間質(zhì)性肺疾病2

彌漫性間質(zhì)性肺疾病

InterstitialLungDisease（ILD）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸科程齊儉2024/11/81

概述

Overview

特發(fā)性肺纖維化

Idiopathicpulmonaryfibrosis

肺泡蛋白沉積癥

Alveolarproteinosis

主要內(nèi)容

結(jié)節(jié)病

Sarcoidosis2024/11/82一、概述一）基本概念1.肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)1）肺實(shí)質(zhì)：通氣部分指各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。2）肺間質(zhì)：交換部分指肺泡間及終末氣道上皮以外的支持組織,包括血管及淋巴管組織，相鄰肺泡之間的空隙稱間質(zhì)腔。主要成分:細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)。

2024/11/832024/11/84肺間質(zhì)

細(xì)胞成分

細(xì)胞外基質(zhì)

間葉細(xì)胞（結(jié)構(gòu)細(xì)胞）：成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及血管周細(xì)胞等。

炎癥及免疫細(xì)胞（活性細(xì)胞）：單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞

基底膜、糖蛋白、纖維連接蛋白結(jié)締組織纖維成分：膠原纖維、彈性纖維。2024/11/852.間質(zhì)性肺疾病的定義：

間質(zhì)性肺疾病(interstitiallungdisease，ILD)是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和(或)細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病。ILD不是一種獨(dú)立的疾病，它包括200多個病種。是由不同類疾病群構(gòu)成的臨床-病理實(shí)體的總稱。2024/11/86

3.ILD的共同特征：1、病變發(fā)生在肺間質(zhì)，累及肺泡壁及周圍組織；組織學(xué)顯示不同程度纖維化和炎變伴或不伴肺實(shí)質(zhì)肉芽腫或繼發(fā)性血管病變。2、病程多緩慢進(jìn)展，逐漸喪失肺泡-毛細(xì)血管功能單位，最終發(fā)展為低氧血癥和呼吸衰竭。

3、漸進(jìn)性勞力性氣促；4、X線：雙肺彌漫性陰影；5、肺功能：限制性肺功能異常，彌散功能(DLCO)降低，肺泡-動脈血氧分壓差增大。2024/11/87

注意：

ILD的主要病變已非解剖學(xué)的肺間質(zhì)，還要包括肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等肺實(shí)質(zhì)。病變部位也不僅限于肺泡壁，也可以波及細(xì)支氣管。

2024/11/88

二）發(fā)病機(jī)制

ILD共同規(guī)律：肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥，在炎癥損傷和修復(fù)過程中導(dǎo)致肺纖維化的形成。不同ILD發(fā)病機(jī)制有顯著區(qū)別。如何最終導(dǎo)致肺纖維化的機(jī)制尚未完全闡明。2024/11/89各種致病因子作用于肺泡（肺泡上皮、血管內(nèi)皮損傷，血液中蛋白成分漏出）

肺泡炎成纖維細(xì)胞增值肺間質(zhì)纖維化肺泡結(jié)構(gòu)破壞

細(xì)胞因子介導(dǎo)的細(xì)胞和細(xì)胞間相互作用在決定肺泡炎和纖維化的結(jié)果上起重要作用。中性粒細(xì)胞型肺泡炎淋巴細(xì)胞型肺泡炎2024/11/810根據(jù)免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同，可將ILD的肺間質(zhì)和肺泡炎癥分為兩種類型:①中性粒細(xì)胞型肺泡炎：中性粒細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞比例降低（但仍占多數(shù)）。屬本型的有特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉肺等。②淋巴細(xì)胞型肺泡炎:淋巴細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍減少。屬本型的有肺結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎和鈹肺等。2024/11/811

三）分類

約有200多種已知疾病可累及肺間質(zhì)，分類方法很多，也不統(tǒng)一。一）按發(fā)病緩急分：急性、亞急性和慢性二）按病因明確與否分：

1.病因已明：主要包括一大類職業(yè)或環(huán)境吸入性疾病，及放射性和藥物性損傷等。八類2.病因未明：最常見的是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病及其他膠原血管性疾病。十三類2024/11/812

