高尿酸血癥與痛風(fēng)

高尿酸血癥與痛風(fēng)XXX醫(yī)院XX科基礎(chǔ)篇1治療篇23理想篇基礎(chǔ)篇基礎(chǔ)篇之高尿酸血癥

尿酸是人體內(nèi)嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物，嘌呤核苷酸80%由人體細(xì)胞代謝產(chǎn)生，20%從食物中獲得。嘌呤經(jīng)肝臟氧化代謝變成尿酸，后者由腎臟和腸道排出。體溫37℃時(shí)，血清中單鈉尿酸鹽（MSU）的飽和溶解度為404.5μmol/L（6.8mg/dl），通常定義當(dāng)血清尿酸水平>420μmol/L（約7mg/dl）時(shí)，為高尿酸血癥?；A(chǔ)篇之痛風(fēng)

痛風(fēng)是指因血尿酸過(guò)高而沉積在關(guān)節(jié)、組織中造成多種損害的一組疾病，異質(zhì)性較強(qiáng)，嚴(yán)重者可并發(fā)心腦血管疾病、腎功能衰竭，最終可能危及生命，高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的重要基礎(chǔ)，痛風(fēng)患者在其發(fā)病過(guò)程中必在某一階段有高尿酸血癥表現(xiàn)，但部分患者急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平不高?；A(chǔ)篇之原發(fā)病因

痛風(fēng)及高尿酸血癥根據(jù)病因主要分為原發(fā)、繼發(fā)兩大類(lèi)。1.特發(fā)性尿酸增對(duì)癥，10%-20%的患者有陽(yáng)性家族史，僅1%左右患者由先天性酶缺陷引起，如家族性幼年高尿酸腎病、次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HPRT）缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增高、I型糖原累積癥、遺傳性果糖不耐受癥等。2.尿酸產(chǎn)生過(guò)多?；A(chǔ)篇之繼發(fā)病因1．血液系統(tǒng)疾病：如急慢性白血病、紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、溶血性貧血、淋巴瘤及多種實(shí)體腫瘤化療時(shí)，由于細(xì)胞內(nèi)核酸大量分解而致尿酸產(chǎn)生過(guò)多。2．各類(lèi)腎臟疾?。河捎谀I功能不全、腎小管疾病造成尿酸排泄減少而使血尿酸增高。基礎(chǔ)篇之繼發(fā)病因3．服用某些藥物：常見(jiàn)為利尿劑（如氫氯噻嗪、呋塞米等）、復(fù)方降壓片、吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥、抗帕金森病藥物、小劑量阿司匹林、維生素B12、煙草酸、細(xì)胞毒性化療藥物、免疫抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤）等。4．有機(jī)酸產(chǎn)生過(guò)多，抑制尿酸排泄：如乳酸酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒，過(guò)度運(yùn)動(dòng)、饑餓、攝入酒精等。基礎(chǔ)篇之病程分期痛風(fēng)及高尿酸血癥的臨床病程經(jīng)典分期常分為以下4個(gè)階段：①無(wú)癥狀的高尿酸血癥；②急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；③間歇期；④慢性痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；此外，長(zhǎng)期高尿酸血癥患者還可出現(xiàn)腎臟損害，包括慢性尿酸鹽腎?。ㄍ达L(fēng)性腎?。?、腎結(jié)石（尿酸性結(jié)石和草酸鈣結(jié)石）等。

基礎(chǔ)篇之診斷標(biāo)準(zhǔn)

2015年由美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）制訂的痛風(fēng)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將關(guān)節(jié)穿刺液鏡檢發(fā)現(xiàn)單鈉尿酸鹽（MSU）作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

2018年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）的推薦再次強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，同時(shí)推薦在沒(méi)有關(guān)節(jié)鏡檢穿刺的情況下，基層醫(yī)院和非風(fēng)濕科醫(yī)生可以依賴分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行痛風(fēng)的臨床診斷（臨床表現(xiàn)評(píng)分累計(jì)≥8分）對(duì)于有或曾有急性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)存在心血管疾病和高尿酸血癥的男性成人患者，若具有經(jīng)典“痛風(fēng)足”組征，應(yīng)考慮痛風(fēng)的臨床診斷。傳統(tǒng)的"痛風(fēng)足"典型臨床征象包括：①足或踝關(guān)節(jié)的單關(guān)節(jié)炎（尤其是第一跖趾關(guān)節(jié)）；②既往曾有類(lèi)似急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；③關(guān)節(jié)腫痛癥狀出現(xiàn)急?。虎荜P(guān)節(jié)局部紅斑。由于痛風(fēng)已成為炎性關(guān)節(jié)病中的最常見(jiàn)病因，而不少患者癥狀不典型、血尿酸不高，建議如果考慮炎性關(guān)節(jié)病、但臨床難以確診具體病因時(shí)，應(yīng)積極通過(guò)關(guān)節(jié)滑液穿刺、晶體鏡檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷?；A(chǔ)篇之診斷標(biāo)準(zhǔn)治療篇問(wèn)題一：治療痛風(fēng)的核心？非藥物治療：1.痛風(fēng)相關(guān)健康常識(shí)、健康行為宣傳。2.改善飲食習(xí)慣與控制飲酒。痛風(fēng)急性發(fā)作期和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎應(yīng)避免飲酒，痛風(fēng)間歇期：2酒精單位（男），1酒精單位（女）3.體重管理。4.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。問(wèn)題二：痛風(fēng)急性發(fā)作，關(guān)節(jié)紅腫熱痛局部如何處理？1.減少活動(dòng)，臥床休息，抬高患肢，采取局部冰敷或硫酸鎂濕敷降低溫度，藥物選用扶他林乳膠劑、依托芬那酯凝膠等。2.對(duì)于局限于1-2個(gè)關(guān)節(jié)的持續(xù)痛風(fēng)發(fā)作，為快速有效緩解癥狀，可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長(zhǎng)效甾體類(lèi)激素。3.目前無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用弱阿片類(lèi)、阿片類(lèi)止痛藥物對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作有效。問(wèn)題三：痛風(fēng)急性發(fā)作，止痛藥物怎么選？1.使用非甾體類(lèi)消炎藥物緩解癥狀：早期和足量。（即發(fā)作的第1-2天給予最大量），癥狀緩解后減量。2.秋水仙堿是終止發(fā)作的特效藥。傳統(tǒng)用法：1mg以后每2小時(shí)給予0.5mg，出現(xiàn)下列3個(gè)指標(biāo)之一即應(yīng)停藥：a.疼痛、炎癥明顯緩解；b.出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉等；c.24小時(shí)總量達(dá)6mg；目前小劑量療法：1mg，1小時(shí)后0.5mg，12小時(shí)后再用0.5mg，以后0.5mg2-3次/日問(wèn)題三：痛風(fēng)急性發(fā)作，止痛藥物怎么選？3.如果前兩種藥物效果欠佳，也可口服潑尼松：0.5mg/kg·d連服2-3天，之后每1-2天減少5mg，10-14天逐漸減完。4.對(duì)于發(fā)作疼痛嚴(yán)重者，可聯(lián)合用藥：秋水仙堿+糖皮質(zhì)激素/非甾體類(lèi)消炎藥問(wèn)題四：痛風(fēng)急性發(fā)作，降尿酸藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)如何把握？關(guān)節(jié)疼痛完全緩解后2周，才可以加用降尿酸藥物。問(wèn)題五：降尿酸藥物如何選擇？1.隨意尿中尿酸/肌酐比值若＞1.0屬于生成過(guò)多型若＜0.5屬于排泄減少型2.根據(jù)腎功能情況：腎小球?yàn)V過(guò)率＜30ml（min·1.73m2

