二級醫(yī)院評審二三章解讀

等級醫(yī)院評審標準

第二章、第三章部分內容解讀等級醫(yī)院評審的宗旨保障醫(yī)療安全

提升醫(yī)療質量

改善醫(yī)療服務

提高醫(yī)療效率評審的條款圍繞：

質量

安全

服務

管理

績效體現(xiàn)：

以病人為中心工作重點：

質量與安全的持續(xù)改進4

第二章

醫(yī)院服務共37條48款核心3款2-1預約診療服務2-2門診流程管理2-3急診綠色通道管理2-4住院、轉診、轉科服務流程管理

2-5基本醫(yī)療保障服務管理2-6患者的合法權益2-7投訴管理2-8就診環(huán)境管理2-1預約診療服務

2-1-1實施多種形式的預約診療與分時段服務，

對門診和出院復診患者實行中長期預約（兩周以上）評審重點：預約診療服務形式，現(xiàn)場模擬，登記資料查閱目前現(xiàn)場、電話、醫(yī)院網預約。診間、出院預約部分開展，共四條2.1.2強調的是工作制度、規(guī)范流程；患者獲取預約門診的信息；出診醫(yī)師管理措施，如有變動的提前公告；醫(yī)務人員對制度和流程的知曉度。

需要準備：《醫(yī)院預約診療服務管理規(guī)范》《各級醫(yī)師出門診的有關規(guī)定》

管理上：（B）信息化預約平臺；專人負責；對號源的統(tǒng)一管理和協(xié)調。需要達到：（A）

1、預約就診比例逐步提高。有關部門在日常的工作中可以用線性圖或柱狀圖作每個月的預約診療統(tǒng)計。

2、對這項工作的分析，持續(xù)改進。可以一季度分析一次，部分科室預約分析和改進。

3、對易造成病人擁堵的部門，有時間要求的檢查等要有明確的時段預約，如：采血中心、CT、MRI、動態(tài)心電圖，并要有工作制度和醫(yī)院對這些科室的考核。2.1.3

改善門診服務方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。這是看醫(yī)院如何管理門診工作的，雙休日門診的分配應與工作有所區(qū)別；夏日開設夜間門診（內科、兒科等）。作滿意度調查。2-1-4

建立與上級對口支援及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務評審重點：預約轉診制度、協(xié)議與工作記錄需要持續(xù)一年以上。持續(xù)改進雙向轉診工作的措施。（查資料）2-2門診流程管理（共四款）2-2-1優(yōu)化門診布局，落實便民措施

布局科學合理；流程有序便捷；標識、導診示意圖。

門診管理制度落實

門診窗口彈性工作制度

門診高峰時段的應急預案

評審重點：跟蹤門診就診流程，體驗門診便民服務2-2-2出診服務（按時變更幫助）

專家門診全日制

專家停診提前告知醫(yī)院對外網站，現(xiàn)場游動電子屏顯示

。滿意度測評結果改進

評審重點：醫(yī)務人員出診及時性，出診服務的持續(xù)改進2-2-3

門診和輔助科室之間的協(xié)調服務

看現(xiàn)場看資料模擬

評審重點：門診與輔助科室之間的協(xié)調機制輔助科室需簡化流程，普通項目當日取報告。遇到門診病人與輔助科室之間有沖突，門診與輔助科室要有一個協(xié)調機制。2-2-3有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力

常見：信息系統(tǒng)（網癱）、停電（水）、就診病人等候時的意外等。

評審重點：門診突發(fā)事件預警機制和處理預案凡是門診工作人員均應熟悉預案，流程。各級人員熟悉預警級別。要有演練，案例三、

急診綠色通道管理2-3-1-1急診科布局、設備設施、人員評審重點：急診科布局、設備設施是否符合要求，跟蹤急診流程《急診科建設與管理指南（試行）》《醫(yī)院感染管理辦法》單獨區(qū)域、輔助檢查藥房等離急診科的半徑短2-3-1-2急診醫(yī)務人員配備

