1.新近出現(xiàn)的咳嗽、

咳痰或原有的呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰伴或不伴胸痛，2.發(fā)熱.3.肺實(shí)

變體征和或聞及濕性羅音，4.WBC>10*l(f9/L,或V4*1(T9/L,伴或不伴中性

粒細(xì)胞核左移，5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或

不伴胸腔積液，以上1-4項(xiàng)任何一項(xiàng)加上第5項(xiàng)，除外非感染性疾病，可作出

診斷。常見(jiàn)病原體有肺炎鏈球菌，支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道

病毒等。須進(jìn)一步復(fù)查胸片、痰培養(yǎng)等明確。

2.醫(yī)院獲得性肺炎:HAP

是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院

內(nèi)發(fā)生的肺炎，臨床診斷依據(jù)是X線出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三

個(gè)臨床癥候中兩個(gè)或以上：1.發(fā)熱超過(guò)38°C,2.血白細(xì)胞增多或減少，3.膿

性氣道分泌物，但臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)特異性低，應(yīng)與肺不張、心衰

肺水腫、肺栓塞和ARDS等鑒別，

3.過(guò)敏性肺炎：

是一組由不同致敏原引起的非哮喘性變應(yīng)性肺疾患，以彌漫性間質(zhì)炎為

其病理特征，系由于吸入真菌抱子、細(xì)菌產(chǎn)物、動(dòng)物蛋白質(zhì)或昆蟲(chóng)抗原的有

機(jī)物塵埃顆粒所引起的過(guò)敏反應(yīng)。發(fā)生與季節(jié)性大氣污染有關(guān)，發(fā)作時(shí)有發(fā)

熱、干咳、呼吸急促及缺氧、紫綃等，吸入抗原3-6小時(shí)出現(xiàn)癥狀，24小時(shí)左

右消失。但肺部體征多無(wú)哮鳴音，主要是濕性羅音，白細(xì)胞升高，以中性粒

細(xì)胞為主，嗜酸細(xì)胞卻不升高。X線檢查未斑片狀陰影。同時(shí)肺功能下降，血

清中找到可疑抗原沉淀的特異性抗體可以明確診斷。此患者不符合。

4.軍團(tuán)菌肺炎：

是由軍團(tuán)桿菌引起的細(xì)菌性肺炎，感染通過(guò)吸入到達(dá)肺部，夏末秋初為

好發(fā)季節(jié)，孕婦、老人、免疫功能低下者多發(fā)，軍團(tuán)菌為水源中常見(jiàn)的微生

物，常經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)、霧化吸入被吸入，輕者僅流感樣癥狀，重則以肺

部感染為主的全身多臟器損害，明顯的肺外體征為本病的特征性表現(xiàn)如惡心、

嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、嗜睡、肌痛及關(guān)節(jié)痛等，可發(fā)生呼衰，X線檢查肺

實(shí)變影，1-2月陰影完全消失，吸收較慢為特征。支氣管抽吸物、胸液、支氣

管肺泡灌洗液染色可查到細(xì)胞內(nèi)的軍團(tuán)桿菌。應(yīng)用PCR可快速診斷。此患者不

符合。

5.傳染性非典型性肺炎：

是由SARS冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)器官系統(tǒng)的

特殊肺炎。主要臨床特征：急性起病，發(fā)熱，干咳呼吸困難、白細(xì)胞不高或

降低、肺部浸潤(rùn)和抗菌藥物治療無(wú)效，人群普遍易感，呈家庭和醫(yī)院聚集性

發(fā)病，多見(jiàn)于青壯年。可排除。

6.重癥肺炎：

重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：要有意識(shí)障礙，呼吸頻率＞30次/分，血氧分壓＜60mmHg、

血氧分壓/血氧飽和度＜300,需要機(jī)械通氣治療，血壓＜90/60mmhg,胸片顯示兩

側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大＞=50%,少尿：尿量＜20ml/h或

＜80ml/4h,或急性腎衰需要透析治療，該患者臨床癥狀與之不符。

7.中東呼吸綜合征：

MERS是一種由新型冠狀病毒引起的病毒性呼吸道疾病，典型癥狀有發(fā)燒、

咳嗽和氣短，肺炎較為常見(jiàn)，包括腹瀉在內(nèi)的胃腸道癥狀也有報(bào)道，有些出

現(xiàn)器官衰竭和感染性休克，在免疫功能脆弱人員、老年人和患有糖尿病、癌

癥和慢性肺部疾病人員中更為嚴(yán)重。該患者近期未到過(guò)中東、韓國(guó)等地區(qū)，

且抗生素治療有效，故無(wú)此病依據(jù)。

.心血管神經(jīng)癥

主訴癥狀較多，而且多變，一般都是主觀感覺(jué)，缺乏客觀證據(jù)。癥狀之

間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。多表現(xiàn)為心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、自主神經(jīng)功能紊

亂癥狀。心電圖可有心律失常表現(xiàn)。

心瓣膜?。?/p>

是指心瓣膜受到各種致病因素?fù)p傷后或先天性發(fā)育異常所造成的器質(zhì)性

病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄或/和關(guān)閉不全，最后常導(dǎo)致心功能不全，引起全身

血液循環(huán)障礙。最常見(jiàn)是風(fēng)濕性心瓣膜炎，感染性心瓣膜炎，主動(dòng)脈粥樣硬

化，最多見(jiàn)于二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣和二尖瓣同時(shí)受累，進(jìn)一步查心超可

以明確診斷。

乳頭肌功能不全：

可由多種心臟病引起，最常見(jiàn)于冠心病的心肌缺血，指房室瓣腱索附著

的乳頭肌由于缺血、壞死或纖維化，引起收縮功能障礙或乳頭肌方位改變，

導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生二尖瓣反流。乳頭肌斷裂多發(fā)生于急性心梗后5-7

天。心尖部收縮性雜音史本病的最重要的體征，可伴隨心絞痛的發(fā)作而變化,

乳頭肌斷裂的雜音有突然出現(xiàn)的全收縮期和粗糙的特點(diǎn)，常伴有舒張期奔馬

律和第四心音。

.急性左心功能不全：

特點(diǎn)是有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺

炎或過(guò)度輸液等誘因，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)絹■、咳粉紅色泡沫樣痰,

