血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

血液病的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)：貧血、出血、感染、黃疸、浸潤癥狀（淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大）

出血及出血傾向

1、定義：指機(jī)體自發(fā)性多部位出血和（或）血管損傷后出血不止。

2、病因及發(fā)病機(jī)制

（1）血小板異常：數(shù)目減少、功能異常

（2）血管壁異常：毛細(xì)血管脆性或通透性增加

（3）凝血異常：凝血因子缺乏、抗凝血物質(zhì)增加

3、出血的表現(xiàn)：皮膚、黏膜出血多見：關(guān)節(jié)腔、眼底和內(nèi)臟出血；嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)出血

出血的性質(zhì)：

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血小板計(jì)數(shù)：正常為100-300109/L,低于50109/L可出現(xiàn)出血癥狀，低于30109/L

時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)出血

止血和凝血功能檢查

護(hù)理措施

1）飲食：易消化軟食或半流質(zhì)，禁食過硬、過于粗糙的食物；防止便秘

2）活動(dòng)：出血僅限于皮膚粘膜且較輕微，原則上無需限制；

若血小板計(jì)數(shù)＜50X109/L,應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間；

嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)＜20X109/L者,，必須絕對臥床休息，協(xié)助做好各種生活

護(hù)理

3）病情觀察：出血觀察；有無誘發(fā)或加重出血的各種危險(xiǎn)因素存在：病人的自覺癥狀；實(shí)

驗(yàn)室檢查結(jié)果

4）出血的預(yù)防與護(hù)理：

顱內(nèi)出血的搶救配合與護(hù)理措施：立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)；保持呼吸道通暢；吸氧；迅

速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、吠塞

米等，以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)輸血或成分輸血；注意觀察并記錄病人生命體征、意識狀態(tài)、瞳

孔、尿量的變化

繼發(fā)感染（發(fā)熱）

1、易患因素：WBC質(zhì)和量變化；營養(yǎng)不良，抵抗力下降；疾病，免疫力下降

2、病原體的接觸：外界入侵；滋生于機(jī)體的病原體在抵抗力下降時(shí)致病

3、感染的常見部位及表現(xiàn)：發(fā)熱是其最常見的癥狀；與外界相通的部位最易發(fā)生感染

禁止使用酒精拭浴

特發(fā)性血小板減少性紫瘢（ITP）

ITP是一種因血小板受免疫因素破壞，致外周血小板減少的最常見的出血性疾病。臨床特征

是廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血，外周PLTI骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙。PLT生存時(shí)間I,抗血小板

自身抗體出現(xiàn)。

［病因與發(fā)病機(jī)制］

（-）感染：80%急性病人在發(fā)病前2周有上感史，慢性ITP可因感染而加重。

（-）免疫因素：80%ITP病人血漿中可檢測到pAIgG

（三）脾臟因素：脾臟是產(chǎn)生pAIgG和破壞血小板的場所

（四）其它：雌激素、毛細(xì)血管脆性t

［臨床表現(xiàn)］

急性型：1-2周有上呼吸道感染，皮膚、黏膜出血，內(nèi)臟出血

慢性型：四肢皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑、紫瘢、月經(jīng)過多

［治療］

一、首選：糖皮質(zhì)激素，首劑30'60mg/日，根據(jù)血小板數(shù)目逐漸減量，每2~3周減5mg,最

后以5mg/日維持3~6個(gè)月，用藥期間注意副作用的觀察。

二、免疫抑制劑長春新堿環(huán)磷酰胺等

三、脾切除

四、血小板輸注不作為常規(guī)治療，僅用于有嚴(yán)重出血征兆或手術(shù)、分娩等應(yīng)激狀態(tài)。

糖皮質(zhì)激素作用：①降低毛細(xì)血管脆性；②減少PAIg生存及減輕抗原抗體反應(yīng)；

③抑制血小板與抗體結(jié)合并阻滯單核-巨噬細(xì)胞吞噬破壞血小板；④刺激骨髓造血及血小板

向外周釋放。

［主要護(hù)理措施］

1、同出血傾向的護(hù)理。

2、藥物護(hù)理：糖皮質(zhì)激素。

副作用：1、不良反應(yīng)

?(1)并發(fā)或加重感染：因激素抑制機(jī)體炎癥和防御反應(yīng)，加之基礎(chǔ)病等因素的影響，造

成機(jī)體對多種病原體的易感性。

(2)中樞神經(jīng)并發(fā)癥：激動(dòng)、失眠、依賴性等。

(3)內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：向心性肥胖、糖尿病、性欲減退，月經(jīng)失調(diào)及多毛等。

(4)消化系統(tǒng)：輕者腹脹、腹痛、泛酸，重者發(fā)生潰瘍、出血和穿孔。

(5)心血管系統(tǒng)：心悸、高血壓、動(dòng)脈硬化等。

(6)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、骨無菌性壞死和肌病等。

(7)皮膚表現(xiàn)：面部紅斑、紫紋、薄而易脆的皮膚等。

2、停藥反應(yīng)：“反跳現(xiàn)象”

反跳現(xiàn)象是指長期應(yīng)用激素類藥物，癥狀已完全控制后緩解，但因突然停藥或減量過大或過

快時(shí)，可見原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化的現(xiàn)象稱為反跳現(xiàn)象，多由患者對激素產(chǎn)生依賴或疾病癥狀未

被充分控制所致。

貧血病人的護(hù)理

(一)定義：貧血是一種癥狀,系指單位容積的外周血液中紅細(xì)胞(RBC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)

量及紅細(xì)胞比積(HCT)低于同齡、同性別正常最低值。(注意：血液稀釋和濃縮)

(二)、判斷標(biāo)準(zhǔn)

男性女性

血紅蛋白<120g/L<110g/L

紅細(xì)胞比容<42%<37%

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.5X1012/L<4.0X1012/1

分類

(一)、按發(fā)病機(jī)理可分為:

①紅細(xì)胞生成減少造成的貧血

②紅細(xì)胞過度破壞造成的貧血

③失血過多造成的貧血

(-)形態(tài)學(xué)分類：大細(xì)胞性貧血；正常細(xì)胞性貧血；小細(xì)胞低色素性貧血

(三)按骨髓增生情況分類：

1、增生性貧血：溶貧、IDA、巨幼貧、失血性貧血等

2、增生不良性貧血：再障

貧血程度的臨床分級

貧血程度血紅蛋白（g/L）癥狀

輕度>90無或不明顯

中度90-60體力勞動(dòng)后心悸、氣短

重度60-30臥床休息也感心悸氣短

極重度<30常合并貧血性心臟病

臨床表現(xiàn)

