醫(yī)院培訓(xùn)課件：《骨傷科患者血栓的預(yù)防與護理》

骨傷科患者血栓的預(yù)防與護理

延時符目的延時符熟悉血栓的概念及臨床表現(xiàn)了解血栓危險因素及形成的機制掌握血栓的風(fēng)險評估與預(yù)防措施目錄VTE防控的重要性血栓的概念及臨床表現(xiàn)血栓危險因素及形成的機制血栓的預(yù)防與護理延時符一二四三VTE防控的重要性一美國VTE年總發(fā)生率大于2000,000癥狀性VTE每年超過600,000VTE死亡人數(shù)每年約296,370美國流行病學(xué)英國VTE年總發(fā)生率大于1，500,000VTE死亡人數(shù)每年約543,370英國流行病學(xué)英國VTE每年的死亡人數(shù)是：乳腺癌+AIDS+交通事故死亡的5倍。VTE流行病學(xué)--我國資料回顧我們身邊，有多少患者發(fā)生了血栓？致死的情況有多少？VTE已構(gòu)成醫(yī)護執(zhí)業(yè)的重要風(fēng)險防治VTE具有救人與防身的雙重意義VTE是可以預(yù)防的一種致死性疾病：國內(nèi)VTE是可以預(yù)防的一種致死性疾?。簢馐欠褚呀?jīng)進行了VTE預(yù)防？2011.12衛(wèi)生部三級醫(yī)院綜合評審標(biāo)準實施細則—將擇期手術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率列為三甲醫(yī)院的考核指標(biāo)之一1有評估；2有預(yù)防措施；3主管部門監(jiān)督職責(zé)；分析、反饋以及整改。VTE防控ERAS是重要模塊！概念及臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞癥VenousThrombusEmbolism（VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病。肺栓塞(PE)深靜脈血栓(DVT)栓子遷移VTE“肺血栓栓塞癥““深靜脈血栓“DVT:DeepvenousthrombosisPE:PulmonarythromboembolismVTE=DVT+PE——同一疾病在不同階段、不同部位的不同表現(xiàn)DVT臨床表現(xiàn)3、色素沉著、潰瘍紅細胞滲出于血管外，其代謝產(chǎn)物含鐵血黃素，形成皮膚色素沉著4、靜脈曲張靜脈瓣受損1、疼痛動脈痙攣、肢體缺氧2、腫脹靜脈、淋巴回流受阻，靜脈壓升高PE臨床表現(xiàn)癥狀0102030405呼吸困難、氣促一過性或進行性加重胸痛40%~70%的患者出現(xiàn)胸痛煩躁不安、驚恐、瀕死感約55%的患者出現(xiàn)咳嗽、咳血小劑量咳血暈厥唯一或首發(fā)癥狀11%~20%06心悸10%~18%血栓的危險因素及形成機制三血栓形成三要素：血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢VTE形成機制？血管內(nèi)皮與血流VTE形成機制？止血與纖溶VTE形成機制？止血VTE形成機制穩(wěn)定的生理性止血組織因子ⅦaⅩaⅤa凝血酶原凝血酶纖維蛋白團塊-止血纖維蛋白團塊-血栓凝血酶ⅪaⅨaⅧa血管內(nèi)皮損傷病理性血栓形成從止血到VTE華法林利伐沙班低分子肝素鈉臨床用藥華法林臨床使用時間長，療效研究比較成熟。他能抑制維生素K依賴的凝血因子合成。起效緩慢，4--5條達到療效。前3天由于血漿抗凝蛋白細胞被抑制，可以短暫存在高凝狀態(tài)，推薦合并肝素使用。容易受食物藥物影響，治療窗窄。需要定期抽血監(jiān)測凝血功能，INR是否達標(biāo)。雖然容易過量或用量不足，但是有專門的拮抗劑維生素K，立即降低作用效果。瓣膜和房顫病人抗血栓還是推薦使用。利伐沙班片：抑制凝血因子X因子，近十年新型抗凝口服藥物，不需要監(jiān)測凝血功能，安全有效，起效時間比華法林快。當(dāng)天即可達到療效。但是價格貴，能通過胎盤，孕婦不宜使用。沒有專門的拮抗劑。二者可以聯(lián)合使用。低分子肝素鈉：具有抗Xa活性，抑制血栓形成。但不影響血小板聚集和纖維蛋白與血小板的結(jié)合。發(fā)揮抗栓作用的同時，出血傾向較小。皮下注射吸收好，半衰期較長應(yīng)用廣泛。2500-5000國際單位，一天一次預(yù)防劑量。每12小時一次為治療劑量。危險就是可能引起骨質(zhì)疏松、出血、肝素誘導(dǎo)血小板減少等。治療期間常規(guī)監(jiān)測血小板計數(shù)。出血傾向，一旦出現(xiàn)偏癱失語立即進行CT檢查。依諾肝素鈉也是低分子肝素。VTE形成機制？VTE與腫瘤VIRCHOWS