評審重點：急診醫(yī)師、護士配備、資質，現(xiàn)場抽查危急重癥搶救技能固定急診醫(yī)師大于等于50%，科主任需由副主任以上專業(yè)技術職務；固定急診護士60%，護士長由主管護師和5年以上急診工作經歷的。急診科人員的準入制、急診監(jiān)護室的要有ICU專業(yè)培訓?？剖乙心甓扰嘤栍媱潱新鋵?。提供不間斷的急診服務，包括醫(yī)技科室、心肺復蘇必備的設施。2-3-2-1急診首診負責制

評審重點：急診首診負責制落實情況，熟知并執(zhí)行急診病歷急診與基層建立的轉接機制（看資料、登記本、信息）。重大突發(fā)事件的處理

院領導---負責指揮

職能部門----協(xié)調日常管理

部門之間的協(xié)作流程

各級人員的知曉率。

有演練有記錄2-3-3-1急診檢診、分診、急危重癥

與一般急診患者分區(qū)診治。

分診制度

相關人員經過培訓，掌握要求。

分區(qū)救治，危重者有去向登記。2-3-4急診的綠色通道急診與手術急診與檢查急診與住院急診與藥房

均因有一個流程！急診科相關人員比例要求及所設置科室工作、工作時間要求急診病人病情評估結果分為四級：1級/A級：瀕危病人；2級/B級：危重病人；3級/C級：急癥病人；4級/D級：非急癥病人。急診服務區(qū)域從功能結構上分為“三區(qū)”：紅區(qū)：搶救監(jiān)護區(qū)，適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定；黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現(xiàn)病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區(qū)；綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。2-3-4-2核心條款重點病種的急診服務流程和時限。急診與各相關科室之間的職責明確。六、保障患者合法權益共5款5條患者的知情選擇同意權?；颊吲c醫(yī)務人員之間信息不對稱時的溝通要求。尊重患者的隱私權。對實驗性醫(yī)療的開展必須尊重患者。醫(yī)院全員培訓。注意：2-6-1-1核心對患者權益的保護制度并落實。尊重患者的知情選擇權，能提供不同的診療方案。（病歷訪談）督查——總結——反饋——改進醫(yī)療告知條款2．6．2．1

向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄?！荆谩?/p>

1．醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者或其近親屬、授權委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬或授權委托人說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。

2．相關人員熟悉并遵循上述要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

持續(xù)改進有成效?！痢潦中g知情同意書患者姓名：

性別：

年齡：

科室（區(qū)）：

住院號/門診號：.一、疾病診斷及擬實施醫(yī)療方案1、術前診斷2、擬行醫(yī)療方案

根據術中具體病情，可能改變手術方式3、替代醫(yī)療方案

（例如：①化療②放療

③分子靶向治療④中醫(yī)正骨⑤內科治療⑥…）4、擬行醫(yī)療方案的目的

（例如：□完全性切除□姑息性切除□探查取活檢□其他：）5、擬行醫(yī)療方案的常見并發(fā)癥及風險1）麻醉：麻醉可能存在的各種并發(fā)癥詳見麻醉知情同意書2）術中：（略）3）術后：（略）4）其他：

備注：由于醫(yī)療技術水平發(fā)展的局限和個體差異，存在醫(yī)務人員難以預知的風險，故診療過程中實際出現(xiàn)的風險不限于上述說明內容。

續(xù)頁二、醫(yī)師聲明1、根據病情，患者需要接受上述醫(yī)療措施。該措施是一種診斷和/或治療手段，一般是安全的，但也有一定的創(chuàng)傷性和風險性，且醫(yī)師不能保證實施該措施可達到預期的診療效果。一旦發(fā)生上述風險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護患者利益的角度出發(fā)積極采取應對措施。2、本人已經盡量以患者所能了解之方式，說明該醫(yī)療措施相關的信息，特別是下列事項：1）實施該醫(yī)療措施的原因、目的、風險2）并發(fā)癥及可能處理方式3）不實施擬行方案可能發(fā)生的后果及其他替代醫(yī)療方案3、已經給予患者充足時間，詢問下列有關該醫(yī)療措施的問題，并給予答復（如患者無詢問請?zhí)顚憽盁o”）

...

