帕金森病患者2022版共識規(guī)范診治流程

最新：帕金森病患者2022版共識規(guī)范診治流程（全文）

吞咽困難導致的進食減少、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，是帕金森病患者

重要的死亡原因，亟須重視。

帕金森病（Parkinson'sdisease）是第二位神經(jīng)退行性疾病，發(fā)病率

逐年上升。帕金森病非運動癥狀可導致患者的生活質(zhì)量下降、嚴重殘

疾和壽命縮短，值得更多關(guān)注。消化道癥狀是帕金森病常見的非運動

癥狀之一。

流行病學研究結(jié)果表明，超過80%的帕金森病患者受消化道癥狀的困

擾，遠高于健康人群；此外，消化道癥狀，包括流涎、吞咽困難、胃

輕癱、便秘，通常在帕金森病診斷前數(shù)年甚至數(shù)十年即可出現(xiàn)，提示

其與帕金森病密切相關(guān)。且消化道癥狀往往被患者自己、醫(yī)生所忽視，

嚴重的消化道癥狀影響藥物療效，顯著降低帕金森病患者生活質(zhì)量。

基于該現(xiàn)狀，《中國帕金森病消化道癥狀管理專家共識》（以下簡稱"共

識"）重磅發(fā)布，系統(tǒng)闡述了帕金森病患者消化道癥狀的臨床表現(xiàn)、評

估手段和管理方案，提供了17條推薦意見。"醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道"

摘其要點整理如下，供各位同道查閱。

4種典型癥狀診療流程及要點

一網(wǎng)打盡

（一）流涎

流涎通常被定義為唾液過度蓄積或控制不良引起的外溢。帕金森病患

者中有流涎癥狀者比例為32%~74%,早期即可出現(xiàn)。

有研究提示，晚發(fā)型帕金森病患者流涎的患病率高于早發(fā)型帕金森病

患者；流涎與生活質(zhì)量下降顯著相關(guān)，甚至導致抑郁；吞咽肌群不協(xié)

調(diào)、唾液吞咽減少導致唾液蓄積被認為是導致帕金森病患者流涎的主

要原因"直得注意的是，某些藥物的使用，例如氯氮平和膽堿酯酶抑

制劑會導致唾液分泌增多進而流涎。

圖1帕金森病患者流涎評估與治療流程圖

1.評估

"共識”列出7種評估帕金森病患者流涎的方法（圖2），其中5~7項

在帕金森病流涎相關(guān)研究中被使用，以客觀評估流涎的改善情況，而

在臨床中較少使用。

是流誕的半定量評估工具，已在

部分帕金森病研究中開展使用，

能夠反映流破生的頻率與嚴重

1.流涎嚴重程度和頻率量表(DSFS)

醺.量表分值為0~9分,評分

23分表示有流涎，評分26分為

嚴重流涎.

2001年為評估帕金森病患者流涎情況制定的，

2.流泄評定量表(DRS)

分值為0~3分，分數(shù)越高流涎程度越嚴重.

同時閑介流泄的頻率、嚴重則

對社會功能產(chǎn)生的影響.分值為0~2

3.帕金森病流涎臨床量表(SCS-PD)

1分，分韓高，流酒踱淵

會功能產(chǎn)生的影響越嚴重.

帕金森?。阂驯粡V泛用于帕金森病患者非運動癥狀評

翩評估4.非運動癥狀量表(NMSS)估。第19項問題有關(guān)流涎評價，但對流泄頻

：鋤踱沒有精確他

一--------一一....

5唾液收集一頻者在測試開始前吞咽所有唾液，并保持坐位5min,頭部

,前傾.后收集所有唾液并以0。mg精度稱量.

將麥克風固定在受試者的喉部，記錄吞咽150ml水

6.記錄患者的吞咽次數(shù)

和休息30min時的吞咽次數(shù).

指導受試者在測試前吞咽所有唾液,后將牙科棉墊

放置在口腔不同位置并保持5min.牙科棉墊在置

7.將牙科棉墊放在口腔內(nèi)

入口腔前后均稱重并計算唾液重量。15min后重復

該操作，將兩次連續(xù)評估的平均值作為最終值。

注：7種評估方法中，5~7項在帕金森病流泄相關(guān)研究中被使用，以客觀

評估流涎的改善情況，而在臨床中較少使用。

圖2帕金森病患者流涎的評估

2.治療

如嚼口香糖和建議患者在固定時間

1.行為療法

吞咽，可以幫助患者緩解流涎.