腦組織缺氧頭疼、記憶力減退末梢神經(jīng)炎；氣促、呼吸困難，肺感染，含鐵血黃素

心悸，貧血性心臟病，血色病；消化功能減低，MA引起舌炎舍萎縮鏡面舌

實(shí)驗(yàn)室檢查

1）Hb、RBC是確定貧血的可靠指標(biāo)；MCV及MCHC有助于貧血的診斷及分類。

2）血涂片

3）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

4）骨髓檢查

5）大小便檢查、血生化等

6）根據(jù)患者不同的情況選擇病因檢查項(xiàng)目

缺鐵性貧血病人的護(hù)理irondeficiencyanemia（IDA）

IDA是指由于各種原因引起的體內(nèi)貯存鐵缺乏，使Hb合成不足，RBC生成減少所致的一種小

細(xì)胞低色素性貧血。

病因與發(fā)病機(jī)制：需要量增加而攝入不足；吸收不良；丟失過多；鐵需要量增加

臨床表現(xiàn)：

貧血本身的表現(xiàn)：頭暈、頭痛、乏力、蒼白

組織中缺鐵和細(xì)胞含鐵酶減少引起細(xì)胞功能改變的表現(xiàn)：口角炎、舌乳頭萎縮、舌炎、皮膚

干皺無光澤、毛發(fā)枯黃、匙狀甲

引起缺鐵的原發(fā)病表現(xiàn)和并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：

血象：小細(xì)胞低色素性

生化檢查：血清鐵、總鐵結(jié)合力、未飽和鐵、鐵飽和度

骨髓象：增生活躍，以缸系中、晚幼紅細(xì)胞為主

治療要點(diǎn)：

病因治療

補(bǔ)鐵：（1）口服補(bǔ)鐵（首選）硫酸亞鐵0.2-0.3gtid

（2）肌注鐵劑右旋糖昔鐵100mg/d,首劑減半。緩慢，注意過敏

1、飲食護(hù)理：含鐵豐富、維生素豐富、高蛋白、適量脂肪，碳水化合物、糾正不良飲食習(xí)

慣

2、用藥的護(hù)理：

口服鐵劑的注意事項(xiàng)：餐后服用，以減輕胃腸道反應(yīng)；禁飲濃茶，避免與牛奶同服；液體鐵

劑用吸管服用，以免牙齒變黑；服藥期間大便可呈黑色；服藥時(shí)間夠，補(bǔ)充夠儲存鐵；服用

鐵劑后療效的觀察（12-24小時(shí)后，含鐵酶活性減低的表現(xiàn)消失；一周左右，網(wǎng)織紅細(xì)胞上

升；1-2月，血紅蛋白恢復(fù)正常）

肌注鐵劑的注意事項(xiàng)：不在皮膚暴露部位注射；抽取藥液后，更換注射針頭；應(yīng)用大肌群深

部肌肉注射，“z”字形注射或留空氣注射，經(jīng)常更換注射部位。；注意不良反應(yīng)：局部疼

痛；面部潮紅、惡心嘔吐、頭痛等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)過敏性休克，應(yīng)備好腎上腺素

再生障礙性貧血病人的護(hù)理Aplasticanemia,AA

AA是一組由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的的骨髓造血功能衰竭，以造血干細(xì)

胞損傷，外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病。

臨床表現(xiàn)：

重型再障：起病急，以感染和出血為主要表現(xiàn)，貧血呈進(jìn)行性加重。

非重型再障：起病及進(jìn)展緩慢，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血較輕。

共同臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性貧血、體表及內(nèi)臟出血、反復(fù)感染

體征：注意再障病人無肝脾、淋巴結(jié)腫大

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血象：全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值〈15X109/L

骨髓象：增生程度低下或極度低下，粒系、紅系、巨核系明顯減少

診斷要點(diǎn)：

1、嚴(yán)重貧血、伴有出血、感染、發(fā)熱

2、全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少

3、脾不大

4、骨髓增生低下，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多

5、能除外其他全血細(xì)胞減少的疾病

重型再障的血象標(biāo)準(zhǔn)是：

①網(wǎng)織紅細(xì)胞＜0.01,絕對值＜15X109/L

②中性粒細(xì)胞絕對值＜0.5X109/L；

③血小板＜20X109/1。

治療要點(diǎn)：

支持治療

糾正貧血：血紅蛋白低于60g/L,輸濃縮紅細(xì)胞

控制感染：飲食及環(huán)境衛(wèi)生、保護(hù)性隔離；細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；抗生素

控制出血：應(yīng)用一般止血藥物；根據(jù)病人的具體情況選用不同的止血方法或藥物

針對發(fā)病機(jī)制的治療

1、免疫抑制治療：抗胸腺細(xì)胞球蛋白、抗淋巴細(xì)胞球蛋白；環(huán)抱素；糖皮質(zhì)激素

2、促造血治療：(1)雄激素：常用藥康力龍、安雄、達(dá)那理、丙酸睪酮

(2)造血生長因子：單用無效、輔助性藥物

3、造血干細(xì)胞移植

白血病病人的護(hù)理leukemia

是一類造血干細(xì)胞的克隆性疾病，因白血病細(xì)胞自我更新增快、增值失控、分化障礙、凋亡

受阻，而滯留在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。

分類

1.根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程

急性白血病(AL)慢性白血病(CL)

2.根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列劃分

急性白血病(AL)：急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)

慢性白血病(CL)：慢性粒細(xì)胞白血病(CML)慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)毛細(xì)胞白血病(HCL)

幼淋巴細(xì)胞白血病

急性白血病臨床表現(xiàn)：

一、貧血:常為首發(fā)表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重.

主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。

其特點(diǎn)為：①約半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血；②呈正細(xì)胞正色素性貧血

二、發(fā)熱：

主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起

其特點(diǎn)為：①半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；

②熱度：低熱：常為白血病本身引起發(fā)熱，＜38.5℃；高熱：提示有繼發(fā)感染，體

溫常＞38.5℃

③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周

炎和肛周膿腫亦常見；

三、出血：

原因:主要因血小板減少，其次為凝血機(jī)制障礙,如合并DIC

其特點(diǎn)為：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)：②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻

腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血③急早粒易并發(fā)DIC

四、器官和組織浸潤的表現(xiàn)

1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度，巨脾罕見。

2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局限性壓痛，關(guān)節(jié)疼痛。

3.眼部：粒細(xì)胞肉瘤或稱綠色瘤。

4.口腔和皮膚：M5和M4型可出現(xiàn)齒齦浸潤，皮膚粒細(xì)胞肉瘤。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。侯^痛、頭暈，嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解

期的兒童急淋.

實(shí)驗(yàn)室檢查

一、血象

1.白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正常或減低。原始和(或)幼稚細(xì)胞30獷90%。

2.正細(xì)胞貧血。

3.不同程度的血小板減少。

二、骨髓象

1.增生I或II級,粒紅比值或-M4t

2.某一系列的白血病細(xì)胞極度增生》30%(占NEC)

3.白血病裂孔現(xiàn)象

4.正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少

5.白血病細(xì)胞形態(tài)異常，Auer小體見于急粒、急單、急粒單，但不見于急淋。

治療要點(diǎn)

(-)支持治療

1、心理和營養(yǎng)支持、注意休息

2、處理貧血

3、防治感染：漱口、環(huán)境、消化道、呼吸道

4、出血：止血藥、輸血小板

5、防治尿酸腎病:水化、堿化尿液、別喋吟醇；尿量＞1500ml/d

(二)化學(xué)治療：是目前治療白血病最主要的方法。

分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療

誘導(dǎo)緩解：

治療的起始階段

目的：迅速減少白血病細(xì)胞，使BM造血功能恢復(fù),達(dá)完全緩解.