醫(yī)師簽名：

日期：

年

月

日

七、投訴管理《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》醫(yī)療機構應告知患者及家屬、本院職工本機構受理投訴的過程，以及患者參與、院職工參與這些過程的權利。制定相應的程序，確定處理的部門，由誰負責處理，患者或家屬如何參與。共5條，其中第一條是核心條款從“以病人為中心”（醫(yī)務人員）提高醫(yī)療服務質量出發(fā)。要求：院長接待日制度、投訴電話、意見箱。

專門科室專門人員——接待、記錄最好：配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。

專門科室有明確的管理制度和處置流程，明確的處置時限對投訴定期進行案例分析，進行全員醫(yī)療安全培訓及法律法規(guī)培訓和考試，有獎懲措施。每季召開一次專題討論會，科主任均應參加。職能部門的督查，匯總，分析，措施，落實。三、患者安全部分的理解分10節(jié)、25條、26款，含4個核心條款部門、科室協(xié)作工作，通盤考慮明確醫(yī)院今后努力的方向十大患者安全目標（一）、提高醫(yī)務人員識別患者身份的準確性（二）、做好特殊情況下的接口銜接工作（三）、做好手術安全工作（四）、做好手衛(wèi)生以降低醫(yī)院感染（五）、做好用藥安全工作（六）、履行臨床危急值報告制度（七）、防范患者次生意外傷害事件的發(fā)生（八）、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（九）、正確處理醫(yī)療質量安全事件（十）、鼓勵患者參與醫(yī)療安全工作（一）、提高醫(yī)務人員識別患者身份的準確性1、實行就診患者唯一標識的管理2、執(zhí)行診療活動中的查對制度3、加強特殊患者及交接流程的識別管理4、應用腕帶標識識別患者這一條款的含義：

要可靠地確認將接受服務或治療的患者本人。

要為該患者提供相符的服務或治療。1、實行就診患者唯一標識的管理C級：對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施B級：對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。（病房號不得用于識別）A級：對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門(急診、新生兒、ICU、產房、手術室)使用條碼管理。2、執(zhí)行診療活動中的查對制度屬核心條款

C級：1、有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、年齡、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據)。3、相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。B級：1、各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級：查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。3、加強特殊患者及交接流程的識別管理C級：1、患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間的轉接。2、對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

3、對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。

4、對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。B級：科室有轉科交接登記。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級：重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。4、應用腕帶標識識別患者C級：對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在重癥醫(yī)學病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(室)、手術室使用“腕帶”識別患者身份。B級：對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級：正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。理解

執(zhí)行要結合衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》相關內容制定醫(yī)院、科室、部門的相應制度。要注意整個醫(yī)療環(huán)節(jié)的身份識別與查對，如門診、急診、病區(qū)、手術室、各醫(yī)技科室各個點及交接點的身份識別與查對。要落實腕帶制度，藍色：手術患者、產婦。紅色：昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者粉紅色：新生兒。職能部門、各科室要有身份識別與查對的檢查、考核、執(zhí)行、改進記錄。（二）、做好特殊情況下的接口銜接工作

1、規(guī)范執(zhí)行緊急搶救時的口頭醫(yī)囑制度C級：有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。下達口頭醫(yī)囑應在搶救結束后及時補記。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級：醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進有成效?，F(xiàn)場訪談：口頭醫(yī)囑醫(yī)院有沒有規(guī)定？有。

請將規(guī)定拿來看看。

沒有！——不得分

你將口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程敘述一下。

什么情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑？

醫(yī)院有無來檢查過，有沒有匯總意見給科室？3.2.3做好危急值報告與接受銜接工作C級：1、有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查(驗)結果等報告的范圍。

