脊髓損傷的康復(fù)-5

脊髓損傷的康復(fù)第一節(jié)脊柱損傷脊柱的三個軸解剖概要脊椎分椎體和附件兩部分脊柱分前中后三柱中柱損傷易傷及脊髓胸腰段處于兩個生理彎曲交匯處，活動度大，應(yīng)力集中，易骨折依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類穩(wěn)定性骨折輕度和中度的壓縮骨

折,脊柱后柱完整不穩(wěn)定性骨折脊柱三柱中二柱骨折

爆裂型骨折

骨折-脫位一頸椎骨折的分類

1.屈曲型損傷包括：前方半脫位(過屈型扭傷)

雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位單純性楔形(壓縮性)骨折。

2.垂直壓縮所致?lián)p傷

由高空墜物或高臺跳水等原因引起第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折爆破型骨折3.過伸損傷過伸性脫位損傷性樞椎椎弓骨折4.不甚了解機制的骨折如齒狀突骨折等

一

頸椎骨折的分類前方半脫位(過屈型)。

一

頸椎骨折的分類單純性楔形(壓縮性)骨折。

一

頸椎骨折的分類第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折。

一

頸椎骨折的分類爆裂型骨折。

一

頸椎骨折的分類前方半脫位(過伸型)。

一

頸椎骨折的分類損傷性樞椎椎弓骨折

一

頸椎骨折的分類

齒狀突骨折二胸腰椎骨折的分類單純性楔形壓縮性骨折穩(wěn)定性爆裂型骨折不穩(wěn)定性爆裂型骨折Chance骨折(屈曲過伸型骨折的一種）屈曲－牽拉型骨折脊柱骨折－脫位二胸腰椎骨折的分類單純性楔形壓縮性骨折：前柱損傷；穩(wěn)定性好；暴力來自X軸的旋轉(zhuǎn)，多為高空墜落二胸腰椎骨折的分類穩(wěn)定性爆裂型骨折：前柱和中柱的損傷；穩(wěn)定性可；暴力來自Y軸的軸向壓縮；可以有脊髓的損傷二胸腰椎骨折的分類不穩(wěn)定性爆破型骨折：前、中、后柱同時損傷，暴力來Y自軸的軸向壓縮，可合并旋轉(zhuǎn)。脊柱不穩(wěn)定，有神經(jīng)癥狀。二胸腰椎骨折的分類Chance骨折：為椎體水平撕裂性損傷。也屬不穩(wěn)定骨折，臨床較少見。（骨折線貫通棘突、椎弓根、椎體骨性結(jié)構(gòu)的（1）骨折線前、中、后柱貫通；（2）中、后柱分離；（3）前柱壓縮。）二胸腰椎骨折的分類屈曲－牽拉型損傷：前柱因壓縮而損傷，中后柱因牽拉而損傷。所有韌帶都有撕裂，不穩(wěn)定及脊髓損傷。二胸腰椎骨折的分類脊柱骨折－脫位：暴力來自Y軸，三個柱均毀于剪力。脊髓損傷嚴重。多伴有關(guān)節(jié)交鎖。

三

康復(fù)評定包括

1.脊柱活動度評定包括頸椎、胸腰椎前屈、后伸、側(cè)曲以及旋轉(zhuǎn)活動度評定。

2.頸背腰部肌力評定采取徒手肌力評定法進行評定。

3.脊柱穩(wěn)定性評定攝脊柱正側(cè)位片，必要時加攝脊柱過伸或過屈位片。

4.ADL評定Barthel指數(shù)。

四康復(fù)治療

(一)頸椎骨折的治療

1.對頸椎半脫位在急診時往往難以區(qū)別出是完全性撕裂或不完全性撕裂。為防止產(chǎn)生遲發(fā)性并發(fā)癥，對這類隱匿型頸椎損傷應(yīng)予以石膏頸圍固定3個月。對出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形的病例可采用經(jīng)前路或經(jīng)后路的脊柱融合術(shù)。2．對穩(wěn)定型的頸椎骨折輕度壓縮的可采用頜枕帶臥位牽引復(fù)位四肢癱者及牽引失敗者須行手術(shù)復(fù)位，必要時可切去交鎖的關(guān)節(jié)突以獲得良好的復(fù)位，同時還須安裝內(nèi)固定物。3．單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位沒有神經(jīng)癥狀，可以先用持續(xù)骨牽引復(fù)位，在牽引過程中不宜手法復(fù)位，以免加重神經(jīng)癥狀。復(fù)位困難者仍以手術(shù)為宜，必要時可將上關(guān)節(jié)突切除，并加作頸椎植骨融合術(shù)。4．爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者原則上應(yīng)該早期采用經(jīng)前路手術(shù)，切除碎骨片、減壓、植骨融合及內(nèi)固定手術(shù)。對有嚴重并發(fā)傷者，必要時需待情況穩(wěn)定后手術(shù)。

