重癥醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師《專業(yè)實(shí)踐能力》考前點(diǎn)題卷二

重癥醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師《專業(yè)實(shí)踐能力》考前點(diǎn)題卷二(精選)

共享題干題

患者，男性，62歲。慢性咳嗽、咳痰10余年。有冠心病病史5年，(江南博

哥)平時(shí)無癥狀。昨日因胃潰瘍大出血急診手術(shù)治療，手術(shù)后第1天出現(xiàn)呼吸

困難，伴發(fā)熱。動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸空氣時(shí))：pH7.48,Pa0250mmHg(6.7kPa),

PaC0230mmHg(4.0kPa)；心電圖未見明顯ST-T改變；D-二聚體0.5ng/L；胸片

示雙肺紋理增粗，普遍模糊。

［不定項(xiàng)選擇題口.如果床旁胸片復(fù)查示右肺大片陰影，密度均勻，右肋膈角不

清，結(jié)合病史，其診斷不考慮

A.肺不張

B.肺部感染

C.胸腔積液

D.肺泡出血

E.肺栓塞

參考答案：DE

患者，男性，62歲。慢性咳嗽、咳痰10余年。有冠心病病史5年，平時(shí)無癥

狀。昨日因胃潰瘍大出血急診手術(shù)治療，手術(shù)后第1天出現(xiàn)呼吸困難，伴發(fā)

熱。動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸空氣時(shí))：pH7.48,Pa0250mmHg(6.7kPa),

PaC0230mmHg(4.OkPa)；心電圖未見明顯ST-T改變；D-二聚體0.5ng/L；胸片

示雙肺紋理增粗，普遍模糊。

［不定項(xiàng)選擇題］2.該病例的診斷下列不可能的是

A.肺栓塞

B.急性呼吸窘迫綜合征

C.肺部感染

D.肺不張

E.急性左心衰竭

F.急性心肌梗死

參考答案：ADF

參考解析：1.根據(jù)患者病史，診斷COPD及冠心病明確，胃潰瘍大出血術(shù)后出現(xiàn)

呼吸困難伴發(fā)熱，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，胸片示雙肺紋理增粗，普遍模糊，考

慮并發(fā)肺部感染可能；大出血術(shù)中需輸血、輸液，大量輸血、輸液可能會(huì)誘發(fā)

急性左心衰竭或ARDS,有條件需行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療。患者心電圖未見

異常，故急性心肌梗死依據(jù)不足；D-二聚體不高，一般可排除肺栓塞；胸片示

雙肺紋理增粗，普遍模糊，不考慮肺不張。3.ARDS診斷主要依據(jù)為：以往無心

肺疾患史，有引起ARDS的基礎(chǔ)疾?。ㄎｋU(xiǎn)因素），經(jīng)過一段潛伏期（多為5小

時(shí)?7天）后，出現(xiàn)急性進(jìn)行性呼吸窘迫，低氧血癥，常規(guī)給氧方法不能緩解；）

線胸片所見符合ARDS的改變；動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示明顯的低氧血癥，一般以氧合

指數(shù)作為評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，PaO2/Fi02<200mmHg為ARDS,PaO2/FiO2<

300nlmHg為急性肺損傷。患者既往有心肺疾病，故診斷ARDS需排除左心衰竭，

如PAWP218nlmHg需考慮合并左心衰竭。4.根據(jù)床旁胸片所見，可能并發(fā)肺部感

染、胸腔積液或肺不張，需進(jìn)一步行B超或CT等檢查明確。肺泡出血往往為彌

漫性；肺栓塞為肺血管病變，如合并肺梗死，可出現(xiàn)楔形陰影。5.患者表現(xiàn)為

端坐呼吸、雙肺底水泡音伴廣泛哮鳴音，咳泡沫樣痰，為典型的急性左心衰竭

表現(xiàn)。

［不定項(xiàng)選擇題］3.為確定或排除急性左心衰竭，最有用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)是

A.右心房壓

B.右心室舒張末期壓

C.平均肺動(dòng)脈壓

D.肺動(dòng)脈楔壓

E.右心排出量

參考答案：D

［不定項(xiàng)選擇題］4.關(guān)于ARDS的診斷應(yīng)滿足的條件是

A.有ARDS的高危因素

B.急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫

C.低氧血癥：PaO2/Fi02<200mmHg

D.胸部X線檢查顯示雙肺浸潤(rùn)陰影

E.PAWP218mmHg

參考答案：ABCD

［不定項(xiàng)選擇題］5.患者呼吸困難加重，呈端坐位，雙肺底水泡音伴廣泛哮鳴

音，劇咳，有較多泡沫痰，其診斷應(yīng)首先考慮

A.急性左心衰竭，肺水腫

B.間質(zhì)性肺水腫

C.全心衰竭

D.合并支氣管哮喘

E.自發(fā)性氣胸

參考答案：A

患者，男性，27歲。既往有精神病病史。無明顯誘因腹瀉3天收入院。查體：

體溫39℃,血壓85/34mmHg,白細(xì)胞22義109/L。

［不定項(xiàng)選擇題］6.該患者早期液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)應(yīng)達(dá)到以下目標(biāo)，錯(cuò)誤的是