聯(lián)合化療，在較短時(shí)間內(nèi)獲得完全緩解

方案：

?VP：長春新堿+潑尼松（2-3周）

?DVLP：長春新堿+柔紅霉素+門冬酰胺酶+潑尼松（共4周）

?DA：阿糖胞昔+柔紅霉素（7天）

?MA：阿糖胞昔+米妥蕙醒（7天）

完全緩解（CR）：

1）白血病的癥狀和體征消失；

2）血象HbN100g/L（男）或90g/L（女及兒童）

3）中性粒細(xì)胞絕對值》1.5X109/L

4）血小板2100X109/L

5）外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞

6）骨髓：原粒、早幼粒（原單、幼單或原淋、幼淋）W5%,紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常

此時(shí)白血病細(xì)胞由5X10（10-13）-5X10（8-9）以下。

緩解后治療

目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。

方法是：用原誘導(dǎo)方案鞏固2?4個(gè)療程，以后每月強(qiáng)化治療一次。急淋和急非淋分別

共計(jì)治療3?4年和1?2年

急淋間歇期維持治療：6-筑基喋吟和甲氨蝶嗆交替長期口服

長期存活：自白血病確診之日起計(jì)算，存活時(shí)間達(dá)5年者

臨床治愈：停止化療5年或無病生存達(dá)10年者

（三）CN三防治:

1、鞘內(nèi)注射藥物2、放射治療：頭顱和脊髓照射可防治。

（四）造血干細(xì)胞移植

大劑量放化療，盡量殺滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，植入正常的造血干細(xì)胞，恢復(fù)患者正常的

造血功能和免疫功能.

化療注意事項(xiàng)

1）化療前：說明給藥方法、副作用，有思想準(zhǔn)備。

2）減輕胃腸道毒性反應(yīng)

3）嚴(yán)密觀察血象變化：1?2次/周查血常規(guī)。

4）預(yù)防感染：保護(hù)性隔離-一層流室，消毒隔離環(huán)境、口腔護(hù)理、皮膚粘膜清潔衛(wèi)生、肛周

及會陰部清潔衛(wèi)生。

4）做好口腔的護(hù)理

5）減少局部刺激作用（靜脈的保護(hù)）

慢性粒細(xì)胞白血病

特點(diǎn)：持續(xù)性進(jìn)行性外周血白細(xì)胞數(shù)增高；分類中有不同分化階段的粒細(xì)胞（中幼粒以下偏

成熟的為主）；脾臟腫大；

臨床表現(xiàn)

慢性期（穩(wěn)定期）：廣4年；起病緩慢；早期：無明顯自覺癥狀；發(fā)展：乏力、低熱、多汗、

消瘦等代謝亢進(jìn)

加速期（增殖期）：數(shù)月~數(shù)年；發(fā)熱，骨、關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大

急性變期：數(shù)月；加速期后幾個(gè)月或1?2年進(jìn)入急變期，其表現(xiàn)與急性白血病相似

體征：脾大：最顯著體征；巨脾，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，平滑，無壓痛；脾梗死：壓痛明顯，有摩擦音

治療要點(diǎn)：

化療：羥基服

干擾素：適應(yīng)于慢性期患者，療程〉6個(gè)月，可與化療合用或在控制白細(xì)胞數(shù)后單用

骨髓移植：在慢性期緩解后盡早進(jìn)行,45歲以下

淋巴瘤病人的護(hù)理

與淋巴組織的免疫應(yīng)答反應(yīng)中增值分化產(chǎn)生的各種免疫細(xì)胞有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。

組織病理學(xué)上淋巴瘤分為霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHD)兩大類。

共同的臨床表現(xiàn)是無痛性的淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦；晚期因全身組織器官受到浸潤,

肝、脾大；最后可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

病因和發(fā)病機(jī)制

EB病毒;逆轉(zhuǎn)錄病毒;免疫功能

病理和分型

一、霍奇金病(HodgkindiseaseHD)：

以在多形性、炎癥浸潤性背景上找到R-S細(xì)胞為特征，伴毛細(xì)血管增生和不同程度纖維化。

二、非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkin1ymphomaNHL)：

臨床表現(xiàn)(HD)：

無痛性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大(60-80%),左多于右，其次為腋下淋巴結(jié)腫大。觸診有

軟骨樣感覺，如淋巴結(jié)壓迫神經(jīng)、鄰近器官，引起相應(yīng)壓迫癥狀

原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱(30-50%)年齡稍大.男性較多，病變較為彌散

局部及全身皮膚瘙癢：年輕、女性

侵犯各系統(tǒng)或器官：如脾大、肝實(shí)質(zhì)受侵、肺實(shí)質(zhì)浸潤、胸腔積液、骨痛、腰椎或胸椎破壞、

及脊髓壓迫癥等

飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛，這是HD特有的

帶狀瘡疹好發(fā)于HD,約占5-16%：

臨床表現(xiàn)(NHL)

無痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，易侵犯縱隔；相應(yīng)壓迫癥狀。

發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀：晚期或彌散者一般發(fā)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處播散：

咽淋巴環(huán)病變：軟腭、扁桃體、鼻腔及鼻竇、吞咽困難、鼻塞、鼻出血及頜下淋巴結(jié)大。

結(jié)外侵犯傾向：胃腸道、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾、肺門及縱膈、肺部浸潤或(和)

胸腔積液、心包及心臟、骨骼、皮膚、腎臟

治療要點(diǎn)

聯(lián)合化療+局部照射

HD方案：M0PP(氮芥.長春新堿.甲基茉明.潑尼松)

COPP(環(huán)磷酰胺.長春新堿.甲基芾腓.潑尼松)

ABVD(阿霉素.博萊霉素.長春花堿.甲氮咪胺)

療程：至少用6個(gè)療程，或一直用至完全緩解，再額外給2療程

NHL：低度惡性組；推遲化學(xué)治療，密切觀察；有全身癥狀：單獨(dú)給苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺;

病情有進(jìn)展或發(fā)生并發(fā)癥者：

COP(環(huán)磷酰胺.長春新堿.潑尼松)

CHOP(環(huán)磷酰胺.阿霉素.長春新堿.潑尼松)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

1）避免搔抓、壓迫、磨擦

2）避光及避冷熱刺激

3）使用冷水和溫和的肥皂；讓水流過接受放療的皮膚，不要摩擦。

4）照射部位忌用膠布，不要在接受放療的部位上擦藥粉、護(hù)膚霜、香水、除臭劑、藥膏、

洗液和家用藥物，除非經(jīng)過醫(yī)生許可。

5）如有滲出可暴露，用魚肝油軟膏涂擦

6）所穿內(nèi)衣要寬松、柔軟，最好是純棉吸水性強(qiáng)的內(nèi)衣，以減少對局部皮膚的摩擦、潮濕

等刺激。照射局部保持清潔干燥.