強(qiáng)迫體位、大汗、兩肺底可聞及水泡音，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、

昏迷甚至死亡。

2.肺結(jié)核：

本癥特點(diǎn)：常有結(jié)核感染史，有咳嗽、咯血，X線檢查示有密度較高、邊

緣清晰的病灶，而該患者否認(rèn)結(jié)核感染史，無(wú)午后低熱、盜汗、咯血，胸部

CT檢查提示肺癌。故可排除本病可能。

3.肺膿腫：

本癥特點(diǎn)：常急性發(fā)作，畏寒，高熱，咳嗽和咳大量膿臭痰，血常規(guī)提示

白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例顯著增高。胸片見(jiàn)肺野大片濃密陰影中有膿腔

及液平。必要時(shí)胸部CT復(fù)查鑒別。

5.支氣管擴(kuò)張

本病特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)有大量黃膿痰，可有咯血，聽(tīng)診肺部固定濕羅音，胸

片可見(jiàn)蜂窩樣或卷發(fā)樣改變。本患者胸片及肺部聽(tīng)診可排除本癥

6.支氣管哮喘：

本病多有過(guò)敏史及多由過(guò)敏誘因誘發(fā)的特點(diǎn)。發(fā)病年齡較輕，臨床以發(fā)作

性的咳嗽、氣促等癥狀為主，氣道痙攣多可自行緩解或B2受體興奮劑、皮質(zhì)

激素治療療效明顯。聽(tīng)診以哮鳴音為主。胸片一般無(wú)明顯異常。此患者不符

合。

7.肺癌：

患者為老年，有吸煙史?，F(xiàn)慢性咳嗽咳痰要考慮本病可能，但本病特點(diǎn)

除咳嗽、咳痰外，多伴痰中帶血、胸痛、胸悶等癥狀。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有塊影

或結(jié)節(jié)狀影，常呈分葉或毛刺?，F(xiàn)患者無(wú)痰中帶血、胸痛等，可待胸片檢查

排除本癥。

8.支氣管肺炎:

患者有臥床史，進(jìn)水嗆咳，發(fā)生本病可能性大。但本病咳嗽、咳痰癥狀較

重，常伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，胸片檢查可見(jiàn)肺內(nèi)小片狀陰影。本患者

此次發(fā)病否認(rèn)有發(fā)熱，胃納可，可待胸片明確診斷。

9.縱隔淋巴瘤：

頗似中央型肺癌，常為雙側(cè)性，多以中縱隔淋巴結(jié)腫大為特征，但也可

侵入肺組織形成浸潤(rùn)性病變。本病病程短，癥狀進(jìn)展快，常伴有周身淋巴結(jié)

腫大、不規(guī)則發(fā)熱、肝脾大、貧血等。X線檢查示腫大淋巴結(jié)位于氣管兩旁及

兩側(cè)肺門。明顯腫大的淋巴結(jié)可融合成塊，密度均勻，可有大分葉，但無(wú)鈣

化。支氣管常受壓變窄。該患者臨床表現(xiàn)與X線均不符，故該診斷依據(jù)不足。

10.肺炎性假瘤：

表現(xiàn)為單個(gè)孤立性肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)，腫塊通常呈圓形或橢圓形，直徑多在

3-5cm大小，與周圍正常肺組織分界清楚。炎性假瘤對(duì)鄰近組織只有壓迫作用，

而無(wú)浸潤(rùn)破壞現(xiàn)象。該患者X線表現(xiàn)與之不符，

11.自發(fā)性氣胸：

是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡

破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，多見(jiàn)于男性青壯年或患有慢支、肺氣

腫、肺結(jié)核者，表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、呼吸困難，患側(cè)胸部飽滿，叩診鼓音，聽(tīng)

診呼吸音消失，胸片見(jiàn)胸腔內(nèi)積氣。

12.胸膜炎：

是致病因素如感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺栓塞等刺激胸膜所致的

胸膜炎癥，干性胸膜炎時(shí)，胸膜表面有少量纖維滲出，表現(xiàn)為劇烈胸痛，檢

查可發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦音，滲出性胸膜炎時(shí)，胸痛減弱或消失，常有咳嗽、呼吸

困難，最常見(jiàn)的是結(jié)核性胸膜炎，此患者可進(jìn)一步查胸片除外。

13.肺吸蟲(chóng)?。?/p>

早期低熱持續(xù)數(shù)周，出現(xiàn)乏力、食欲減退、咳嗽，痰中帶血絲，隨病情進(jìn)

展痰顏色伴為鐵銹色或褐色，為本病特征性表現(xiàn)，部分可有胸腔積液，出現(xiàn)

胸悶，胸痛，可累計(jì)腹部侵入肝臟，可至皮下結(jié)節(jié)或包塊，

X線可有特征性多房性囊樣陰影，此患者目前無(wú)此依據(jù)。

循環(huán)系統(tǒng)心臟病

1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?/p>

患者雖有胸悶、心悸等癥狀，但無(wú)明確的心絞痛癥狀，亦無(wú)心肌缺血的客

觀檢查依據(jù)，故該診斷不能確定，需進(jìn)一步作EKG及運(yùn)動(dòng)/負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈造

影等檢查確診或排除之。

急性心梗：

老年男性，本次因胸悶、心悸入院，需考慮本病，本病多有心前區(qū)疼

痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，含服麝香保心丸癥狀多無(wú)改善，心電圖及心肌酶譜多有動(dòng)

態(tài)改變，該患者不像，必要時(shí)進(jìn)一步查心肌酶譜，心電圖等檢查，動(dòng)態(tài)觀察,

以排除本病。

患者為老年，有胸悶心悸史，近期胸悶心悸加重，但無(wú)明顯胸痛、冷汗

等癥狀，心電圖未見(jiàn)ST弓背樣抬高，可進(jìn)一步心肌酶譜、EKG等指標(biāo)明確鑒別,

NT-proBNP評(píng)估心功能。

2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤:

本病多急劇發(fā)病，突發(fā)劇烈疼痛持續(xù)而不能耐受，疼痛部位提示撕

裂口部位，如僅前胸痛90%以上在升主動(dòng)脈，可出現(xiàn)休克、血壓改變，心超對(duì)

