醫(yī)院的基本管理制度

醫(yī)院的基本管理制度精編

護理管理問題

一、護理核心制度落實有待進一步加強

1、責任護士對患者的通常資料、要緊診斷、病情、治療措施、輔助檢查、要緊的護理問題、

臨床觀察要點、護理措施回答不全面或者不準確。

2、危重患者的護理措施落實不到位，基礎(chǔ)護理六項監(jiān)控指標（患者的頭發(fā)、口腔、皮膚、床

單位、管道、臥位、病情觀察與護理措施到位，無護理并發(fā)癥）不能完全落實；對患者可能

發(fā)生的護理問題缺乏預(yù)見性，對已經(jīng)發(fā)生的護理問題不能采取有效的護理措施，護理觀察不

及時、護理措施不到位，導(dǎo)致護理并發(fā)癥的發(fā)生。

3、護理核心制度的落實未能結(jié)合掐床及患者實際，晨間床旁交接班時，接班者未能重點觀

察患者的各類引流導(dǎo)管情況，不能表達患者的?？谱o理特點。

4、患者口服藥管理欠規(guī)范，給藥制度落實不到位。長期醫(yī)囑中的強心、利尿、擴血管等藥

列為自備，地高辛、硝酸甘油、速尿、安體舒通與消心痛等數(shù)種口服藥整瓶交給患者，與患

者自己從家里帶來的藥品混放，存在極大的用藥安全隱患。護士加藥時不按操作規(guī)程，用長

砂輪條敲打安甑。

5、基礎(chǔ)護理不到位?；颊咔鍧嵍炔睿鈧颊咦≡汉笕匝E斑斑，未予及時、完全處理。

患者有壓瘡發(fā)生但在護理記錄單上未記錄；患者的口腔護理、翻身等交給患者家屬去做，甚

至吸痰、更換集尿袋與鼻飼飲食也交給家屬去做且對注意事項指導(dǎo)不到位。對躁動患者不使

用床檔，患者床號與所住的床位不符合。

6、急救物品備用狀態(tài)與藥物正確有序排放有待改進。存在急診搶救車的間羥胺中混放去甲

腎上腺、氣管插管等搶救物品上鎖等現(xiàn)象。

7、級別護理不相符。一級護理患者應(yīng)符合重癥、大手術(shù)后1—2天、生活完全不能自理、

嚴格臥床者，但臨床現(xiàn)狀有一級護理標準擴大現(xiàn)象，個別醫(yī)院心內(nèi)科全病區(qū)40位患者都是一

級護理，但現(xiàn)場核查，患者都以冠心病為主，普遍均能生活自理。

二、護理質(zhì)量監(jiān)控記錄不完善，質(zhì)量跟蹤不到位

1、護理質(zhì)量監(jiān)控記錄中無質(zhì)量跟蹤記錄，記錄內(nèi)容不符合要求；護理質(zhì)量分析記錄有突擊、

敷衍、應(yīng)付檢查現(xiàn)象。少數(shù)醫(yī)院無質(zhì)量缺陷分析，質(zhì)控資料記錄簡單不具體，存在的要緊問

題不記錄，原因分析無針對性，改進措施不落實。

2、護理質(zhì)量檢查存在質(zhì)控力度差、質(zhì)量評價標準及方法不規(guī)范、不科學(xué)，隨意性強。以護

理行政查房代替質(zhì)量檢查，對不符合質(zhì)量標準的護理問題無原因分析、反饋及質(zhì)量跟蹤。部

分醫(yī)院五日常檢查記錄及護理質(zhì)量檢查結(jié)果反饋。

三、護理文書書寫質(zhì)量有待進一步提高

1、體溫單：體溫單繪制缺乏準確性，繪制不及時；底欄記錄項目不全，缺血壓、體重、人

院當日的大小便等，格式不符合《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》要求，甚至不儲存原始測溫單。

2、醫(yī)囑單：醫(yī)囑處理與執(zhí)行者為一人簽字，且字體潦草。臨時醫(yī)囑簽名不及時，格式不符

合《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》要求。

3、護理記錄：護理記錄中首次記錄不符合要求，記錄內(nèi)容缺乏對專科疾病癥狀、體征的記

錄。

一神經(jīng)內(nèi)、外科的護理記錄中缺乏對患者肌力、肌張力的描述，對意識障礙患者的神志

變化描述不清，昏迷程度推斷不準確，亦未對治療后病情恢復(fù)的情況進行觀察記錄；

——外科手術(shù)患者不交待引流管的部位與引流液的顏色、性質(zhì)與量；

一—骨科行骨牽引患者的牽引重量記錄錯誤；

一重病患者及手術(shù)后患者的護理記錄不能反映每一單位時間內(nèi)患者病情的動態(tài)變化與所

需要落實的各項搶救、治療、輔助檢查及護理措施；

——應(yīng)用心電監(jiān)護的患者無心電示波的觀察

——病情與出入水量記錄缺乏準確性，固體換算無根據(jù)，以估計代替；

一一部分記錄繁瑣缺乏條理性與邏輯性，病情變化記錄缺乏連續(xù)性；

一通?；颊咦o理記錄：記錄內(nèi)容不完善。

4、手術(shù)護理記錄單：手術(shù)護理記錄單中器械核對記錄欠規(guī)范，有空項。術(shù)前訪視內(nèi)容簡單,

不符合術(shù)前患者訪視制度的要求，失去訪視的意義。

四、護理人員“三基”、“三嚴”培訓(xùn)管理有待加強

“三基”培訓(xùn)無計劃，缺乏對各級各崗位護理人員技術(shù)能力的要求與崗位技術(shù)、理論知識的

要求；講課教案無主講人，“三基”培訓(xùn)雖有教案但無課程安排表；基本技能培訓(xùn)及考核無

原始記錄；以提問成績代替理論統(tǒng)考成績。

護理部層面對全院護理人員在職培訓(xùn)有較完整的計劃，但落實力度與其本身的定位出現(xiàn)偏

差，盡管制定了基礎(chǔ)理論的培訓(xùn)計劃，卻把它完全交給護士長去完成，而對護士長的執(zhí)行與

落實情況，護理部缺乏嚴格的指導(dǎo)與監(jiān)控，使“三基”、“三嚴”培訓(xùn)工作流于形式。

五、護理基本技術(shù)操作欠規(guī)范

隨機考核護理人員基本技術(shù)操作，存在操作前后不認真洗手、操作流程不規(guī)范、不熟練、重

要操作程序顛倒、無菌觀念差、以病人為中心的告知內(nèi)容不到位、終末處理不完全、有關(guān)知

識回答不完善等問題。

六、護理管理體系不健全

個別醫(yī)院護理管理體系不健全，護理部管理人員配置未完全到位，對護理質(zhì)量管理無明確分

工。

醫(yī)院感染管理問題

一、醫(yī)療機構(gòu)感染組織管理、監(jiān)測監(jiān)管

（一）醫(yī)療機構(gòu)成立醫(yī)院感染管理委員會流于形式，臨床科室、重點部門（手術(shù)室、ICU、消毒

供應(yīng)中心等）科主任、護士長非委員會成員，不符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》要求；個

別醫(yī)療機構(gòu)的院領(lǐng)導(dǎo)非醫(yī)院感染管理委員會成員，醫(yī)院感染管理工作未能很好地開展；委員

會成員發(fā)生變動，文件未及時進行調(diào)整，使醫(yī)院感染管理工作無法安排與落實。未制定醫(yī)院

感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科（辦公室）職責或者職責不符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求。

（二）醫(yī)院感染管理委員會未建立例會制度或者僅有制度但落實不到位。未定期召開委員會工

果監(jiān)測，但部分檢驗報告單為數(shù)據(jù)的簡單羅列，未對檢測結(jié)果進行匯總、分析及反饋；

一報告結(jié)果合格率偏高，與實際情況不相符，疑與采樣、檢驗方法不正確、不規(guī)范、臨床

科室不明白監(jiān)測采的時間與方法等有關(guān)；關(guān)于檢測結(jié)果不達標者未及時查找原因，并采取有

效的干預(yù)措施及效果評價；

一對使用的滅菌器、被滅菌物品及器具未按照有關(guān)規(guī)范要求定期進行生物學(xué)監(jiān)測；醫(yī)療機

構(gòu)的監(jiān)測報告為迎接上級衛(wèi)生行政部門檢查的補遺報告，臨床科室或者醫(yī)院感染管理科（辦

公室）自填報告單，簽名者不屬實等，失去了監(jiān)測的實際意義；

——檢驗報告單缺乏真實性，計量單位錯誤，無采樣者及復(fù)核者簽名；

一連續(xù)多年未定期進行消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)項目的監(jiān)測，不能及時發(fā)現(xiàn)潛

在的感染因素與流行趨勢等問題；

一由于監(jiān)測工作的不規(guī)范，失去了開展監(jiān)測工作的實際意義，既不能保證監(jiān)測工作質(zhì)量,

同時也增加了本不應(yīng)該承擔的醫(yī)療風(fēng)險與責任。

（七）手衛(wèi)生、手消毒：

多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)重點部門的手衛(wèi)生設(shè)施不規(guī)范，未使用非手觸式水龍頭開關(guān)；個別醫(yī)療機構(gòu)仍

使用非流淌水洗手。

一裝放固體肥皂或者皂液的容器不潔凈，未定期清潔與消毒，盛放出皂的容器有積液、附

有污垢；購置瓶裝皂液為“三無”產(chǎn)品；容器內(nèi)剩余的皂液未棄去、亦未進行清潔與消毒即

添加皂液。多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的通?？剖椅磁渲孟率衷O(shè)施或者擦手紙巾，或者僅在迎檢時使用；

醫(yī)務(wù)人員使用白大衣擦手現(xiàn)象仍較為普遍,外科系統(tǒng)手術(shù)室醫(yī)護人員刷手后使用烘手器等干

手方法，導(dǎo)致手部皮膚二次污染。多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及手消毒依從性亟待提高。