三）分類

一）按發(fā)病緩急分：二）按病因明確與否分：三）從臨床角度按不同病因分類：特發(fā)性肺纖維化膠原血管/結(jié)締組織病和肺腎綜合征肉芽腫性疾病吸入性病因遺傳性病因特殊病因2024/11/813

四）診斷

1.病史：對病因己明的ILD有重要意義。

2.癥狀：進(jìn)行性氣促、干咳。

3.體征：杵狀指、紫紺、肺爆裂音。

3.輔助檢查：

⑴胸片：

顯示彌漫性浸潤性陰影

A.“毛玻璃”樣改變B.網(wǎng)狀改變

C.結(jié)節(jié)樣改變D.蜂窩肺

2024/11/814Chroniceosinophilicpneumonia2024/11/815彌漫性浸潤性陰影2024/11/816粟粒性、結(jié)節(jié)致密影2024/11/817增殖性結(jié)節(jié)狀2024/11/818肺間質(zhì)纖維化（網(wǎng)格影）2024/11/819彌漫性肺纖維化網(wǎng)格，蜂窩2024/11/820彌漫性肺纖維化2024/11/821Chroniceosinophilicpneumonia2024/11/822

⑵CT（高分辨CT）：早期發(fā)現(xiàn)

A.

結(jié)節(jié)影。B.支氣管血管壁不規(guī)則影。C.線狀影和肺野的斑狀影等。D.

蜂窩狀影。E.其他：肺氣腫、支氣管擴(kuò)張。

2024/11/8232024/11/824粟粒狀結(jié)節(jié)影2024/11/825肺纖維增殖灶2024/11/826支氣管擴(kuò)張2024/11/827Posteroanteriorchestradiographdemonstratesdiffusereticularandcysticchanges.Notetheupperlobesarehyperlucent,reflectingextensivecysticdestructionofthelungparenchyma.Eosinophilicgranuloma2024/11/828Eosinophilicgranuloma2024/11/829Eosinophilicgranuloma2024/11/830⑶肺功能檢查：

A.以限制性通氣障礙為主,肺活量及肺總量降低，殘氣量減少。

B.彌散功能（Dlco)明顯減低，伴單位肺泡氣體彌散量（Dlco/Va）下降C.通氣/血流比例失調(diào)，低氧血癥。2024/11/831

⑷支氣管-肺泡灌洗（BALF）：液體的肺活檢

通過纖維支氣管鏡用無菌生理鹽水進(jìn)行肺灌洗，獲得支氣管肺泡灌洗液（BALF）進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、生化和炎性介質(zhì)等檢查。測定細(xì)胞成分

中性粒細(xì)胞增多特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、膠原血管性疾病伴間質(zhì)纖維化、石棉肺。

淋巴細(xì)胞增多結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉積癥等

嗜酸性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞增多性肺炎2024/11/832

（6）血液檢查診斷價值有限

血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（sACE)

—結(jié)節(jié)病抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)

—Wegener肉芽腫抗腎小球基底膜抗體

—Goodpasture綜合征

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（6）肺活檢：重要手段

經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）

操作簡便、安全性大，但取組織較小，漏診率高開胸肺活檢（OLB）

所取組織較大，陽性率較高，但相對創(chuàng)傷較大

經(jīng)胸腔鏡肺活檢（TGLB）

逐漸替代OLB

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（7）全身系統(tǒng)檢查

ILD可以是全身性疾病的肺部表現(xiàn)，全身系統(tǒng)檢查特別重要，可能提供重要的診斷依據(jù)。結(jié)締組織病的血清學(xué)異常和其他器官表現(xiàn)；Wegener肉芽腫的鼻腔和鼻塞表現(xiàn)。

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二、特發(fā)性肺纖維化IdiopathicpulmonaryfibrosisIPF2024/11/836