A.中心靜脈壓8?12mmHg

B.平均動(dòng)脈壓265mmHg

C.混合靜脈血氧飽和度270%

D.機(jī)械通氣時(shí)中心靜脈壓達(dá)到15nlmHg以上

E.尿量20.5ml/(kg?h)

F.中心靜脈血氧飽和度265%

參考答案：CDF

［不定項(xiàng)選擇題］7.該患者考慮膿毒癥，膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中全身情況除題干

中提到的表現(xiàn)外，還包括

A.體溫＜36℃

B.呼吸急促＞30次/分

C.意識(shí)障礙

D.高血糖癥(血糖＞7.7mmol/L,原無糖尿病)

E.明顯水腫或液體正平衡

F.心率＞90次/分

參考答案：ABCDEF

參考解析：2.血乳酸屬組織灌注標(biāo)準(zhǔn)，非炎癥參數(shù)。3.機(jī)械通氣時(shí)中心靜脈壓

要求達(dá)到12?15mmHg,中心靜脈血氧飽和度270%,混合靜脈血氧飽和度2

65%o

［不定項(xiàng)選擇題］8.診斷膿毒癥時(shí)的炎癥參數(shù)包括

A.白細(xì)胞增多(WBC＞12X109/L)

B.白細(xì)胞減少(WBC＜4X1()9/L)

C.白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但伴有不成熟細(xì)胞＞10%

D.血漿C反應(yīng)蛋白〉正常值土兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

E.血漿前降鈣素〉正常值土兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

F.血乳酸＞3mmol/L

參考答案：ABCDE

患者，女性，64歲。既往有糖尿病病史。因車禍多發(fā)傷入院。查體：神志不

清，體溫36.4℃,心率88次/分，血壓106/54nmiHg,右肺呼吸音低，雙肺未

聞及干濕啰音，腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張。CT提示腦挫裂傷，多發(fā)肋骨骨

折，右側(cè)血?dú)庑?，骨盆骨折，予氣管插管機(jī)械通氣。

［不定項(xiàng)選擇題］9.患者入院72小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃,白細(xì)胞17.6X10,/

Lo對(duì)于痰培養(yǎng)說法錯(cuò)誤的是

A.即使沒有上呼吸道污染，痰培養(yǎng)對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎(尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺

炎)的診斷準(zhǔn)確性極差

B.痰的非定量培養(yǎng)，若低倍鏡視野下多型核白細(xì)胞不多于25個(gè)，上皮細(xì)胞不少

于10個(gè)，提示痰液標(biāo)本沒有受到上呼吸道分泌物的嚴(yán)重污染

C.氣管內(nèi)吸取物的非定量培養(yǎng)敏感性低而特異性高

D.采用定量培養(yǎng)診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎能改善患者預(yù)后

E.氣管內(nèi)吸取物反復(fù)培養(yǎng)未得到革蘭陽性球菌，也不能排除陽性菌感染的可

能，也需要使用萬古霉素

F.非定量培養(yǎng)不能鑒別定植和感染

參考答案：BCDE

參考解析：1.痰的非定量培養(yǎng)，若每低倍鏡視野下多型核白細(xì)胞不少于25個(gè)，

上皮細(xì)胞不多于10個(gè)，提示痰標(biāo)本沒有受到上呼吸道的嚴(yán)重污染。氣管內(nèi)吸取

物的非定量培養(yǎng)敏感性高而特異性很低。尚無證據(jù)表明采用定量培養(yǎng)診斷呼吸

機(jī)相關(guān)性肺炎能改善患者預(yù)后。氣管內(nèi)吸取物反復(fù)培養(yǎng)未得到革蘭陽性球菌，

不需要使用萬古霉素。

［不定項(xiàng)選擇題］10.患者痰培養(yǎng)多次為銅綠假單胞菌，建議

A.單用碳?xì)涿赶╊?/p>

B.單用酶復(fù)合制劑

C.聯(lián)合8-內(nèi)酰胺類和氨基糖昔類

D.可以單用也可聯(lián)合

E.單用呼吸唾諾酮

F.單用第四代頭抱菌素

參考答案：C

參考解析：2.盡管臨床上缺乏證據(jù)，但治療銅綠假單胞菌時(shí)仍建議聯(lián)合B-內(nèi)酰

胺類和氨基糖昔類。

［不定項(xiàng)選擇題］11.患者經(jīng)治療1個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)，2小時(shí)前排便時(shí)出現(xiàn)呼吸日

難，面色發(fā)組。D-二聚體20mg/L,PaO258nlmHg,PaCO253nlmHg,床旁心臟超聲提示

右心房、右心室大，肺動(dòng)脈高壓。為了確診還需要在下述哪幾項(xiàng)中選擇做進(jìn)一

步檢查

A.胸部X線平片

B.放射性核素肺通氣/灌注掃描

C.螺旋CT和電子束CT造影

D.磁共振成像(MRI)