對衛(wèi)生洗手與手消毒指征不知曉、執(zhí)行不到位：診療、護理患者時未做到一患者一洗手或者

手消毒。用戴手套代替衛(wèi)生洗手或者手消毒，接觸污染物品后未脫去手套即直接接觸清潔物

品，導(dǎo)致了環(huán)境的污染；脫去手套后未及時進行衛(wèi)生洗手或者手消毒，造成個人手部皮膚、

衣物的再污染；以薄膜手套（PE）代替乳膠手套接觸血液、體液、分泌物等，其選用的材質(zhì)過

薄、各邊縫密封不嚴，較易破舊導(dǎo)致皮膚被污染。部分醫(yī)療機構(gòu)洗手液及手消毒劑的領(lǐng)用量

與實際工作量、患者人數(shù)不相符。

（A）醫(yī)院感染管理工作監(jiān)管工作有待持續(xù)改進。醫(yī)院感染管理科（辦公室）對各科室督查工作

中發(fā)現(xiàn)的問題，盡管提出了整改拮施并進行了落實，但持續(xù)改進的記錄不完善或者缺失。部

分醫(yī)療機構(gòu)的督導(dǎo)、監(jiān)管工作僅在制度與職責中表達，并未認真實施。

（九）一次性使用醫(yī)療用品與消毒藥械管理需進一步規(guī)范。未按照《醫(yī)院感染管理辦法》要

求安排醫(yī)院感染管理科（辦公室）參與一次性使用醫(yī)療用品與消毒藥械的證件審核工作，采購

部門及使用科室把關(guān)不嚴。經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的一次性無菌導(dǎo)尿包、氣管插管包及硬外麻醉包

內(nèi)有石蠟油油球、碘伏或者新潔爾滅消毒棉球等仍然使用；一次性麻醉包、導(dǎo)尿包內(nèi)放置未

塑封的醫(yī)用手套；產(chǎn)房使用民用剃須刀備皮；仍存放有“三無”產(chǎn)品、證件不齊全及過期產(chǎn)

品，無法排除使用于醫(yī)療活動的可能性，仍存在一次性醫(yī)療用品重復(fù)使用現(xiàn)象。

（十）部分醫(yī)療機構(gòu)未安排醫(yī)院感染管理科（辦公室）參與藥事委員會、全院抗菌藥物管理等有

關(guān)工作，不能按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求參與并履行其職責、配合藥事委員會提出合理

使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。未結(jié)合本單位出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)狀與耐藥菌株流行趨勢、檢測及反饋

等制定有關(guān)制度。

（十一）診療用品管理仍需進一步加大力度。

一少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)消毒、滅菌概念混淆，需達到滅菌的器具采取了消毒方法；

——使用戊二醛“殺菌柜”進行無菌手術(shù)器械的滅菌；

一手術(shù)科室使用后電鉆未經(jīng)清潔處理直接存放于戊二醛“殺菌柜”或者非自動加濕、加

溫、操縱甲醛熏箱內(nèi)“滅菌”；

一眼科手術(shù)器械仍使用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的方法，未每天進行濃度監(jiān)測、定期進行生

物學(xué)監(jiān)測，容器內(nèi)壁不潔凈、每次更換消毒劑未進行清潔與滅菌；

——購置市售“生活用消毒柜”消毒器械。

一清潔、無菌物品混放的現(xiàn)象較為突出，使用壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌方法的無菌物品、

一次性使用醫(yī)療物品未分柜存放，木質(zhì)柜或者有銹跡鐵皮柜存放無菌物品，增加了被污染的

機率。

一外科系統(tǒng)手術(shù)室的刷手刷由使用科室自行處理，清洗質(zhì)量、干燥方法、包裝方式均不

符合要求；

——未使用硬式容器裝放而采取雙層布巾打包，導(dǎo)致刷毛倒伏；

一使用非啟閉式儲糟裝放刷手刷，滅菌后篩孔板未及時關(guān)閉：壁掛式儲刷盒密閉式打包,

盒內(nèi)壁潮濕、有水珠，包內(nèi)化學(xué)指示卡緊貼與內(nèi)壁放置，致使其變色不均勻而無法判定滅菌

效果；

——仍使用木質(zhì)柄刷手刷，壓力蒸汽滅菌后刷毛變硬，易損傷使用者皮膚。

二、醫(yī)院感染知識及技能培訓(xùn)

＜一）部分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專職人員中半數(shù)以上未同意專業(yè)知識崗位培訓(xùn)I,對外學(xué)術(shù)交

流較少、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)時不達標，對國家、衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院感染管理有關(guān)法

規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范、標準、辦法不熟悉、不熟悉，制約了醫(yī)療機構(gòu)本專業(yè)的進展。

（二）多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的專職人員能夠按照要求制定培訓(xùn)計劃，對全院各級各類人員進行醫(yī)院感

染管理有關(guān)知識、技能等培訓(xùn)、考核，但培訓(xùn)計劃過于簡單，無培訓(xùn)目的及要求，無培訓(xùn)時

間、授課內(nèi)容、培訓(xùn)對象等，培訓(xùn)內(nèi)容未能結(jié)合本單位實際與醫(yī)院感染管理中存在的要緊問

題進行針對性授課等；部分醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)考試的試卷未標注日期、未改卷但卻有考試成績

統(tǒng)計，或者無培訓(xùn)記錄、考核后無評價。提問醫(yī)院感染、消毒隔離及標準預(yù)防等有關(guān)知識，

部分醫(yī)、護、技與醫(yī)務(wù)人員回答不正確、不全面。

三、醫(yī)療廢物管理

（一）部分醫(yī)療機構(gòu)后勤部門的醫(yī)療廢物管理工作不規(guī)范，后勤科長不熟悉有關(guān)知識與要求，

措施不得力,工作不到位;醫(yī)院感染管理科（辦公室）本應(yīng)履行的是監(jiān)管與技術(shù)指導(dǎo)工作職責，

但少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)卻安排醫(yī)院感染管理專職人員具體負責醫(yī)療廢物管理的各項工作。

（二）醫(yī)療廢物暫存處緊鄰生活區(qū)、工作區(qū)；無明顯醫(yī)療廢物與“禁止吸煙、禁止飲食”警示

標識或者標識不規(guī)范；暫存處房間的墻面、地面不光滑，不防滲，無地漏；暫存間天花板、

門窗密封不嚴，無法做到“四防”，無專用回收車，未配置冰柜以暫時存放病理性廢物，冰

柜露天放置。個別醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療廢物運送至?xí)捍嫣幮柰ㄟ^職工車輛存放處；醫(yī)療廢物暫存

處設(shè)置在門診或者其他樓房的樓梯間，僅以一間房作為暫存處。

（三）醫(yī)療廢物專用包裝袋的厚度、形狀不符合要求，未使用加蓋桶裝放醫(yī)療廢物；未配置裝

放醫(yī)療廢物的容器，而將袋裝的醫(yī)療廢物直接棄置于地面。

（四）使用后的輸液及注射針頭等銳利器具未棄置于專用利器盒而裝放于塑料袋內(nèi)；口腔科探

針等銳利器具未按照損傷性廢物進行分類、收集與處理；安甑等損傷性廢物棄置于紙盒內(nèi)，

未做到密閉收集。

（五）醫(yī)療廢物包裝袋未注明產(chǎn)生科室，封扎袋口方法不正確或者未封孔；病理標本未棄置于

專用雙層標本袋或者密閉容器內(nèi)。

（六）少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)未安排專人負責收集、運送手術(shù)室等重點部門的醫(yī)療廢物，而由手術(shù)室工

作人員代替其完成此項工作。

（七）醫(yī)療廢物回收登記項目不齊全，登記內(nèi)容有缺失，未按感染性廢物、損傷性廢物、病理

性廢物分類登記，院內(nèi)交、接雙方只有一方簽字或者無簽字。

（八）醫(yī)療廢物暫存處工作用房不足，無工作人員更衣、辦公室，未安裝流淌水洗手設(shè)施、非

手觸式水龍頭開關(guān)、肥皂等。運送收集人員的防護用品配置不齊全，防護不到位，無專用工

作服、防水圍裙、橡膠手套、長筒膠靴、護目鏡或者面罩，未配備皮膚消毒劑與棉簽等；運

送人員對職業(yè)暴露處理流程及醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案不熟悉。

（九）未建立醫(yī)療廢物集中處置中心的省轄市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療廢物仍在本單位焚燒爐

自行焚燒或者在本醫(yī)院大鍋爐內(nèi)焚燒，有的使用磚砌式土建焚燒爐；醫(yī)療廢物焚燒處露天設(shè)

置，未設(shè)圍墻。已設(shè)有醫(yī)療廢物集中處置中心的轄區(qū)內(nèi)個別醫(yī)療機構(gòu)與未設(shè)置醫(yī)療廢物集中

處置的醫(yī)療機構(gòu)仍使用一燃室焚燒爐自行焚燒；醫(yī)療廢物燃燒及廢氣的排放達不到環(huán)保要

求。

四、重點部門醫(yī)院感染管理

（一）病房手術(shù)室

普通手術(shù)室的建筑布局、三區(qū)劃分與區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置欠規(guī)范。三區(qū)（非操縱區(qū)、半操縱區(qū)、

操縱區(qū)）劃分不明確，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人與物及潔與污流向不符合《綜合醫(yī)療機構(gòu)建筑標

準》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)與醫(yī)院感染管理的要求；

一一非操縱區(qū)、半操縱區(qū)缺少輔助工作用房

操縱區(qū)內(nèi)設(shè)置拖鞋及拖把清洗間、衛(wèi)生處置間、麻醉準備間、藥品準備間、器械清洗與滅菌

間等；

一少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)在刷手間內(nèi)進行拖鞋、拖把清洗或者將器械清洗、滅菌與刷手同在一室,

僅使用半隔斷形式；

一操縱區(qū)未設(shè)置無菌物品間，使用木質(zhì)柜或者已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性

無菌物品；無菌、清潔、污染物品混放；

一手術(shù)間使用面積＜25m2,手術(shù)間內(nèi)安裝窗、紗窗并掛窗簾；手術(shù)間天花板縫接不嚴密、

漏水、涂層脫落、“維修人孔”未密封；

一懸掛吊扇：空調(diào)與取暖設(shè)施管網(wǎng)外漏、棚架，且表面積塵；室內(nèi)柜式空調(diào)送風(fēng)窗柵上亦

有積塵；

—未按照要求設(shè)置工作人員更鞋的區(qū)域，不便于醫(yī)務(wù)人員按照手術(shù)室管理的要求進行更

鞋；

一個別醫(yī)療機構(gòu)冬季手術(shù)室內(nèi)溫度過低，醫(yī)務(wù)人員不能按照要求更鞋而穿著棉拖鞋，無

法做到拖鞋每班次清潔與消毒：更衣間內(nèi)未設(shè)置通常工作衣與專用工作服懸掛處，致使工作

人員的個人衣物與其混放于衣柜內(nèi)，增加了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的幾率。