一）概述

不明原因的慢性間質(zhì)性肺疾病●特發(fā)性肺纖維化(IPF)：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia，IIP)中病理表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎的一種類型，是IIP中最常見的一種，占47%-71%。病變局限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導(dǎo)致肺功能損害和呼吸困難?！裨妹蠬amman-Rich綜合征、纖維化性肺泡炎、隱源性致纖維化肺泡炎、IIP等。●

IPF作為一個獨(dú)立的疾病，其臨床演變規(guī)律、對治療的反應(yīng)和預(yù)后與其他類型的IIP有明顯區(qū)別。2024/11/837病理分類

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的組織病理學(xué)分類：普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)：IPF脫屑型間質(zhì)性肺炎(DIP):DIP呼吸性細(xì)支氣管炎(RB):

RBILD彌漫性肺泡損傷（DAD):AIP非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP):NSIP機(jī)化性肺炎（

OP):COP淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP):LIP2024/11/838

一）概述

不明原因的慢性間質(zhì)性肺疾病●特發(fā)性肺纖維化(IPF)：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia，IIP)中病理表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎的一種類型，是IIP中最常見的一種，占47%-71%。病變局限于肺部，引起彌漫性肺纖維化，導(dǎo)致肺功能損害和呼吸困難?！裨妹蠬amman-Rich綜合征、纖維化性肺泡炎、隱源性致纖維化肺泡炎、IIP等?！?/p>

IPF作為一個獨(dú)立的疾病，其臨床演變規(guī)律、對治療的反應(yīng)和預(yù)后與其他類型的IIP有明顯區(qū)別。2024/11/839二）發(fā)病機(jī)制

IPF的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，接觸粉塵或金屬自身免疫反復(fù)的微量胃內(nèi)容物吸入病毒感染吸煙遺傳基因?qū)Πl(fā)病過程可能有一定的影響。

2024/11/840

二）發(fā)病機(jī)制

病理基礎(chǔ)：慢性炎癥三個環(huán)節(jié)：肺泡的免疫和炎癥反應(yīng)肺實(shí)質(zhì)損傷受損肺泡的修復(fù)（纖維化）激活的巨噬細(xì)胞，釋放趨化因子，募集炎癥細(xì)胞至肺泡，炎癥細(xì)胞釋放的炎性物質(zhì)造成廣泛損傷；成纖維細(xì)胞聚集、分化和增生，致使膠原和細(xì)胞外基質(zhì)過度生成。損傷的肺泡上皮和炎癥浸潤的白細(xì)胞通過自分泌和旁分泌的形式，分泌TNF-α、TGF-β和IL-8等。這些炎癥介質(zhì)促進(jìn)肺纖維化過程。

2024/11/841

三）病理

以肺泡壁細(xì)胞浸潤、增厚、間質(zhì)纖維化為特點(diǎn)。⑴早期非特異性肺泡炎：肺泡腔內(nèi)有漿液蛋白和細(xì)胞成分，肺泡壁呈彌漫性增厚。⑵中晚期肺組織受損，肺泡結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)蜂窩肺、廣泛纖維。在同一視野中可看到各階段的病理變化，即肺泡炎、肺泡結(jié)構(gòu)紊亂和蜂窩肺。2024/11/842

四）臨床表現(xiàn)

隱襲性起病，主要的癥狀是干咳和勞力性氣促。隨著肺纖維化的發(fā)展，發(fā)作性干咳和氣促逐漸加重。進(jìn)展的速度有明顯的個體差異，經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年發(fā)展為呼吸衰竭和肺心病。

起病后平均存活時間為2.8～3.6年。通常沒有肺外表現(xiàn)，但可有一些伴隨癥狀，如食欲減退、體重減輕、消瘦、無力等。

體檢可發(fā)現(xiàn)呼吸淺快，80%以上病例雙肺底聞及吸氣末期Velcro啰音，20%～50%有杵狀指(趾)。晚期出現(xiàn)發(fā)紺等呼吸衰竭和肺心病的表現(xiàn)。