診斷具有重要意義，此患者不符合。

室壁瘤：

冠心病患者大面積心梗后區(qū)域出現(xiàn)室壁擴(kuò)張、變薄、心肌全層壞死，病

變區(qū)心室壁向外膨出，心臟收縮時(shí)喪失活動(dòng)能力或呈反向運(yùn)動(dòng)，形成室壁瘤，

常見(jiàn)于左心室，此患者雖有胸悶胸痛癥狀，目前無(wú)此表現(xiàn)，可進(jìn)一步查心超

除外。

心肌橋：

是一種先天性血管畸形，冠狀動(dòng)脈特別是左前降支有一段行走于心肌內(nèi)，

心肌收縮可導(dǎo)致局部冠脈受到壓迫造成心肌缺血，可表現(xiàn)為胸悶胸痛癥狀，

需進(jìn)一步冠脈造影明確。

急性左心功能不全：

特點(diǎn)是有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺

炎或過(guò)度輸液等誘因，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)絹、咳粉紅色泡沫樣痰,

強(qiáng)迫體位、大汗、兩肺底可聞及水泡音，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、

昏迷甚至死亡。

2.急性病毒性心肌炎

有感染病史3周內(nèi)出現(xiàn)與心臟相關(guān)的表現(xiàn)，心臟擴(kuò)大，各種類型心律失

常、心肌損傷，在急性期可檢出病毒、病毒抗體，嚴(yán)重者可有心衰及阿-斯綜

合征等。目前本病無(wú)依據(jù)。

3.病態(tài)竇房結(jié)綜合癥：

本病系竇房結(jié)及其周圍組織病變和功能減退而引起的一系列心律失常的

綜合癥，患者有顯著竇緩，常有心、腦、腎等重要臟器供血不足表現(xiàn)，有特

征性心電圖表現(xiàn)。本患者有胸悶、心悸表現(xiàn)，有心率慢，但目前尚無(wú)明確EKG、

Holter依據(jù)。

4.肺源性心臟?。?/p>

本病由慢性廣泛性肺、胸疾病發(fā)展而來(lái)。一旦發(fā)現(xiàn)有肺動(dòng)脈高壓、右心

室增大而同時(shí)排除引起右心增大的其他心臟疾病可能時(shí)，即可診斷本病。早

期診斷的關(guān)鍵是肺動(dòng)脈高壓和右心室增大。該患者有慢支史多年，目前時(shí)有

胸悶、心悸癥狀，應(yīng)注意此病，進(jìn)一步完善心臟超聲、心電圖檢查。

5.高血壓性心臟?。?/p>

本病多繼發(fā)于長(zhǎng)期高血壓后，除查體可及心界向左下擴(kuò)大外，更有主動(dòng)

脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。心電圖見(jiàn)電軸左偏、左室高電壓。UCG見(jiàn)左室向心性肥

厚，甚至離心性肥厚，左室阻力指數(shù)增加，左室收縮、舒張功能異?！，F(xiàn)患

者查體無(wú)抬舉樣心尖搏動(dòng)，既往心電圖未見(jiàn)有左室高電壓表現(xiàn)。可進(jìn)一步查

UCG排除本病可能。

6.甲亢性心臟?。?/p>

本病特點(diǎn)多引起房性心律失常，尤其以房性期前收縮多見(jiàn)，患者還伴有

高代謝癥候群、甲狀腺腫及眼征，實(shí)驗(yàn)室可出現(xiàn)FT3、FT4升高，而該患者雖

有房性心律失常，但無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，可行甲狀腺B超及甲狀腺功能檢

查以排除該診斷。

本病主要表現(xiàn)為心房顫動(dòng)、頻發(fā)期前收縮和高輸出量頑固性心力衰竭，

甲亢性心臟病，經(jīng)抗甲狀腺治療后可明顯緩解。進(jìn)一步甲狀腺功能等檢查除

外本病。

7.擴(kuò)張型心肌病:

本病多于中年起病，起病緩慢，以全心增大伴有心律失常，心功能不全,

充血性心力衰竭為主要表現(xiàn)，查體心界大，可聞第三、四心音，心音低，UCG

示心腔擴(kuò)大，室壁薄。本患者無(wú)上述病史特點(diǎn)?？刹閁CG明確。

8.風(fēng)濕性心臟?。?/p>

本病常有風(fēng)濕熱或其他結(jié)締組織病史，臨床可有勞累性呼吸困難、心慌、

咳嗽、咳血、運(yùn)動(dòng)后暈厥、心絞痛等表現(xiàn)，體檢可在心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)聞及

雜音，查抗“?！保量缮摺CG檢查可明確瓣膜病變。本患者無(wú)上述病

史特點(diǎn)?？刹閁CG排除。

風(fēng)濕性心肌炎：

是風(fēng)濕熱的組成部分，是溶血性鏈球菌感染后累及心肌間質(zhì)小血管的結(jié)締

組織而產(chǎn)生的一組臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者心前區(qū)不適，隱痛和心悸，有與體溫

不相稱的心動(dòng)過(guò)速，心率達(dá)100T40次/分，少數(shù)表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，出現(xiàn)房室

傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者并發(fā)心衰。血沉可升高。此患者目前無(wú)依據(jù)。

9.肥厚型心肌病：

本病特點(diǎn)有心尖抬舉樣搏動(dòng)，胸骨左緣可聞收縮中期或晚期噴射性雜

音，第二心音可呈反常分裂，可及第三心音，無(wú)心肌酶動(dòng)態(tài)改變。本患者無(wú)

上述病史特點(diǎn)?？蓮?fù)UCG明確。

10.預(yù)激綜合征：（WPW綜合征）P203

指心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，大多無(wú)其他心臟異常征

象，任何年齡可見(jiàn)，男性居多，心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率為1.8虬典型的心電圖表現(xiàn)

為PR間期短于0.12秒，某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波群超過(guò)0.12秒，起始部分粗鈍（delta

波），ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。最常見(jiàn)的類型合并正

向房室折返性心動(dòng)過(guò)速，此類型心電圖表現(xiàn)與利用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)

的房室折返性心動(dòng)過(guò)速相同，QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常，該病人與此不符合。

11.貧血性心臟?。?/p>

長(zhǎng)期、嚴(yán)重的慢性貧血所引起的心臟增大和心功能不全稱未貧血性心臟

病。Hb接近或低于70g/L,并具有下述一項(xiàng)條件，可初步診斷，并可與其他心

臟病并存，1.影像學(xué)證明心臟擴(kuò)大，2.心電圖呈缺血性ST-T變化或梗死樣改

變，3.誘發(fā)或加重心絞痛發(fā)作，4.有心功能不全或充血性心力衰竭表現(xiàn)，此

患者須考慮。

12.直背綜合征：

又稱假性心臟病，本癥特點(diǎn)：年輕患者，多以心臟雜音就診，多在主

動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)聞及n-in級(jí)噴射性收縮期雜音，扁平胸，胸椎的生理弧度