局部BoNTiSTtSW效的治療方

2.肉毒桿菌毒素(BoNT)

法，由MDS推薦使用.

圖3帕金森病患者流涎的治療(保存放大即可清晰查看)

"共識”推薦意見

(1)對于有流涎癥狀的帕金森病患者，根據(jù)臨床需要采用DSFS、DRS、

SCS-PD評估流涎的嚴重程度(B級推薦)。

(2)對癥狀較輕的患者首先采用行為療法，指導患者定時吞咽、嚼口香

糖(B級推薦)。

(3)非藥物治療：放射治療只推薦作為難治性病例的輔助治療(C級

推薦)。

(4)藥物治療：局部BoNT注射(B級推薦)；格隆漠鍍、異丙托漠

錢氣霧劑等（B級推薦）；甲磺酸二氫麥角堿（C級推薦）；理中湯

等中藥制劑（C級推薦）。

（二）吞咽困難

吞咽被定義為食物經(jīng)由口腔、咽喉和食管傳送至胃部的過程。吞咽困

難是指這種復雜的感覺運動系統(tǒng)損害、導致食物不能被安全有效地送

達胃內(nèi)。

吞咽困難在臨床常表現(xiàn)為食物長時間停留在口腔內(nèi)、食物黏在喉部、

進食或飲水時出現(xiàn)嗆咳。其導致的進食減少、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，

是帕金森病患者重要死亡原因。約35%的帕金森病患者有主觀吞咽困

難，而吞咽造影檢杳（VFSS）等評估手段發(fā)現(xiàn)超過80%的患者存在

客觀吞咽障礙。

圖4帕金森病患者吞咽困難評估與治療流程圖

1.評估

吞咽困難的評估包括問題篩杳（量表法）、風險評估（檢杳法）、臨

床評估（非儀器評估）、儀器評估。

1.吞咽障礙問卷（SDQ）和吞咽困難特異生活

質(zhì)■問卷（SWAL-QOL）

是《中國吞咽蹲礙評估與治療專家共識（20

17年版））推薦的評價方法.其與飲水送驗

,上公七上「出工加，「AT結(jié)合可提高篇有的敏感度和特異度?EAT”

2.進食共問卷演（EAT-必一而。頊吞咽神相關(guān)謝第財?shù)臑?/p>

4個等級.財表示丹?瑪，4分表示蹲理嚴

?,總分在3分及以上視為吞咽功能異常.

3.反復啤液吞咽試蛤可評估反左吞咽的能力,與謖吸的相關(guān)住高，是一種安全的算食檢直.

4.飲水試驗通過飲用30ml水來篩直急者有無吞咽障礙及其程度，安全快捷.

帕金森

吞咽困難的評估

要求患者在清醒.能在支簿下

坐直，并能執(zhí)行簡單指令的情

況下，進行舌的活動.咽部敏

5.多倫多床旁吞咽篩置試驗（TOR-BSST）

感度、發(fā)聲困維（飲水試臉之

前.之后）檢查以及50mIS

水試驗.

測試時選擇不同容積.不同稠度的食物，進行不同組合.完整測成共

6.容積骷度測試（V-VST）

需9口進食，觀察患者吞咽的情況,判斷進食有無風險.

7.VFSSW軟喉式內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查是確定吞咽困i?的1■金標準?

根膽MDS的意見,帕金森病患者在咽困難的評估推薦以■表為主

圖5帕金森病患者吞咽困難的評估

2.治療

對于存在癥狀波動相關(guān)的吞咽困雉，

_要及時謂曜多巴胺畿藥物，具體方法

1.多巴胺能藥物調(diào)整一參見《中國帕金森痛治療指南（第四

版）》.

姿勢改變.行為改變（例如,餐量減少和進食

2.行為療法速度低慢）,以及增加崖食糊度可fig對輕至中

度吞咽困難患者有益.

呼氣肌力訓練和嬲輔助吞咽療法對帕金森

3.生物反饋訓練

病患者吞咽困難可畿有效.