（二）潔凈手術(shù)部：

建筑布局、潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)、潔凈手術(shù)室與潔凈輔助用房等區(qū)域劃分、區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、

直接與間接輔助用房設(shè)置、人與物及潔與污流向不符合《醫(yī)療機構(gòu)潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)

范》、《醫(yī)療機構(gòu)潔凈手術(shù)部建設(shè)標準》要求；

—未按潔凈級別不一致、分區(qū)域設(shè)置手術(shù)間，百級、千級與萬級、萬級與十萬級、十萬級

與三十萬級手術(shù)間交替設(shè)置，且未進行實際隔斷。

一人流通道仍設(shè)有空氣吹淋室，而換車處未設(shè)置緩沖室，高一凈化級別的手術(shù)室與低級別

的手術(shù)室之間亦未設(shè)置緩沖室;

—負壓手術(shù)室未設(shè)置緩沖前室、緩沖后室，術(shù)者刷手、保潔用具清洗、污染器具初步處理

等與其他手術(shù)室混在一起；

——將潔凈手術(shù)室設(shè)置在樓房的首層，不便于管理且增加了污染機會，或者設(shè)置在樓房的

頂層，不利于節(jié)能與防漏；

一一將潔凈區(qū)走廊作為劃分潔凈手術(shù)室與普通手術(shù)室的標識；

一兩個普通手術(shù)間之間設(shè)置一間無緩沖前室的百級手術(shù)間；

——使用后手術(shù)器械的清洗與滅菌需通過百級手術(shù)區(qū)走廊往返；

——將工作人員辦公區(qū)、生活區(qū)設(shè)在潔凈手術(shù)部的盲端；

設(shè)有外窗（玻璃窗）進行自然采光而未使用人工照明，10萬與30萬級潔凈輔助用房未使用雙層

密閉窗而為單層玻璃窗，且玻璃窗已破舊、未及時更換；

一一無菌物品間內(nèi)掛窗簾；

——手術(shù)間使用面積＜25m2；

——內(nèi)部裝飾、回風(fēng)口的設(shè)置與門、窗的密封等均不符合規(guī)范要求；

——手術(shù)室內(nèi)的吊頂、送風(fēng)天花及吊燈燈具行成渦流；

一手術(shù)間的吊頂上設(shè)有人孔（房間需要維修時供人員通過），人員的通過增加了室內(nèi)空氣污

染；

少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)未能同意專業(yè)維修人員進行凈化系統(tǒng)的維修與保養(yǎng)，空氣凈化設(shè)備的日常保護

及管理未按照規(guī)范要求定期進行；

一非阻漏孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口的清潔，熱交換器高壓沖洗及消毒，空調(diào)內(nèi)部加濕

器與表冷器下的盤水管與水塔清除污垢及清洗，擋水板清洗，凝聚水的排水點檢查、清潔與

消毒等均不規(guī)范；積塵不能及時清除，不能保證空氣凈化系統(tǒng)的正常運行，影響了潔凈手術(shù)

部的空氣凈化質(zhì)量。

一個別醫(yī)療機構(gòu)將柜式空調(diào)機自行改裝，加紫外線燈管、普通紗窗代替過濾網(wǎng)建成“潔凈

手術(shù)部”，患者進、出口車輛交換處以門簾代替電動懸掛式自動推拉門與病區(qū)走廊分隔，潔

凈區(qū)的走廊、輔助用房、手術(shù)間等通風(fēng)極差。

（三）病房手術(shù)室、潔凈手術(shù)部存在的其它

共性問題：

——部分醫(yī)療機構(gòu)制度不健全，未能按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與操

縱技術(shù)規(guī)范》及省衛(wèi)生廳《管理年活動督查手冊》要求完善、執(zhí)行各項規(guī)章制度；

一手術(shù)間未按照無菌、清潔、污染或者感染手術(shù)分類、分別安置手術(shù)患者，存在手術(shù)間交

替使用；

一將當天連臺手術(shù)的多個無菌手術(shù)器械包、敷料包均放置于器械臺下方，連臺手術(shù)之間未

進行空氣消毒、物體表面的清潔衛(wèi)生與消毒，術(shù)者亦未重新進行外科手術(shù)即進行下一臺手術(shù)

等，增加了手術(shù)患者及醫(yī)護人員感染的機會與手間清潔、消毒的工作量；

一部分手術(shù)人員未按照要求著裝，口罩未遮住鼻孔，工作帽過小或者頭發(fā)過長致使頭發(fā)

外露，內(nèi)衣的衣袖等外露影響刷手效果；

——手術(shù)衣的設(shè)計不符合要求或者未按照要求更換手術(shù)衣，以致于術(shù)者背部裸露；

——醫(yī)務(wù)人員未更換拖鞋而以鞋套代替，未按照區(qū)域要求更鞋，外出接診、會診等活動時未

按照要求外套工作服、更換外出鞋等，增加了室內(nèi)空氣污染的幾率，降低了空氣凈化質(zhì)量;

一未按照要求進行二次更鞋；

一連臺手術(shù)之間未進行房間的清潔衛(wèi)生，亦未進行空氣凈化或者空氣凈化時間不符合要

求。

一—外科洗手、手消毒不規(guī)范；

一使用木質(zhì)手刷、刷毛硬或者掉毛；

一科室自行清潔處理使用后刷手刷，清潔質(zhì)量不達標，使用放置在室外窗臺等處自然干燥,

冬季放置于暖氣包上或者周圍地面上隨意擺放烘干；

——使用生活用透明肥皂、未經(jīng)滅菌處理軟皂刷手；

一一瓶裝洗手液與手消毒劑使用手觸式或者自制手消毒劑并用海綿蘸?。?/p>

一使用墻壁固定容器定時加入生活用皂液、手消毒液，盛放容器無法消毒、滅菌等;

一未使用一次性單包裝醫(yī)用洗手液、手消毒劑;

一一僅實施衛(wèi)生洗手而不進行外科刷手，即涂抹手消毒劑；

一少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)未先實施衛(wèi)生洗手而直接進行刷手、未打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷

手，刷手步驟不規(guī)范、時間過短：

——刷手水池及水龍頭設(shè)計安裝、水龍頭數(shù)量不能滿足工作需求；

一未安裝非手觸式水龍頭開關(guān)，水龍頭內(nèi)壁及外表面有銹斑，水龍頭纏繞紗布防止噴濺;

一使用自行焊制的鐵皮箱或者塑料桶儲備常水刷手，其鐵皮箱內(nèi)壁及周邊生銹、塑料桶內(nèi)

壁及底部積塵、積垢等，潮濕及銹跡成為極佳的病原微生物滋生地，直接影響了術(shù)者的刷手

效果，亦增加了手術(shù)患者與醫(yī)護人員感染率。

一部分醫(yī)療機構(gòu)為手術(shù)室一消毒供應(yīng)中心（室）為一體的管理模式，負責處理手術(shù)器械等；

一受工作用房限制，其區(qū)域劃分、房間設(shè)置、人與物、潔與污流向不符合要求；

一一未能配置所必需的清洗設(shè)施等；

——清洗、滅菌人員未通過消毒供應(yīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)I,也未請消毒供應(yīng)專業(yè)人員進行技術(shù)指導(dǎo);

——所滅菌的手術(shù)器械、敷料、器具等清洗、干燥、包裝等不符合要求；

——器械不潔凈、殘留血跡、銹跡、組織碎片等，特別是管腔類器械；

一新包布洗滌、去漿不完全或者未去漿，舊包布破舊、毛邊、不潔凈；

一清洗、干燥的備用器械放置時間超過規(guī)定時限，滅菌前未按照要求再次進行清洗、干燥

而直接包裝進行滅菌，存在被污染的可能性。

——滅菌包內(nèi)化學(xué)指示卡一剪二使用；

一使用下排氣壓力蒸汽滅菌器的未安裝汽水分離器等附件或者不能正常運行，滅菌器柜門

關(guān)閉不嚴等多種因素致使出現(xiàn)濕包現(xiàn)象；

一使用簡易式甲醛熏箱或者戊二醛“殺菌柜”進行手術(shù)器械、骨鉆等器具的滅菌，無法達

到滅菌要求。

一由廠家提供的手術(shù)器械未經(jīng)消毒供應(yīng)中心（室）或者手術(shù)室消毒供應(yīng)部處理,清洗質(zhì)量不

達標而直接進行包裝滅菌；使用其它醫(yī)院專家攜帶的滅菌器械包、或者攜帶器械臨時使用化

學(xué)消毒劑“浸泡滅菌”，其器械的清潔度、所使用滅菌器的工藝及生物監(jiān)測結(jié)果未知曉，浸

泡的時間未能保證等情況下開展醫(yī)療活動，增加了患者醫(yī)院感染的幾率，同時不一致程度增

加了該醫(yī)療機構(gòu)本不應(yīng)該承擔的醫(yī)療風(fēng)險。

——分醫(yī)療機構(gòu)非一次性使用麻醉用具由科室自行清洗、消毒處理，設(shè)施配置不齊全、操作

不規(guī)范，清洗、消毒質(zhì)量不符合要求；

一一消毒后的喉鏡等置于原包裝盒內(nèi)存放備

?一次性使用麻醉用具（氣管插管、麻醉機螺紋管、呼吸氣囊、口咽通道、面罩）重復(fù)使用；

一部分醫(yī)療機構(gòu)的一次性使用醫(yī)療用品過期或者單包裝標識不全、無標識；

------次性使用無菌醫(yī)療用品、一次性無紡布重復(fù)使用。

（四）門診手術(shù)室

多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置有門診手術(shù)室，但均不一致程度存在建筑布局不合理、三區(qū)劃分不明確、

