鼻竇炎性疾病-2

鼻腔鼻竇炎癥性疾病主講人：周兵鼻炎rhinitis定義：鼻腔黏膜的炎癥性疾病表現(xiàn)為鼻塞、流涕、打噴嚏、鼻癢等鼻部癥狀，癥狀持續(xù)2天以上，且每天持續(xù)時(shí)間>1小時(shí)特點(diǎn)：發(fā)病率高的常見(jiàn)病致病因素和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜癥狀表現(xiàn)形式多樣鼻炎分類鼻炎急性鼻炎（感冒）慢性鼻炎鼻炎變應(yīng)性鼻炎非變應(yīng)性鼻炎感染性鼻炎鼻黏膜高反應(yīng)性鼻炎職業(yè)性鼻炎藥物性鼻炎內(nèi)分泌性鼻炎其他因素病毒性細(xì)菌性其他病原體血管運(yùn)動(dòng)性*NARES阿司匹林其他藥物刺激性物食物情感性萎縮性干燥性間歇性持續(xù)性根據(jù)病程區(qū)分根據(jù)病因區(qū)分“傷風(fēng)”、“感冒”病毒感染引發(fā)鼻黏膜急性炎癥病因：常見(jiàn)鼻病毒、腺病毒、冠狀病毒、流感病毒誘因：全身因素：受涼、疲勞局部因素：鼻腔及鄰近部位慢性病變、腺樣體肥大病理：初期血管收縮缺血，分泌少，繼之血管擴(kuò)張，黏膜水腫，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，分泌物由水樣逐漸變?yōu)轲ひ盒?，若合并感染則變?yōu)槟撔约毙员茄譨cuterhinitis急性鼻炎臨床表現(xiàn)潛伏期1-4天；鼻部或鼻咽部異物感或燒灼感疲勞、頭痛鼻塞流涕：初為水樣，后為黏膿性病程：1-2周急性鼻炎檢查：前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡診斷鑒別診斷：流感：全身癥狀中，高熱麻疹：眼紅、流淚及全身發(fā)疹等并發(fā)癥：急性鼻竇炎中耳炎鼻咽炎或支氣管炎及肺炎等淚囊炎急性鼻炎治療：有自限性。原則：對(duì)癥及預(yù)防并發(fā)癥。全身治療：解熱鎮(zhèn)痛，緩解全身癥狀局部治療：鼻用糖皮質(zhì)激素：一線常規(guī)治療藥物抗炎消水腫；優(yōu)于單純使用抗生素血管收縮劑黏液促排劑慢性鼻炎chronicrhinitis定義：鼻粘膜及黏膜下層的慢性炎癥特點(diǎn)：鼻黏膜腫脹（鼻塞）分泌物多病程持續(xù)>3個(gè)月慢性鼻炎病因局部因素感染因素鼻腔或鼻竇慢性炎癥鼻腔結(jié)構(gòu)異常或異物長(zhǎng)期使用血管收縮劑纖毛功能異常全身因素全身慢性病局部表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)分泌失調(diào)免疫功能障礙職業(yè)和環(huán)境因素慢性鼻炎病理病變?cè)缙?，神?jīng)血管功能紊亂，黏膜深層動(dòng)靜脈擴(kuò)張，鼻甲腫脹；血管和腺體周圍淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，腺體分泌

，無(wú)黏膜增生中期，固有層動(dòng)靜脈擴(kuò)張，黏膜固有層水腫，黏膜及骨增生后期，黏膜局限水腫，上皮纖毛脫落，黏膜增生肥厚慢性鼻炎臨床表現(xiàn)鼻塞早期：間歇性和交替性晚期：持續(xù)性流涕耳鳴或耳悶；溢淚頭痛、失眠慢性鼻炎檢查：前鼻鏡檢查鼻內(nèi)鏡檢查正常下鼻甲肥厚增生下鼻甲水腫下鼻甲桑葚樣變慢性鼻炎診斷：依據(jù)癥狀、體征和麻黃素收縮反應(yīng)治療：消除病因?yàn)殛P(guān)鍵局部治療局部糖皮質(zhì)激素，一線藥物減充血?jiǎng)?lt;7天為宜鼻腔清洗手術(shù)治療下鼻甲外移術(shù)下鼻甲黏膜下部分切除低溫等離子射頻消融下鼻甲成型手術(shù)變態(tài)反應(yīng)性鼻炎allergicrhinitis,AR簡(jiǎn)稱變應(yīng)性鼻炎，又稱過(guò)敏性鼻炎定義：易感個(gè)體接觸變應(yīng)原后，主要由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的以發(fā)作性噴嚏、流涕和鼻塞為主要癥狀的鼻黏膜高反應(yīng)性鼻病。臨床分類依照變應(yīng)原季節(jié)性常年性從個(gè)性化治療需要和對(duì)生活質(zhì)量的影響間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)<4天/周或<連續(xù)4周持續(xù)性癥狀發(fā)生的天數(shù)≥4天/周且連續(xù)≥4周輕