2024/11/843

五）輔助檢查

1.X線胸片：雙肺彌漫的網(wǎng)格狀或網(wǎng)格小結(jié)節(jié)狀浸潤影，以雙下肺和外周(胸膜下)明顯。早期患者胸片可基本正?；虺誓ゲＡ幼兓２∏檫M(jìn)展，可出現(xiàn)直徑多在3～15mm大小的多發(fā)性囊狀透光影(蜂窩肺)。2.HRCT：3.肺功能：4.實(shí)驗(yàn)室檢查：2024/11/844

五）輔助檢查1.X線胸片：2.HRCT：是診斷IPF的重要手段之一發(fā)現(xiàn)早期病變不規(guī)則線條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，較早在胸膜下出現(xiàn)，小氣腔互相連接可形成胸膜下線。3.肺功能：進(jìn)行性、限制性通氣功能障礙和彌散量減少。動脈血?dú)猓旱脱跹Y，常伴二氧化碳降低。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：為非特異性變化血沉加快、血LDH增高和丙種球蛋白增高；有10%-26%的患者類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽性。2024/11/845不規(guī)則線條網(wǎng)格樣改變，伴有囊性小氣腔形成，在胸膜下出現(xiàn)，小氣腔互相連接可形成胸膜下線。2024/11/846

Thinsectioncutsfrommidportionsoflowerlobesshowfocalhoneycombcystsdistributedinaperipheral(subpleural)distribution.

Usualinterstitialpneumonia2024/11/847Thinsectioncutsfromextremebasesoflowerlobesofanotherpatientshowevidenceoffociofalveolaropacification(groundglass)inapatchydistribution.Usualinterstitialpneumonia2024/11/848Thinsectioncutsfromlowerlobesofathirdpatientrevealextensivehoneycombcysts.Notethepredominantlyperipheral(subpleural)2024/11/849

六）診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)是否有外科肺活檢的結(jié)果，有2種確診標(biāo)準(zhǔn)。1.確診標(biāo)準(zhǔn)一有外科肺活檢時

1）外科肺活檢顯示組織學(xué)符合普通型間質(zhì)性肺炎的改變。2）同時具備下列條件①排除其他已知的可引起ILD的疾?。虎诜喂δ軝z查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；③X線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。2024/11/850

2.確診標(biāo)準(zhǔn)二無外科肺活檢時1）主要指標(biāo)

①除外已知原因的ILD；②肺功能異常，包括限制性通氣功能障礙和(或)氣體交換障礙；③胸部HRCT表現(xiàn)為雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺；④TBLB或BALF檢查不支持其他疾病的診斷。2）次要診斷條件

①年齡>50歲；②隱匿起病或無明確原因的進(jìn)行性呼吸困難；③病程≥3個月；④雙肺聽診可聞及吸氣性Velcro啰音。符合上述所有4條主要指標(biāo)和3條以上的次要指標(biāo)即可確診。2024/11/851

七、治療目前尚缺乏有效方法1.推薦的治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤2.其他對癥治療：氧療；改善右心功能；控制感染。3.肺移植：當(dāng)肺功能嚴(yán)重不全、低氧血癥迅速惡化，但不伴有嚴(yán)重的心、肝、腎病變、年齡小于60歲者，可考慮進(jìn)行。4.新藥：pirfenidone

，膠原酶刺激劑、膠原抑制劑2024/11/852三、結(jié)節(jié)病

(Sarcoidosis)

