高血壓患者的護理-4

高血壓患者的護理陳麗

主要內容定義診斷標準病因發(fā)病機制臨床類型病理變化臨床表現化驗檢查并發(fā)癥治療用藥護理定義高血壓病是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現的臨床綜合癥，是最常見的心血管疾病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。診斷標準目前，我國采用國際上統(tǒng)一的標準，即在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=140/90mmHg)即診斷為高血壓。根據血壓增高的水平，可進一步分為高血壓第1,2,3級。如下表：上述高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復血壓測定所得的平均值為依據，偶然測得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復和進一步觀察?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應該診斷為高血壓.當收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準。

病因原發(fā)性高血壓病因尚不明確，可與下列因素有關一、遺傳因素二、環(huán)境因素

1.飲食

2.精神應激三、其他

1.體重

2.避孕藥

3.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)病機制1.交感神經系統(tǒng)活性亢進2.腎性水鈉潴留3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活4.細胞膜離子轉運異常5.胰島素抵抗臨床類型（1）緩進型高血壓（2）惡性高血壓（3）高血壓危重癥

高血壓腦?。嚎赡芤蜻^高的血壓突破了腦血管的自身調節(jié)機制，導致腦灌注過多，液體滲入腦血管周圍組織，引起腦水腫。

高血壓危象:是指發(fā)生在高血壓病過程中的一種特殊臨床現象,它是在高血壓的基礎上，周圍小動脈發(fā)生暫時性強烈收縮，導致血壓急劇升高的結果。（4）老年人高血壓原發(fā)性高血壓的病理變化良性高血壓又稱緩進性高血壓，病理變化可分為三期：

1)機能紊亂期

基本改變?yōu)槿砑毿用}痙攣，可伴有高級神經功能失調，無血管及心、腦、腎、眼底等器質性改變。

原發(fā)性高血壓的病理變化2)動脈病變期

①細動脈硬化，表現為細動脈玻璃樣變?？衫奂叭砑殑用}，具有診斷意義的是腎的入球動脈和視網膜動脈。最早可在眼底檢查中被發(fā)現，表現為視網膜動脈反光增強，或動靜脈交叉處靜脈受壓。

②小動脈硬化主要累及肌型小動脈。內膜膠原纖維及彈性纖維增生，內彈力膜分裂。中膜平滑肌細胞增生、肥大，伴膠原纖維及彈性纖維增生。血管壁增厚，管腔狹窄。

原發(fā)性高血壓的病理變化③彈力肌型及彈力型動脈。大動脈無明顯病變或伴發(fā)粥樣硬化病變。

臨床表現血壓進一步升高持續(xù)于較高水平，失去波動性。ECG顯示左心室輕度肥大，尿中可有少許蛋白。原發(fā)性高血壓的病理變化3)內臟病變期

①心臟：左心室因壓力性負荷增加發(fā)生代償性肥大。

向心性肥大：左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗變圓，但心腔不擴大，甚至略縮小。

離心性肥大：向心性肥大繼續(xù)發(fā)展，肥大的心肌細胞與間質毛細血管供氧不相適應，加上可能伴發(fā)的冠狀動脈粥樣硬化，供血不足，心肌收縮力因而降低，發(fā)生失代償，逐漸出現心腔擴張。嚴重可出現心力衰竭。

原發(fā)性高血壓的病理變化②腎的病變：表現為原發(fā)性顆粒性固縮腎，為雙側對稱性、彌漫性病變。鏡檢：腎入球動脈發(fā)生玻璃樣變，腎小球缺血可引起腎小球纖維化、玻璃樣變，腎小管萎縮，間質結締組織增生，淋巴細胞浸潤。健存的腎小球發(fā)生代償性肥大，形成肉眼可見的無數紅色細顆粒，稱之為顆粒性固縮腎。隨著病變的腎單位越來越多，可出現腎功能不全，少數可進展為尿毒癥。