區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置及人物、潔污流向不符合要求等問

——門診手術(shù)室僅一個手術(shù)間，未設(shè)隔離手術(shù)間，無更衣室、準備間、刷手間，未按區(qū)域設(shè)

置衛(wèi)生處置間等輔助用房；

—每手術(shù)間使用面積＜25m2,手術(shù)間單層玻璃窗且密封不嚴、掛有紗窗，室內(nèi)設(shè)水池進行

洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋等處理；

——術(shù)者手術(shù)前未實施外科刷手，僅進行衛(wèi)生洗手；

——患者手術(shù)前未進行HBsAg等篩查，亦未采取標準預(yù)防措施；

一—醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度不完善或者

一使用木質(zhì)柜或者鐵皮柜已有銹斑存放無菌物品、一次性無菌物品；

一無菌、清潔、污染物品混放較為突出；

——醫(yī)務(wù)人員未更換拖鞋而以鞋套代替。

（五）眼科手術(shù)室

除不一致程度存在與病房手術(shù)室、潔凈手術(shù)室相同的問題外，還存在下列問題：

一患者由走廊直接進入手術(shù)間；

一未設(shè)置刷手間、處置間等輔助工作用房;

一未配置刷手所必需的非手觸式水龍頭開關(guān)、無菌刷手刷與擦手毛巾等；

一手術(shù)間內(nèi)掛窗簾、電扇，設(shè)置水池；

-手術(shù)器械在本科室清洗、滅菌，但未設(shè)置清洗、滅菌間等，缺少必需的超聲清洗機、烘

干箱、熱水器、蒸儲水發(fā)生器、專用毛刷等清洗及滅菌設(shè)施；

一器械的清洗、滅菌流程不符合要求，使用民用洗潔精代替多酶洗液，無法保證器械的清

洗、滅菌質(zhì)量；

——滅菌運行記錄項目不齊全，未定期進行滅菌器生物監(jiān)測等；

——醫(yī)務(wù)人員防護用品配置不齊全，清洗操作中防護不到位；

一個別醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)間內(nèi)放置3張手術(shù)床，手術(shù)間不一致程度存在終末清潔處理不完全，

存在衛(wèi)生死角；

一無菌敷料包內(nèi)的洞巾有毛邊、為單層；金屬器械仍使用戊二醛浸泡滅菌，且使用前不做

任何處理：

——手術(shù)器械包配置數(shù)量與手術(shù)臺數(shù)不相符；

一—過期的人工晶體未廢棄，不能排除再使用的可能性。

（六）人流手術(shù)室

多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)存在建筑布局不合理，區(qū)域劃分及房間設(shè)置不符合要求，除手術(shù)間外，接診處、

沖洗室、休息室、處置室等輔助用房設(shè)置不足，存在一室多用現(xiàn)象。

一處置間與沖洗室共用一室；

----手術(shù)間內(nèi)設(shè)洗手池；

一術(shù)者洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋及污染器械初步處理共用一個水池；

―未設(shè)置專用沖洗床，而與婦產(chǎn)科門診診療共用一室、一床；

——未分設(shè)隔離截石位手術(shù)床；

一?？漆t(yī)療機構(gòu)僅設(shè)一間沖洗室、內(nèi)放置一張沖洗床，且安置在走廊對面；

一未能結(jié)合本科實際制定切實可行的醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度與標準預(yù)防措施,

且落實不到位，管理不規(guī)范。

一一人流手術(shù)床不潔凈，殘留有陳舊血跡；

——孕婦術(shù)前未進行HBsAg等篩查，也未按照感染者安排手術(shù)；

——醫(yī)務(wù)人員進入人流室未按要求更鞋、更衣，而以鞋套代替拖鞋。

（七）重癥監(jiān)護病房（1CU）

多數(shù)二級以上綜合性醫(yī)療機構(gòu)未按要求設(shè)置ICU,已設(shè)ICU的醫(yī)院不一致程度存在建筑布局

不合理、區(qū)域劃分、房間設(shè)置及人物、潔污流向不符合要求現(xiàn)象。

——ICU床位設(shè)置與醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模、開放床位數(shù)量不相符，無法按要求將感染與非感染患者

分室安置；

一一未設(shè)隔離監(jiān)護室或者監(jiān)護區(qū)域；

一每張監(jiān)護床使用面積不足9.5ii2；

一工作人員與患者家屬同一出入口，潔污共用一個通道，患者出入口未設(shè)緩沖間，監(jiān)護區(qū)

直接對公共走廊；

——衛(wèi)生處置間、更衣室等均為半隔斷墻；

一一未按照區(qū)域要求分設(shè)處置間、衛(wèi)生間等輔助用房；

一監(jiān)護區(qū)內(nèi)洗手池與患者便池并列，僅一板之隔；

一一在監(jiān)護區(qū)內(nèi)設(shè)置衛(wèi)生間，涮洗拖把、清洗拖鞋并存放之；

——監(jiān)護病房內(nèi)無水源，用洗臉盆接水洗手；

—未設(shè)獨立的治療室或者治療室設(shè)置不合理，室內(nèi)未安裝流淌水洗手設(shè)施與非手觸式水龍

頭開關(guān)及干手設(shè)施；

一工作人員手衛(wèi)生依從性較差；

——無更衣室，醫(yī)務(wù)人員進入監(jiān)護室內(nèi)未按要求更換專用工作服,未更換拖鞋而以鞋套代替。

——ICU醫(yī)療機構(gòu)感染管理、消毒隔離制度與標準預(yù)防措施落實不到位，管理不規(guī)范。

一一防護用品配置不齊全，未配備護目鏡等防護用品。

-工作人員無專用工作服，其他科室醫(yī)務(wù)人員進入ICU時亦未按要求更衣、更鞋、戴帽子、

口罩;

一一ICU人口處無流淌水洗手設(shè)旅或者未按要求配置手消毒劑；

一復(fù)用呼吸機螺紋管未交由消毒供應(yīng)中心（室）統(tǒng)一處理，本科室又缺少清洗、消毒所必

需的場地、設(shè)施與用具，清洗、消毒流程不規(guī)范，無法達到消毒要求，且未做到干式存放；

入住ICU患者未進行HBsAg等篩查；抽查醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生洗手或者手消毒方法不正確。

（A）CCU：不一致程度存在與ICU類似問題。

（九）NICU

除存在ICU類似問題外，部分醫(yī)療機構(gòu)限制區(qū)內(nèi)未分別設(shè)置普通、危重、隔離、早產(chǎn)兒、

藍光治療新生兒病室，各室內(nèi)未設(shè)置雙層玻璃窗；個別醫(yī)療機構(gòu)僅以一間房作為NICU收治

重癥新生兒；

一新生兒病室監(jiān)護床每床使用面積不足3m2,重癥監(jiān)護床每床使用面積不足6.5m2,床與床

之間的間距＜0.5—1米，不便于臨床救治與護理工作，顯著增加了醫(yī)院感染的幾率；

——嬰兒洗澡間、配奶間設(shè)置及設(shè)施配置不符合要求；

——未設(shè)置配奶間或者嬰兒洗澡間，而在監(jiān)護區(qū)內(nèi)直接進行洗澡或者配奶；

一未設(shè)治療室或者治療室設(shè)置及管理不符合要求，在監(jiān)護區(qū)內(nèi)僅設(shè)一張治療臺進行藥液配

置等準備工作；

一未能結(jié)合本科室實際制定切實可行的醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度與標準預(yù)防措施，管

理不規(guī)范、落實不到位；

——新生兒進入NICU前未進行HBsAS等篩查；

一NICU備用搶救包為成人型號，無法用于新生兒的搶救工作；

一新生兒頭皮靜脈穿刺部位使用民用剃須刀，增加了患兒經(jīng)皮膚感染的機會；

——新生兒洗澡間的水池、洗澡支架及海綿墊潮濕并有霉斑；

——洗澡用小毛巾、大浴巾、撲粉與貼身內(nèi)衣未做到一人一用一清潔一滅菌；

一一新生兒包被不清潔、不干燥；

一配奶間新生兒用奶瓶、奶嘴未做到一人一用一清潔一滅菌，或者包裝量過大，反復(fù)取用

增加了奶瓶、奶嘴污染的幾率;

一奶瓶、奶嘴清洗用具與裝放容器不潔凈，奶瓶內(nèi)壁不干燥、有積水，存放亦不符合要求;

一醫(yī)務(wù)人員的水杯、餐具與食品進入嬰兒配奶間，與新生兒的奶瓶、奶嘴同放置于一柜內(nèi)；

——新生兒使用的恒溫箱、藍光箱、復(fù)蘇器具等未定期進行清潔、消毒；

——監(jiān)護區(qū)及各室內(nèi)未要求安裝流淌水洗手設(shè)施與非手觸式水龍頭開關(guān)或者手消毒劑，醫(yī)

務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性較差；

一無更衣室，醫(yī)務(wù)人員進入監(jiān)護室內(nèi)未按要求更換專用工作服、未更換拖鞋而以鞋套代替。

（十）血液凈化室

多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置血液凈化室，不一致程度存在建筑布局不合理、區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置不符合要

求等問題。

一一無患者家屬等候區(qū)域；

一一未設(shè)置工作人員更衣室，區(qū)域更鞋不規(guī)范；

——無衛(wèi)生處置間、庫房；

——未設(shè)置獨立的治療室；

一一透析區(qū)與生活、辦公區(qū)域內(nèi)房間交叉設(shè)置；

一患者與工作人員通道未分設(shè)；

一醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度不健全，標準預(yù)防執(zhí)行不到位，管理不規(guī)范；

——未按規(guī)范要求對持續(xù)透析患者定期進行HBsAS、抗一HCV、抗一HW復(fù)檢，定期進行透析

液、透析用水的生物學(xué)監(jiān)測，透析液含菌量超標時未及時追溯原因，并針對存在問題采取相

應(yīng)整改措施；

一一未定期清洗、消毒透析機、儲水罐等；

——復(fù)用透析器清洗、消毒操作不規(guī)范，清洗、消毒記錄不詳實，復(fù)用登記項目不齊全、有

缺失；

一一HBsAg陽性等感染患者未使用一次性透析器；

一無菌物品、一次性使用醫(yī)療用品、清潔物品、外用消毒劑混放；

一醫(yī)務(wù)人員未更換拖鞋而以鞋套代替;