消失，胸腔的前后徑變短，心臟被壓迫所致，胸部X線檢查后，排除其他先天

性心臟畸形或器質(zhì)性心臟病，便可確診。此患者入院后體檢和胸片不符合，

可除外。

循環(huán)系統(tǒng)高血壓

1.繼發(fā)性高血壓：

是指繼發(fā)于其他疾病或原因的高血壓，特點(diǎn)是發(fā)病年齡早，多為40歲以

前，血壓明顯升高，有伴隨癥狀，常規(guī)降壓藥效果不好，往往無(wú)高血壓家族

史，包括腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、腎上腺疾?。ㄆべ|(zhì)醇增多癥，

原醛、嗜格細(xì)胞瘤）、藥物性高血壓、甲亢、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等。待進(jìn)一步

完善檢查排除。

2.腎實(shí)質(zhì)性高血壓:

常有急、慢性腎炎病史。有浮腫，高血壓，貧血等表現(xiàn)。輔助檢查尿常

規(guī)可見(jiàn)血尿、蛋白尿或顆粒管型，腎功能異常等。治療對(duì)一般降壓藥反應(yīng)差。

明確診斷需行腎穿刺及活檢。該患者表現(xiàn)于之不符，故可排除。

3.原發(fā)性醛固酮增多癥：

本病特點(diǎn)為高血壓伴低鉀血癥，可有頭昏、頭痛、乏力、肢端麻木、

口渴、多飲、手足抽搐及周期性肌無(wú)力或麻痹發(fā)作史，查體可見(jiàn)肌張力降低,

甚至呈軟癱狀態(tài)，腱反射降低；心、腎功能受累的表現(xiàn)。輔助檢查可發(fā)現(xiàn)低

血鉀、高尿鉀，高血鈉、及尿常規(guī)變化，EKG有低鉀表現(xiàn)，糖耐量異?；蛱悄?/p>

病表現(xiàn)。臥立位試驗(yàn)、血漿去氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)醇及18-羥皮質(zhì)酮測(cè)定有助于診

斷?；颊邿o(wú)上述病史特點(diǎn)，可進(jìn)一步檢測(cè)血鉀，血醛固酮明確。

4.腎血管性高血壓

本病患者一般較年輕，病史短，高血壓發(fā)展迅速，一般無(wú)高血壓家族

史。藥物療效不滿意。約80%的患者于臍上部肋脊角處可聞及高調(diào)的收縮期雜

音。腎動(dòng)脈造影、數(shù)字減影血管造影術(shù)有助于診斷。分側(cè)腎靜脈腎素活性測(cè)

定對(duì)腎血管性高血壓的診斷及估計(jì)預(yù)后很有價(jià)值。該患者表現(xiàn)與之不符，故

可排除。

5.甲亢性高血壓：

本病特點(diǎn)為可有易怒、手抖、多汗、性格改變，心悸、氣促、心律失

常及甲狀腺腫大。以收縮期動(dòng)脈高血壓為主?；颊哂卸剃嚪款?，心悸、氣促

應(yīng)疑此病，可進(jìn)一步檢查甲狀腺功能及甲狀腺B超以助診斷。

6.嗜倍細(xì)胞瘤：

患者表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)常伴劇烈頭痛，出汗，心動(dòng)過(guò)速和/

或繼以心動(dòng)過(guò)緩，緊張焦慮，面色蒼白，恐懼感或?yàn)l死感。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到

數(shù)小時(shí)不等，一般15分鐘左右。對(duì)一般降壓藥效果不佳，特別是出現(xiàn)反常性

血壓升高。腎上腺CT及腹部B超、CT定位有助于診斷。該患者表現(xiàn)于之不符,

故可排除。

7.高血壓急癥：

是指在短時(shí)期內(nèi)血壓重度升高，舒張壓大于130mmHg和收縮壓大于

200mmHg,伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈等的嚴(yán)重功能障礙

或不可逆性損害，發(fā)生在

高血壓患者可表現(xiàn)未高血壓危象或高血壓腦病。此患者目前不考慮。

8.睡眠呼吸暫停綜合征：

是指7小時(shí)睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30以上,或呼吸紊亂指

數(shù)大于或等于5次/每小時(shí)，在睡眠時(shí)有一過(guò)性的血壓升高，部分伴有不同程

度的心律失常，嚴(yán)重可引起猝死。此患者無(wú)此依據(jù)。

9.高血壓腦?。?/p>

病人起病有血壓急劇增高危及生命，并出現(xiàn)顱高壓癥狀如頭痛、惡心、

嘔吐甚至神志不清，需用降壓藥緊急處理，該病人與此不符合。

神經(jīng)系統(tǒng)腦血管疾病

0.頸椎病：

該病特點(diǎn)是頸肩酸痛放射至頭枕部和上肢，一側(cè)肩背部沉重感，上肢無(wú)

力，手指發(fā)麻，皮膚感覺(jué)減退，手握物無(wú)力。椎動(dòng)脈受壓可出現(xiàn)腦供血不足

癥狀。脊髓型出現(xiàn)下肢麻木步態(tài)不穩(wěn)，故此患者需進(jìn)一步攝片作鑒別。

1.良性位置性眩暈：

以頭位改變誘發(fā)的短暫性眩暈發(fā)作未主要表現(xiàn)的內(nèi)耳半規(guī)管疾病。是由

變性、，脫落、濃聚的耳石在半規(guī)管內(nèi)流動(dòng)或附著在壺腹部，伴隨頭位改變,

刺激平衡感受器引起的癥狀。

2.內(nèi)耳眩暈癥（美尼爾綜合征）：

由于內(nèi)耳平衡器官膜迷路積水，有異常病理改變，壓力增大，循環(huán)障礙,

保持不了液面平面造成眩暈，發(fā)病特征是突發(fā)劇烈眩暈，并伴有耳鳴、耳聾

及惡心、嘔吐之主癥，常發(fā)復(fù)發(fā)作，有明顯緩解期，尤其是壯年、老年病人,

多愈發(fā)愈重，或繼發(fā)其他眩暈，此患者無(wú)以上特點(diǎn)。

3.帕金森?。?/p>

由于腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡而導(dǎo)致的紋狀體多巴胺含量顯著

減少致病。臨床表現(xiàn)包括靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿態(tài)步態(tài)障礙，