原發(fā)性高血壓的病理變化③腦的病變：腦血管病變可出現一系列腦部變化。a.高血壓腦?。河捎谀X血管病變及痙攣致血壓驟升，引起以中樞神經功能障礙為主要表現的癥狀群為高血壓腦病。b.腦軟化：細動脈病變可引起腦組織缺血，進一步發(fā)展成為腦軟化。c.腦出血：腦出血是高血壓最嚴重的并發(fā)癥，因腦血管結構薄弱，易形成微動脈瘤，當壓力升高時可引起破裂、腦出血。常發(fā)生于基底節(jié)、內囊等處。原發(fā)性高血壓的病理變化④視網膜病變:視網膜中央動脈亦常發(fā)生硬化。眼底檢查特點：a呈銀絲樣改變，血管迂曲，顏色蒼白，反光增強。b動靜脈交叉處呈靜脈受壓現象。c嚴重者視乳頭發(fā)生水腫。d視網膜滲出和出血，患者視物模糊。

高血壓臨床表現（一）（一）早期表現：早期多無癥狀，偶爾體檢時發(fā)現血壓增高，或在精神緊張，情緒激動或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中、肢體麻木等癥狀（二）腦部表現：頭痛、頭暈常見.頭痛可表現為持續(xù)性純痛或搏動性脹痛高血壓臨床表現（二）（三）心臟表現：早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭：乏力、疲倦、頭暈、心慌（四）腎臟表現：長期高血壓致腎小動脈硬化。腎功能減退時，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細胞。尿濃縮功能低下，出現氮質血癥及尿毒癥。（五）眼底改變化驗檢查血尿常規(guī)：如果出現貧血、血尿、蛋白質等，應考慮為腎性高血壓，或者高血壓病導致了嚴重的腎功能損傷。血生化：如血鉀、血鈉、肝腎功能、血糖、血脂等。血鉀低有繼發(fā)性高血壓的可能。肝腎功能的檢查有利于醫(yī)生根據患者的情況選擇降壓藥物，血糖血脂的檢測可以了解有沒有心腦血管疾病的其他危險因素?；灆z查心電圖，有利于了解高血壓病患者有無高血壓病所致的心肌肥厚、心律失?；蛐募∪毖鄣讬z查并發(fā)癥冠心病

心率衰竭心律失常：高血壓病可并發(fā)各種心律失常，包括房性心律失常、室性心律失常、房室傳導阻滯及室內傳導阻滯等心臟性猝死并發(fā)癥短暫性腦缺血發(fā)作：指局灶性腦缺血或視網膜缺血所致的短暫性神經功能障礙。發(fā)病突然，持續(xù)時間多在數分鐘或數小時，24h內完全恢復，不留任何后遺癥，但可反復發(fā)作。高血壓腦病缺血性腦卒中

并發(fā)癥出血性腦卒中：原發(fā)性出血性腦卒中包括原發(fā)性腦出血與原發(fā)性蛛網膜下腔出血高血壓性腎臟病

高血壓性視網膜病

主動脈瘤：動脈瘤指動脈壁異常擴張，其擴張后管腔直徑是正常直徑的1.5倍以上。常累及主動脈、髂動脈，其次是腘動脈、股動脈及頸動脈。并發(fā)癥主動脈夾層：主動脈夾層指主動脈腔內的血液滲入主動脈壁中層閉塞性周圍動脈粥樣硬化：閉塞性周圍動脈粥樣硬化亦稱周圍動脈病，指動脈粥樣硬化累及周圍動脈，引起肢體動脈血管狹窄以致閉塞，導致患肢缺血等癥狀。治療用藥非藥物治療：非藥物治療在對高血壓病的治療過程中，起著非常重要的作用，且不可小視之。具體包括改善生活方式，消除不利于心理及身體健康的行為及習慣，達到減少加重高血壓及其它心血管病的危險。降壓藥物治療

藥物分類常用藥物1.利尿降壓藥氫氯噻嗪2鈣通道阻滯藥硝苯地平，尼群地平3B受體阻滯藥普萘洛爾，美托洛爾4腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