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemiclupuserythematosus,SLE）

※系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結(jié)締組織病。病變累及全

身多個(gè)系統(tǒng)，損害多個(gè)器官，病程遷延，病情反復(fù)。

病因和發(fā)病機(jī)制：

遺傳：SLE患者的近親發(fā)病率高達(dá)13%；同卵攣生為25%—70%,而異卵李生僅為現(xiàn)一3%。

性激素：病人的雌酮羥基化產(chǎn)物均增高；妊娠期可誘發(fā)SLE。

環(huán)境：主要包括食物、日光、藥物、感染等因素。

組織炎癥性損傷

※臨床表現(xiàn)

1.全身癥狀：90%患者發(fā)熱，各種熱型都可見到，緩慢起病者多為低熱，急性起病或活動(dòng)期

多為高熱，常伴畏寒及全身不適。

2.皮膚與黏膜：80%有皮膚損害。暴露部位出現(xiàn)對稱性皮疹。典型者可有蝶形紅斑或盤狀

紅斑。

3.關(guān)節(jié)與肌肉：90%的患者關(guān)節(jié)疼痛：40%的患者有肌肉疼痛。

4.臟器損害：

1.腎：腎臟損害，狼瘡性腎炎。易發(fā)展為尿毒癥。這是患者死亡的常見原因。

2.心血管：心包炎最常見，心肌炎，可發(fā)生心衰。

3.肺與胸膜：狼瘡性肺炎。單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎。

4.消化系統(tǒng)：少數(shù)急腹癥發(fā)作，出血、壞死、穿孔或腸梗阻，肝大多見。

5.神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)損傷。嚴(yán)重頭疼可以是此病的首發(fā)癥狀。

6.血液系統(tǒng)：正色素正細(xì)胞性貧血。

7.眼：眼底出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出

輔助檢查

1.血液檢查：多數(shù)病人有輕至中度貧血，三分之一的病人有血小板減少，血沉增快。

2.免疫學(xué)檢查：

1）狼瘡細(xì)胞：血或骨髓中可以找到狼瘡細(xì)胞，陽性率60%,但特異性不高。

2）抗核抗體：陽性率95%,特異性低。

3）抗雙鏈DNA抗體：陽性率60%,特異性高。

4）抗抗體：SM是細(xì)胞核中的酸性核蛋白，特異性高，但敏感性低，一般認(rèn)為抗SM

抗體是此病的標(biāo)志抗體。

3.蛋白質(zhì)與補(bǔ)體：大多數(shù)病人血清補(bǔ)體減少。

4.免疫病理檢驗(yàn)：腎穿刺活組織檢查對治療狼瘡性腎炎和估計(jì)預(yù)后有價(jià)值。

5診斷要點(diǎn)

①頰部紅斑；⑥漿膜炎

②盤形紅斑；⑦腎炎（蛋白尿或血尿或管型尿）

③光過敏；⑧神經(jīng)精神癥狀

④口腔潰瘍⑨血液學(xué)疾?。ㄑ螽惓＃╓BC<4.0X109/L或BPC<80X

109）或溶血性貧血）

⑤非侵蝕性關(guān)節(jié)炎⑩免疫學(xué)異常（抗dsDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或抗磷

脂抗體陽性）

（11）抗核抗體陽性。

治療原則

1.一般治療：活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，慢性期或病情穩(wěn)定者可適當(dāng)活動(dòng)，勞逸結(jié)合。夏天穿長

袖衣服戴帽子，減少暴露部位，避免日曬。

2.藥物治療：

1）非留體抗炎藥：主要用于發(fā)熱，關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，而無明顯血液病變的輕癥病人，常用

的有阿司匹林、口引噪美辛、布洛芬等。

2）糖皮質(zhì)激素：是目前治療SLE的首選藥，用于急性暴發(fā)性狼瘡，臟器受損，急性溶血性

貧血，血小板減少性紫瘢等。通常采用潑尼松，每日lmg/d,根據(jù)病情調(diào)整劑量。4-6周病情

好轉(zhuǎn)后緩慢逐漸減量，防止反跳。

3）免疫抑制劑：應(yīng)用于易于復(fù)發(fā)但因嚴(yán)重副作用而不能使用激素者。有環(huán)磷酰胺、硫喋噤

吟、長春新堿等，此類藥毒性較大，使用中應(yīng)定期復(fù)查血象、肝功。

4）其他治療：大劑量靜脈輸注免疫球蛋白、血漿置換療法、透析療法、人造血干細(xì)胞移植、

中藥中藥

護(hù)理措施

1.密切觀察病情生命體征、意識、瞳孔，受累關(guān)節(jié)、肌肉易感部位如口腔、皮膚的黏膜

情況。

2.注意活動(dòng)與休息急性期應(yīng)臥床休息，防止褥瘡。緩解期可適當(dāng)活動(dòng)。

3.作好皮膚護(hù)理注意溫度和濕度，避免日光，保持清潔。

4.預(yù)防感染病人宜住單間，減少探視；嚴(yán)格無菌操作，注意觀察感染跡象，監(jiān)測生命體

征及白細(xì)胞變化。保持皮膚干燥，注意易感部位的衛(wèi)生。

5.藥物護(hù)理指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，勿隨意減藥、停藥。

6.飲食護(hù)理以高蛋白，富含維生素，營養(yǎng)豐富，易消化為原則，避免刺激性食物。

7.心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)評估及治療疾病導(dǎo)致的心理問題。加強(qiáng)與病人的溝通；加強(qiáng)護(hù)理，防

止病人發(fā)生意外；適時(shí)告知預(yù)后；鼓勵(lì)親人朋友多陪伴病人。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatiodarthritis,RA）

※類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatiodarthritis,RA）,簡稱類風(fēng)關(guān)，是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要

臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。

※臨床上以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)性病變?yōu)槠渲饕卣鳎杀憩F(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫

脹及功能下降。當(dāng)炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時(shí)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。

1病因：環(huán)境因素、遺傳因素、激素（雌激素促進(jìn)RA的發(fā)生，孕激素則減輕或防止發(fā)生。）

2病理：滑膜炎是RA的基本病理改變，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕血管炎是RA重要的病變。

派【臨床表現(xiàn)】

1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)典型表現(xiàn)為對稱性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。

主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)最常見

1）晨僵（morningstiffness）95%、突出、正比、指標(biāo)

2）痛與壓痛最早、對稱性、持續(xù)性

僵硬指經(jīng)過一段時(shí)間的靜止或休息后，患者再活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，感到局部不適、難以達(dá)到日常關(guān)

節(jié)活動(dòng)范圍的征象。由于多在晨起時(shí)最為明顯，故又稱為晨僵。

3）腫脹

4）畸形形成“鵝頸樣”畸形

5）功能障礙

2關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)15%—25%

2）類風(fēng)濕血管炎

3）其他30%—40%病人出現(xiàn)干燥綜合癥，可出現(xiàn)口干、眼干和腎小管中毒。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1）血液檢查2）關(guān)節(jié)詐,液檢查3）關(guān)節(jié)X線檢查4）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢

分期X線表現(xiàn)

I期關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)

疏松

II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄

III-IV期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性該變

IV期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)

直

【診斷要點(diǎn)】

1晨僵每天持續(xù)最少lh至少6周

2有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周

3腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周

4對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周

5有皮下結(jié)節(jié)

6手X線攝片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）

7類風(fēng)濕因子陽性（滴度＞1:20）

符合其中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可診斷為RA。

【治療要點(diǎn)】

1.治療目的包括：

1）減輕或消除因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外癥狀

2）控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，盡可能地保持受累關(guān)節(jié)的功能

