《職工因病勞動(dòng)能力鑒定表》-文書模板

《職工因病勞動(dòng)能力鑒定表》-文書模板一、職工基本信息1.姓名：________________2.性別：________________3.年齡：______歲4.身份證號(hào)碼：________________5.工作單位：________________6.聯(lián)系電話：________________7.家庭住址：________________二、疾病情況1.患病名稱：________________2.發(fā)病時(shí)間：______年______月______日3.主要癥狀及病情描述：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________三、治療經(jīng)過(guò)1.就診醫(yī)院：________________2.治療方式（手術(shù)、藥物、康復(fù)等）：________________________________________________________________________________3.目前治療狀態(tài)（正在治療、治療結(jié)束等）：________________四、日?；顒?dòng)能力1.行動(dòng)能力：完全自主行動(dòng)，無(wú)需輔助。可借助拐杖、輪椅等輔助器具行動(dòng)。完全無(wú)法自主行動(dòng)，需他人攙扶或搬運(yùn)。2.生活自理能力：完全自理，包括飲食、穿衣、洗漱等。部分自理，需他人協(xié)助完成部分活動(dòng)。完全無(wú)法自理，需他人全程照顧。3.工作相關(guān)活動(dòng)能力：可正常進(jìn)行工作，無(wú)明顯受限。可進(jìn)行部分工作，但工作強(qiáng)度和時(shí)間受限。完全無(wú)法進(jìn)行工作。五、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果1.病歷摘要：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.檢查報(bào)告（可附復(fù)印件）：實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化等）：________________影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）：________________其他檢查（如心電圖、腦電圖等）：________________六、單位意見(jiàn)1.對(duì)職工病情及工作表現(xiàn)的了解情況：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.對(duì)職工勞動(dòng)能力的初步判斷及建議：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________七、勞動(dòng)能力鑒定專家組意見(jiàn)1.鑒定依據(jù)及說(shuō)明：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.鑒定結(jié)論：完全喪失勞動(dòng)能力。大部分喪失勞動(dòng)能力。部分喪失勞動(dòng)能力。3.建議及處理意見(jiàn)：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________鑒定日期