2024/11/853一）概述是一種病因末明、多器官受累的肉芽腫性疾病。以肺臟和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)受累最常見。特征性的病理非干酪性類上皮肉芽腫形成。淋巴細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞集聚多見于中、青年人，女性發(fā)病率略高于男性。多呈自限性，預(yù)后多良好；出現(xiàn)器官衰竭危險或呈慢性進(jìn)展時，糖皮質(zhì)激素是主要治療手段。2024/11/854二）病因和發(fā)病機(jī)制：尚不清楚結(jié)節(jié)病具有遺傳易感性，可能是多基因的，且與環(huán)境因素有關(guān)。在不明病因的作用下Thl/Th2出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)的結(jié)果。CD4+T細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞激活、增殖為主的細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)在發(fā)病中起重要作用。2024/11/855基本病理過程分為三個階段。肺泡炎階段：抗原的刺激下，肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞和CD4+T淋巴細(xì)胞被激活。

非干酪性壞死肉芽腫形成：由單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變的類上皮細(xì)胞。間質(zhì)纖維化：在TNF-α、TGF-β等作用下，大量成纖維細(xì)胞增殖并與細(xì)胞外基質(zhì)粘附，最終形成纖維化。2024/11/856結(jié)節(jié)病2024/11/857三）臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)性疾病，臨床表現(xiàn)與受累臟器有關(guān)。急性者少見，隱匿的亞急性或慢性起病常見。缺乏特異性，約2/3無任何癥狀。全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗等。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病

肺門、縱隔淋巴結(jié)及肺實(shí)質(zhì)受累最常見，約占90%以上。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、血痰等?？捎谢顒雍髿舛?，甚至發(fā)紺。廣泛肺氣腫可并發(fā)自發(fā)性氣胸。2024/11/858肺外結(jié)節(jié)病

器官/系統(tǒng)發(fā)生率(%)主要臨床表現(xiàn)眼20～25虹膜睫狀體炎，角膜、結(jié)膜炎，急性色素層炎皮膚20～25結(jié)節(jié)性紅斑、凍瘡樣狼瘡、斑疹、丘疹表淺淋巴結(jié)20～30多為輕度腫大，活動佳，無觸痛肝脾10～20肝腫大、脾腫大神經(jīng)系統(tǒng)<10腦神經(jīng)麻痹，神經(jīng)肌病，腦腫瘤，腦膜炎骨關(guān)節(jié)5～10多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、指骨囊性變心臟<5心律失常內(nèi)分泌系統(tǒng)2～10高鈣血癥2024/11/859四）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液檢查

SACE增高對診斷有價值。ESR增快、血清球蛋白部分增高、C反應(yīng)蛋白增高等。2.結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)約2/3的結(jié)節(jié)患者對5IU結(jié)核菌素的皮膚試驗(yàn)呈陰性或極弱反應(yīng)。

3.結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)

陽性率達(dá)75-85%，無標(biāo)準(zhǔn)抗原、應(yīng)用受限。4.支氣管肺泡灌洗液檢查

淋巴細(xì)胞和多核細(xì)胞升高，主要是T輔助細(xì)胞增高，CD4+、CD4+/CD8+比值明顯增高，對提示病變活動有意義。5.活體組織檢查

為診斷結(jié)節(jié)病的重要方法（陽性率70～90%），建議多處活檢。

6.67Ga肺掃描

可協(xié)助診斷和判斷活動性，但特異性不高。2024/11/8607.X線檢查：

根據(jù)X線胸片表現(xiàn)把結(jié)節(jié)病分為5期，以I期和Ⅱ期為常見。

0期

肺部X線檢查陰性，肺部清晰。I期

兩側(cè)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右支氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無異常。Ⅱ期

肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤影。Ⅲ期

僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結(jié)腫大。Ⅳ期

肺纖維化、肺大泡、肺囊腫的改變。2024/11/861五）診斷結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)符合三個條件:①患者的臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合；②活檢證實(shí)有非干酪樣壞死性類上皮結(jié)節(jié)；③除外其他原因引起的肉芽腫性病變。

2024/11/862臨床診斷1.X線胸片：雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對稱性腫大(偶見單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大)，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影。2.活體組織病理檢查：證實(shí)或符合結(jié)節(jié)病。3.Kveim試驗(yàn)陽性。4.血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(SACE)活性升高5.STUPPD-S試驗(yàn)或STU結(jié)核菌素試驗(yàn)為陰性或弱陽性反應(yīng)。6.高血鈣、高尿鈣，血堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+增高。