）接受透析治療合并腎臟或泌尿道結(jié)石問(wèn)題五：降尿酸藥物如何選擇？1.抑制尿酸生成的藥物：別嘌呤醇、非布司他別嘌呤醇：推薦成人初始劑量50mg，1-2次/天，每次遞增50-100mg，一般劑量200-300mg/天，分2-3次口服，每日最大劑量600mg。★注意：別嘌呤醇的常見(jiàn)不良反應(yīng)為過(guò)敏、肝功能損傷和血象抑制。重度過(guò)敏（遲發(fā)性血管炎、剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解癥）常致死，條件許可建議篩查HLA-B*5801基因，如無(wú)法進(jìn)行基因篩查，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，從50mg/天甚至更小劑量開(kāi)始使用，仔細(xì)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)皮疹立即停藥。問(wèn)題五：降尿酸藥物如何選擇？非布司他：推薦成人初始劑量20-40mg，1次/天，每次遞增20mg，每日最大劑量80mg。★注意：使用非布司他可能增加患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，已被美國(guó)FDA黑框警示。日本、韓國(guó)、泰國(guó)、印度等國(guó)家代購(gòu)，如日本非布索坦片問(wèn)題五：降尿酸藥物如何選擇？促尿酸排泄藥物：苯溴馬隆、丙磺舒苯溴馬?。和扑]成人初始劑量25mg，1次/天，逐漸增加，每日最大劑量75-100mg。★注意：1.服用期間應(yīng)多飲水以增加尿量。2.加用藥物前必須查泌尿系彩超。3.監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)。丙磺舒：推薦0.25g/次，2次/日，一周后可加倍。★注意：1.腎小球?yàn)V過(guò)率＞50ml/min2.無(wú)腎結(jié)石或腎結(jié)石病史3.非酸性尿4.不服用水楊酸類(lèi)藥物者問(wèn)題六：如何堿化尿液？堿化尿液：慢性腎功能不全合并高尿酸血癥和/或痛風(fēng)、接受促尿酸排泄藥物治療、尿酸性腎結(jié)石患者，必要時(shí)可堿化尿液。碳酸氫鈉片：0.5-1.0g3次/天，與其他藥物相隔1-2小時(shí)，主要不良反應(yīng)為脹氣、胃腸道不適。切忌過(guò)度堿化，尿PH值過(guò)高增加磷酸鈣和碳酸鈣結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥患者（無(wú)關(guān)節(jié)炎發(fā)作、無(wú)引起高尿酸血癥明確病因），建議進(jìn)行非藥物治療觀察隨診，6-12個(gè)月效果不佳，可加用藥物治療。問(wèn)題七：對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥患者如何處理？痛風(fēng)為無(wú)菌炎癥，若單純痛風(fēng)發(fā)作伴有發(fā)熱，無(wú)需應(yīng)用抗生素，僅在出現(xiàn)痛風(fēng)石合并皮膚軟組織感染時(shí)，才加用抗生素治療。問(wèn)題八：痛風(fēng)患者發(fā)熱應(yīng)用抗生素嗎？理想篇2019年11月美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）發(fā)布2020年痛風(fēng)臨床實(shí)踐指南1.急性期開(kāi)始降尿酸治療，需從小劑量開(kāi)始。2.有條件反對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥進(jìn)行藥物降尿酸治療。3.推薦無(wú)限期使用降尿酸治療藥物。降低及維持尿酸＜360umol/l，當(dāng)尿酸＜300umol/l時(shí)，可以預(yù)防尿酸鹽結(jié)晶的進(jìn)一步形成，同時(shí)消除現(xiàn)有的結(jié)晶。4.反對(duì)堿化尿液治療口服碳酸氫鈉片降