2、接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。

3、醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。

4、相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查(驗)科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。A級：危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。（六）、履行臨床危急值報告制度

——制定和完善制度3.6.1C級：有臨床危急值報告制度與工作流程。醫(yī)技部門(含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等)有“危急值”項目表。相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B級：根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。A級：職能部門定期(每年至少一次)對“危急值”報告制度的有效性進行評估。如何評估？（六）臨床危急值報告制度

屬核心條款C級：醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。B級：信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。A級：網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！拔＜敝怠惫芾項l款3．6．2．1

嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）

【Ｃ】

1．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。

3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并

信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示?！荆痢糠稀埃隆?，并

有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。3.2.33.6.13.6.2均是臨床危急值的要求。

建立制度，建立醫(yī)院內的“危急值”，符合實際的流程，要有記錄，記錄需符合要求，（口頭報告、病歷記錄）并要進行培訓，醫(yī)護人員均要知曉。

督查，定期匯總，分析，改進

信息系統(tǒng)支持。

定期評估（三）、做好手術安全工作1、落實擇期手術患者的術前準備工作2、建立手術部位標識制度3、執(zhí)行手術安全核查與手術風險評估制度基本程序：標記手術部位擬定一項術前核查程序在即將開始手術前進行一次“暫?！?、建立手術部位標識制度C級：

1、有手術部位識別標示相關制度與流程。

2、對涉及有雙側、多重結構(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記。

3、對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

4、患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級：涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100％。3、執(zhí)行手術安全核查與手術風險評估制度C級：屬核心條款

1、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2、實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前。第二步：手術開始前。第三步：患者離開手術室前。

3、準備切開皮膚前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。4、手術安全核查項目填寫完整。B級：職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。A級：手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100％從日常檢查中，絕大多數已達到（病歷），但是B？明查暗訪中？手術安全核查的目的核實正確的手術部位，手術程序，接受手術的患者。確保所有有關文件、影像學和有關資料齊全，準確表明并顯示。手術部位識別標示制度為了確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度。

一、手術患者涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。二、主刀醫(yī)生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的。

三、手術患者接入手術室前，手術組醫(yī)生必須對手術患者手術切口位置用記號筆對患者手術部位進行“+”形體表標識，并與患者或家屬共同確認及核對。四、手術部位有紗布、石膏等包扎物時，標示在包扎物上方。五、病區(qū)護士護送手術病人到手術室前，應對手術部位標識進行檢查，確定標手術部位標識正確后方可運送。手術室護士在辦理手術患者交接時，必須查對手術患者切口位置是否有手術部位標識，若無標識，手術室護士可拒絕辦理交接手續(xù)。

六、麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《手術安全核查制度》，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有標識，并查對術前切口標識是否和患者即將的手術部位一致。若無標識或標識與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術，直至經治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。

七、手術患者或家屬拒絕做手術部位標識，或標識部位在解剖學角度來說是不可能或不可行時，經治醫(yī)生要采用書面的手術部位確認方式進行替代。

手術風險評估制度為了保證醫(yī)療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫(yī)生應根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術風險評估制度。

一、手術患者都應進行手術風險評估。

二、醫(yī)生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。

三、術前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任報告醫(yī)務科。

四、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。理解與執(zhí)行手術風險評估、手術患者安全核查是2009年2月中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)文和2010年衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《手術安全核查制度》的通知提出要求的，屬于一項新工作，需要院部督導。醫(yī)院要有手術部位標識、手術患者安全核查、手術風險評估制度。（九）、正確處理醫(yī)療質量安全事件1、加強醫(yī)療質量安全事件基礎管理2、建立鼓勵報告醫(yī)療質量安全事件3、應用安全信息改進工作1、加強醫(yī)療質量安全事件基礎管理屬核心條款C級：有醫(yī)療安全(不良)事件的報告制度與流程。有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全(不良