一一醫(yī)務(wù)人員穿著棉拖鞋，無法做到拖鞋每班次清潔與消毒。

（十一）產(chǎn)房

多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)存在建筑布局不合理、區(qū)域劃分、房間設(shè)置及人物、潔污流向不符合要求。

——醫(yī)務(wù)人員進入產(chǎn)房內(nèi)未按要求進行區(qū)域更拖鞋，以鞋套代替；

一一未按產(chǎn)房管理要求而仍將嬰兒洗澡間設(shè)置在產(chǎn)房內(nèi)，且管理不規(guī)范；

一未按要求設(shè)置醫(yī)務(wù)人員更衣室，而與孕婦更衣同在一室進行；

——未按要求或者未設(shè)置隔離待產(chǎn)室、隔離臨產(chǎn)室，產(chǎn)房面積不符合有關(guān)規(guī)定，存在分娩前、

分娩中及分娩后各項工作同時進行，增加了醫(yī)院感染的幾率；

——將隔離待產(chǎn)與生理待產(chǎn)同設(shè)在一室；

一一產(chǎn)房內(nèi)安裝單層玻璃窗、紗窗及掛窗簾；

一未設(shè)置或者未按區(qū)域要求設(shè)置衛(wèi)生處置間，而在刷手間內(nèi)涮洗拖把、清洗拖鞋及術(shù)后器

械初步處理：

——僅有一間房、內(nèi)設(shè)一張產(chǎn)床，分娩室內(nèi)套衛(wèi)生間；

——操縱區(qū)盲端設(shè)有工作人員辦公生活區(qū)，人物、潔污流向交叉逆行；

一刷手間內(nèi)擺放無菌物品存放柜；

一從消毒供應(yīng)中心（室）領(lǐng)取的器械包、敷料包等存在器械清洗不潔凈、包裝材質(zhì)及包裝方

法不規(guī)范、包布破舊、有毛邊，包內(nèi)化學(xué)指示卡一剪二使用；有濕包現(xiàn)象；

——清宮包內(nèi)吸宮管、胎頭吸引器內(nèi)有渣滓、血痂；

一使用木質(zhì)柜或者已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品，無菌、清潔、污染

物品混放現(xiàn)象較為突出；

——備用搶救包過期，未更換。

——衛(wèi)生洗手、外科刷手及手消毒方法不規(guī)范。使用木質(zhì)柄刷手刷，經(jīng)壓力蒸汽滅菌后刷手

刷毛已變硬或者掉毛仍在使用；

一使用高效消毒劑戊二醛或者低效消毒劑新潔爾滅浸泡方法“滅菌”木質(zhì)柄刷手刷，使用

前無法沖洗干凈，殘留消毒劑增加了對使用者皮膚的刺激性;

一一僅實施衛(wèi)生洗手而不進行外科刷手，即涂抹手消毒劑；

一未先實施衛(wèi)生洗手而直接進行外科刷手，未先在流淌水下打濕雙手而直接涂抹皂液干

式刷手，刷手步驟不規(guī)范；刷手刷的清洗、干燥、包裝及滅菌等問題同病房手術(shù)室；

一未執(zhí)行衛(wèi)生部對胎盤處理的有關(guān)規(guī)定，未向孕婦或者家屬出示告知書或者告知書填寫不

規(guī)范；

一一孕婦產(chǎn)前未進行HBsAg等篩查，急產(chǎn)婦未按感染者對待；

——臨產(chǎn)室終末清潔、消毒處理不完全，產(chǎn)床殘留血跡、污漬及積塵；

——將柜式空調(diào)機自行改裝、加紫外線燈管、普通紗窗代替過濾網(wǎng)建成“潔凈產(chǎn)房”，各區(qū)

域內(nèi)的房間門、窗、照明、內(nèi)部裝飾等均不符合《醫(yī)療機構(gòu)潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)

療機構(gòu)潔凈手術(shù)部建設(shè)標準》要求，且未達到凈化級別的有關(guān)要求，通風(fēng)極差，管理不到位。

（十二）口腔科門診

——未結(jié)合本科室實際制定醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、器械清洗消毒滅菌制度，管

理不到位；

—未設(shè)置口腔診療器械及用具清洗、滅菌等用房或者房間數(shù)量、面積不足，無法滿足工

作需求。

——將口腔科診室與使用后口腔科診療器械清洗滅菌安置在一室內(nèi)；

一口腔科門診各診室未設(shè)置非手觸式水龍頭開關(guān)、洗手液、手消毒劑、干手設(shè)施或者用品,

制約了醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性；

一醫(yī)務(wù)人員診療操作前、后未進行衛(wèi)生洗手或者手消毒，操作時不戴手套或者手套未做到

一人一用一更換，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員洗手方法不正確；

——醫(yī)護人員標準預(yù)防措施及職業(yè)暴露防護執(zhí)行不到位，診療操作時未按要求戴工作帽、

口罩；

一醫(yī)護人員數(shù)量與工作要求不相符，無法做到一名醫(yī)師、一名護士為患者診療操作時的

“四手操作”等要求；

一冷光源把柄、開關(guān)未采取保護、隔離設(shè)施;

一口腔科診療器械一為科室自行清洗滅菌，二為科室清洗后交消毒供應(yīng)中心（室）滅菌，

三為由消毒供應(yīng)中心（室）統(tǒng)一處理，均不一致程度存在必需設(shè)施配置不齊全，無熱水器、超

聲清洗機、蒸儲水發(fā)生器、烘干器等，無法按照《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》

要求進行器械處理，且清洗、滅菌流程不規(guī)范。

一器械滅菌方法不正確，生物學(xué)監(jiān)測不規(guī)范。仍使用戊二醛浸泡滅菌金屬器械，未定期

進行消毒液濃度監(jiān)測，更換消毒液時容器未進行清洗與滅菌處理，亦五更換消毒液的記錄；

未按要求定期進行消毒滅菌劑生物學(xué)監(jiān)測或者監(jiān)測項目填寫不齊全；快速滅菌器未進行工

藝、化學(xué)、生物學(xué)監(jiān)測；生物監(jiān)測報告單書寫不規(guī)范；

——診療器械清洗、滅菌無專人負責管理，由坐診醫(yī)師各自自行處理；

一一雙槍頭配備數(shù)量不足，無法做到一人一用一清洗一滅菌；

一使用后手機不清洗，僅將其外表擦拭后直接進行壓力蒸汽滅菌，或者未進行滅菌處理即

重新用于患者；滅菌處理，車針未從手機拆卸下來而直接進行滅菌，以致于清洗不干凈、滅

菌質(zhì)量不達標；

一—無菌包存在濕包現(xiàn)象，包內(nèi)化學(xué)指示卡水漬明顯；

一使用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的器械使用前沖洗不完全，殘留消毒液可導(dǎo)致患者粘膜、傷口

刺激性與醫(yī)護人員接觸部位皮膚的刺激性等傷害。

-一次性使用醫(yī)療用品管理不規(guī)范。使用的一次性使用醫(yī)療用品其單包裝的包裝不規(guī)范、

標識不全或者無任何標識；過期產(chǎn)品未棄置，不排除有使用的可能性；壓力蒸汽滅菌、低溫

滅菌物品與消毒劑、護目鏡等物品混放與同一柜內(nèi)。

（十三）內(nèi)鏡室

1、軟式內(nèi)鏡（胃、腸鏡）

----內(nèi)鏡診療室使用面積不足201n2；

一未設(shè)置獨立的內(nèi)鏡清洗消毒室，診療室與清洗消毒間未安裝通風(fēng)設(shè)施或者通風(fēng)設(shè)施效果

不佳，房間內(nèi)彌散的消毒劑氣味無法排除；患者進行內(nèi)鏡診療前未進行HBsAg等篩查，或者

特殊感染者未使用專用內(nèi)鏡或者未安排在每口最后檢查;

一一內(nèi)鏡及附件配置數(shù)量與接診患者數(shù)量不匹配；

一胃（腸）鏡未按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》設(shè)置清洗槽，清洗配套設(shè)施、用具不齊全。無

負壓吸引器、內(nèi)鏡專用清洗毛刷、計時器、超聲清洗機、高壓水槍、高壓氣槍等；

——使用廢舊報紙代替彎盤襯墊于患者下頜處接取口腔分泌物；

—內(nèi)鏡在機器清洗、消毒前未進行手工清洗，手工清洗時僅清洗內(nèi)鏡表面而未清洗管腔;

一多酶洗液未按要求更換，酶液溫度未按照使用說明書調(diào)試；

——內(nèi)腔清洗專用刷配置數(shù)量不足，無法做到專用刷隨該內(nèi)鏡進行酶洗、清洗、消毒等;

——未使用紗布進行內(nèi)鏡鏡身外表面及操作部的擦洗，清洗紗布亦未做到一用一廢棄；

——未安排專人負責內(nèi)鏡清洗、消毒等工作，而由本科室科主任負責完成；

一內(nèi)鏡清洗、消毒登記均不一致程度存在登記項目不齊全、內(nèi)容不詳實現(xiàn)象。無每日使用

前及工作結(jié)束后終末消毒登記；清洗、酷洗及消毒時間未按時間段分別登記，消毒時間不符

合規(guī)范要求。出示的登記記錄及檢驗報告單為迎檢補缺，增加了患者感染的幾率與醫(yī)療機構(gòu)

不應(yīng)承擔的醫(yī)療風(fēng)險；

一醫(yī)院感染管理、消毒隔離、清洗消毒滅菌、內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測及醫(yī)務(wù)人員防護制

度不健全或者未結(jié)合實際制定，執(zhí)行不到位；診療及清洗操作人員戴戒指工作；

一職業(yè)暴露防護用品配置不齊全，無護目鏡或者護目鏡無法滿足工作需求，未配備乳膠

手套或者手套厚度不符合要求或者使用薄膜手套代替乳膠手套進行各項操作:操作者未按要

求戴工作帽、口罩，增加了自身暴露的機會；

一職業(yè)暴露防護及暴露后處理不規(guī)范，無沖洗彎盤或者收水器、無沖洗專用器具或者注射

器，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員模擬操作眼瞼結(jié)膜沖洗時，注射器連接針頭后直接對“被暴露者''進行