3）促進(jìn)已經(jīng)破壞的關(guān)節(jié)骨修復(fù)，并改善其功能。

2治療措施包括：

1）一般治療

2）藥物治療（1）非解體類抗炎藥（2）慢作用抗分濕藥（3）糖皮質(zhì)激素

3）外科手術(shù)治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic1upuserythematosus,SLE）

※系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結(jié)締組織病。病變累及全

身多個(gè)系統(tǒng)，損害多個(gè)器官，病程遷延，病情反復(fù)。

SLE患者血清中存在大量不同以抗核抗體為主的自身抗體，病情反復(fù)，緩解和急性發(fā)作交替。

SLE以年輕女性好發(fā)，發(fā)病年齡多在15-35歲，育齡婦女占病人的90%-95%,男女比例1：

8-9。

病因：遺傳

性激素：病人的雌酮羥基化產(chǎn)物均增高；妊娠期可誘發(fā)SLE。

環(huán)境：主要包括食物、日光、藥物、感染等因素。

※臨床表現(xiàn)：

1.全身癥狀：90%患者發(fā)熱，各種熱型都可見到，緩慢起病者多為低熱，急性起病或活動(dòng)期

多為高熱，常伴艮寒及全身不適。

2.皮膚與黏膜：80%有皮膚損害。暴露部位出現(xiàn)對稱性皮疹。典型者可有蝶形紅斑或盤狀

紅斑。

3.關(guān)節(jié)與肌肉：90%的患者關(guān)節(jié)疼痛：40%的患者有肌肉疼痛。

4.臟器損害：

1.腎：幾乎所有此類病人均有腎臟損害，約50%有狼瘡性腎炎。易發(fā)展為尿毒癥。這是患者

死亡的常見原因。

2.心血管：30%有心血管表現(xiàn)，以心包炎最常見，10%有心肌炎，可發(fā)生心衰。

3.肺與胸膜：10%有狼瘡性肺炎。約35%可有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎。

4.消化系統(tǒng)：少數(shù)急腹癥發(fā)作，出血、壞死、穿孔或腸梗阻，肝大多見。

5.神經(jīng)系統(tǒng)：20%有神經(jīng)系統(tǒng)損傷。嚴(yán)重頭疼可以是此病的首發(fā)癥狀。

6.血液系統(tǒng)：正色素正細(xì)胞性貧血。

7.眼：15%眼底出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出

四、輔助檢查

1.血液檢查：多數(shù)病人有輕至中度貧血，三分之一的病人有血小板減少，血沉增快。

2.免疫學(xué)檢查：

1）狼瘡細(xì)胞：血或骨髓中可以找到狼瘡細(xì)胞，陽性率60%,但特異性不高。

2）抗核抗體：陽性率95%,特異性低。

3）抗雙鏈DNA抗體：陽性率60%,特異性高。

4）抗SM抗體：SM是細(xì)胞核中的酸性核蛋白，特異性高，但敏感性低，一般認(rèn)為抗SM抗

體是此病的標(biāo)志抗體。

3.蛋白質(zhì)與補(bǔ)體：大多數(shù)病人血清補(bǔ)體減少。

4.免疫病理檢驗(yàn)：腎穿刺活組織檢查對治療狼瘡性腎炎和估計(jì)預(yù)后有價(jià)值。

5診斷要點(diǎn)

①頰部紅斑；⑥漿膜炎

②盤形紅斑；⑦腎炎（蛋白尿或血尿或管型尿）

③光過敏；⑧神經(jīng)精神癥狀

④口腔潰瘍⑨血液學(xué)疾?。ㄑ螽惓＃╓BC〈4.0X109/L或BPCX80X

109）或溶血性貧血）

⑤非侵蝕性關(guān)節(jié)炎⑩免疫學(xué)異常（抗dsDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性或抗磷脂抗

體陽性）

（11）抗核抗體陽性。

五治療原則

1.一般治療：活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，慢性期或病情穩(wěn)定者可適當(dāng)活動(dòng)，勞逸結(jié)合。夏天穿長

袖衣服戴帽子，減少暴露部位，避免日曬。

2.藥物治療:

1）非解體抗炎藥：均為口服藥，主要用于發(fā)熱，關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，而無明顯血液病變的輕

癥病人，常用的有阿司匹林、”引跺美辛、布洛芬等。

2）糖皮質(zhì)激素：是目前治療SLE的首選藥，用于急性暴發(fā)性狼瘡，臟器受損，急性溶血性

貧血，血小板減少性紫瘢等。通常采用潑尼松，每日lmg/d,根據(jù)病情調(diào)整劑量。4-6周病情

好轉(zhuǎn)后緩慢逐漸減量，防止反跳。

3）免疫抑制劑：應(yīng)用于易于復(fù)發(fā)但因嚴(yán)重副作用而不能使用激素者。有環(huán)磷酰胺、硫唾喋

吟、長春新堿等，此類藥毒性較大，使用中應(yīng)定期復(fù)查血象、肝功。

4)其他治療：大劑量靜脈輸注免疫球蛋白、血漿置換療法、透析療法、人造血干細(xì)胞移植、

中藥中藥

內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護(hù)理

內(nèi)分泌系統(tǒng)是由內(nèi)分泌腺和分布于全身各組織中的激素分泌細(xì)胞以及它們所分泌的激素所

組成。

激素：由內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的微量活性物質(zhì)。由血液輸送到遠(yuǎn)處組織器官并通過受體而發(fā)揮調(diào)

節(jié)作用的化學(xué)信使。

激素的分類根據(jù)化學(xué)特性：

(1)肽類激素：如胰島素(2)胺類激素：如兒茶酚胺

(3)氨基酸類激素：如甲狀腺激素(4)類固醇激素：如皮質(zhì)醇、醛固酮、性激素

激素分泌的方式：內(nèi)分泌、旁分泌、自分泌、胞內(nèi)分泌、神經(jīng)分泌

激素的作用機(jī)制：轉(zhuǎn)化為活性激素，與特異性的受體

第二信使參與，使細(xì)胞漿內(nèi)的活性蛋白磷酸化

內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)方式：

內(nèi)分泌系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)

內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)

內(nèi)分泌系統(tǒng)自身調(diào)節(jié)

內(nèi)分泌系統(tǒng)：正負(fù)反饋調(diào)節(jié)下丘腦-一垂體一一靶腺

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的分類：

(-)根據(jù)病理生理分類功能亢進(jìn)功能減退功能正常

(-)根據(jù)病變發(fā)生部位分類原發(fā)性繼發(fā)性

［營養(yǎng)和代謝］

?營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)和攝取

?營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、代謝和排泄

?什么是營養(yǎng)病：因一種或多種營養(yǎng)物質(zhì)不足、過多或比例不當(dāng)而引起。

?什么是代謝?。皇侵赣捎谥虚g代謝某個(gè)環(huán)節(jié)障礙為主所致的疾病。

［如何進(jìn)行護(hù)理評估］

(一)病史

1患病及治療經(jīng)過2生活史及家族史3心理-社會狀況

(-)身體狀況

1一般情況精神意識狀態(tài)生命體征身高體重體型營養(yǎng)狀態(tài)

