高血壓的藥物治療-2

高血壓的藥物治療

重點(diǎn)：高血壓藥物治療原則常用抗高血壓藥物分類及各類代表藥物特殊人群抗高血壓藥物選擇一、高血壓hypertension：是指動(dòng)脈收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，常伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等器官功能性和(或)器質(zhì)性改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊　Ｔl(fā)性高血壓：迄今病因未明的高血壓稱為原發(fā)性高血壓(essential/primaryhypertension)，占高血壓患者的95％以上。繼發(fā)性高血壓：血壓升高僅是某些疾病的一種表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓或癥狀性高血壓(secondaryhypertension)誘發(fā)高血壓的藥物：腎上腺皮質(zhì)激素；大量乙醇；安非他明/食欲抑制藥；環(huán)孢霉素和免疫抑制劑；紅細(xì)胞生素；甘草；非甾體抗炎藥；口服避孕藥；口服減輕充血藥（偽麻黃堿）二、高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素：體重超重和肥胖或腹型肥胖；飲酒；膳食高鈉鹽血壓升高是心血管發(fā)病的危險(xiǎn)因素：血壓升高是中國(guó)人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素血壓升高是中國(guó)人群冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)脈壓對(duì)老年人心血管發(fā)病的影響

三、高血壓分級(jí)與分層理想血壓：SBP<120mmHg&DBP<80mmHg高血壓：SBP≥140mmHg和（或）

DBP≥90mmHg按照心血管危險(xiǎn)水平分層分層依據(jù)的因素：心血管疾病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、糖尿病、并存的臨床情況；根據(jù)上述心血管病危險(xiǎn)因素的多少和血壓水平分為四層：低危、中危、高危、很高危。心血管疾病的危險(xiǎn)因素：收縮壓和舒張壓水平(1-3級(jí))；男性>55歲，女性>65歲；吸煙；總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)；早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲）；肥胖或腹型肥胖；C-反應(yīng)蛋白升四、合并的臨床疾?。ê喜⑴R床情況）：腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損外周血管疾病主動(dòng)脈夾層癥狀性動(dòng)脈疾病

視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫五、非藥物治療

減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng)保持樂(lè)觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力戒煙、限酒收縮壓下降范圍5～20mmHg/減重10kg2～8mmHg——4～9mmHg

2～4mmHg降壓目標(biāo)六、藥物治療的原則1.采用最小有效劑量，以獲得可能的療效，而使副作用降到最小。2.為有效防治靶器官損害，要求一天24小時(shí)降壓平穩(wěn)。3.適當(dāng)聯(lián)用降壓藥物：為使降壓效果增大，而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)，可采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療。4.

個(gè)體化治療：根據(jù)患者年齡、性別、體重、種族、靶器官受累情況、是否合并其他心血管危險(xiǎn)因素或并存其他疾病、同時(shí)使用的藥物、以前使用藥物副作用，對(duì)治療的承受性來(lái)具體選擇5.

長(zhǎng)期治療：需長(zhǎng)期降壓治療，不要頻繁改變治療方案。最小劑量、平穩(wěn)、長(zhǎng)期、聯(lián)合、個(gè)體化七、降壓藥物分類利尿藥---氫氯噻嗪交感神經(jīng)抑制藥中樞性降壓藥---可樂(lè)定神經(jīng)節(jié)阻斷藥---樟磺咪芬（術(shù)中）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥---利舍平、胍乙啶腎上腺素受體阻斷藥---普萘洛爾腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥---卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥---氯沙坦腎素抑制藥---雷米克林鈣拮抗藥----硝苯地平血管擴(kuò)張藥----硝普鈉常用抗高血壓藥利尿藥——?dú)渎揉玎?、呋塞米鈣拮抗藥(CCB)——硝苯地平、維拉帕米β受體阻斷藥（βRB）——普萘洛爾血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）——卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥（ARB）——氯沙坦、纈沙坦利尿劑