E.肺動(dòng)脈造影

F.冠狀動(dòng)脈造影

參考答案：BCDE

參考解析：4.患者考慮肺栓塞，答案幾項(xiàng)為確診的輔助檢查。

［不定項(xiàng)選擇題］12.肺栓塞抗凝治療的禁忌證有

A.妊娠頭3個(gè)月

B.亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

C.心包滲出

D.嚴(yán)重肝腎功能不全

E.嚴(yán)重的未控制的高血壓

F.凝血機(jī)制障礙

參考答案：ABCDEF

參考解析：5.上述均為其禁忌證，當(dāng)確診為PTE時(shí)，大多為相對(duì)禁忌證。

［不定項(xiàng)選擇題］13.有關(guān)醫(yī)院獲得性肺炎的治療正確的是

A.早期正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療能夠改善患者預(yù)后

B.經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)當(dāng)覆蓋可能的致病菌

C.正確的經(jīng)驗(yàn)性抗生素是指分離的致病微生物對(duì)至少一種經(jīng)驗(yàn)性抗生素敏感

D.選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素時(shí)，無須考慮既往抗生素的應(yīng)用

E.選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮患者的基礎(chǔ)情況、宿主因素

參考答案：ABCE

參考解析：3.選擇經(jīng)驗(yàn)性抗生素時(shí)，需要考慮既往抗生素治療。

女性，32歲。剖宮產(chǎn)術(shù)后3天，突發(fā)氣促，大汗1小時(shí)來院，立即予以面罩氧

氣吸入(吸入氧濃度50%),癥狀無改善。查體：血壓140/90mmHg,呼吸38次

/分，口唇發(fā)綃，雙肺滿布濕啰音和少量哮鳴音，血象WBC11.3X109/L,

N87%0血?dú)夥治觯簆H7.324,PaO250nlmHg,PaCO234mmHg。

［不定項(xiàng)選擇題］14.為進(jìn)一步明確診斷，下列最有助于鑒別急性呼吸窘迫綜合征

與心源性肺水腫的是

A.呼吸困難與體位的關(guān)系

B.啰音部位

C.缺氧程度

D.肺動(dòng)脈楔壓

E.有無心臟病病史

參考答案：D

［不定項(xiàng)選擇題］15.患者入院后行Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，測(cè)肺動(dòng)脈楔壓

(PAWP)12mmHg,則支持下列哪種診斷

A.左心功能不全

B.右心功能不全

C.支氣管哮喘

D.ARDS

E.高血壓

參考答案：D

［不定項(xiàng)選擇題］16.為緩解患者的呼吸困難，下列措施正確的是

A.硝酸酯類藥物控制血壓

B.快速利尿劑靜脈推注

C.無創(chuàng)面罩通氣

D.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染

E.輸液擴(kuò)容

參考答案：ABC

［不定項(xiàng)選擇題］17.該患者呼吸困難的原因可能是

A.ARDS

B.重癥肺炎

C.肺栓塞

D.失血性休克

E.急性左心衰竭

參考答案：AE

參考解析：1.患者主訴呼吸困難，查體可見兩肺滿布濕啰音和少量哮鳴音，血

壓偏高，呼吸困難的原因需考慮心源性或肺源性?；颊呒毙云鸩?，無發(fā)熱，重

癥肺炎不考慮；剖宮產(chǎn)術(shù)后臥床、高凝狀態(tài)可引起肺栓塞，但肺部體征不符

合，且無低血壓。5.肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)正常為5?12mmHg,>18mmHg常提示容

量過多或伴左心功能不全，如<18mmHg支持非心源性肺水腫。

［不定項(xiàng)選擇題］18.為進(jìn)一步診斷需要的檢查是

A.X線檢查

B.心臟彩超

C.腹部B超

D.BNP檢查

E.通氣/灌注ECT

參考答案：ABD

男性，60歲。因〃突發(fā)呼吸困難2小時(shí)〃入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)，無明顯誘

因出現(xiàn)呼吸困難，癥狀進(jìn)行性加重；無明顯咳嗽、咳痰、咯血，無發(fā)熱、胸痛

等不適?；颊呒韧兄夤芟罚灰?guī)則用藥。入院查體：急性病容，大汗

淋漓，煩躁，不能對(duì)答，不能平臥，呼吸35/分鐘，雙肺叩診呈過清音，雙肺

呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音。心率120/分鐘，律齊，未及雜音，

Sp0285%,血壓150/85mmHg。腹部檢查(-)，雙下肢無水腫。

［不定項(xiàng)選擇題］19.需要考慮的診斷和加以鑒別的診斷是

A.AEC0PD

B.肺栓塞

C.氣胸

D.支氣管哮喘急性發(fā)作

E.肺炎

F.急性心肌梗死

參考答案：ABCDF

參考解析：1.患者既往有哮喘病史，不規(guī)律用藥，并出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作(重