5.過伸性損傷

大都采用非手術(shù)治療脊髓中央管周圍損傷者一般采用非手術(shù)治療

(二)胸腰椎骨折的治療

1.單純性壓縮性骨折的治療椎體壓縮不到1/5者，或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者椎體壓縮高度超過1/5的青少年及中年患者

2.爆破型骨折的治療(三)脊柱損傷患者恢復(fù)期的康復(fù)非固定部位功能鍛煉（四肢、手部等）的主動運動和抗阻練習(xí)。對伴周圍神經(jīng)（如頸、腰叢）損傷者,

應(yīng)按周圍神經(jīng)損傷原則康復(fù)。對伴有脊髓損傷者按脊髓損傷患者康復(fù)程序治療和功能鍛煉。物理因子治療和按摩治療等。第二節(jié)脊髓損傷脊髓損傷的定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能的障礙。脊髓損傷的分類根據(jù)損傷水平四肢癱（tetraplegia）截癱(paraplegia)根據(jù)損傷程度不完全癱瘓完全性癱瘓四肢癱（tetraplegia）指由于椎管內(nèi)的頸段脊髓神經(jīng)組織受損而造成頸段運動和感覺的損害和喪失。四肢癱導(dǎo)致上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害。不包括臂叢損傷或椎管外周圍神經(jīng)損傷。截癱（paraplegia）指脊髓胸段、腰段或骶段椎管內(nèi)脊髓損傷之后，造成運動和感覺功能的損害或喪失。包括馬尾和圓錐損傷。不包括腰骶叢病變或椎管外周圍神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)１，脊髓損傷：出現(xiàn)受傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能不同程度的損傷。又分為下面３種：

A,脊髓半切征：又名Brown-sequard征

B,脊髓前索綜合征：前方受壓，壓迫脊髓前中央動脈，下肢癱瘓重于上肢C,脊髓中央束周圍綜合征：多發(fā)生于過神性損傷，椎管容積變小造成，上肢重，預(yù)后差脊髓半切征脊髓前索綜合征脊髓中央束周圍綜合征臨床表現(xiàn)２，脊髓圓錐損傷（T12-L1)：正常人脊髓圓錐損傷雙下肢感覺及運動可正常，主要影響括約肌功能臨床表現(xiàn)３，馬尾神經(jīng)損傷：為弛緩性癱瘓，多為不完全性，沒有病理征脊髓損傷的評估評估步驟確定雙側(cè)感覺平面確定雙側(cè)運動平面確定單一的神經(jīng)平面確定是否為完全性損傷確定ASIA分級心理評估感覺損傷平面

主要由檢查身體兩側(cè)各自的28對皮區(qū)感覺關(guān)鍵點來確定。每個關(guān)鍵點要查針刺覺和輕觸覺，并按3個等級（0：缺失，1：障礙，指部分或感覺異常，2：正常）打分，正常者總積分（雙側(cè)）為112分。損傷平面感覺關(guān)鍵點C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4肩鎖關(guān)節(jié)頂部C5肘橫紋外側(cè)C6拇指近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)C7中指近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)C8小指近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)T1肘橫紋內(nèi)側(cè)T2腋窩頂部T3第3肋間T4第4肋間（乳頭線）T5第5肋間T6第6肋間(劍突水平)T7第7肋間損傷平面感覺關(guān)鍵點T8第8肋間T9第9肋間T10第10肋間(臍水平)T11第11肋間T12腹股溝韌帶L1T12與L2距離的中點L2大腿前部中點L3股骨內(nèi)髁L4內(nèi)踝L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)處S1足跟外側(cè)S2國窩中點S3坐骨結(jié)節(jié)S4-5肛門周圍運動損傷平面