度未接受治療時(shí)：睡眠正常日間活動(dòng)、休閑和運(yùn)動(dòng)正常學(xué)習(xí)、工作正常無(wú)令人煩惱的癥狀中-重度下列一項(xiàng)或多項(xiàng)：不能正常睡眠日間活動(dòng)、休閑和運(yùn)動(dòng)受影響不能正常學(xué)習(xí)、工作有令人煩惱的癥狀流行病學(xué)及病因流行病西歐、北歐及北美等：12%-30%中國(guó)：自報(bào)患病率9-24.6%（2007年11城市）病因：吸入性變應(yīng)原（過(guò)敏原）常年性：塵螨、真菌、動(dòng)物皮屑及蟑螂等季節(jié)性：木本、禾本及草本類風(fēng)媒花粉食物變應(yīng)原臨床表現(xiàn)及檢查臨床表現(xiàn)：鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣涕和鼻塞或伴下呼吸道癥狀喉癢、胸悶、咳嗽及哮喘發(fā)作等檢查鼻內(nèi)鏡檢查變應(yīng)性因素評(píng)估鼻腔分泌物涂片皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)（SPT）變應(yīng)原特異性IgE和血清sIgE診斷診斷：依據(jù)病史和特異性檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)（2009）：具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞4大癥狀中至少2項(xiàng)，癥狀持續(xù)0.5-1h以上，每周4天以上；變應(yīng)原皮試呈陽(yáng)性反應(yīng)，至少1種為(++)或(++)以上/或變應(yīng)原sIgE陽(yáng)性。鼻黏膜形態(tài)學(xué)有炎癥改變。主要根據(jù)前2項(xiàng)即可做出診斷，其中病史和特異性檢查結(jié)果相符。治療輕度間歇性輕度持續(xù)性中/重度間歇性中/重度持續(xù)性避免接觸過(guò)敏原和刺激物免疫治療

鼻內(nèi)減充血?jiǎng)ú怀^(guò)10天）或口服減充血?jiǎng)┍莾?nèi)色酮類噴霧口服/鼻內(nèi)抗組胺（新一代）鼻內(nèi)類固醇噴霧鼻-鼻竇炎rhinosinusitis鼻竇黏膜的炎癥性疾病多與鼻炎同時(shí)存在分類：依據(jù)鼻竇炎發(fā)生范圍單竇炎多竇炎全鼻竇炎按癥狀和體征持續(xù)時(shí)間急性鼻竇炎慢性鼻竇炎急性化膿性鼻竇炎acuterhinosinusitis多繼發(fā)于急性鼻炎。鼻竇粘膜的急性化膿性感染。定義：從時(shí)間上可以定義為，鼻竇炎癥狀，如頭痛、鼻塞、膿鼻涕等持續(xù)存在，成人在12周以內(nèi)21發(fā)病機(jī)理與鼻竇解剖相關(guān)性22病因全身因素局部因素鼻腔疾病鄰近器官感染直接感染鼻腔留置物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)氣壓傷