度)的臨床表現(xiàn)，故目前考慮支氣管哮喘急性發(fā)作。但對(duì)于該老年患者，

AECOPD、肺栓塞、氣胸和急性心肌梗死引起的心力衰竭均可出現(xiàn)突發(fā)呼吸困

難，必須加以考慮與鑒別。故答案選ABCDF。

［不定項(xiàng)選擇題］20.重癥型哮喘的判定標(biāo)準(zhǔn)有(提示：通過檢查，胸片示兩肺呈

過度充氣狀態(tài)；血?dú)夥治觯簆H7.34,PaCO263mmHg(8.3kPa),

PaO252mmHg(6.79kPa),SaO?83%;心電圖示竇速;血常規(guī)白細(xì)胞11.8XlO'/L,中

性粒細(xì)胞0.80,血紅蛋白130g/L,血小板150X107L。)

A.呼氣峰值流速(PEF)晝夜變異率>30%

B.端坐呼吸，大汗淋漓

C.pH<7.35,PaC02>45mmHg,Pa02<60mmHg,Sa02<90%

D.呼吸頻率大于30/分鐘

E.沉默肺

F.交替脈

參考答案：ABCDE

參考解析：3.患者休息狀態(tài)下也存在呼吸困難，端坐呼吸；說話受限，只能說

字，不能成句。常有煩躁、焦慮、發(fā)組、大汗淋漓。呼吸頻率常>30/分鐘，輔

助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。雙肺滿布響亮的哮鳴音，脈率>110/分鐘。常有奇脈。

使用激動(dòng)藥后PEFR或FEV1V50%正常預(yù)計(jì)值或本人平時(shí)最高值，或〈100L/分鐘，

或療效〈2小時(shí)。PEF晝夜變異率>30%。吸入空氣情況下，PaC02>45mmHgo

Pa02<50mmHg,Sa02<91%~92%,pH降低。除上述重度哮喘的表現(xiàn)外，危重哮喘

患者還表現(xiàn)為：不能講話，嗜睡或意識(shí)模糊，呼吸淺快，奇脈，胸腹矛盾運(yùn)

動(dòng)，三凹征，呼吸音減弱或消失(沉默肺)，心動(dòng)徐緩，動(dòng)脈血?dú)獗憩F(xiàn)為嚴(yán)重

低氧血癥和呼吸性酸中毒，患者呼吸可能很快停止，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

［不定項(xiàng)選擇題］21.需要考慮立即進(jìn)行的治療是

A.吸氧

B.無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)使用

C.靜脈使用氨茶堿

D.靜脈滴注5%碳酸氫鈉100ml糾酸

E.靜脈糖皮質(zhì)激素的使用

F.廣譜抗生素應(yīng)用

參考答案：ABCEF

參考解析：4.重癥哮喘需要使用解痙平喘抗炎、氧療以及病因治療，患者意識(shí)

尚清楚可以考慮無創(chuàng)呼吸機(jī)，pH>7.25,暫時(shí)不需要糾酸。故答案選ABCEF。

［不定項(xiàng)選擇題］22.需要立即進(jìn)行的檢查是

A.血常規(guī)

B.心電圖

C.肺功能檢查

D.床旁X線胸片

E.血?dú)夥治?/p>

F.心肌酶譜

參考答案：BDEF

參考解析：2.為進(jìn)一步明確或排除以上診斷，需行心電圖、心肌酶譜，X線胸片

與血?dú)夥治鰴z查；血常規(guī)為入院患者的常規(guī)檢查，屬于無效答案。故答案選

BDEFo

［不定項(xiàng)選擇題］23.患者采用機(jī)械通氣治療時(shí)應(yīng)注意（提示：治療1小時(shí)后，患

者癥狀無改善，出現(xiàn)意識(shí)模糊，復(fù)查血?dú)夥治鎏崾竞粑运嶂卸炯又兀o氣管

插管和機(jī)械通氣治療。）

A.不使用外源性PEEP

B.潮氣量設(shè)定在700nli（患者為50kg）

C.早期鎮(zhèn)靜藥物的使用，減輕人機(jī)對(duì)抗

D.可采用定容控制模式（V-CMV）進(jìn)行機(jī)械通氣

E.延長(zhǎng)呼氣時(shí)間

F.可以使用肌松藥

參考答案：CE

參考解析：5.重癥哮喘機(jī)械通氣時(shí)的參數(shù)選擇應(yīng)為：根據(jù)自主呼吸情況選擇通

氣模式，潮氣量6?10ml/kg、適當(dāng)應(yīng)用PEEP以克服患者存在的內(nèi)源P；而氣道

高阻力患者需要延長(zhǎng)呼氣時(shí)間；可以使用鎮(zhèn)靜藥減少人機(jī)對(duì)抗但不推薦使用肌

松藥。故答案選擇CE。

男性，45歲，被人發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清2小時(shí)，既往有高血壓、糖尿病史，一直口服

二甲雙胭、拜糖平。查體：體溫37.血壓95/55imnHg,心率135/分鐘，氧

飽和度95%,淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3mm,對(duì)光反射遲鈍，呼吸深

大，呼氣中有爛蘋果氣味。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕啰音，心律

齊，未聞及雜音。右下肢小腿腫脹，皮溫稍高，右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

［不定項(xiàng)選擇題］24.4小時(shí)內(nèi)靜脈補(bǔ)液3500ml生理鹽水后患者神志轉(zhuǎn)為嗜睡，雙

側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，每小時(shí)尿量為400?600nli。心率105/分鐘，