①血管緊張素轉換酶抑制藥卡托普利②血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥氯沙坦5其他類⑴血管舒張藥①直接舒張血管藥硝普鈉②鉀通道開放藥米諾地爾③其他舒張血管藥吲達帕胺⑵交感神經阻滯藥用藥原則（1）個體化原則（2）單藥開始（3）最小劑量：在選用任何一種藥物開始治療時，均應使用最小劑量，以減少毒副作用（4）根據藥物療效和患者耐受情況酌情增加該藥劑量用藥原則（5）聯合用藥：如第一種藥無效，血壓未能達到目標，聯合用藥優(yōu)于大劑量單藥治療，故通常是加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。聯合用藥可達到最大的降壓效應、最少的不良反應發(fā)生率。有效的聯合用藥組合是：利尿劑＋β受體阻滯劑、利尿劑＋ACEI（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）、鈣離子拮抗劑（二氫吡啶類）＋β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑＋ACEI、α腎上腺素能受體阻滯劑＋β受體阻滯劑。用藥原則（6）盡量選用一天服用一次具有24小時平穩(wěn)降壓作用的長效藥物（7）逐步降壓:有些長期血壓增高的患者對較高血壓已適應，當服降壓藥將血壓降至正常時，也會因腦血管調節(jié)的不適應產生頭暈。當血壓降得太低，有時也會感到頭暈，這與腦供血不足有關。（8）治療無效時，應在藥物應用達到充分劑量之后再決定一類藥物的取舍（9）不驟然停藥或突然停掉某一藥物。（10）熟練掌握并堅持使用藥物，新藥未必是最好的。（11）盡量選用不影響情緒和思維的藥。（12）長期治療。

高血壓護理

病情觀察

1.血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、意識，注意有無腦病的前驅癥狀。2.觀察尿量及外周血管灌注情況，評估出入量是否平衡。3.觀察用藥效果及副作用，有無并發(fā)癥發(fā)生。一般護理1.急性期絕對臥床休息或半臥位，減少搬動病人，教會病人緩慢改變體位。

2.用藥護理：監(jiān)測血壓變化，以判斷療效，并觀察藥物副作用，防止急性低血壓反應:服藥后如有暈厥、惡心時立即平臥，頭低足高位，以促進靜脈回流，增加腦部血流量；避免體位突然改變，服藥后不要站立太久，因長時間站立會使腿部血管擴張，血液淤積于下肢，腦部血流量減少；避免用過熱的水洗澡或蒸氣浴，防止周圍血管擴張導致暈厥。

3.飲食指導限制鈉鹽的攝入，每日食鹽攝入量低于5g~6g以下。低膽固醇飲食，以進食不飽和脂肪酸為主，少吃動物脂肪，對肥胖者應限制總熱量，使其體重控制在理想范圍內。少吃甜食，甜食含糖量高可在體內轉化成脂肪，促進動脈硬化，戒煙少酒。美國醫(yī)學專家認為高血壓患者，每天堅持攝入高鈣食物能使2/3左右的人受到明顯降壓效果，含鈣食物很多，如奶制品、豆制品、芝麻醬、蝦皮。

4.運動指導根據患者的自身愛好和力所能及的運動量進行適當運動，如慢步、慢跑、太極拳等，運動時間初始為10min~15min，一般為30min，3次/周~5次/周，運動循序漸進，先從輕度開始，逐漸增加運動量，活動后無明顯不適為宜。如運動出現胸悶、心慌等應立即停止運動。5、其他護理注意保暖，室內保持一定的溫度，洗澡時避免受涼。注意安全，病人意識不清時加床擋，抽搐時用牙墊。避免屏氣或用力排便。根據病人不同的性格特點給予指導，訓練自我控制的能力，避免各種導致精神緊張的因素。

合并高血壓危象時要做到:

(1)密切觀察意識及瞳孔變化，定時測生命體征并記錄。若出現血壓急劇升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、眩暈、驚厥、意識障礙等癥狀時立即報告醫(yī)師。（2）遵醫(yī)囑給予速效降壓藥，盡快降低血壓。（3）使用硝普鈉者，應避光，每72小時監(jiān)測一次氰化物濃度（4）有抽搐、煩躁不安者，遵醫(yī)囑給予地西伴（安定）、巴比妥類藥物，水合氯醛保留灌腸。（5）為減輕腦水腫遵醫(yī)囑靜脈應用脫水劑和利尿劑。（6）預防體位性低血壓，應告誡病人不要突起、突臥及下床以防暈厥合并腦出血時要做到(1)絕對臥床休息四周左右，謝絕探視，保持環(huán)境安靜。頭部放置冰袋。（2）監(jiān)測血壓、脈搏、心率、心律、神志等變化。觀察病人小便的量及顏色，警惕使用脫水劑后出現的腎功能損害（3）記出人量，保證出入量平衡。（4）給予持續(xù)低流量吸氧（5）保持呼吸道通暢：及時吸痰，必要時行氣管切開護理（6）去除造成血壓升高的因素（緊張、焦慮。興奮、疼痛、勞累等）【健康指導】指導病人合理安排生活，注意勞逸結合，定期測量血壓。提高病人的社會適應能力，避免各種不良刺激的影響。注意飲食控制與調節(jié)，減少鈉鹽、動物脂肪的攝入，忌煙酒。保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑。囑病人按時服藥，適當參與活動。高血壓持續(xù)升高或出現頭暈、頭痛、惡心等癥狀時應及時就診病例分析現病史：患者姚凜，男，92歲，因“乏力8年余于2015-07-1317：10非急診步行

入院。

病例特點：患者8年前無明顯誘因出現乏力、輕微頭暈、無頭痛，無惡心、嘔吐，無尿少、尿頻、尿痛，無顏面部和下肢水腫，無胸悶、心悸，既往有高血壓病史10年，血壓最高180/65mmhg，既往有冠心病、腎功能不全。腦梗塞。腦萎縮等病史；入院查體T36.5℃，P62次/分，R20次/分，BP175/66mmHg，神清，慢性病容，反應稍遲鈍，雙下肢未見水腫。治療方面1、改善腎功能：尿毒清顆粒，復方α-酮酸片2、改善心臟供血：腦心通膠囊、穩(wěn)心顆粒（無糖）3補鈣：碳酸鈣D3顆粒4、益氣補血活血:百令膠囊、復方丹參滴丸5、降脂、穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片6：降壓：呃貝沙坦護理評估一、健康史

應圍繞與高血壓有關的危險因素和患高血壓的發(fā)生經過及其治療情況進行評估，如家族史、與心血管有關的其他危險因素、伴隨癥狀、服藥情況及效果等二、身體狀況1、癥狀早期多無癥狀，少數出現心腦腎等并發(fā)癥后發(fā)現?？捎蓄^痛、頭暈、耳鳴、失眠、疲勞等癥狀。2、體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等有較大波動。可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，持久升高可有心腦腎等并發(fā)癥表現3、老年人高血壓

年齡超過60歲而達高血壓診斷標準者稱為老年人高血壓，其特點是半數以上為收縮期高血壓為主；部位為混合型老年高血壓病人心腦腎靶器官并發(fā)癥較為常見血壓波動大、體位性低血壓多患者的心理社會狀況重點收集病人的職業(yè)、壓力、家庭、工作和經濟情況。了解病人的性格特征；病人是否有焦慮、恐懼、憤怒、抑郁；了解病人對疾病的認識，判斷疾病對病人的心理產生什么影響護理計劃與實施治療原則：使病人改善生活方式，控制血壓在正常范圍；防止和減少心腦腎并發(fā)癥，降低病死率和病殘率；及早發(fā)現并發(fā)癥、減輕病痛、防止發(fā)生意外。一、常用降壓藥物及副作用觀察1、利尿劑：機制：先使血漿和細胞外液容量減低，心排血量降低，并通過利鈉作用使血壓下降適應證：可單用于輕度高血壓，更常與其它降壓藥合用以協(xié)同降壓和減少水鈉潴留的副作用。尤適用于老年人收縮期高血壓、合并心力衰竭的患者2、β受體阻滯劑機制：負性肌力和負性頻率作用，使心率減慢，心排血量減少。腎臟內β受體阻滯可抑制腎素分泌。并通過交感神經突觸前膜阻滯使神經遞質釋放減少適應證：主要用于輕、中度高血壓，尤其在靜息時心率較快(>80次/分)的中、青年患者或合并心絞痛時、心肌梗死后的高血壓患者3、鈣通道阻滯劑（CCB）機制：阻滯鈣離子通道，降低血管平滑肌細胞內的游離鈣濃度，