三角血管內(nèi)膜損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)左心室功能不全不能活動或癱瘓靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈、肥胖或懷孕體溫惡性腫瘤懷孕或圍產(chǎn)期年齡、性別雌激素治療膿毒血癥II型糖尿病易栓癥外傷或手術(shù)時血栓史治療破壞心臟瓣膜疾病疾病或置換腫瘤放化療損傷內(nèi)皮、腫瘤直接侵蝕危險因素血栓的預(yù)防與護理四風(fēng)險評估4h內(nèi)完成VTE風(fēng)險篩查24h內(nèi)測量并記錄雙下肢周徑24h內(nèi)完成四肢靜脈彩超檢查24h內(nèi)完成血常規(guī)、凝血六項和D2聚體檢查入院后即刻進行VET風(fēng)險分級輸血患者風(fēng)險評估術(shù)后Caprini量表、RAPT-DVT量表、Autar量表、Padua量表……%量表類型010302Caprini量表適用于胃腸外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科、甲狀腺外科、骨科Autar量表適用于脊柱患者RAPT-DVT量表專門針對創(chuàng)傷患者的DVT診斷量表主針對內(nèi)科住院患者04Padua量表

ZhouH,WangL,WuXL,etal.ValidationofavenousthromboembolismriskassessmentmodelinhospitalizedChinese

patients:acase-control

study[J].JAtherosclerThromb,2014,21(3):261-272.有效性

國外在西方人群中進行了許多大樣本量的回顧性驗證研究，證實了該表的有效性和可行性。極低危低危高危極高危術(shù)后30天VTE發(fā)生率分組0.7%0%0.97%1.94%8216例普外科、血管外科和泌尿外科的住院患者進行了回顧性評分和VTE危險分級推薦：ACCP9將Caprini血栓評估表推薦用于外科患者。2015版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》Caprini風(fēng)險評估模型GeertsWH,BergqvistD,PineoGF,etal.Preventionofvenousthromboembolism:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)[J]Chest,2008，133(6Suppl):381S-453S.Caprini血栓評估模型危險因素組成病史類實驗室檢查手術(shù)類型極低危（0分）低危（1~2分）中危（3~4分）高危（≥5分）血管內(nèi)皮損傷血流動力學(xué)改變促凝成分增加virchow

Caprini血栓評估模型評估詳解血管內(nèi)皮損傷促凝成分增加血流動力學(xué)改變

評估時機0102030405入院后4小時內(nèi)如遇急診手術(shù)則術(shù)后返回后及時評估，如遇搶救可延長至6小時內(nèi)評估。低危患者每周評估一次中?；颊呙恐苤辽僭u估兩次高危及以上患者為日評估一次≥5分為高危以下情況隨時評估手術(shù)、分娩、病情變化、出院3~4分為中危≤2分為低危輔助檢查0102030405D2聚體敏感性高，特異性低多普勒彩超靜脈造影CT靜脈成像對股靜脈以上的血栓敏感性98-100%，小腿血栓診斷率較低肺動脈CT診斷PE下肢DVT金標(biāo)準，缺點是有創(chuàng)，造影劑過敏，腎毒性，及造影劑本身對血管的損傷等診斷DVT首選，應(yīng)用廣泛低危1分基礎(chǔ)預(yù)防（保護血管、體位護理、功能鍛煉、多飲水、適當(dāng)補液）中危2分基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防（間歇充氣加壓、梯度彈力襪、足底靜脈泵，任選一）或藥物預(yù)防高危3-4分基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防（襪和泵）或藥物預(yù)防（服藥依從性、抗凝和出血的觀察及平衡）超高?！?分基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防（襪和泵）藥物預(yù)防GPClaggett,MDetal:preventionofVenousThrombembolism.CHEST1998,114:531s-560s.1997internationalConsensusStatement:PreventionofVenousThromoembolism,GuidelinesaccordingtoscientificEnvidence。預(yù)