血壓HO/70mmHg,右下肢腫脹有少量水泡，足背動(dòng)脈波動(dòng)正常，血糖

++

13.5mmol/L,Na150mmol/L,K3.9mmol/Lo下一步的治療措施是

A.5%葡萄糖1000ml+胰島素16U靜脈滴注

B.經(jīng)胃管注入溫開水500ml

C.20%白蛋白100ml靜脈滴注

D.20%甘露醇125ml快速靜脈滴注

E.吠塞米40mg靜脈注入

F.10%葡萄糖500ml+胰島素12U

G

右下肢骨筋膜切開

H

使用高效碘消毒并濕敷右下肢

參考答案：ABCDH

參考解析：5.患者經(jīng)治療后，血糖明顯下降，血壓升高，但患者心率仍較快，

需繼續(xù)補(bǔ)液。由于患者血鈉升高，故暫不宜補(bǔ)生理鹽水，以葡萄糖為主，可結(jié)

合經(jīng)胃管補(bǔ)充溫開水，為預(yù)防血糖下降過快引起滲透壓下降過快，導(dǎo)致腦水

腫，同時(shí)需避免引起低血糖，可將葡萄糖與胰島素按3g：1U的比例靜脈滴入，

另外為避免腦水腫已經(jīng)減輕右下肢水腫，避免橫紋肌溶解引起急性腎衰竭，可

使用白蛋白和甘露醇靜脈滴注，減輕水腫?；颊吣蛄砍渥悖瑹o需使用吠塞米，

以免加重血容量不足，右下肢腫脹出現(xiàn)水泡，但足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，暫無需行

股筋膜切開術(shù)。為預(yù)防右下肢感染，可使用高效碘濕敷。

［不定項(xiàng)選擇題］25.在治療過程中需要注意觀察的有

A.電解質(zhì)

B.右下肢腫脹情況

C.右下肢足背動(dòng)脈波動(dòng)

D.神志、瞳孔變化

E.尿量

F.血?dú)夥治?/p>

G

復(fù)查胸片

H

血糖

I

血酮體

參考答案：ABCDEHI

參考解析：4.DKA患者在治療過程中由于血糖下降，細(xì)胞外液中鉀離子向細(xì)胞內(nèi)

轉(zhuǎn)移，引起低鉀血癥，在補(bǔ)充氯化鈉的過程中由于滲透性利尿，引起體液濃

縮，在后期易出現(xiàn)高鈉血癥，故需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，患者右下肢由于昏迷過程中受

壓引起橫紋肌溶解，在小腿處易導(dǎo)致股筋膜綜合征，引起右下肢缺血壞死，故

需密切觀察右下肢腫脹情況及足背動(dòng)脈波動(dòng)。糖尿病患者存在動(dòng)脈粥樣硬化，

在發(fā)生DKA過程中由于體液丟失，血液濃縮造成休克，易引起腦梗死，故需密

切觀察神志、瞳孔變化情況?；颊哐『蒙?，表明存在腎功能損害，橫紋肌

溶解易在原有損害基礎(chǔ)上進(jìn)一步打擊造成急性腎衰竭，尿量不只是評(píng)價(jià)腎功能

的重要指標(biāo)，還可以評(píng)價(jià)抗休克效果，且保持足夠的尿量有利于肌紅蛋白排

除，防止其堵塞腎小管。每1?2小時(shí)復(fù)查血糖，根據(jù)血糖下降情況，調(diào)整胰島

素用量，酮體也是治療的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。而血?dú)夥治龊蛷?fù)查胸片非急需，為無

效選項(xiàng)。

［不定項(xiàng)選擇題］26.首先需要進(jìn)行的檢查是

A.頭顱CT

B.肌紅蛋白、CK/CK-MB

C.血、尿、便常規(guī)

D.電解質(zhì)、肝、腎功能

E.血糖

F.血酮體

G

胸片

H

心電圖

I

血?dú)夥治?/p>

參考答案：ABCDEFGHI

參考解析：1.該患者病史具有以下特點(diǎn)：①糖尿病史，口服降糖藥，呼吸深

大，有爛蘋果氣味，診斷中考慮〃糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒？〃；②患者有高

血壓病史，此次發(fā)病血壓雖正常，但仍較前明顯降低，且心率較快，考慮存在

休克；③昏迷后導(dǎo)致右下肢受壓、腫脹，考慮合并橫紋肌溶解癥；④雙肺存在

少量濕啰音，可能存在肺部感染；⑤既往有高血壓、糖尿病等，可能合并心、

腎、腦等靶器官損害。題干需注意問題中的〃首先〃，在患者處于休克狀態(tài)的時(shí)