23致病微生物肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌等；表皮葡萄球菌（北京同仁醫(yī)院，2004）近來(lái)，厭氧菌感染增多24臨床表現(xiàn)全身癥狀煩躁、畏寒、發(fā)熱、頭痛局部癥狀鼻塞膿涕嗅覺(jué)減退局部痛或頭痛不同鼻竇炎頭痛的鑒別2526急性、慢性蝶竇炎：早晨輕，午后重。慢性篩竇炎：較輕。急性上頜竇炎：晨起輕，午后重慢性額竇炎：前額部痛，周期性發(fā)作，晨起，漸重，午后漸輕，晚間消失。不同急性鼻竇炎頭痛鑒別診斷慢性蝶竇炎：早晨輕，午后重。檢查和診斷病史鼻腔檢查（包括鼻內(nèi)鏡檢查）X線檢查，目前主要或首選鼻竇CT掃描其他27治療一般治療?？浦委熆股兀喊⒛髁?克拉維酸鉀、二代頭孢（2周以內(nèi)）局部糖皮質(zhì)激素：與阿莫西林聯(lián)合使用可提高療效黏液促排劑：稀化黏液，促進(jìn)纖毛擺動(dòng)其他治療引流物理治療上頜竇穿刺28上頜竇穿刺適應(yīng)證診斷性：可疑上頜竇占位病變，如囊腫、干酪性上頜竇炎、腫瘤等治療性：急性上頜竇炎、慢性上頜竇炎29上頜竇穿刺合并癥面頰部皮下氣腫或感染；眶內(nèi)氣腫或感染；翼腭窩感染；氣栓30慢性化膿性上頜竇炎定義：鼻竇炎癥狀和體征持續(xù)12以上臨床分類：慢性鼻竇炎不伴鼻息肉Chronicrhinosinusitiswithoutnasalpolyps(CRSsNP)慢性鼻竇炎伴鼻息肉Chronicrhinosinusitiswithnasalpolyps(CRSwNP)31病因多因急性化膿性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作或未徹底治愈所致感染因素多因素導(dǎo)致的非感染因素變態(tài)反應(yīng)真菌細(xì)菌超抗原細(xì)菌生物膜骨炎鼻腔鼻竇解剖學(xué)異常其他因素：遺傳、反射損傷、胃食管反流等32鼻竇炎易患因素局部因素：額隱窩息肉、鼻竇粘膜囊腫、腫瘤及異物等；過(guò)度使用局部縮血管劑；由飛行、游泳和跳水等引起的氣壓傷；齒列異常等口腔疾患；腺樣體肥大、腺樣體炎；吸煙刺激。全身因素：免疫缺陷、先天性粘膜纖毛功能障礙、囊性纖維變性、哮喘等。33鼻竇炎的易患因素34

解剖變異（鼻中隔偏曲、氣化中鼻甲等）

外傷

異物或腫物

鼻息肉鼻竇炎易患因素35吸煙粘液分泌↑纖毛運(yùn)動(dòng)↓粘液纖毛功能↓兒童鼻竇炎患病率↑鼻竇炎易患因素游泳36化學(xué)物質(zhì)污染水（含細(xì)菌、真菌及其他變應(yīng)原）遺傳因素及全身性疾病原發(fā)和繼發(fā)免疫缺陷及免疫球蛋白缺陷（IgG）亞群缺陷囊性纖維?。–ysticfibrosis,CF）原發(fā)纖毛功能不良綜合征37R臨床表現(xiàn)全身癥狀局部癥狀多膿涕鼻塞頭痛不一定有該癥狀嗅覺(jué)減退或消失視力障礙38檢查和診斷病史鼻腔檢查：前鼻鏡和鼻內(nèi)鏡檢查X線檢查。首選鼻竇CT掃描其他檢查穿刺、超聲波檢查等39診斷根據(jù)EPOS2007和CPOS2008建議持續(xù)超過(guò)12周的四種癥狀：主要癥狀：鼻塞、黏膿鼻涕次要癥狀：嗅覺(jué)減退、頭面部悶脹感體征：中鼻道或嗅裂有黏膿性分泌物影像學(xué)檢查鼻竇CT掃描4142治療藥物治療局部糖皮質(zhì)激素抗生素黏液促排劑減充血?jiǎng)┥睇}水清洗鼻腔其他輔助治療上頜竇穿刺沖洗及導(dǎo)管沖洗置換法手術(shù)治療-藥物治療12周以上，癥狀不緩解Caldwell-Luc手術(shù)ESS（EndoscopicSinusSurgery）46鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)endoscopicsinussurgery手術(shù)器械鼻內(nèi)鏡：0°，30°，70°，110°等；鉗系列：篩竇鉗咬切鉗咬骨鉗吸引器系列光源動(dòng)力系統(tǒng)影像導(dǎo)航系統(tǒng)機(jī)器人鼻內(nèi)鏡手術(shù)原理相接觸和相貼的粘膜局部粘液纖毛功能障礙；當(dāng)鼻腔、鼻竇通氣引流重建后，炎性病變粘膜會(huì)發(fā)生可逆性轉(zhuǎn)變，即恢復(fù)其粘液纖毛清除和腺體分泌功能。