具有1、2或1、3條者可診斷為結(jié)節(jié)病；第4、5、6條為重要的參指標(biāo)。綜合診斷、動態(tài)觀察，排除結(jié)核病、淋巴系統(tǒng)腫瘤或其它肉芽腫性疾病。

2024/11/863累及器官的范圍、分期和活動性。病變活動性判斷：目前缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。

起病急、臨床癥狀明顯、病情進(jìn)展較快、重要器官受累、血液生化指標(biāo)異常(sACE活性增高、高血鈣、高尿鈣癥、血清或BALF中sIL-2R升高、BALF中淋巴細(xì)胞>10％等)和67鎵(67Ga)肺掃描陽性，提示屬于活動期。2024/11/864六）鑒別診斷結(jié)節(jié)病需與下列疾病進(jìn)行鑒別肺門淋巴結(jié)結(jié)核淋巴瘤肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤其他肉芽腫性疾病2024/11/865七）治療

部分患者可自行緩解對于胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，病情穩(wěn)定、無癥狀且肺功能正常的I期、Ⅱ期和Ⅲ期患者無需立即治療，每3個月復(fù)查胸片和肺功能等，無進(jìn)展則不需治療。惡化或癥狀明顯的胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病及胸外型結(jié)節(jié)病患者，可用糖皮質(zhì)激素治療?！奂爸匾鞴僬?，常用潑尼松,總療程一年以上?！蠢奂爸匾鞴倩騿渭兊男貎?nèi)型結(jié)節(jié)病，起始劑量為潑尼松30～4Omg/d，在2個月內(nèi)逐漸減量至2Omg/d，隨后緩慢減量(如上述)。其他免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物如甲氨喋呤、硫唑嘌呤等，沒有成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，僅用于糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳的病例。2024/11/866八）預(yù)后急性起病者，經(jīng)治療或自行緩解，預(yù)后較好；慢性進(jìn)行性，侵犯多個器官、引起功能損害、肺廣泛纖維化等患者則預(yù)后較差。死亡原因常為肺源性心臟病或心肌、腦受侵犯所致。有報(bào)道平均5年隨訪34％的病例完全恢復(fù)，30％改善，20％不變，病情惡化和死亡各占8％。2024/11/867四、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥PulmonaryalveolarproteinsisPAP2024/11/868一）概述

1.以肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿過碘酸雪夫(PAS)染色陽性的富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)為其特征。2.病因未明，可能與感染因素、肺表面活性物質(zhì)清除異常、肺泡巨噬細(xì)胞功能缺陷或吸入有害氣體或粉塵有關(guān)。

3.好發(fā)于30～50歲青中年，男性約2倍于女性。

4.臨床上以隱襲性漸進(jìn)性氣促和雙肺彌漫性陰影為其特征，屬于少見病。2024/11/869

二）臨床表現(xiàn)及診斷

1、癥狀：活動后氣促，咳嗽，乏力，消瘦。2、體征：不明顯，可聞捻發(fā)音，杵狀指（趾)。3、X線：肺門向外放散的彌散性磨玻璃影，后期發(fā)展為斑片狀影和融合實(shí)變影，常有支氣管充氣征。4、肺功能：限制性通氣功能障礙。5、診斷：依據(jù)臨床、影像學(xué)和病理診斷（灌洗物、肺活檢）。灌洗液特點(diǎn)（牛奶狀、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PAS染色陽性物質(zhì)填充肺泡）。2024/11/870Pulmonaryalveolarproteinosis。

Postero-anteriorchestradiographdemonstratesbilateral,predominantlybasilar,alveolarinfiltratesina50-year-oldmanwithprogressiveexertionaldyspnea.2024/11/871Computedtomographicscanfromthesamepatientshowsmultiplefociofgroundglassopacificationthroughoutthelungparenchyma.