候，檢查宜選重點(diǎn)的，方便床旁進(jìn)行的并且可以迅速得到結(jié)果的。止匕外，對(duì)于

有高血壓、糖尿病病史的昏迷病人早期宜行頭顱CT檢查，A選項(xiàng)正確。因此答

案為ABCDEFGHIo

［不定項(xiàng)選擇題］27.患者測(cè)血糖30nlmc)1/L,血酮體(+++),Na+130mmol/L,CT

96mm01,L,K+4.9mmol/L,ALT90U/L,AST145U/L,肌紅蛋白lOOOng/L,

CK21456U/L,CK-MB145U/L,肌醉195umol/L,尿素氮27.3mmol/L,白細(xì)胞1.1X

109/L,中性粒細(xì)胞0.80,pH7.30,陰離子間隙25,C2結(jié)合力20,胸片提示右

下肺可見斑片狀模糊影；頭顱CT檢查陰性。該患者考慮的診斷為

A.2型糖尿病

B.糖尿病酮癥酸中毒

C.糖尿病高滲性昏迷

D.腦干梗死

E.腦出血

F.右下肺炎

G

低血糖昏迷

H

橫紋肌溶解癥

I

低鈉血癥

參考答案：ABFHI

參考解析：2.根據(jù)病史、體征和血酮體結(jié)果，AB診斷不難，結(jié)合患者肺部體征

和白細(xì)胞升高，可考慮F,患者右下肢腫脹，CK、肌紅蛋白明顯升高，可考慮

H,另根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果可診斷I。對(duì)于C選項(xiàng)，常見于1型糖尿病，通常血鈉明

顯升高，血酮體可為陽性或正常，故C不正確；患者無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭

顱CT檢查陰性，可排除DE;根據(jù)血糖結(jié)果也可以排除G。故選項(xiàng)應(yīng)為ABFHI。

［不定項(xiàng)選擇題］28.需要緊急進(jìn)行的治療措施是

A.0.9%氯化鈉1000?2000ml于2小時(shí)內(nèi)快速靜脈滴注

B.靜脈滴注胰島素20U,然后按0.1U/（kg-小時(shí)）靜脈注入胰島素

C.5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注

D.吠塞米20mg靜脈推注

E.甘露醇125ml快速靜脈滴注

F.20%白蛋白50ml靜脈滴注

G

靜脈使用二代頭抱抗感染

H

5%葡萄糖2000ml+胰島素25U靜脈滴注

參考答案：ABCFG

參考解析：3.酮癥酸中毒患者由于大量體液丟失，引起休克，故輸液抗休克為

搶救DKA首要的措施，同時(shí)需使用胰島素降低血糖，胰島素可采用間歇或者持

續(xù)靜脈注入，或者肌內(nèi)注射，劑量為每小時(shí)每千克體重0.1U;患者pH7.30,無

需糾正酸中毒，但由于其存在橫紋肌溶解，故需堿化尿液，防止肌紅蛋白堵塞

腎小管，患者處于休克狀態(tài)，不宜使用吠塞米和甘露醇等脫水利尿藥物，以免

加重休克，肺部感染是患者出現(xiàn)DKA的誘因，故需抗感染治療，而針對(duì)社區(qū)獲

得性肺部感染，患者目前感染不很嚴(yán)重，可使用二代頭抱即可。由于患者血糖

較高，早期治療中不宜使用。

患者，男性，40歲。因吸入光氣后呼吸費(fèi)力2小時(shí)入院，給予面罩吸氧及激

素、抗感染等治療3小時(shí)后，患者病情無好轉(zhuǎn)，呼吸困難加重。

［不定項(xiàng)選擇題］29.患者目前診斷考慮

A.肺部感染

B.化學(xué)氣體吸入中毒

C.ARDS

D.心功能不全

E.肺栓塞

F.腎功能不全

參考答案：BC

參考解析：1.結(jié)合患者病史，目前短時(shí)間內(nèi)癥狀加重，診斷首先考慮化學(xué)氣體

吸入中毒導(dǎo)致ARDS,心功能不全、肺栓塞和感染依據(jù)不足。

［不定項(xiàng)選擇題］30.為評(píng)估病情，目前應(yīng)選擇的檢查有

A.胸部CT

B.血?dú)夥治?/p>

C.心電圖

D.血常規(guī)

E.胸片

F.血生化

參考答案：ABE

參考解析：2.吸入氣體中毒可導(dǎo)致急性肺損傷，甚至并發(fā)ARDS。氧合指數(shù)為判

斷ALI/ARDS的重要指標(biāo)，為PaO2/FiO2比值，如PaO2/Fi02W300,考慮

ALI;如PaO2/Fi02<200則為ARDSo因此血?dú)夥治鍪潜剡x檢查，用以評(píng)估病情

和判斷預(yù)后。另外，胸部影像學(xué)也是評(píng)估的方法之一，依據(jù)情況選擇胸片或胸

部CT。

［不定項(xiàng)選擇題］31.苣拍胸片提示兩肺門旁斑片狀滲出，融合成片，吸入氧濃度

80%情況下血?dú)夥治鍪緋H7.32,PaO250mmHg,PaC0238mmHg,此時(shí)主要治療包括

A.調(diào)整抗生素用量

B.加用抗凝劑

C.限制鈉水?dāng)z入量

D.氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣

E.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素

F.強(qiáng)心利尿

參考答案：CDE

參考解析：3.血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，結(jié)合病史及影像學(xué)表現(xiàn)，需考慮合并

