臨床胸廓出口綜合癥解剖、病因及診斷治療

臨床胸廓出口綜合癥解剖、病因及診斷治療胸廓出口綜合征（TOS）通常是指臂叢神經(jīng)與鎖骨下動(dòng)、靜脈在胸廓出口，以及在胸小肌與肩胛喙突附著處受到卡壓引起綜合癥狀。一、解剖胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前面為肋鎖韌帶，后面為斜角肌。任何使胸廓出口的寬度以及深度減小的因素，均有可能導(dǎo)致臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)、靜脈受壓。這種壓迫誘使患者產(chǎn)生相對(duì)應(yīng)的臨床癥狀（公眾號(hào)：疼痛康復(fù)研究）。前斜角肌的起點(diǎn)位于C3~C6頸椎橫突的前結(jié)節(jié)，其肌纖維向前外下走行止于鎖骨下動(dòng)脈溝前方，于第一肋骨的前端上緣的前斜角肌結(jié)節(jié)；中斜角肌多起于頸椎橫突后結(jié)節(jié),其肌纖維向下外止于第一肋上，鎖骨下動(dòng)脈溝的后外方。第一肋骨與前、中斜角肌共同組成斜角肌間隙。小斜角肌大多數(shù)起自C7橫突，僅少數(shù)有部分纖維起自C6橫突，肌肉向外下走行，終止于第一肋骨的前斜角肌止點(diǎn)的后外側(cè)，個(gè)別個(gè)體其止點(diǎn)尚可與前、中斜角肌的止點(diǎn)相融合。鎖骨與第一肋骨共同組成肋鎖間隙。胸小肌及肩胛骨喙突共同組成胸小肌間隙。臂叢神經(jīng)由C5~T1神經(jīng)根發(fā)出，出椎間孔后向下走行，依次經(jīng)過(guò)三個(gè)間隙，最后進(jìn)入腋部。這三個(gè)間隙分別為：前、中斜角肌組成的斜角肌間隙，肋鎖間隙，胸小肌間隙。經(jīng)過(guò)斜角肌間隙時(shí)，位置在臂叢最下方的下干橫跨第一肋。鎖骨下動(dòng)、靜脈于肋鎖間隙處開(kāi)始伴行于臂叢神經(jīng)，與之共同穿過(guò)肋鎖間隙及胸小肌間隙，共同進(jìn)入腋部（公眾號(hào)：疼痛康復(fù)研究）。臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)、靜脈走行的過(guò)程中，任何骨性及肌性結(jié)構(gòu)均存在造成臂叢神經(jīng)與鎖骨下動(dòng)、靜脈卡壓的可能性。造成壓迫的骨性結(jié)構(gòu)變異可能有第七頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)，頸肋，變異的第一肋骨，第一肋骨及鎖骨骨折后的形成的骨痂?？赡茉斐蓧浩鹊能浗M織變異有很多種，包括：異常的纖維束帶；前、中、小斜角肌的起止點(diǎn)交叉或過(guò)于靠近；肌腹痙攣、肥厚及增大；胸小肌止點(diǎn)處腱性組織異常增厚等；以上因素均可導(dǎo)致間隙狹窄。有科學(xué)家詳細(xì)描述了臂叢神經(jīng)與鎖骨下動(dòng)、靜脈易于發(fā)生卡壓的三處部位，分別為：斜角肌間隙、肋鎖間隙及胸小肌間隙。此外，肱骨頭前區(qū)、正中神經(jīng)根通道、腋窩等3處也可發(fā)生臂叢神經(jīng)與鎖骨下動(dòng)、靜脈的卡壓。二、表現(xiàn)和分類胸廓出口綜合征（TOS）根據(jù)卡壓結(jié)構(gòu)的不同，可分為兩類：神經(jīng)型TOS、血管型TOS。少數(shù)病例可同時(shí)存在血管神經(jīng)損傷。1.神經(jīng)型TOS神經(jīng)型TOS占總數(shù)的90%~97%。根據(jù)Roos的分類，可將神經(jīng)型TOS分為3類：臂叢上干型；臂叢下干型；全臂叢型；其中，臂叢下干型約占總?cè)藬?shù)的80%~90%。主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)干支配區(qū)的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常。感覺(jué)神經(jīng)首先受累，表現(xiàn)為疼痛及感覺(jué)異常；隨后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常，常表現(xiàn)為進(jìn)行性肌力減退及肌肉萎縮。①典型的TOS為臂叢下干型，常見(jiàn)于中年婦女，男女發(fā)病比例為1:3，20~40歲占80%以上。主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢酸痛及無(wú)力、畏寒、手部麻木，患肢肌力較正常稍差，前臂內(nèi)側(cè)皮膚針刺痛覺(jué)減退，亦存在大、小魚(yú)際肌萎縮的可能。②臂叢上干型主要表現(xiàn)為頸肩部的不適，主動(dòng)肩外展及屈肘無(wú)力，被動(dòng)肩外展及屈肘正常，上臂外側(cè)針刺痛覺(jué)減退。③全臂叢型除包括頸、肩、手部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常外，還可伴有同側(cè)頭皮、面部的感覺(jué)障礙，乃至于嗅覺(jué)、味覺(jué)的改變。神經(jīng)型TOS