排鉀性利尿藥：噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等；吲噠帕胺。袢利尿劑：呋塞米、依他尼酸、布美他尼。保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（常用于心衰患者，拮抗醛固酮）、氨苯蝶啶、阿米洛利。適應(yīng)證：主要用于輕中度高血壓，尤其在老年高血壓或并發(fā)心力衰竭者；禁用慎用：痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。（導(dǎo)致高血糖、高脂血癥）不良反應(yīng)：低血鉀、糖耐量降低和心律失常等，小劑量可以避免。患者教育治療前和治療中均應(yīng)堅(jiān)持改善生活方式應(yīng)在早上同一時(shí)間服藥，以減少夜尿服藥開(kāi)始階段，會(huì)有多尿現(xiàn)象，但會(huì)隨時(shí)間而消失可能出現(xiàn)低鉀：1)多服含鉀高的食物；2)注意腿抽筋、肌肉無(wú)力等癥狀；3)定期監(jiān)測(cè)血鉀β-阻滯劑（心臟抑制作用）代表藥：美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾適應(yīng)證：主要用于輕中度高血壓，或合并如下情況在靜息時(shí)心率較快(>80次/分)的中青年患者心力衰竭（美托洛爾、卡維地洛）陳舊心肌梗死高危冠狀動(dòng)脈疾病陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和房顫甲亢周期性偏頭痛禁用：1.心臟傳導(dǎo)阻滯（尤其II/III度）；2.哮喘；3.慢性阻塞性肺?。?.周圍血管病患者慎用：胰島素依賴性糖尿病患者不良反應(yīng)：1.支氣管痙攣；2.心功能抑制；3.對(duì)代謝的影響用藥監(jiān)測(cè)非選擇性β-阻滯劑增加甘油三酯，減少HDL，血脂異?；颊咝璞O(jiān)測(cè)血脂靜止心率60次/分，無(wú)傳導(dǎo)阻滯停藥：需緩慢停藥。否則可引起血壓反彈，心絞痛發(fā)作。應(yīng)每3天減少50%。鈣拮抗劑(CCB)代表藥：二氫吡啶類（硝苯地平）、地爾硫卓、維拉帕米適應(yīng)證：可用于各種程度的高血壓；單純收縮期高血壓；合并冠心病；合并糖尿病禁用慎用：心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（地爾硫卓、維拉帕米）。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑（使血壓不穩(wěn)）。不良反應(yīng)：二氫吡啶類：水腫、頭痛、潮紅非二氫吡啶類：可引起心臟傳導(dǎo)阻滯、心功抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI代表藥：腎排泄：貝那普利、依那普利、雷米普利肝腎雙通道排泄：卡托普利、福辛普利、培哚普利肝排泄：莫西普利適應(yīng)證：高血壓合并心力衰竭冠心病：陳舊性心梗，急性冠脈綜合征，心絞痛

糖尿病慢性腎臟疾?。簝?yōu)先擴(kuò)張出球小動(dòng)脈腦卒中禁用慎用：妊娠：2－3個(gè)月有致畸作用腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或3mg/dL)患者禁用。不良反應(yīng)：咳嗽：干咳；停藥后1-2周緩解高血鉀：在腎功不全者更易出現(xiàn)血管性水腫：顏面、頸部、支氣管，可能致命血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB

代表藥：氯沙坦、纈沙坦適用和禁用對(duì)象與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。不良反應(yīng)：血管性水腫（罕見(jiàn)）、高血鉀聯(lián)合用藥：ARB+利尿劑；ARB+CCB不同類降壓藥相對(duì)優(yōu)勢(shì)預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于β阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑。預(yù)防心衰：利尿劑優(yōu)于其他類。延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類。改善左室肥厚：ARB優(yōu)于β阻滯劑。延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑或β阻滯劑?？蓸?lè)定對(duì)于戒煙有效，大劑量用于戒除藥物成癮性。特殊人群的降壓治療老年人：

SBP<150，DBP≥70、>80歲，降壓效果待評(píng)估合并前列腺肥大可優(yōu)先使用α－受體阻斷劑妊娠：>170/110mmHg須積極降壓緊急降壓（了解）：硝苯地平、拉貝絡(luò)爾、肼苯達(dá)嗪緩慢降壓（了解）：氧烯洛爾（不宜長(zhǎng)期使用)、阿替洛爾（不宜長(zhǎng)期使用)、甲基多巴、伊拉地平（不能和硫酸鎂合用）不宜使用：ACEI；ARB；利尿藥冠心病穩(wěn)定型心絞痛：β受體阻斷劑或長(zhǎng)效CCB或ACEI急性冠脈綜合征：β受體阻斷劑和ACEI心梗后：ACEI、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑高血壓合并心衰癥狀較輕：ACEI、β受體阻斷劑癥狀較重：ACEI、β受體阻斷劑、ARB、醛固酮受體拮抗劑、袢利尿劑積極使用高血壓合并糖尿病降壓目標(biāo)：130/80mmHg（老年糖尿病：140/90mmHg）開(kāi)始降壓治療：確診后立即開(kāi)始藥物治療藥物選擇：首先考慮ACEI或ARB，對(duì)防止腎損害有益二級(jí)藥物或聯(lián)合用藥：小劑量利尿藥β受體阻斷劑：小劑量；反復(fù)低血糖發(fā)作者慎用CCB高血壓合并慢性腎病降壓目標(biāo)：130/80mmHg尿蛋白>1g/24h：125/75mmHg藥物選擇：一般需聯(lián)合用藥。首選ACEI或ARB聯(lián)合用藥：小劑量利尿藥β受體阻斷劑：小劑量；反復(fù)低血糖發(fā)作者慎用CCB老年人合并前列腺肥大可優(yōu)先使用α－受體阻斷劑妊娠不宜使用：ACEI；ARB；利尿藥高血壓合并糖尿病首先考慮ACEI或