ARDSo治療上應(yīng)限制鈉水?dāng)z入量、難以糾正低氧血癥需盡早行氣管插管呼吸機(jī)

輔助通氣，考慮化學(xué)毒氣吸入肺損傷，應(yīng)加用腎上腺皮質(zhì)激素。

［不定項(xiàng)選擇題］32.若患者需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)，目前提倡的通氣策略包括

A.最佳呼氣末正壓通氣

B.肺保護(hù)性通氣策略

C.肺復(fù)張

D.壓力型通氣模式比容量型通氣模式更少產(chǎn)生氣壓傷

E.必要時(shí)采用液體通氣

F.常規(guī)通氣無效時(shí)可選用俯臥位通氣

參考答案：ABCDEF

參考解析：5.由于ARDS肺損傷的病理生理特點(diǎn)，目前推薦的最佳通氣模式為肺

保護(hù)性通氣策略、肺復(fù)張、最佳呼氣末正壓通氣(PEEP),止匕外，盡量保留自主

呼吸，壓力型通氣模式比容量型通氣模式更少產(chǎn)生氣壓傷，在常規(guī)通氣效果不

佳時(shí)選用液體通氣、俯臥位通氣或體外膜肺氧合。

［不定項(xiàng)選擇題］33.該患者在使用有創(chuàng)通氣前試用了無創(chuàng)通氣，其需要轉(zhuǎn)換為有

創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)包括

A.呼吸道分泌物增多

B.出現(xiàn)意識(shí)障礙

C.患者煩躁不安，不能配合戴面罩

D.治療2小時(shí)，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)鉄o改善

E.自覺呼吸費(fèi)力好轉(zhuǎn)

F.出現(xiàn)上消化道大出血

參考答案：ABCDF

參考解析：4.無創(chuàng)通氣的初始反應(yīng)不明顯，呼吸道分泌物增多、高齡、營(yíng)養(yǎng)不

良、意識(shí)障礙加重，患者不能積極配合，可改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。上消化道大出

血本身就是無創(chuàng)通氣的禁忌證。

男性，45歲，因〃突發(fā)嘔血、黑糞4天〃入院。體檢：體溫37.5C,呼吸23/分

鐘，脈搏123/分鐘，血壓76/45imnHg,煩躁，臉色蒼白，重度貧血外貌，脈

細(xì)。腹部稍膨隆、腹軟，無壓痛和反跳痛，腸鳴音活躍。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞

11.7X109/L.中性粒細(xì)胞0.77,血紅蛋白65g/L。

［不定項(xiàng)選擇題］34.對(duì)上消化道出血量評(píng)估的臨床依據(jù)包括

A.嘔血性狀與量

B.黑糞性狀與量

C.心率水平

D.腸鳴音活躍程度

E.血壓水平

F.尿量

G

血尿素氮水平

參考答案：ABCEF

參考解析：3.一般情況下，消化道出血量＞5ml隱血陽性；50?70nli解黑

糞；＞250ml可嘔血：〉500ml可出現(xiàn)頭暈和心率加快；800?1000ml可出現(xiàn)血壓

降低；＞1500ml可出現(xiàn)休克。通常嘔血顏色性狀與量及便血性狀與量的變化可對(duì)

消化道出血活動(dòng)性和量進(jìn)行初步評(píng)估；從血流動(dòng)力學(xué)變化亦可對(duì)出血量進(jìn)行評(píng)

估，如心率、血壓，以及臟器灌注情況，如尿量、乳酸水平等方面得以評(píng)估。

而腸鳴音活躍程度則與出血活動(dòng)程度有關(guān)，血尿素氮只提示消化道出血，動(dòng)態(tài)

監(jiān)測(cè)可能對(duì)消化道出血活動(dòng)性有所提示。

［不定項(xiàng)選擇題］35.患者處于低血容量休克狀態(tài)，目前需進(jìn)行的監(jiān)測(cè)治療包括

A.中心靜脈壓

B.平均動(dòng)脈壓

C.尿量

D.乳酸水平

E.擴(kuò)容，液體結(jié)構(gòu)調(diào)整

F.電解質(zhì)

G

使用大劑量升壓藥

參考答案：ABCDE

參考解析：4.低血容量休克的本質(zhì)是循環(huán)容量不足產(chǎn)生灌注壓降低和組織低灌

注損傷。中心靜脈壓在一定程度上反映了血容量狀況，平均動(dòng)脈壓為灌注壓的

關(guān)鍵，而尿量與乳酸水平反映組織灌注的指標(biāo)。因此，上消化道出血時(shí)，為進(jìn)

一步明確是否存在低血容量休克，必須監(jiān)測(cè)與觀察中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓和