沖洗，增加了被刺傷的危險性；

——提問部分醫(yī)務(wù)人員對內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌基本概念不清晰；

一使用戊二醛浸泡滅菌活檢鉗，但未配置專用容器，亦無定期更換消毒劑、容器的記錄,

無活檢鉗滅菌的起止時間記錄；

一須經(jīng)浸泡達到滅菌要求的活檢鉗與達到消毒要求的胃鏡在同一槽內(nèi)進行處理;

一浸泡滅菌后的活檢鉗未按照無菌物品的要求儲存，將其裸露懸掛于內(nèi)鏡柜內(nèi)，滅菌后

活檢鉗使用前使用自來水沖洗；

—未配置專用鏡柜或者鏡柜材質(zhì)不符合規(guī)范要求，多為木質(zhì)鏡柜，無法做到定期清潔、消

毒；

一使用中內(nèi)鏡消毒液、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等未按照規(guī)范定期進行監(jiān)測；

一內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測采樣方法不正確，僅采集內(nèi)鏡外表面的鏡頭或者鏡身，而未采集內(nèi)腔灌

洗液；

——監(jiān)測資料項目不齊全，內(nèi)容不詳實，監(jiān)測報告不規(guī)范；

—監(jiān)測結(jié)果不達標時未及時追溯原因，未能出示消毒滅菌效果持續(xù)改進措施與記錄；

一一醫(yī)療廢物未分類棄置，處理不規(guī)范。

2、纖維支氣管鏡：不一致程度存在與胃（腸）類似的問題。

3、硬式內(nèi)鏡

——硬式內(nèi)鏡的診療工作未按照規(guī)范要求安排在手術(shù)室或者符合手術(shù)室管理要求的區(qū)域內(nèi)

進行；

一硬式內(nèi)鏡清洗、滅菌必需的場地與設(shè)施、用具配置不齊全；

——工作人員對清洗操作不熟練，清洗、滅菌流程不符合要求；

——使用機器浸泡滅菌腔鏡器械的，其取出方式、包裝場地及傳遞流程均不符合要求，存

在潔、污交叉與逆行現(xiàn)象；

一使用多酶洗液的濃度、溫度配制不符合要求，腔鏡與手術(shù)器械在同一容器內(nèi)進行酹洗;

一腔鏡清洗不潔凈，特別是軸節(jié)部位與管腔內(nèi)；

——使用浸泡方法滅菌的容器不潔凈且未經(jīng)滅菌處理；

——清洗、滅菌登記不規(guī)范或者項目缺失。

硬式內(nèi)鏡的各項規(guī)章制度、清洗、消毒、滅菌流程、日常監(jiān)測方法及記錄、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴

露防護等問題同軟式內(nèi)鏡。

（十四）介入手術(shù)室

建筑布局不合理，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置及人物、潔污通道及流向不符合手術(shù)室管理要求，交叉逆

行現(xiàn)象比較突出。

——未按照手術(shù)室管理要求進行管理；

——患者由公共走廊直接進入手術(shù)間；

一一醫(yī)務(wù)人員未按照區(qū)域要求進行更衣、更鞋或者更鞋有交叉現(xiàn)象；

一未按要求設(shè)置區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生處置間、更衣間、辦公室、家屬談話區(qū)域及車輛轉(zhuǎn)換處等；

——手術(shù)間設(shè)置及工作用房不足，無法按照要求設(shè)置刷手間與輔助用房；

—手術(shù)間內(nèi)安裝排風(fēng)扇，天花板懸吊的軌道上有積塵，地面上管道、線路未加蓋而裸露

盤繞，無法進行完全的清潔衛(wèi)生與終末消毒，增加了手術(shù)間內(nèi)空氣與物體表面的污染；

一未設(shè)置無菌物品及一次性使用醫(yī)療用品存放間，所領(lǐng)取的所有物品、消毒劑等均放置于

手術(shù)間內(nèi)，致使可能被污染的無菌物品、一次性使用醫(yī)療用品用于手術(shù)患者；

一刷手用水龍頭數(shù)量及高度等不能滿足術(shù)者刷手的要求，未安裝非手觸式水龍頭開關(guān)，未

按要求配置外科刷手用洗手液、手消毒劑、無菌刷手刷及擦手毛巾；

一僅實施衛(wèi)生洗手而未進行外科刷手；未打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟

不規(guī)范，僅涂抹手消毒劑代替外科刷手；

一未設(shè)置鉛衣存放場所或者將鉛衣疊放于刷手間，鉛衣被血液、體液污染后亦未及時清潔、

消毒，殘留有血跡與污漬；

一—未能結(jié)合本科室實際制定醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度或者制度不健全、缺失；

一手術(shù)器械包、敷料包等未交由消毒供應(yīng)中心（室）統(tǒng)一處理，科室自行處理的存在與病房

手術(shù)室器械包、敷料包類似的問題：

―手術(shù)記錄及導(dǎo)管使用登記本項目不齊全、內(nèi)容不詳實；

------次性導(dǎo)管等用品重復(fù)使用。

（十五）感染性疾病科門診

未按照衛(wèi)生部《關(guān)于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》、《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)

檢分診管理辦法》等要求設(shè)立感染性疾病科門診或者預(yù)檢分診室。設(shè)立感染性疾病科門診或

者預(yù)檢分診室的大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)均不一致程度存在下列問題：

一-位置設(shè)置不合理、標識不清晰、制度不健全；

——建筑布局不合理，區(qū)域劃分、區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置及人物、潔污流向不符合要求，無專用檢

驗室、X線拍片室、收費處、藥房；

一一存在交叉逆行現(xiàn)象；

一未安裝流淌水洗手設(shè)施、非觸摸式水龍頭開關(guān)、洗手液、干手設(shè)施或者快速手消毒劑等;

——醫(yī)務(wù)人員對接診、預(yù)檢、分診流程不知曉；

——未按照衛(wèi)生部有關(guān)文件要求設(shè)計登記本，無就診登記或者登記項目不齊全、登記本無內(nèi)

容；

一一呼吸道發(fā)熱門診、腸道門診未正常接診；

一防護設(shè)施、物品及用品配備不齊全，醫(yī)務(wù)人員不能正確使用防護用品；

——醫(yī)療廢物的裝放容器不符合要求，未按要求分類棄置，妥善處理。

（十六）消毒供應(yīng)中心（室）

——器械清洗質(zhì)量不達標，包布破舊、有毛邊、附著毛絮；

一由廠家提供的手術(shù)器械未經(jīng)消毒供應(yīng)中心（室）清洗或者清洗質(zhì)量不達標而直接包裝滅

菌；

——工作人員不熟悉滅菌器生物監(jiān)測的目的、意義與方法，檢測申請單與報告書寫不規(guī)范;

出現(xiàn)陽性結(jié)果時未查找原因、進行追溯，誤認為監(jiān)測結(jié)果合格；

一消毒供應(yīng)中心（室）未經(jīng)驗收投入使用；

一診療器械不潔、帶內(nèi)芯的器械未拆開清洗、滅菌；

——刷手刷包裝不規(guī)范。

臨床檢驗、臨床用血管理問題

1、檢驗工作管理不到位，制度不完善，操作性文件（SOP）不符合要求，室內(nèi)質(zhì)量操縱浮

于形式。

2、未按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》規(guī)定參加全省臨床檢驗室間質(zhì)評活動，

檢驗結(jié)果質(zhì)量失去了外部監(jiān)控。

3、檢驗結(jié)果報告單欠規(guī)范。存在無中文形式報告、未落實檢驗者與復(fù)核者雙簽名制度等問

題。

4、PCR實驗室未經(jīng)有關(guān)部門的技術(shù)驗收，違規(guī)開展PCR檢測工作。

5、在兩個以上的科室或者部門同時開展同一檢驗項目，造成人力、物力的資源浪費；

6、存在臨床科室使用無檢驗資質(zhì)的人員進行檢驗工作，超范圍執(zhí)業(yè)。

7、在進行血常規(guī)、尿常規(guī)檢測時，未按要求進行鏡檢或者無鏡檢記錄。

8、違犯衛(wèi)生部關(guān)于“酷免檢測務(wù)必用酎標儀判讀結(jié)果，嚴禁使用肉眼判讀”的規(guī)定，在無

酶標儀或者不使用防標儀的情況下，用肉眼判讀結(jié)果的方法開展乙肝、丙肝、梅毒、艾茲等

酶免檢測。

9、使用無國家批準文號的快速檢測試劑，影像檢驗質(zhì)量，存在糾紛隱患。

10、微量加樣器未按要求定期進行校準；缺少酶標儀，違規(guī)開展酶免檢測。

11、檢驗科儀器操作不規(guī)范，無儀器運行記錄；恒溫儀器未按要求定時記錄溫度。

12、未開展抗菌藥物使用與耐藥菌株的臨床監(jiān)測，抗菌藥物的臨床應(yīng)月仍處于經(jīng)驗用藥與實

驗性用藥狀態(tài)。

13、檢驗科未配置壓力蒸汽滅菌器或者滅菌效果監(jiān)測不到位，感染性血液標本未按要求處理。

14、未嚴格執(zhí)行HW抗體初篩實驗室的技術(shù)驗收與人員準人制度，違規(guī)開展IHV抗體檢測試

驗。

15、實驗室未設(shè)置樣品離心機，未按要求配置生物安全柜或者配備生物安全柜數(shù)量不足，未

安裝離心機排風(fēng)裝置，不能及時排除實驗過程中產(chǎn)生的微生物氣溶膠。

16、實驗室操作記錄不規(guī)范，不能反映實驗過程的真實情況。

17、部分實驗室未安裝或者未全部安裝非手觸式洗手裝置與手干燥設(shè)施。

18、實驗室無溫控設(shè)備，無法保證臨床檢驗所需的環(huán)境溫度。

19、失控分析制度落實不到位，失控分析記錄過于簡單，存在缺失或者無分析記錄的情況。

20、輸血科或者血庫未按要求獨立設(shè)置，少數(shù)醫(yī)院輸血科與檢驗科的業(yè)務(wù)互相交叉，存在重

大技術(shù)隱患。

21、輸血科雖獨立設(shè)置，但日常值班仍與檢驗科混合編排。

22、輸血科未使用微機管理或者微機管理檔案不全。

23、輸血科儲血室管理混亂，?兼做堆放雜物的倉庫；貯血冰箱標識不清晰、血液存放不規(guī)