同時(shí)可伴抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀，一般輔助檢查多無(wú)異常改變,

此患者目前不考慮。

4.特發(fā)性震顫：

本病的震顫在注意力集中、精神緊張、疲勞、饑餓時(shí)加重，多數(shù)早飲酒

后暫時(shí)消失，次日加重，此為特發(fā)性震顫的臨床特點(diǎn)。此患者不符合。

5.下肢血管閉塞癥：

是動(dòng)脈硬化的重要肢體表現(xiàn)，是一種退行性病變，病變動(dòng)脈增厚變硬伴

粥樣硬化斑塊和鈣化，并可繼發(fā)血栓形成致使動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，肢體出

現(xiàn)缺血癥狀，有發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和足趾潰瘍和壞死等表現(xiàn)。

進(jìn)一步查血管超聲可明確。

1.高血壓腦病:

病人起病有血壓急劇增高危及生命，并出現(xiàn)顱高壓癥狀如頭痛、惡心、

嘔吐甚至神志不清，需用降壓藥緊急處理，該病人與此不符合。

2.短暫性腦缺血發(fā)作：

本病特點(diǎn)為發(fā)病突然，持續(xù)時(shí)間短暫，可有頭暈、平衡障礙及肢體無(wú)力

或不全偏癱、失語(yǔ)等癥狀。但癥狀體征多在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。間歇期正常。

現(xiàn)結(jié)合患者病史特點(diǎn)及頭顱CT檢查，可排除本病可能

3.蛛網(wǎng)膜下腔出血：

病人起病急，有血壓急劇增高甚至昏迷，有頭痛、嘔吐，但無(wú)肢體偏癱,

做腦脊液可鑒別。該病人頭顱CT檢查有明確梗塞灶，與此病不符合。

4.腦出血：

本病常在體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘因下突然起病，有噴射性嘔吐、昏迷

或淺昏迷、肢體癱瘓等，頭顱CT為高密度灶。本患者無(wú)明顯頭痛、昏迷等癥

狀，頭顱CT證實(shí)有腦梗死，故可排除本病可能。

5.顱內(nèi)腫瘤：

病情進(jìn)行性發(fā)展，表現(xiàn)局部性神經(jīng)功能缺失，與腦卒中相似，但頭顱CT

有占位性病變。該病人病程長(zhǎng)，頭顱CT檢查有明確梗塞及出血灶，與此病不

符合。

6.腦膿腫：

本病為化膿性細(xì)菌病原體侵入腦組織內(nèi)形成單個(gè)或多個(gè)膿腫，以兒童及

青壯年占多數(shù)，56歲以上占1%。臨床有急性感染癥狀，顱內(nèi)壓增高癥狀，局

灶損害癥狀。腦CT平掃呈邊界清晰的低密度區(qū)，周圍一層厚度均勻的高密度

環(huán)，在外面又是一層低密度區(qū)。

7.腦栓塞：

本病多于活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病，驟然起病，可有一過(guò)性意識(shí)障礙、偏癱等局

灶癥狀。頭顱CT檢查見(jiàn)低密度灶。本患者有持續(xù)性房顫史，故需考慮本病可

能。但本病人頭顱CT檢查明確為腦出血，故可排除本病可能。

8.腦膜炎：

可出項(xiàng)意識(shí)障礙，驚厥，局灶神經(jīng)系統(tǒng)缺損或精神癥狀，或行為異常，

查體可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征，該患者外院頭顱MRI明確診斷，可排除。

9.周期性癱瘓：

多為青年男性，表現(xiàn)為發(fā)作性四肢、頸部弛緩性癱瘓，伴有血清鉀的改

變，患者，中年男性，入院后查血鉀無(wú)異常，且外院頭顱MRI明確診斷，故可

排除。

10.阿爾茨海默?。?/p>

即老年性癡呆癥，是一種進(jìn)行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病，臨床表

現(xiàn)為認(rèn)知和記憶功能不斷惡化，日常生活能力進(jìn)行性減退，并有各種神經(jīng)精

神癥狀和行為障礙，是腦變性疾病引起的癡呆。

11.血管性癡呆：

是腦血管病引起的癡呆，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知和記憶功能不斷惡化，日常生

活能力進(jìn)行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙。

消化系統(tǒng)疾病

1.功能性消化不良：

本病患者有消化不良癥狀而無(wú)消化性潰瘍及其他器質(zhì)性疾?。ㄈ绺文懸燃?/p>

?。瑱z查可完全正?；蛑挥休p度胃炎。此癥頗常見(jiàn)，表現(xiàn)為上腹疼痛或不

適、曖氣、反酸、惡心和食欲減退等，功能性消化不良中的潰瘍樣（ulcer-like）

型癥狀酷似消化性潰瘍，其鑒別需查GI或胃鏡進(jìn)一步除外本病

2.胃與十二指腸潰瘍：

本病患者多有上腹部疼痛，典型球潰瘍常呈節(jié)律性和周期性，可被進(jìn)食

或服用抗酸劑所緩解，胃潰瘍則不甚明顯；NSAIDs相關(guān)性潰瘍、老年人潰瘍

無(wú)疼痛者多見(jiàn)；尚可有反酸、曖氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減

退等消化不良癥狀。確診需查胃鏡。

3.肝硬化，食道-胃底靜脈曲張破裂出血

大多因肝硬化（肝炎后或血吸蟲(chóng)性）引起，以嘔血表現(xiàn)為主，色澤鮮紅,

嘔血量多。體檢可見(jiàn)黃疸、脾腫大、蜘蛛痣或腹水等。該患者此次入院前2天

出現(xiàn)嘔咖啡色液體，無(wú)乙肝等慢性肝炎病史、飲酒史及血吸蟲(chóng)病史，查體肝

脾肋下未觸及，現(xiàn)不像，查肝炎病毒全套、癌標(biāo)系列及腹部B超。

4.胃癌：

老年女性患者，有上消化道出血，但無(wú)漸進(jìn)性食欲不振、腹脹、上腹部

疼痛、貧血、消瘦等癥狀，現(xiàn)依據(jù)不足，是否胃癌所致，需要胃鏡進(jìn)一步檢

查排外。

5.胃淋巴瘤：

患者，90歲高齡，因中上腹脹痛1年余，伴納差、乏力，瑞金醫(yī)院腹部CT

提示胃壁局限性增厚伴胃潴留，未經(jīng)手術(shù)、放化療治療，病情進(jìn)行性加重，

近期已不能進(jìn)食流質(zhì)，但入院輔查腫瘤標(biāo)志物正常，目前亦未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，