2皮膚黏膜

3頭頸部檢查

4胸腹部檢查

5四肢、脊柱、骨關(guān)節(jié)檢查

(三)實(shí)驗(yàn)室及其它檢查

1血液和尿生化測定

2激素及其代謝產(chǎn)物的測定

3動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)：①興奮試驗(yàn)：用于功能減退者。

②抑制試驗(yàn)：用于功能亢進(jìn)者。

4影像學(xué)檢查

第二節(jié)內(nèi)分泌與代謝性疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理

1身體外形的改變

2性功能異常

3進(jìn)食或營養(yǎng)異常

4疲乏

5排瀉功能異常

6骨癌與自發(fā)性骨折

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

簡稱甲亢，系指多種原因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺激素（T3,T4）過多而引起

的甲狀腺毒癥

甲狀腺毒癥：血循環(huán)過量甲狀腺激素導(dǎo)致的一組臨床綜合征

Graves?。℅ravesDisease）

定義：簡稱GD,又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病、Parry病。是一種伴甲狀腺激分

泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。臨床典型表現(xiàn)為高代謝癥群、甲狀腺腫大、突眼。

病因和發(fā)病機(jī)制：遺傳因素免疫因素（體液免疫、細(xì)胞免疫）環(huán)境因素

總之，GD是以遺傳易感性為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素作用下，由于抑制性T淋

巴細(xì)胞（Ts）功能缺陷所導(dǎo)致的一種器官特異性自身免疫性病

臨床表現(xiàn)：

典型表現(xiàn)：高代謝癥群、甲狀腺腫大、日即征

老年、小兒常不典型

一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)（T3和T4分泌過多癥群）

?（一）高代謝癥群：怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降

?（二）神經(jīng)精神系統(tǒng)：易激動(dòng)、神經(jīng)過敏、多言多動(dòng)、緊張多慮等。伸手、伸舌時(shí)見細(xì)

震顫，腱反射亢進(jìn)

?（三）心血管系統(tǒng)：嚴(yán)重時(shí)甲亢性心臟病

（1）心動(dòng)過速多為竇性

（2）收縮增強(qiáng)心尖S1亢進(jìn)，I—II級收縮期雜音

（3）心律失常房早最常見，可發(fā)生房顫

（4）心臟增大心力衰竭

（5）脈壓差增大：收縮壓t舒張壓I

（四）消化系統(tǒng)：1、食欲亢進(jìn)，而體重下降.2、大便次數(shù)增加.（T3和T4刺激腸蠕動(dòng)）

?（五）肌肉骨骼系統(tǒng)：甲亢性周期性癱瘓（TPP）、甲亢性肌病、肌無力、肌萎縮、合并

重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎

?（六）生殖系統(tǒng)：女性：月經(jīng)減少、閉經(jīng)男性：陽痿及乳腺發(fā)育

?（七）造血系統(tǒng)：周圍淋巴細(xì)胞絕對值、百分比增多、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)偏

低、血小板壽命縮短

二、甲狀腺腫大

彌漫性、對稱性、質(zhì)軟，可伴有震顫或血管雜音（甲狀腺上下極明顯）

注意：震顫或血管雜音是診斷本病的重要體征

三、眼征

?按病變程度分：非浸潤性突眼；浸潤性突眼

1、非浸潤性突眼（又稱良性、單純性突眼）:占95%。突眼G8mm

?StelIweg征瞬目減少

?Dalrymple征眼裂增寬、上瞼攣縮、平視時(shí)角膜上緣外露

?vonGraefe征下視時(shí)眼瞼滯后

?Joffroy征上看時(shí)額紋消失

?Mobius征近視輻犢不良

?機(jī)理：交感神經(jīng)興奮，眼外肌、提上瞼肌張力增高，預(yù)后良好

2、浸潤性突眼：又稱惡性突眼（約占5%）

上述眼征外+突眼度19mln+有眼部癥狀

畏光、流淚、視力、復(fù)視、眼部異物感等

主要由于眶內(nèi)軟組織水腫、增生所致。治療療效差，預(yù)后不佳

四、特殊臨床表現(xiàn)

※一、甲狀腺危象

誘因：感染、應(yīng)激、嚴(yán)重疾病、過量服TH制劑、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷

病因及機(jī)理：

?原有甲亢癥狀加重

?高熱T>39℃

?心率快140-240次/分

?煩躁

?惡心、腹瀉

?血FT3、FT4、TT3、TT4增高

二、甲亢性心臟病

甲亢心的診斷標(biāo)準(zhǔn)：多年不愈的甲亢病史；有心律失常、心臟擴(kuò)大及心力衰竭；排除器質(zhì)性

心臟；病甲亢控制后，心律失常、心臟增大、心力衰竭恢復(fù)才可診斷

三、淡漠型甲亢

主要見于老年人。表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、消瘦等。有時(shí)僅表現(xiàn)為腹瀉、厭食或

心房纖顫。

四、T3型甲亢、T4型甲亢

T3型甲亢：TT3、FT3,而TT4、FT4正常

T4型甲亢：TT4、FT4,而TT3、FT3正常

五、妊娠期甲亢

六、脛前粘液性水腫：常與浸潤性突眼同時(shí)或先后發(fā)生；脛骨前下1/3、足背、踝關(guān)節(jié)、肩

部、手背面部等；皮膚粗糙、棕紅色、暗紅色突起斑塊、毛囊角化、樹皮樣

七、甲狀腺功能“正常”的Graves眼?。荷僖姡夹曰驉盒酝谎郏?/p>

單側(cè)或雙側(cè)突眼為主。無甲亢的臨床表現(xiàn)，血清甲狀腺激素（T3,T4）測定正常，但常常

TSH降低、TSAb+等

八、亞臨床型甲亢：T3,T4正常，TSH降低常發(fā)生于甲亢早期或治療后

實(shí)驗(yàn)室檢查

血清甲狀腺激素測定：

TT4（血清總甲狀腺素）t、TT3（血清總?cè)饧谞钕僭彼幔﹖

TSH測定：TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的最敏感指標(biāo)幻燈片38

TRH興奮試驗(yàn)：用于診斷困難的甲亢患者，已少用

TSAb測定:可用于本病的早期診斷，判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)有重要意義，還可作為治療停

藥的重要指標(biāo)

治療要點(diǎn)

一、一般治療：低碘飲食、休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、藥物、手術(shù)、放射性碘

二、抗甲狀腺藥物治療（ATD）

優(yōu)點(diǎn)：療效肯定，少致永久性甲減，方便，經(jīng)濟(jì)，較安全

缺點(diǎn)：療程長，停藥后復(fù)發(fā)率高，少數(shù)伴嚴(yán)重肝損、粒細(xì)胞缺乏癥

?硫胭類：MTU、PTU（內(nèi)基硫氧啥噸）

?咪唾類：MM（甲端咪唾）、CMZ

治療要點(diǎn)

?二、抗甲狀腺藥物治療（ATD）

1、適應(yīng)證

（1）病情輕，甲狀腺較?。?）20歲以下，兒童、老年、妊娠婦女（3）術(shù)前準(zhǔn)備

（4）1311治療前后的輔助治療（5）甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用1311治療者

2、劑量及療程

初治期：PTU300—450mg/日

減量期：PTU每2—4周減50-100mg/日

維持期：PTU50—100mg/日，維持1.5?2年

三、放射性1311治療

利用甲狀腺高度攝取碘能力和1311能釋放射線破壞局部甲狀腺組織（射線射程僅

2mm,又稱為內(nèi)科手術(shù)刀），達(dá)到治療

適應(yīng)證：

（1）病情較重，甲狀腺較大（2）30歲以上（3）對抗甲狀腺藥物過敏，或長期治療無效，

或治療后復(fù)發(fā)；（4）合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)