范。

24、輸血治療同意書填寫不規(guī)范，檢查結(jié)果未用中文填寫或者空項，個別醫(yī)院仍使用老的輸

血治療同意書，檢驗結(jié)果無填寫位置。

25、臨床輸血病歷中“輸血治療同意書”書寫不規(guī)范，輸血前九項檢測結(jié)果缺如或者用

“+”、"一，，號表示。輸血病歷中無“輸血記錄單”。

26、存在配血、發(fā)血、核對均由一個人執(zhí)行、簽字的情況。

醫(yī)學(xué)影像管理問題

1、檔案資料保管不善。X光膠片、CT膠片等均不留檔案，既不留膠片也不行無膠片數(shù)字儲

存，造成糾紛隱患；或者把膠片交給患者，盡管作了一些數(shù)字的儲存，但是無工作站，使圖

像與報告分離。

2、影像科室的報告書寫欠規(guī)范：

一一項目填寫不完整；

——圖像描述過于簡單；

——對疾病的描述不夠全面，沒有遵守以客觀描述為主，診斷過于確信，違背診斷原則；

一一未對疾病的診斷提出進一步的意見；

一一未落實雙簽名制度。

3、設(shè)備陳舊或者配置不全，不能滿足臨床需要。部分三級醫(yī)院無DSA與MRI裝置；普通X

線部分無DR或者CR裝置，影像學(xué)設(shè)備亟待更新。

4、學(xué)科設(shè)置不全或者設(shè)置不合理人，一些規(guī)模較大的醫(yī)院無介入科或者核醫(yī)學(xué)科，少數(shù)醫(yī)

院將超聲科分別設(shè)置于婦產(chǎn)科等科室，將放免室置于檢驗科內(nèi)。

5、對患者的輻射防護重視不夠，存在未配備防護用具或者防護用具配備不全，雖配備有防

護用具，但未給患者使用現(xiàn)象。

6、規(guī)章制度欠完善或者不能認真落實，未制定集體讀片、疑難病例討論、患者隨訪等制度;

或者雖有制度，但無相應(yīng)的落實、執(zhí)行記錄。

7、開展介入治療醫(yī)院的部分病歷內(nèi)無術(shù)前討論與診療計劃，缺少手術(shù)前與患者或者家屬的

溝通記錄。

病理質(zhì)量管理問題

1、個別醫(yī)院未設(shè)病理科，所有病理標本均送至外院進行病理診斷，但無有關(guān)合同或者協(xié)議,

存在醫(yī)療安全或者糾紛隱患。

2、病理科工作用房不足，布局不合理，環(huán)保不達標，職業(yè)防護不到位。病理技術(shù)操作環(huán)節(jié)

無環(huán)保措施及職業(yè)防護，普遍存在病理基本設(shè)備老化問題，個別醫(yī)院石蠟切片機應(yīng)用己10

年以上，無法保證病理切片質(zhì)量，直接影響病理診斷質(zhì)量。

3、部分醫(yī)；院未開展術(shù)中冰凍組織病理檢查與診斷及組織化學(xué)染色與免疫組織化學(xué)染色及

診斷等項目，不能有效滿足臨床需要。

4、病理檢查申請單無乙肝、結(jié)核、HIV等感染性疾病的病史記錄。

5、病理診斷報告內(nèi)容書寫欠規(guī)范：部分病理診斷雖定性準確，但在組織學(xué)分級上存在異議。

6、規(guī)章制度落實不到位，病理檔案管理不善。對病理檔案管理的重要性認識不足、重視不

夠，管理不到位。存在病理檔案工作用房嚴重不足，儲存病理切片及病理蠟塊柜子規(guī)格不一,

文字資料未按規(guī)定裝訂成冊等問題。

7、取材室、技術(shù)室工作人員防護措施不到位，無環(huán)保型取材臺、標本存放柜及通風(fēng)設(shè)備

［其他制度］醫(yī)院現(xiàn)有的管理制度（十）

醫(yī)療、設(shè)備管理工作年度綜合目標管理責任書

1、醫(yī)院管理

（1）認真貫徹《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《獻血法》等法律規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生技

術(shù)人員合法執(zhí)業(yè)率達100%.

（2）嚴格執(zhí)行政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)的政策規(guī)定，規(guī)范服務(wù)行為。

（3）醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目依法準入盅達100%。

（4）依法做好醫(yī)療廣告的宣傳與管理。

（5）醫(yī)務(wù)科獨立設(shè)置，并按有關(guān)規(guī)定配備管理人員，認真履行其職能。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控科要獨立設(shè)

置，并有2名以上專職衛(wèi)生技術(shù)人員，認真履行其職能，落實好文件要求。

（6）避免醫(yī)療技術(shù)事故的發(fā)生：員任事故為零；醫(yī)療糾紛上訪率為零。

（7）門診全部實行病人選醫(yī)生制度。

（8）積極組織實施醫(yī)療質(zhì)量的管理與操縱。

（9）準確及時向市衛(wèi)生防疫部上報傳染病疫情。

（10）圓滿完成指令性、應(yīng)急性醫(yī)療任務(wù)。

2、要緊醫(yī)療工作指標

（1）年門診量8萬人次。

（2）病床使用率70%。

（3）平均住院天數(shù)418天。

（4）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)15次。

（5）出院病人每年達4700人次，出入院符合率達95%以上。

（6）首診確診率在80%以上，手術(shù)前后診斷符合率290%臨床診斷與病理診斷符合率在90%以上。

（7）門診、急診建設(shè)與管理達到標準。

（8）急診危重病人搶救成功率280%。

（9）每二級科室試行3種以上單病種質(zhì)量操縱。

（10）住院病人平均藥品費用與平均總費用之比W45%。

（11）大型儀器檢查陽性率260%（X光機檢查陽性率250%）。

（12）成分輸血達80$以上。

（13）杜絕使用假冒偽劣藥品。

（14）禁止院內(nèi)感染，肺結(jié)核轉(zhuǎn)診率100%。

3、科教工作

（1）引進新技術(shù)2項以上。

（2）認真做好衛(wèi)生科技工作，用于衛(wèi)生科研基金很多于醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入的0.5%。

（3）認真做好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作要求。用于衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育基金很多

于醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的0.5%。

4、設(shè)備管理

（1）加強設(shè)備配置管理，單位2萬元以上設(shè)備的配置，內(nèi)部要有可行性論證與經(jīng)濟效益分析，5萬元

以上設(shè)備的配置要將論證報告與有關(guān)資料報市衛(wèi)生局。

（2）加強設(shè)備使用管理，建立健全設(shè)備管理組織與各項登記制度，使用要符合安全操作規(guī)程，定期保

養(yǎng)保護，杜絕安全事故發(fā)生。

（3）大型醫(yī)療設(shè)備配置與使用要取得“三證”，嚴禁購買“二手貨”。

（4）認真執(zhí)行國有資產(chǎn)管理辦法，嚴格設(shè)備報廢管理，防止國有資產(chǎn)流失。

5、紅會工作

領(lǐng)導(dǎo)重視，組織健全，加強紅會自身建設(shè)，認真履行工作職責，及時完成上級組織交給的指令性工作。

護理、藥劑管理工作年度綜合目標管理責任書

一、護理部分工作目標

1、認真貫徹《醫(yī)療機構(gòu)條例》、《護士管理辦法》、《獻血法》等法律規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生技術(shù)人

員合法執(zhí)業(yè)率達100%。

2、護理技術(shù)指標

（1）整體護理模式病房推廣率280%。

（2）護理技術(shù)操作考核2次以上，參加人員達100%。

（3）基礎(chǔ)護理合格率達100%。

<4）五種護理表格書寫合格率290雙

（5）護理人員“三基”訓(xùn)練合格率達100%。

（6）嚴格操縱院內(nèi)感染，一次性醫(yī)療用品用后滅菌毀形率100%。

（7）急救物品完好率100%。

3、護理部獨立設(shè)置，并按有關(guān)規(guī)定配備管理人員，認真履行其職能。

二、藥劑部分工作目標

1、積極做好藥劑的集中招標采購工作，規(guī)范采購行為，禁止“暗箱”操作?！凹{入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

保險藥品目錄、臨床應(yīng)用普遍、采購量比較大的藥品”中要有50%的金額實行集中招標采購的集中議價采

購。

2、禁止購進假冒偽劣藥品。

3、住院病人平均藥品費用與平均總費用之比W45%。

4、督促或者檢查毒、麻、限劇、貴重藥品的使用、管理與藥品檢驗鑒定工佐。

辦公室年度工作目標責任書

為了提高辦公效率與管理水平，特制定2003年度辦公室工作目標責任書。

1、單位信息網(wǎng)絡(luò)暢通，信息宣傳二作有專兼職人員負責，按要求及時向衛(wèi)生局報送重要信息。

2、建立綜合檔案室，文書檔案實行集中統(tǒng)一管理，按時完成文件歸檔工作，順利通過市檔案局年檢。

3、做好日常值班工作，保持聯(lián)絡(luò)暢通。

4、愛國衛(wèi)生機構(gòu)健全，有完善的衛(wèi)生制度與檢查制度，單位的硬化、凈化、美化符合要求，使其達到

經(jīng)常化、制度化、規(guī)范化。搞好單位內(nèi)部衛(wèi)生，達到市級衛(wèi)生先進單位標準，衛(wèi)生先進單位是評選各類文

明單位的必備條件。普及健康教育，廣泛開展健康教育活動，有健康教育宣傳陣地。考核辦法：每月自查

一次，并寫好自查報告，每半年集中考核一次，七月上旬對上半年的工作進行督查一次，年底全面考核。

財務(wù)科年度工作目標責任書

為了加強經(jīng)濟管理，做好我院的財務(wù)工作，特制定2003年度財務(wù)科工作目標責任書。

1、認真貫徹落實《會計法》，無違反財經(jīng)法規(guī)、制度現(xiàn)象。

2、嚴格執(zhí)行年度預(yù)算，建立健全管理制度。

3、加強會計基礎(chǔ)工作，積極推行會計電算化。

4、加強經(jīng)濟管理，開展成本核算，積極增收節(jié)支，實現(xiàn)當年收支平衡，單位業(yè)務(wù)收入不低于前二年的

平均增長幅度。

5、建立健全財產(chǎn)物質(zhì)管理制度，規(guī)范購置及處置行為，防止國有資產(chǎn)流失，務(wù)必確保國有資產(chǎn)保值或

者增值。固定資產(chǎn)未經(jīng)批準不得擅自調(diào)撥、轉(zhuǎn)讓或者變賣出售。

6、積極做好藥品、材料集中招標采購工作，規(guī)范采購行為，禁止“暗箱”操作?！凹{入城鎮(zhèn)職工基本

醫(yī)療保險藥品目錄、臨床應(yīng)用普遍、采購量比較大的藥品”中要有50%的金額實行集中招標采購與集中議

價采購。實行集中招標采購的藥品，在扣除醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有的藥品差價收入后，形成的差價要有不低于60%