故需考慮胃竇區(qū)淋巴瘤等良性或低度異型性的占位性病變可能，但患者目前

無(wú)條件內(nèi)鏡下病理活檢，故暫且臨床觀察，必要時(shí)行PET-CT等檢查，進(jìn)一步

明確疾病性質(zhì)。

6.胃平滑肌瘤：

高齡患者，因中上腹脹痛1年余，伴納差、乏力，瑞金醫(yī)院腹部CT提示胃

壁局限性增厚伴胃潴留，病情進(jìn)行性加重，近期已不能進(jìn)食流質(zhì)，體型消瘦,

但入院輔查腫瘤標(biāo)志物正常，目前亦未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，故需考慮胃平滑肌瘤等

良性或低度異型性的占位性病變可能，但患者目前無(wú)條件內(nèi)鏡下病理活檢，

故臨床觀察，必要時(shí)行PET-CT檢查，或酌情行轉(zhuǎn)移灶的穿刺活檢等，以進(jìn)一

步明確疾病性質(zhì)。

7.肝臟良性腫瘤：

AFP陰性肝癌尚需與肝血管瘤、多囊肝、包蟲(chóng)病、脂肪瘤、肝腺癌等肝

臟良性腫瘤相鑒別，鑒別主要依賴于影像學(xué)檢查。肝血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的

良性腫瘤，CT對(duì)其有重要診斷價(jià)值，平掃時(shí)顯示密度均勻一致的軟組織腫塊,

增強(qiáng)掃描對(duì)腫瘤有明顯強(qiáng)化并呈現(xiàn)一系列連續(xù)性變化。該患者腹部CT表現(xiàn)可

除外本診斷。

8.原發(fā)性肝癌：

原發(fā)性肝癌與肝硬化、病毒性肝炎以及黃曲霉素等致癌物質(zhì)和環(huán)境因素

有關(guān)，臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、全身和消化道癥狀，肝腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬表面凹凸

不平，晚期發(fā)生肺、骨、腦等轉(zhuǎn)移，AFP2400UG/L,約有30%的病人AFP為陰性。

超聲和CT可助診斷。

9.腸易激綜合征：

IBS是一種非器質(zhì)性胃腸道紊亂性疾病，由于遺傳和心理因素的作用，

導(dǎo)致胃腸道功能的易感性，出現(xiàn)胃腸道運(yùn)動(dòng)異常、內(nèi)臟高敏感和粘膜免疫的

變化，患者表現(xiàn)為與排排便或排便習(xí)慣改變相關(guān)的腹痛或不適，并有排便紊

亂的特點(diǎn)，此患者目前無(wú)此依據(jù)。

10.蛔蟲(chóng)?。?/p>

感染蛔蟲(chóng)引起的寄生蟲(chóng)病，多見(jiàn)于兒童和青少年，當(dāng)成蟲(chóng)寄生在人體

小腸引起腹痛，腸道功能紊亂，蟲(chóng)卵在感染者及病人的糞便中，通過(guò)污染的

食物、水、手指等經(jīng)口吞入人體，也可隨灰塵飛揚(yáng)被人體吸入咽部吞入而感

染，糞便找到蟲(chóng)卵即可確診，臨床亦可用驅(qū)蟲(chóng)治療性診斷。

11.胃食管反流癥：

臨床表現(xiàn)為反流癥狀：如反酸、反食、曖氣。食管刺激癥狀，食管外刺

激癥狀，X線檢查和內(nèi)鏡檢查可助診斷。

12.潰瘍性結(jié)腸炎：

是一種病因不十分清楚的結(jié)腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，病變局

限于大腸粘膜及粘膜下層，病變部位也可累及整個(gè)結(jié)腸，病程漫長(zhǎng)，常反復(fù)

發(fā)作，血性腹瀉是最常見(jiàn)的早期癥狀，其他有腹痛、便血、體重減輕、里急

后重、嘔吐等，發(fā)熱不常見(jiàn)，診斷依靠纖維結(jié)腸鏡，鏡檢可見(jiàn)充血水腫的粘

膜，脆而易出血，進(jìn)展病例可看到潰瘍、周圍有隆起的肉芽組織和水腫的粘

膜。同時(shí)多處活檢可與克羅恩病鑒別。此患者不符合。

關(guān)節(jié)炎：

1?類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：

患者近日出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，入院查RF44U,略升高，血沉增快。要除外類

風(fēng)關(guān)可能，本病是一種慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖卟?，特征是?duì)稱

性多關(guān)節(jié)炎，以雙手、腕、肘、膝、踝和足關(guān)節(jié)受累最常見(jiàn)，其他關(guān)節(jié)亦可

受累，特點(diǎn)有晨僵大于1小時(shí)，持續(xù)時(shí)間大于等于6周，3個(gè)或以上關(guān)節(jié)腫脹大

于等于6周，皮下結(jié)節(jié)形成，X線典型類風(fēng)關(guān)表現(xiàn)，類風(fēng)濕因子滴度大于1:32,

還須與其他結(jié)締組織病鑒別。

2.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：

多為男性患者，多呈急驟起病，關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位為第一者趾關(guān)節(jié)，炎癥

局部紅腫熱痛明顯，疼痛常劇烈不能觸摸，血尿酸升高，慢性患者在受累關(guān)

節(jié)附近或皮下組織如耳輪、尺骨鷹嘴這只部位有痛風(fēng)石，顯微鏡檢查痛風(fēng)石

內(nèi)容為尿酸鈉針形結(jié)晶。

3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：

是一種常見(jiàn)的急性或慢性結(jié)締組織炎癥，可反復(fù)發(fā)作并累及心臟，臨床

以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征，屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，是風(fēng)濕