禁忌證

（1）妊娠，哺乳婦女（2）25歲以下（3）心、肝、腎等功能衰竭

（4）WBC<3109/L以下或中性粒細(xì)胞〈1.5109/L（5）浸潤性突眼

（6）甲亢危象（7）甲狀腺攝碘功能差（既往大量用碘）

副反應(yīng)（并發(fā)癥）：（1）甲狀腺功能減退（2）放射性甲狀腺炎（3）突眼加重

四、手術(shù)治療行甲狀腺次全切除

1、適應(yīng)證：

（1）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀（2）胸骨后甲狀腺腫

（3）結(jié)節(jié)性甲狀腺伴甲亢（4）甲狀腺較大，內(nèi)科治療無效

2、禁忌證

（1）嚴(yán)重浸潤性突眼（2）嚴(yán)重心、肝、腎疾病，不耐受手術(shù)

（3）妊娠前3個(gè)月及6個(gè)月后

※甲狀腺危象的防治

（1）抑制T3、T4合成：PTU（首選）600mg口服或胃管內(nèi)注入，繼而用PTU200mgtid

（2）抑制T3、T4釋放：服PTU1?2h再加用復(fù)方碘溶液。復(fù)方碘溶液可阻止T3、T4釋放，

也可抑制T4T3,抑制T3、T4合成，但屬暫時(shí)性

（3）抑制組織T4T3：除PTU、復(fù)方碘溶液外，加用心得安30?50mg,每6?8h口服一

次氫化可的松100mg,每6?8h一次靜滴

（4）對癥處理。如抗感染、降溫等

※處理：

1、嚴(yán)密觀察病情

2、安靜、低溫環(huán)境，臥床休息

3、吸氧、物理降溫

4、建立靜脈通道

5、營養(yǎng)：高蛋白、高熱量、高纖維、水

6、安全護(hù)理

7、指導(dǎo)患者心理調(diào)整

五、浸潤性突眼的治療

(1)保護(hù)眼睛(2)強(qiáng)的松(3)球后放射及手術(shù)治療(4)抗甲亢治療及補(bǔ)充甲狀腺片

六、妊娠期甲亢的治療：首選PTU,劑量不宜過大，產(chǎn)后不宜哺乳，不宜用心得安

糖尿病病人的護(hù)理

(-)概述

糖尿病(diabetesmellitus,DM)是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高

血糖為共同特征的代謝異常綜合征。

病理生理基礎(chǔ)：胰島素分泌或作用缺陷，或兩者同時(shí)存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂

肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。

糖尿病的分型：

1.1型糖尿病(type1diabetes)(免疫介導(dǎo)、特發(fā)性)

2.2型糖尿病(type2diabetes)

3.其他特殊類型糖尿病(細(xì)胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷、胰腺外分泌疾病、

內(nèi)分泌疾病、藥物和化學(xué)品所致糖尿病、感染所致、其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征)

4.妊娠糖尿病(gestationaldiabetesmel1itus,GDM)

糖尿病的發(fā)病機(jī)制：

不同病因?qū)е乱葝uB細(xì)胞分泌胰島素缺陷和(或)外周組織胰島素利用不足，而引糖、

脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂。

?1型糖尿病發(fā)展的各期重要特點(diǎn)：免疫學(xué)異常(病人體內(nèi)會出現(xiàn)自身抗體，主要包括胰

島細(xì)胞自身抗體、胰島素自身抗體和谷氨酸脫竣酶自身抗體。)

?2型糖尿病發(fā)展的4個(gè)階段

?(1)遺傳易感性

?(2)胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷

?※胰島素抵抗(insulinresistance,IR)是指機(jī)體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低

于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。

?※代謝綜合癥(metabolicsyndrome,MS)是一組以肥胖、高血糖(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受

損)、血脂異常(高甘油三酯血癥和/或低高密度脂蛋白膽固醇血癥)以及高血壓等聚

集發(fā)病，嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床征候群.

?(3)糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損

糖耐量減低(impairedglucosetolerance,IGT)

空腹血糖調(diào)節(jié)受損(impairedfastingglycemia,IFG)

?(4)臨床糖尿病

糖尿病發(fā)生的病理生理：

胰島素不足

葡萄糖利用減少，肝糖輸出增加

脂肪合成減少，脂蛋白脂酶活性降低，血脂升高

脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體

蛋白質(zhì)合成減少，分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡

糖尿病人的臨床表現(xiàn)

（一）代謝紊亂癥群

1糖尿病人的典型臨床表現(xiàn)“三多一少”多尿、多飲、多食和體重減輕

2皮膚瘙癢

3其它癥狀

（-）并發(fā)癥

1急性并發(fā)癥

冰（1）糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）

酮體:糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)B氧化產(chǎn)生大乙

酰乙酸、B羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。

酮癥-*酮癥酸中毒f糖尿病酮癥酸中毒昏迷

（一）誘因

type1diabete有自發(fā)DKA傾向

type2diabete發(fā)生DKA的常見誘因：感染、胰島素治療不適當(dāng)減量或中斷、飲食不

當(dāng)、妊娠、分娩、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)、嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)

（二）臨床表現(xiàn)：“三多一少”癥狀加重

煩渴、多尿、夜尿增多；體重下降；疲乏無力；視力模糊；呼吸深：腹

痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣?zhàn)⒁猓荷贁?shù)病人表現(xiàn)為急腹癥

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖明顯升高代謝性酸中毒尿糖及尿酮體陽性

※（四）治療原則：

大量補(bǔ)液；小劑量胰島素治療；糾正酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂；處理并發(fā)癥；

處理誘發(fā)因素

1大量補(bǔ)液：是搶救DKA首要的，極其關(guān)鍵的措施

2小劑量胰島素治療：0.HU/h/kg

注意：①輸入葡萄糖液時(shí)，加入拮抗胰島素的劑量每1個(gè)單位胰島素對抗3—4g葡萄糖

②血糖的監(jiān)測qlh或q2h

3糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：監(jiān)測血鉀水平，根據(jù)尿量補(bǔ)鉀

PHW7.0的嚴(yán)重酸中毒給予小劑量碳酸氫鈉

監(jiān)測病人動(dòng)脈血?dú)馇闆r

4防治誘因和處理并發(fā)癥：休克感染心衰心律失常腦水腫

派糖尿病非酮癥性高滲綜合征

主要臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重脫水，進(jìn)行性意識障礙、神經(jīng)精神等癥狀

實(shí)驗(yàn)室檢查：嚴(yán)重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強(qiáng)陽性，無明顯酮癥