在內(nèi)腐下行食篋遠潴注射BoNT能夠改善帕金森病

4.BoNT

患者環(huán)咽肌松弛受損，進而改善吞咽困難.

帕金森病

吞咽困雅的治療

對左旋多巴是否應接改善吞咽功能（其作用包括

改善姿勢,呼吸和舌頭運動）仍存在爭議.納入

5.左旋多巴

7項研究的套萃分析結(jié)果顯示，左旋多巴僅改善

少量液體的咽轉(zhuǎn)運時間，且差異無統(tǒng)計學意義.

如果吞咽困j?嚴重，有較離的誤吸及肺部感

染風瞼,應及時放窗鼻骨管.對留置鼻胃菅

----------------------j:超過4周的患者，建議予骨造瘦術(shù)，以確保

6.鼻胃管放笛一充足的營養(yǎng)，并減少誤吸的風險.經(jīng)皮內(nèi)鑲

下司造瘦術(shù)對于嚴重和難治性吞咽困難是必

要的，但是由于其為創(chuàng)傷性操作，在帕金森

病中很少使用.

7.中醫(yī)中藥針灸治療等中醫(yī)療法可供選擇.

3.圖6帕金森病患者吞咽困難的治療

“共識”推薦意見：

（1）對存在嗆咳、進食障礙等吞咽困難癥狀的患者，首先對其進行癥狀

評估和風險評估?？筛鶕?jù)臨床需要選擇SDQ、SWAL-QOL和EAT-10問

卷以及飲水試驗、V-VST試驗等評估吞咽困難程度及誤吸風險（B級推

薦）。

（2）明確吞咽困難是否與癥狀波動相關(guān)。對于存在癥狀波動相關(guān)的帕金

森病患者，要依據(jù)《中國帕金森病治療指南（第四版）》調(diào)整多巴胺能藥

物（A級推薦）。

（3）非藥物治療：對于輕中度吞咽困難患者，可以選擇行為及飲食習慣

改變、呼氣肌訓練（B級推薦）等；對吞咽困難嚴重患者應及時放置鼻胃

管或行胃造瘦術(shù)（C級推薦）。

（4）藥物治療：對食管遠端環(huán)咽肌失弛緩者注射BoNT（C級推薦）。

（三）胃輕癱

胃輕癱的定義各不相同。目前，最廣泛接受的定義是出現(xiàn)癥狀（包括

過早飽腹感、惡心、干嘔、嘔吐、厭食、腹脹、上腹痛和無法完成一

頓飯）持續(xù)超過12周，同時閃爍掃描顯示胃排空延遲，上消化道內(nèi)

鏡檢杳未發(fā)現(xiàn)任何梗阻性病變。

帕金森病患者中胃輕癱發(fā)生率缺乏準確數(shù)據(jù)。在一項使用閃爍掃描測

量的研究中，帕金森病患者中70%~100%存在胃排空延遲，其中部

分患者胃排空延遲是無癥狀的，只有25%~45%的患者出現(xiàn)主觀癥

狀。胃輕癱可以發(fā)生在早期和未經(jīng)治療的帕金森病患者中，晚期帕金

森病患者的患病率更高。在帕金森病患者中，胃輕癱導致營養(yǎng)不良、

生活質(zhì)量下降及左旋多巴吸收障礙。左旋多巴吸收下降會影響運動癥

狀的控制。

圖7帕金森病患者胃輕癱評估與治療流程圖

1.評估

1.胃內(nèi)鏡檢查排除機械性梗阻.

胃輕癱主要癥狀指數(shù)（GCSI）是迄今為止最有

件狀評分—i效的針對胃輕癱的問卷.GCSI包括3個分量

,表，得分為分■表得分平均數(shù)（0~5分），得

分越高，表明癥狀越嚴重.

3.胃排空胃排空閃爍掃描是評估胃排空的"金標準”.

帕金森病

胃輕癱評估

“可以作為胃排空閃爍掃描的替代方

4.13C乙酸鈉呼吸試驗、士小4口-工

法，優(yōu)點是更加方便和無輻射.

被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用

5.無線運動膠囊于胃腸動力的檢測，優(yōu)點是無創(chuàng)便捷，且評

價結(jié)果可II.