尿量與乳酸，而電解質(zhì)對(duì)低血容量休克的判斷無意義。治療方面目前首要處理

為擴(kuò)容，隨后進(jìn)行液體結(jié)構(gòu)調(diào)整，如輸成分血等。

［不定項(xiàng)選擇題］36.經(jīng)各種治療，患者血壓趨于穩(wěn)定，尿量恢復(fù)，臨床考慮消化

道出血已止，其依據(jù)包括

A.反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多

B.補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮仍持續(xù)升高

C.排黑糞間隔時(shí)間延長(zhǎng)，大便性狀由稀轉(zhuǎn)干

D.胃管引流液顏色變淡或無色

E.中心靜脈壓穩(wěn)定

F.腸鳴音恢復(fù)正常

G

尿量250nli/小時(shí)

H

白細(xì)胞＞10X109/L

參考答案：CDEFG

參考解析：5.對(duì)消化道出血活動(dòng)性評(píng)估包括：出血對(duì)腸道刺激與外排征象，如

腸鳴音活躍程度、嘔血、黑糞性狀和量的變化；血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，如中心靜脈

壓、動(dòng)脈血壓和尿量的正常是上消化道有無明顯活動(dòng)性出血的主要判斷依據(jù)。

［不定項(xiàng)選擇題］37.該病人首先需要考慮的診斷是

A.大咯血

B.上消化道出血

C.下消化道出血

D.腹腔出血

E.低血容量休克

F.心源性休克

參考答案：BE

參考解析：1.〃嘔血、黑糞〃是上消化道出血的典型癥狀；目前出現(xiàn)心率快、血

壓低，患者存在低血容量休克。下消化道出血一般以黑糞為主，少出現(xiàn)嘔血，

腹腔出血不出現(xiàn)嘔血和黑糞，患者無大咯血和心源性休克的病史和臨床證據(jù)。

［不定項(xiàng)選擇題］38.患者消化道出血原因可能為

A.消化性潰瘍

B.應(yīng)激性潰瘍

C.食管曲張靜脈破裂

D.食管賁門黏膜撕裂綜合征

E.膽道出血

F.小腸血管畸形

參考答案：AC

參考解析：2.患者中年男性，上消化道出血診斷明確，目前需考慮的可能原因

為消化性潰瘍、食管靜脈曲張破裂出血。由于患者出血無機(jī)體應(yīng)激性因素，不

考慮應(yīng)激性潰瘍出血；患者無致食管賁門黏膜撕裂損傷誘因；膽道出血典型表

現(xiàn)為腹痛、黃染和嘔血、便血，目前不考慮膽道出血，故答案為AC。

男性，25歲，飲酒后左上腹疼痛伴嘔吐9h,呈持續(xù)性劇痛，向左腰背部放射,

嘔吐后疼痛無緩解。查體：血壓80/50mniHg,脈搏124/分鐘，呼吸24/分鐘，

體溫37.9℃。急性痛苦容，煩躁。左上腹壓痛明顯，墨菲征陰性，腹水征陽

性，腸鳴音弱。血淀粉酶明顯升高。

［不定項(xiàng)選擇題］39.對(duì)于急性胰腺炎診斷分型有幫助的是

A.血淀粉酶升高程度

B.血鈣降低

C.血氧分壓下降

D.少尿或無尿

E.肋腹部及臍周出現(xiàn)紫色瘀斑

F.尿淀粉酶升高

G

發(fā)熱

參考答案：BCDE

參考解析：2.血、尿淀粉酶升高為診斷急性胰腺炎的重要指標(biāo)，但其升高程度

不能反映急性胰腺炎嚴(yán)重程度，發(fā)熱為急性胰腺炎臨床表現(xiàn)；重癥胰腺炎患者

常肋腹部及臍周出現(xiàn)紫色瘀斑，出現(xiàn)低鈣代謝異常，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)血氧分壓下降

呼吸功能不全、少尿或無尿腎衰竭等臟器功能受損表現(xiàn)，故答案為BCDE。

［不定項(xiàng)選擇題］40.對(duì)于重癥胰腺炎，采取的綜合治療措施包括

A.早期液體復(fù)蘇

B.大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

C.早期廣譜抗生素應(yīng)用

D.全身炎癥反應(yīng)調(diào)控

E.臟器功能監(jiān)測(cè)和支持

F.恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持

G

胰腺壞死感染的防治

參考答案：ADEFG

參考解析：4.重癥胰腺炎綜合治療措施：早期液體復(fù)蘇、全身炎癥反應(yīng)調(diào)控、

臟器功能監(jiān)測(cè)和支持、恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持、胰腺壞死感染的防治及相關(guān)并發(fā)癥處

理，故答案為ADEFG。

［不定項(xiàng)選擇題］41.患者腹脹進(jìn)行性加重，出現(xiàn)腹腔間室綜合征，其原因可能為

A.大量液體復(fù)蘇

B.腸功能障礙、腸梗阻

C.腹腔和腹后大量液體滲出

D.腹腔出血

E.消化道出血

F.中心靜脈壓升高

參考答案：