熱的主要表現(xiàn)之一，多以急性輕中度發(fā)熱和關(guān)節(jié)疼痛起病，多累及膝、踝、

肩、肘腕等大關(guān)節(jié)，化驗(yàn)血沉加快、抗。滴度升高，類風(fēng)濕因子陰性，治愈后

很少?gòu)?fù)發(fā)，關(guān)節(jié)不留畸形。

4.老年性骨質(zhì)疏松癥：

是老年人易患的一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破

壞，表現(xiàn)為骨的脆性增加，因而即使輕微的創(chuàng)傷或無(wú)外傷情況下也容易發(fā)生

骨折，一般認(rèn)為老年人的骨質(zhì)疏松和甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，源于老年人腎

臟形成1,25-(OH)2D3降低，可導(dǎo)致骨皮質(zhì)和骨小梁的丟失?？蛇M(jìn)一步檢測(cè)

1,25-(OH)2D3,骨密度檢測(cè)等明確診斷。

5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡:

是一種彌漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎

臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)還可以累及肺?、心臟、血液等多個(gè)器官和系統(tǒng)，表

現(xiàn)出多種臨床表現(xiàn)，血清中可檢測(cè)到多種自身抗體和免疫學(xué)異常。

6.強(qiáng)直性脊柱炎：

是以舐骼關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病?？梢鸺怪鶑?qiáng)直和

纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，屬自身免疫性疾病。常有

家族史，HLA-B27陽(yáng)性，非備體抗炎藥能迅速緩解癥狀。系統(tǒng)性血管炎伴原

發(fā)性肺動(dòng)脈高壓雷諾現(xiàn)象：

7.系統(tǒng)性血管炎

是一組以血管壁炎癥和纖維素樣壞死為病理特征，以多器官、多系統(tǒng)受

累為主要臨床表象的疾病。該患者，老年女性，66歲，因“下肢浮腫6個(gè)月”

收入院。伴有關(guān)節(jié)酸痛、乏力、體重明顯減輕。既往有手指雷諾現(xiàn)象，伴間

質(zhì)性肺炎，肺纖維化史。半月前外院風(fēng)濕科查MPO-ANCA8.85(+)t,ANA

1:640(+)t,anti-dsDNA14.08f,IgG18.4g/Lt,CRP157mg/Lt血小板

303義10~9/Lt;心超提示肺動(dòng)脈高壓，尿蛋白質(zhì)1+。結(jié)合以上特點(diǎn)，有肺、

腎、皮膚關(guān)節(jié)等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，故考慮ANCA相關(guān)性小血管炎可能。

腎臟泌尿系統(tǒng)：

1.腎病綜合征：

一般以大量蛋白尿，低蛋白血癥及下肢浮腫明顯為主，伴有血脂代謝異

常，血脂升高，此患者肢體浮腫不明顯，目前臨床依據(jù)不足，進(jìn)一步行血脂,

白蛋白及24小時(shí)尿蛋白定量鑒別。

2.慢性腎小球腎炎:

多起病緩慢，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，尿蛋白

常在l-3g/d,排除繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后可考慮該診斷，

入院后可完善相關(guān)檢查以明確，必要時(shí)行腎穿刺檢查。

3.慢性腎盂腎炎：

是細(xì)菌感染腎臟引起的慢性炎癥，患者可能僅有腰酸或低熱，可沒(méi)有明

顯的尿痛、尿頻、尿急癥狀，診斷依據(jù)是尿感病史一年以上，而且持續(xù)有細(xì)

菌尿或頻繁復(fù)發(fā)者，經(jīng)治療癥狀消失后，仍有腎小管功能減退，晚期可有腎

小球功能減退，X線造影證實(shí)有腎盂腎盞變形，腎影不規(guī)則甚至縮小。此患者

不符合。

4.尿道綜合癥：

患者出現(xiàn)尿頻、尿急及尿痛癥狀，多次尿細(xì)菌、真菌、厭氧菌培養(yǎng)陰性,

并排除結(jié)核感染，臨床上可診斷為尿道綜合癥。

5.急性前列腺炎：

有排尿不適癥狀如尿頻、尿急、尿痛、尿不盡，及前列腺局部癥狀如下

腹部隱痛、墜脹感，嚴(yán)重者刺激直腸出現(xiàn)排便疼痛、困難，可有全身癥狀如

高熱寒戰(zhàn)乏力等。血白細(xì)胞明顯升高，尿檢大量白細(xì)胞及膿細(xì)胞，尿三杯試

驗(yàn)陽(yáng)性，尿道分泌物檢查和細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，前列腺液檢查涂片染色

常可找到大量白細(xì)胞和細(xì)菌，此患者建議進(jìn)一步泌尿科會(huì)診檢查明確診斷。

5.泌尿系結(jié)核：

由結(jié)核分枝桿菌引起的特殊類型尿路感染，特點(diǎn)：腎外結(jié)核病灶存在，

午后低熱、盜汗、食欲減退及體重減輕等結(jié)核中毒癥狀，明顯的膀胱刺激癥

狀，反復(fù)多次尿培養(yǎng)或鏡檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，影像學(xué)檢查可見(jiàn)腎盂、腎

盞蟲(chóng)蝕樣缺損或攣縮膀胱，一般抗生素治療無(wú)效。

6.狼瘡性腎炎：

該疾病好發(fā)于女性患者，可有全身多系統(tǒng)受累，出現(xiàn)多種自身抗體陽(yáng)性，

與患者病情不符，暫不考慮，必要時(shí)可查風(fēng)濕全套免疫指標(biāo)以排除。。

7.紫瘢型腎炎：

該疾病好發(fā)于青少年，多有典型的皮膚紫瘢、關(guān)節(jié)疼痛等，多在皮疹出

現(xiàn)后「3周左右出現(xiàn)血尿和蛋白尿，與該患者病情不符，暫不考慮。

血液系統(tǒng)：

多發(fā)性骨髓瘤：

是漿細(xì)胞的惡性腫瘤，骨髓瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)克隆性增殖，引起溶骨性骨

骼破壞，骨髓瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，

本周蛋白隨尿排出，常伴有貧血、腎衰竭和骨髓瘤細(xì)胞髓外浸潤(rùn)所致的各種

損害，發(fā)病年齡多在50-60歲之間，診斷的主要指標(biāo)為：1.骨髓中的漿細(xì)胞〉

30%,2.活組織檢查證實(shí)為骨髓瘤,3.血清中有M蛋白：IgG>35g/L,IgA>20g/L,

或尿本周蛋白>lg/24h,次要指標(biāo)為：1.骨髓中漿細(xì)胞10-30%,2.血清中有M

蛋白但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，3.出現(xiàn)溶骨性改變，4.其他正常免疫球蛋白低于正常