3~5項在胃輕癱管理指南英文版中推薦使用，而在神經(jīng)科中較少使用

圖8帕金森病患者胃輕癱的評估

2.治療

合通的■食結(jié)喏（ffi&K.低桿堆.小號■

1）KfiKtCMSft.

笫多asw不通迎mum,破少出理

幡體外系近伏.可府升&金聲麗臺.

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治療航行心電JE“，對好醇者注■

2外網(wǎng)備HiS.男性患者校正QT>470ms.女性

愿者校正QT>450ms時停止珀療.

需要注■的是,甲觀■出核的使用金產(chǎn)

生0體外系0狀，帖金除病患疝索用.

伊尼。利.莫沙必利MIB必MHISUQR用促

雪動力網(wǎng)8.R中跑沙必科為選擇性5-反色

K4（5-HT4）受體激動知能也進乙加且修的

3MSKflOM-愀放.時8”暢通施加促動力作用,從而改

■*1消化不良良者的內(nèi)崎道癥狀.以上促

H動力麗海安全餞811W.且不會引起

程體外第政,可在帕金?解尊者中使用.

選刪受體拮抗劑.如尼兒?丁.B

4taJKH2SJ?ISWW尼?了力可促通?動力.R中尼孔?丁

可改IMMM秀者的同排空g.

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°改哲白18評估f8標.但仍較乏充足的■證醫(yī)*i?

二9?自平MB.，沖由■為.融胃海.”炎得中醫(yī)的

6中醫(yī)中藥

方法可供透建.

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管或予以勵Mi”支持.

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內(nèi)??下?ras楨UD開術(shù)（GPEOM）可用

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?■.是K口巨大發(fā)fl潛18的rfwr技木.

而因在帕金口病患審中的安全住所茂性

MXttiiE.

3.圖9帕金森病患者胃輕癱的治療

推薦意見：

（1）當患者出現(xiàn)癥狀（包括過早飽腹感、惡心、干嘔、嘔吐、厭食、腹

脹、上腹痛和無法完成一頓飯）時，要考慮胃輕癱的可能。GCSI用于評

估胃輕癱嚴重程度（B級推薦）。推薦胃內(nèi)鏡檢杳排除任何機械性阻塞，

對存在器質(zhì)性病變患者積極治療原發(fā)病（A級推薦）。

（2）對明確胃輕癱的患者，首先選擇合理的膳食結(jié)構(gòu)（A級推薦）；嚴

重的胃輕癱患者需放置空腸管或予以腸外營養(yǎng)支持（B級推薦）。

（3）藥物治療：包括促胃動力藥（伊托必利、莫沙必利、西尼必利、多

潘立酮）（C級推薦）、尼扎替?。–級推薦）、幽門處注射BoNT（C

級推薦）、二陳湯合平胃散等中藥（C級推薦）。

（三）便秘

便秘表現(xiàn)為排便困難和（或）排便次數(shù)減少、糞便干硬。排便困難包

括排便費力、排出困難、排便不盡感、肛門直腸堵塞感、排便費時和

需輔助排便。排便次數(shù)減少指每周排便少于3次。便秘分為慢性功能

性便秘、器質(zhì)性疾病相關(guān)性便秘,、藥物相關(guān)性便秘其中慢性功能性

便秘分為：正常傳輸型便秘（NTC）、慢傳輸型便秘（STC）、排便

障礙型便秘和混合型便秘。

帕金森病患者便秘風險大約是健康人群的3倍，發(fā)生率超過60%,帕

金森病患者使用抗膽堿能藥物會出現(xiàn)藥物相關(guān)性便秘,,而便秘也會影

響帕金森病藥物療效。便秘患者胃排空及結(jié)腸運轉(zhuǎn)時間延遲，腸道菌

群失衡，影響左旋多巴吸收，干擾正常治療效果，導致疾病波動，顯

著降低患者生活質(zhì)量。

I?"排—和（或海便次故減少、?便卜健等癥狀I(lǐng)

圖10帕金森病患者便秘評估與治療流程

1.評估

可作參考，雖然羅馬IV標準在帕金

森病中的效用還需進一步驗證，但

由于其t錨內(nèi)容規(guī)范、便于實施，

—推薦用于帕金森病患者便秘的評

1.功能性便秘羅馬IV標準二價.患者需滿足每周自發(fā)排便少于

:3次，且排便困難癥狀至少出現(xiàn)2

項以上，至少出現(xiàn)6個月，過去3

個月內(nèi)存在便秘癥狀。

有助于排除肛門直腸腫物等器質(zhì)性疾病，了

2.肛門直腸指診解肛門括約肌功能。推薦用于器質(zhì)性病變的

排除.