的讓利于民。

7、認真執(zhí)行價格政策，全面落實國家計委等部門《醫(yī)療價格實行價格公示的規(guī)定》。實行住院病人費

用“一日清單”制度，無亂收費現(xiàn)象。

8、藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比重每年降低2-3個百分點，管理費用占業(yè)務(wù)支出的比重比上年都有所下降。

9、認真貫徹落實“審計法”，建立健全內(nèi)部審計組織與內(nèi)部審計制度，做好內(nèi)部審計工作。

10、認真貫徹落實“統(tǒng)計法”，按可完成統(tǒng)計任務(wù)，做到制度健全、數(shù)據(jù)準飽、項目完整、上報及時。

考核辦法：每月白查次，并寫好自查報告，每半年集中考核次，七月上句對上半年的工作進行咨

查一次，年底全面考核。

總務(wù)科年度工作目標責任書

為了加強后勤工作管理.，搞好后勤工作改革，提高后勤服務(wù)工作質(zhì)量，特制定2003年度總務(wù)科工作目

標責任書。

1、后勤管理

(1)后勤工作崗位職責制度健全。

(2)嚴格物資管理。

(3)提高后勤服務(wù)質(zhì)量。

(4)積極推進后勤服務(wù)社會化。

(5)抓好業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

2、基建管理

(1)單位有經(jīng)可行性論證的總體建設(shè)規(guī)則，建設(shè)項目要符合單位總體規(guī)劃。

(2)10萬元以上新擴建項目，2萬元以上修繕項目等要進行可行性論證與經(jīng)濟效益分析。30萬元以上

新擴建項目、5萬元以上修繕項目等要進行可行性論證與經(jīng)濟效益分析，并將論證報告及有關(guān)資料報市衛(wèi)

生局。

(3)所有項目按規(guī)定程序報批，保質(zhì)、按期完成。

(4)基建財務(wù)要統(tǒng)一核算、專戶管理，及時進行工程財務(wù)決算、竣工項目及時轉(zhuǎn)固定資產(chǎn)管理。

3、積極做好材料集中招標工作，規(guī)范采購行為，禁止“暗箱”操作?？己宿k法：每月自查一次，并寫

好自查報告，每半年集中考核?次，七月上旬對上半年的工作進行督查?次，年底全面考核。

醫(yī)務(wù)科年度工作目標責任書

為了提高醫(yī)療技術(shù)水平與工作質(zhì)量及管理水平，特制定2003年度醫(yī)務(wù)科工作目標責任書。

I、醫(yī)院管理

⑴認真貫徹《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《獻血法》等法律規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生技術(shù)

人員合法執(zhí)業(yè)率達100機

⑵嚴格執(zhí)行政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)的政策規(guī)定，規(guī)范服務(wù)行為。

⑶醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目依法準入率達100%。

⑷依法做好醫(yī)療廣告的宣傳與管理。

⑸醫(yī)務(wù)科獨立設(shè)置，并按有關(guān)規(guī)定配備管理人員，認真履行其職能。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控科要獨立設(shè)置,

并有2名以上專職衛(wèi)生技術(shù)人員，認真履行其職能，落實好文件要求。

⑹避免醫(yī)療技術(shù)事故的發(fā)生；責任事故為零；醫(yī)療糾紛上訪率為零。

⑺門診全部實行病人先醫(yī)生制度。

⑻積極組織實施醫(yī)療質(zhì)量的管理與操縱。

⑼準確及時向市衛(wèi)生防疫部上報傳染病疫情。

（助圓滿完成指令性、應(yīng)急性醫(yī)療任務(wù)。

2、要緊醫(yī)療工作指標

（1）年門診量8萬人次。

（2）病床使用率70%。

（3）平均住院天數(shù)W18天。

（4）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)15次。

<5）出院病人每年達4700人次，出入院符合率達95%以上。

（6）首診確診率在80%以上，手術(shù)前后診斷符合率N90%臨床診斷與病理診斷符合率在90%以上。

（7）門診、急診建設(shè)與管理達到標準。

（8）急診危重病人搶救成功率280機

（9）每二級科室試行3種以上單病種質(zhì)量操縱。

（10）住院病人平均藥品費用與平均總費用之比W45S

（11）大型儀器檢查陽性率N60%（X光機檢查陽性率N50%）,

（12）成分愉血達80%以上。

（13）杜絕使用假冒偽劣藥品。

（14）禁止院內(nèi)感染，肺結(jié)核轉(zhuǎn)診率100%。

3、科教工作

（1）引進新技術(shù)2項以上。

（2）認真做好衛(wèi)生科技工作，用于衛(wèi)生科研獎金很多于醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入的。.5虬

（3）認真做好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作要求。用于衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育獎金很多

于醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的0.5%。考核辦法：每月自查一次，并寫好自查報告，每半年集中考核一次，七月上旬對

上半年的工作進行督查一次，年底全面考核。

護理部年度工作目標責任書

為了提高我院護理業(yè)務(wù)技術(shù)水平及管理水平，特制定2003年度護理工作目標責任書。

1、認真貫徹《醫(yī)療機構(gòu)條例》、《護士管理辦法》、《獻血法》等法律規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)，護理人員合

法執(zhí)業(yè)率達100機

2、護理技術(shù)指標

（1）整體護理模式病房推廣率280%。

（2）護理技術(shù)操作考核2次以上，參加人員達100%。

（3）基礎(chǔ)護理合格率達100%.

（4）五種護理表格書寫合格率290%。

（5）護理人員“三基”訓(xùn)練合格年達100%。

（6）嚴格操縱院內(nèi)感染，一次性醫(yī)療用品用后滅菌毀形率100%。

（7）急救物品完好率100%。

3、護理部獨立設(shè)置，并按有關(guān)規(guī)定配備管理人員，認真履行其職能。

考核辦法：每月自查一次，并寫好自查報告，每半年集中考核一次，七月上旬對上半年的工作進行督

查一次，年底全面考核。

藥劑科年度工作目標責任書

為了加強藥品的采購、保管、使用等工作的管理，特制定2003年度藥劑科工作目標責任書。

1、積極做好藥劑的集中招標采購工作，規(guī)范采購行為，禁止“暗箱”操作?！凹{入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

保險藥品目錄、臨床應(yīng)用普遍、采購量比較大的藥品”中要有50%的金額實行集中招標采購的集中議價采

購。

2、禁止購進假冒偽劣藥品。

3、住院病人平均藥品費用與平均總費用之比《45也

?1、督促或者檢查毒、麻、限劇、貴重藥品的使用、管理與藥品檢驗鑒定工佇。

考核辦法：每月自查一次，并寫好自查報告，每半年集中考核一次，七月上旬對上半年的工作進行督

查一次，年底全面考核。

器械科年度工作目標責任書

為了加強設(shè)備配置管理，使其發(fā)揮最大作用，獲得最好的經(jīng)濟效益.，特制定2003年設(shè)備科工作I4標責

任書。

1、加強設(shè)備配置管理，單位2萬元以上設(shè)備的配置，內(nèi)部要有可行性論證與經(jīng)濟效益分析，5萬元以

上設(shè)備的配置要將論證報告與有關(guān)資料報市衛(wèi)生局。

2、加強設(shè)備使用管理，建立健全設(shè)備管理組織與各項登記制度，使用要符合安全操作規(guī)程，定期保養(yǎng)

保護，杜絕安全事故發(fā)生。

3、大型醫(yī)療設(shè)備配置與使用要取得“三證”，嚴禁購買“二手貨”。

4、認真執(zhí)行國有資產(chǎn)管理辦法，嚴格設(shè)備報廢管理，防止國有資產(chǎn)流失。

考核辦法：每月自查一次，并寫好自查報告，每半年集中考核一次，七月上旬對上半年的工作進行督

查一次，年底全面考核。

院級委員會職責、院務(wù)管理委員會職責

一、院務(wù)委員會在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，負責討論研究醫(yī)院進展建設(shè)中的重大問題，對重要決策提出建議。

二、對上級領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)布置的重要工作與醫(yī)院的重大工作布置，研窕制定貫徹落實的措施。

三、審議醫(yī)院辦院方針、進展規(guī)劃、科室設(shè)置、年度工作計劃、人才培養(yǎng)計劃、重大科研項目與技術(shù)設(shè)備

引進計劃等。

四、審議醫(yī)院的教學(xué)方案、管理條例、全院性的規(guī)章制度與獎金的分配方案，自留資金的使用。

五、審議醫(yī)院經(jīng)費預(yù)決算、大型設(shè)備購置及大型基本建設(shè)、維修等項目的實施方案。

六、審議干部、職工的重大獎懲。

會議制度

一、院長辦公會

院長辦公會由院長主持，通常每周一次。院長辦公會由正副院長、院長辦公室主任參加。亦可根據(jù)會議內(nèi)

容，由主持人確定其他有關(guān)人員參加會議。為便于溝通情況與及時交換意見，可邀請其他院級領(lǐng)導(dǎo)與會。

院長辦公會的議題，由院長、副院長商定。各職能科室提請院辦公會研究決定的問題，填寫議題單，提交

院辦公室，由院辦公室主任向院長匯報后，安排議程與時間。