治療原則：應(yīng)積極搶救，大量補(bǔ)液，用胰島素控制高血糖，糾正電解質(zhì)紊亂，處理誘發(fā)因

素

糖尿病人的臨床表現(xiàn)——急性并發(fā)癥糖尿病乳酸性酸中毒

主要臨床表現(xiàn)：疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等

實(shí)驗(yàn)室檢查：明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高

治療：補(bǔ)液，擴(kuò)容，糾正脫水、休克、補(bǔ)堿應(yīng)盡早且充分。必要時(shí)透析治療。去除誘發(fā)因

素

急性并發(fā)癥感染：皮膚感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染

糖尿病人的臨床表現(xiàn)——慢性并發(fā)癥

（一）糖尿病大血管病變

基礎(chǔ)的病理改變：大、中動(dòng)脈粥樣硬化

侵犯血管：主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肢體外周動(dòng)脈

（-）糖尿病微血管病變

基礎(chǔ)的病理改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基膜增厚

侵犯部位：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織

（三）糖尿病神經(jīng)病變

局部神經(jīng)病變、彌漫性多神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變是最常見的糖尿病神經(jīng)病變。

特點(diǎn)：緩慢發(fā)病，病變對稱，遠(yuǎn)端多于近端。

（四）糖尿病足（diabeticfoot,DF）

※佃。將糖尿病足定義為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝

關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。

主要臨床表現(xiàn)：足部潰瘍與壞疽

糖尿病人的實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查

?（-）尿糖測定

?（二）血糖測定靜脈血漿葡萄糖測定毛細(xì)血管血葡萄糖測定

?空腹血糖值正常范圍：3.9—6.0mniol/L

?餐后兩小時(shí)血糖值正常范圍：＜7.Ommol/L

（三）葡萄糖耐量試驗(yàn)

OGTT：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest）

IVGTT：靜注葡萄糖耐量試驗(yàn)（intravenousglucosetolerancetest）

（四）糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobin,HbAlc）測定

HbAlc是反應(yīng)病人長期血糖控制水平的重要指標(biāo)。它可以反應(yīng)糖尿病人1—3個(gè)月

血糖控制的總體水平。

（五）血漿胰島素和C肽測定主要用于胰島B細(xì)胞功能的評價(jià)

（六）其它：血脂、血酮、尿酮、C02結(jié)合力、血PII值、血漿滲透壓、血尿素氮、血

肌酊

（七）影像學(xué)檢查

※糖尿病的診斷要點(diǎn)

1空腹血漿葡萄糖

2OGTT中的2小時(shí)血漿葡萄糖

3糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

糖尿病的癥狀+隨機(jī)血漿葡萄糖》11.lmmol/L或空腹血漿葡萄糖》7.Ommol/L或餐后2h血

漿葡萄糖》ILImmol/L

注意：以上結(jié)果都需另一天再測一次予以證實(shí)

糖尿病人的治療要點(diǎn)

※總的原則：早期長期綜合治療個(gè)體化五個(gè)方面（飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測、

藥物治療、糖尿病教育）

四項(xiàng)措施降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣

（-）飲食治療

1制定總熱量

2碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪合理分配

3每餐熱量合理分配

4食用膳食纖維

5飲食治療中的注意事項(xiàng)

①據(jù)藥物治療的需要，按時(shí)進(jìn)食

②嚴(yán)格控制總熱量

③限制甜食、油炸及高膽固醇食物

④每周測量體重一次。

（二）運(yùn)動(dòng)治療

?運(yùn)動(dòng)治療的原則：適量、經(jīng)常性、個(gè)體化

（三）血糖監(jiān)測

監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測。

（四）藥物治療：口服藥物、胰島素

口服藥物

1促胰島素分泌劑（磺胭類和非磺胭類）

2增加胰島素敏感性的藥物（雙服類和胰島素增敏劑）

3a葡萄糖普酶抑制劑

※胰島素治療

①胰島素治療的適應(yīng)癥

②制劑類型

③使用原則和劑量調(diào)節(jié)

特別注意：只有短效胰島素可以靜脈給藥③胰島素抽取，1ml注射器專用BD空針

※胰島素常見不良反應(yīng)

A低血糖

B胰島素過敏

C皮下脂肪萎縮或增生

胰島素保存：4攝氏度冰箱冷藏

（五）糖尿病教育

1教育內(nèi)容①疾病基本知識講解②飲食指導(dǎo)③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)④用藥指導(dǎo)⑤血糖監(jiān)測、定期隨

訪⑥并發(fā)癥的預(yù)防

2教育形式①提供學(xué)習(xí)資料②集體講座、討論③個(gè)別指導(dǎo)

糖尿病人常見并發(fā)癥的護(hù)理

1潛在并發(fā)癥：糖尿病足

2潛在并發(fā)癥：低血糖

3潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷

糖尿病足的護(hù)理：糖尿病足的治療十分困難，預(yù)防十分有效

糖尿病患者低血糖：血糖值W3.9mmol/L

派糖尿病人低血糖癥的護(hù)理

低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)

興奮

交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)為心悸、焦慮、出汗、饑餓感等

中樞神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為神智改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷等

老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌?典型癥狀

低血糖的可能誘因和對策

?胰島素或胰島素促分泌劑：從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量

?未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少：患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量,

有可能誤餐時(shí)提前做好準(zhǔn)備

?運(yùn)動(dòng)量增加：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入

?酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒

口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）

給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰高血糖素0.5mg-lmg,肌注

糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷的護(hù)理

護(hù)理措施：

①病情觀察；生命體征，出入液量，皮膚粘膜彈性，及時(shí)監(jiān)測血糖，采集各種標(biāo)本送檢

驗(yàn)。30—120分鐘將病情記錄于護(hù)理單上。

②病人絕對臥床休息，保暖、預(yù)防壓瘡。

③建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗炎、補(bǔ)液、胰島素降糖治療，調(diào)結(jié)合適的滴速，保證24

小時(shí)液體入量。

④昏迷病人，按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

腺垂體功能減退癥

垂體前葉分泌的激素有：促甲狀腺素（TSH）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）促性腺激素（LH、

FSH）生長激素（GH）泌乳素（PRL）黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）

腺垂體功能減退癥

腺垂體功能減退癥是腺垂體激素分泌減少或缺乏。由單種激素缺乏或多種垂體激素缺

乏所致的復(fù)合癥群

從病變部位分：原發(fā)性、繼發(fā)性

原發(fā)性：垂體病變一腺垂體激素分泌減少一GII、PRL、TSH、ACTIII

繼發(fā)性：下丘腦病變一釋放激素分泌減少

常見病因：

1垂體及其附近腫瘤壓迫浸潤

垂體瘤：功能性（PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤）

非功能性（無生物作用，但可有激素前體產(chǎn)生）壓迫垂體一垂體功能減退

2產(chǎn)后腺垂體壞死及萎縮

希恩（Sheehan）綜合征：產(chǎn)后大出血，使腺垂體大部缺血壞死和纖維化，發(fā)生腺垂體功能減

退，臨床稱為希恩（Sheehan）綜合征。十分常見

3下丘腦病變：直接破壞下丘腦神經(jīng)分泌細(xì)胞，使釋放激素分泌減少，從而減少腺垂體分泌

各種促靶腺激素、生長激素和催乳素等

4感染和炎癥

5手術(shù)、創(chuàng)傷或放射性損傷

6其它

臨床表現(xiàn)

（一）促性腺激素和催乳素分泌不足癥群，常常是最早出現(xiàn)，表現(xiàn)較嚴(yán)重的癥狀

男性：胡須減少，陽痿，性欲減退，青春期前有第二性征發(fā)育不全

女性：產(chǎn)后無乳、乳房