值的50%。

骨髓增生異常綜合征：

是一組異質(zhì)性疾病，起源于造血干細(xì)胞，以病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向急性白

血病轉(zhuǎn)化為特征，表現(xiàn)為難治性一系或多系細(xì)胞減少的血液病，根據(jù)患者血

細(xì)胞減少和相應(yīng)癥狀，及病態(tài)造血、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、病理學(xué)改變、體外造

血祖細(xì)胞集落培養(yǎng)的結(jié)果，診斷不難確立，但診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，常應(yīng)除外再

障、PNH、巨幼細(xì)胞性貧血、慢性粒細(xì)胞性白血病等。

再生障礙性貧血：

是一種骨髓造血功能衰竭癥，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞

減少和貧血、出血、感染癥候群，須骨髓穿刺及活檢確診，早期一系減少，

常有貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。可進(jìn)一步檢查除外。

貧血原因待查：

1）造血干細(xì)胞異常：可見(jiàn)于再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙貧血、骨髓

增生異常綜合征、造血系統(tǒng)腫瘤等疾病，入院后可復(fù)查血常規(guī)、骨穿等檢查

明確。

2）造血原料不足或利用障礙：可由于葉酸、VitB12＞鐵缺乏或利用障礙所致,

入院后可查葉酸、VitB12、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總鐵結(jié)合力等以明確。

3）失血性貧血：可由于嚴(yán)重肝病、消化道出血、腫瘤、血小板減少性紫瘢、

血友病等疾病引起，患者目前無(wú)活動(dòng)性出血表現(xiàn)，入院后可隨訪血常規(guī)、糞

隱血、腫瘤標(biāo)志物等明確。

4）溶血性貧血：較少見(jiàn)，可見(jiàn)于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、自身免疫性溶血、

血紅蛋白病等，多有血清膽紅素升高，尿膽原增加，入院后可完善相關(guān)檢查

以明確。

真性紅細(xì)胞增多癥：

是一種多能造血干細(xì)胞克隆性紊亂的以紅系細(xì)胞異常增生為主的慢

性骨髓增殖性疾病。特點(diǎn)是發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，紅細(xì)胞明顯增多，全血容

量增多，常伴以白細(xì)胞總數(shù)和血小板增多。皮膚和粘膜紅紫色，脾腫大，血

管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如血壓升高、尿酸升高等，該患者診斷符合，建議進(jìn)一

步骨穿檢查。

2.急性白血病：

是一類造血干細(xì)胞異常的克隆性惡性疾病，臨床以感染、出血、貧血和

髓外組織器官浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，明確診斷需骨髓穿刺。此患

者目前不符合。

3.急性冠脈綜合征（ACS）

是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不穩(wěn)

定型心絞痛（UA）,其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬

高的心肌梗死（NSTEMI）。血小板的激活在ACS的發(fā)生中起著重要作用。

4.主動(dòng)脈瓣狹窄，

指由于風(fēng)濕性、先天畸形、瓣膜結(jié)構(gòu)老化等原因?qū)е轮鲃?dòng)脈瓣病變，致使主

動(dòng)脈瓣開(kāi)放受限。隨著病變的進(jìn)展可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床三聯(lián)癥：勞累

性呼吸困難、心絞痛和暈厥。典型的體征是在主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)到一個(gè)收縮

期遞增-遞減型噴射性雜音，常伴有可觸及的收縮期震顫。

5.主動(dòng)脈關(guān)閉不全

由于先天性或后天性因素致主動(dòng)脈瓣病變或主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張，使主動(dòng)脈

瓣在舒張期不能完全關(guān)閉時(shí)稱為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。單純主動(dòng)脈瓣關(guān)

閉不全患者多發(fā)生于男性，大部分屬非風(fēng)濕性病變所致。先天性者可由于瓣葉發(fā)育

異常、先天性乏氏竇動(dòng)脈瘤、馬凡綜合征等引起。后天性者以風(fēng)濕熱及慢性心瓣膜

炎最常見(jiàn)，急性感染性心內(nèi)膜炎、胸部外傷、梅毒、長(zhǎng)期嚴(yán)重高血壓伴主動(dòng)脈硬化

及擴(kuò)張、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤累及主動(dòng)脈瓣等均可致該病。慢性起病者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，

顯著關(guān)閉不全者也常可耐受10年或以上而無(wú)癥狀，急性者則耐受力十分有限，常

致突然左心衰竭。內(nèi)科治療可緩解病情，外科手術(shù)可根治。

編輯本段臨床表現(xiàn)

（1.輕中度患者無(wú)明顯癥狀，重者感心悸，左側(cè)臥位易產(chǎn)生左胸不適感。

2.左心衰時(shí)可感乏力、呼吸困難，或發(fā)生急性肺水腫，病情發(fā)展可致右心衰。

3.少數(shù)患者有頭暈、暈厥、心絞痛或猝死。

4.中、重度關(guān)閉不全有舒張壓降低和脈壓增寬，此時(shí)可有明顯周圍血管征。

5.心尖搏動(dòng)呈抬舉性，范圍較彌散，胸骨左緣可觸及舒張期震顫，心界向左下擴(kuò)大。

6.第一心音常柔和，第二心音可消失或呈單心音，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞收縮早期噴射音。

7.胸骨左緣第3-4肋間可聞舒張期雜音，傳導(dǎo)至心尖區(qū)，部分病例心尖區(qū)可聞舒

張期雜音）

6.不穩(wěn)定性心絞痛，

是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初

發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心

絞痛。特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛

持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。

7.腦梗塞：

動(dòng)脈硬化性腦梗塞是指腦部的動(dòng)脈系統(tǒng)中（主要為頸內(nèi)-大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基

底動(dòng)脈系統(tǒng)兩個(gè)腦供血系統(tǒng)）的動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成使動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，

導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織的壞死，臨床上表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、講話不清等

突然發(fā)生的局源性神經(jīng)功能缺損癥狀，舊稱腦血栓形成。該病為最常見(jiàn)的腦血管病,

占腦血管病的70%,55歲以上的老年人發(fā)病率高，男性比女性高。

1.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

是指由于睡眠期間咽部肌