：對有便血、糞便隱血、貧血等警報征象的慢性便

3.腸鏡檢查——秘患者，推薦針對性地選擇腸鏡檢查以排除結(jié)腸

：器質(zhì)性疾病.

帕金森病

便秘評估有助于STC的診斷.目前臨床上應用最

4.結(jié)腸傳輸時間測定為廣泛的是不透X線標志物法，而動力

膠囊是新建立的方法。

球囊逼出試驗利用帶有球囊的導管置入直

5.球囊逼出試驗，腸，囑受試者在預設(shè)時間內(nèi)將其排出。球

:囊逼出試驗常用于排便障礙的篩查.

常用于肛門直腸生理功能的檢測，可

6.肛門直腸壓力測定一直觀反映括約肌壓力和肛門直腸的協(xié)

,調(diào)性.此方法操作簡便、接受度高。

丹麋造影分為鋼劑抖麋造影和核磁SF糞造影.

鋼劑排糞造影能直觀顯示直腸壁形態(tài)及盆底運

7.排糞造影動，而核磁排糞造影軟組織分辨力強、輻射

低.排糞造影對于鑒別器質(zhì)性或功能性便秘具

有重要作用.

圖11帕金森病患者便秘評估

2.治療

停止或者減少抗膽堿能藥物的使用、積極治療原發(fā)病是繼發(fā)性便秘

1.注意便秘誘因

治療的基礎(chǔ).

增加腦食纖維和水的攝入、增加運動、建立良好的排便習慣等生

2.飲食生活調(diào)理

活方式調(diào)秘的治療措施.

3.排便訓練和生物反饃治療對于NTC有益.

益牛菌二一項納入12闞受試者的隨機對照試臉結(jié)果表明，益生菌或發(fā)酵乳的攝入

1奇生圖一對帕金森籍患者便秘癥狀有明顯改善.

滲透性瀉劑是便秘患者的常用藥物，在帕金森病患者中推薦使用.乳果糖

具有軟化糞便和改善腸道微生態(tài)的雙重作用.作為補救措施，番瀉葉等剌

5.瀉劑

激性瀉劑可以短期、間斷使用.因為刺激性瀉藥可能造成結(jié)腸動力減弱、

結(jié)腸黑變病等，選擇藥物時最好考慮避免含有慈醍類成分.

告比前列酮被美國、日本、瑞士、英國批準用于慢性便秘.自比前列酮能

______夠有效緩解便秘癥狀.一項納入54例受試者的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，普比

便秘治療'.促方澄劑一前列酮對帕金森病便秘有顯著改善作用，整體不艮反應輕微，但其在國內(nèi)

尚未上市.

7.中醫(yī)中藥中西醫(yī)結(jié)合可以緩解便幽2狀，比如種仁類通便藥、瀉火通便中藥.

_腹部按摩等物理療法可以減少結(jié)腸傳輸時間，緩解便秘，且易于實施、沒

一有不良反應，可作為帕金森病便秘的輔助干預措施.

如英沙必利、西尼必利等促胃動力藥是有效的改善便秘藥物，而其在帕金

9.5-HT激動劑

森病人群中效果仍不確切.

對于難治性便秘患者建議轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院，重新進行結(jié)直腸肛門形態(tài)

學、功能檢查，必要時多學科會診.

10.多學科合作關(guān)于難治性便秘的定義目前尚缺乏統(tǒng)一的共識和（或）標準，多數(shù)文獻報

道帕金森病患者便秘持續(xù)1年以上.常規(guī)藥物治療無效且嚴重影響日崩生

活，屬于難治性便秘.全球多項便秘指南和（或）共識均指出，難治性便

秘（甚至出現(xiàn)腸梗阻）的治療需多學科會診、手術(shù)干預、聯(lián)合用藥.

2.圖12帕金森病患者便秘治