又被Wilbour分為爭(zhēng)議性神經(jīng)型TOS和真性神經(jīng)型TOS兩大類。二者的主要區(qū)別在于是否存在客觀的診療依據(jù)印證相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。有爭(zhēng)議性神經(jīng)型TOS較為常見(jiàn)，占確診TOS病例的85%，又可稱之為非特異性TOS或常見(jiàn)型TOS；除包括常見(jiàn)TOS癥狀外，還伴有呼吸困難，吞咽困難，心動(dòng)過(guò)速，眩暈，耳鳴，甚至伴有入睡困難（公眾號(hào)：疼痛康復(fù)研究）。2.血管型TOS血管型TOS可分為2類：動(dòng)脈型TOS，鎖骨下動(dòng)脈受壓；靜脈型TOS，鎖骨下靜脈受壓；①動(dòng)脈型TOS

在男女中的發(fā)病率大致相同，約占TOS的1%~5%。該病表現(xiàn)多樣，以上肢蒼白、無(wú)力、發(fā)冷、極易疲勞、疼痛等為典型。上肢活動(dòng)幅度增大可導(dǎo)致疼痛，引起橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱。②靜脈型TOS，占全部類型TOS病人中的2%~5%。男性為此病易感人群。其癥狀典型表現(xiàn)具體如下：手指僵硬、發(fā)紺、上肢腫脹、疼痛、沉重感，甚至肩臂區(qū)域的表淺靜脈張力增高。

三、診斷由于TOS表現(xiàn)多樣，直到目前為止，TOS仍無(wú)客觀而統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷仍多依賴經(jīng)驗(yàn)性診斷以及排除性診斷?，F(xiàn)有TOS的診斷主要依賴病史、查體（包括一般檢查和特殊試驗(yàn)）及輔助檢查。1.病史病史采集包括患者一般情況，癥狀的位置、類型、嚴(yán)重程度、誘發(fā)因素等。2.體格檢查查體包括觀察病人的姿勢(shì)，檢查肢體的感覺(jué)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉的外觀及肌力，肢體末端的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、動(dòng)脈的搏動(dòng)度、靜脈的充盈程度等。需特殊提出的是，當(dāng)神經(jīng)傳導(dǎo)受損時(shí)震動(dòng)覺(jué)首先被破壞，震動(dòng)覺(jué)的檢查對(duì)TOS的診斷相對(duì)重要。特殊試驗(yàn)的結(jié)果是診斷TOS的重要參考，其可發(fā)現(xiàn)誘發(fā)臂叢神經(jīng)血管束受損的機(jī)制，但是其平均敏感性只有72%,特異性也只有53%。特殊試驗(yàn)有3.輔助檢查常用于TOS診斷的輔助檢查包括肌電圖，X線平片，CT，MRI，超聲檢查，血管造影，頸部封閉實(shí)驗(yàn)等。4.診斷標(biāo)準(zhǔn)由于對(duì)于TOS的認(rèn)識(shí)上存在局限性，且缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其診斷主要依賴病史及有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的查體結(jié)果。回顧性分析后，顧玉東等提出TOS的診斷要點(diǎn)：①前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的感覺(jué)區(qū)域有明顯的感覺(jué)障礙；②臂叢神經(jīng)下干支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙；③鎖骨下動(dòng)、靜脈有受壓表現(xiàn)(脈搏強(qiáng)度改變或靜脈曲張)；④頸椎X平片可見(jiàn)第七頸肋橫突過(guò)長(zhǎng)或者頸肋存在；⑤特殊試驗(yàn)陽(yáng)性；⑥肌電圖檢查尺神經(jīng)鎖骨段的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。四、治療目前主要的治療方法有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種。而具體采用哪種治療方式，往往是醫(yī)務(wù)工作者爭(zhēng)論不休的重點(diǎn)。1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療的常規(guī)手段包括康復(fù)訓(xùn)練以及相應(yīng)的物理治療，其主要目的在于增加胸廓出口處的空間，恢復(fù)頸肩部肌肉的平衡。向患者及家屬進(jìn)行宣教，使其對(duì)TOS有一定的了解，自覺(jué)改善不良的生活方式，如反復(fù)的上舉及投擲運(yùn)動(dòng)。通過(guò)改善患者的體態(tài)（可采用懸吊患肢等方法）、減少伏案工作的時(shí)間，達(dá)到改變頸肩部肌肉的不良受力方式的目的。2.手術(shù)治療保守治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可使很多患者錯(cuò)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)間，一旦確診TOS就應(yīng)早期手術(shù)。以下標(biāo)準(zhǔn)作為手術(shù)適應(yīng)證：①臂叢神經(jīng)受壓癥狀及體征明顯，如肌肉萎縮明顯，感覺(jué)異常等；②有鎖骨下動(dòng)脈或靜脈受壓迫體征；