最低的正常運動平面，以確定平面的關(guān)鍵肌的肌力至少為三級(按0-5級肌力分級法計0-5分)來確定，該平面以上節(jié)段支配的關(guān)鍵肌的肌力應(yīng)正常正常者雙側(cè)運動平面總積分為100分(每側(cè)各測10組肌肉：上肢C5-T1下肢L2-S1支配的肌肉)脊髓節(jié)段關(guān)鍵肌C5肱二頭?。ㄇ猓〤6橈側(cè)伸腕?。ㄉ焱螅〤7肱三頭?。ㄉ熘猓〤8中指屈指?。ㄇ兄福㏕1小指外展肌(外展小指)L2髂腰?。ㄇy）L3股四頭?。ㄉ煜ィ㎜4脛前?。妆成欤㎜5足母長伸?。ㄗ隳钢副成欤㏒1腓腸?。柞徘┥眢w雙側(cè)有正常的運動和感覺功能的最低脊髓節(jié)段主要以運動損傷平面為依據(jù)該平面關(guān)鍵肌肌力≥3級，該平面以上關(guān)鍵肌的肌力必須正常確定神經(jīng)平面根據(jù)最低骶節(jié)（S4-S5）有無殘留功能為準。殘留感覺功能時，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應(yīng)或刺激肛門深部時有反應(yīng)。殘留運動功能時，肛門指診時肛門外括約肌有隨意收縮。完全性：S4-S5既無感覺也無運動功能。不完全性：S4-S5有感覺（或）運動功能完全性、不完全性損傷完全脊髓損傷患者在脊髓損傷水平以下1～3個脊髓節(jié)段中仍有可能保留部分感覺或運動，脊髓損傷水平與脊髓功能完全消失的水平之間的脊髓節(jié)段，稱為脊髓功能部分保留區(qū)。（zoneofpartialpreservation,ZPP）脊髓功能部分保留區(qū)反向思維：ZPP小于3個節(jié)段為完全性損傷，“ZPP”大于3個節(jié)段為不完全損傷。

ASIA殘損分級

損傷程度

臨床表現(xiàn)A＝完全損傷S4-S5無感覺或運動功能B＝不完全損傷S4-S5有感覺功能但無運動功能C＝不完全損傷運動功能存在，平面以下一半以上關(guān)鍵肌群肌力低于3級D＝不完全損傷運動功能存在，平面以下至少一半關(guān)鍵肌群肌力大于3級E＝正常感覺和運動功能正常脊髓損傷的心理評估

五個不同的心理過程

⑴震驚階段

⑵否定階段

⑶抑郁或焦慮反應(yīng)階段

⑷對抗獨立階段

⑸適應(yīng)階段脊髓損傷的直接后果身體癱瘓感覺麻痹骨關(guān)節(jié)功能障礙大小便控制障礙性功能障礙自主神經(jīng)功能障礙脊髓損傷的間接后果壓瘡攣縮疼痛感染結(jié)石心理障礙制動的影響增加脊柱的穩(wěn)定性減輕局部的疼痛和腫脹保護癱瘓的肢體制動的影響血容量減少，血流速度減慢壓瘡異位骨化呼吸系統(tǒng)骨關(guān)節(jié)的影響泌尿系統(tǒng)負氮平衡康復(fù)治療脊髓損傷的康復(fù)機制不能痊愈不等于功能喪失神經(jīng)再生冬眠神經(jīng)細胞的蘇醒功能代償功能替代脊髓損傷的康復(fù)內(nèi)容康復(fù)護理物理治療作業(yè)治療矯形器應(yīng)用中國傳統(tǒng)康復(fù)治療心理治療康復(fù)的原則因人而異循序漸進持之以恒主動參與全面鍛煉脊髓損傷康復(fù)的要點早期著重預(yù)防并發(fā)癥恢復(fù)期著重改善活動能力早期康復(fù)的原則與目標盡早開始救治有效的制動和固定，重建脊柱的穩(wěn)定性應(yīng)用綜合治療保留全部殘存功能，并創(chuàng)造條件促進脊髓功能恢復(fù)預(yù)防和治療各種并發(fā)癥制定合適的康復(fù)目標制定康復(fù)目標的注意事項在評定的基礎(chǔ)上，根據(jù)損傷的水平與程度，因人而異，制定相應(yīng)的目標。病人真正達到的目標不要受到預(yù)后預(yù)測的局限。病人能夠達到的最大功能性水平受到多種生理因素的影響，包括醫(yī)療和非醫(yī)療，除力量外，影響和降低最大水平的身體因素是年齡、身體成分與體重的分布、脊柱與下肢的固定裝置，能夠控制、觸發(fā)或不能控制的痙攣，關(guān)節(jié)ROM限制，在神經(jīng)節(jié)段支配上的個體差異等。持續(xù)的醫(yī)療并發(fā)癥如異位骨及有關(guān)的軟組織、腦外傷將明顯地改變功能預(yù)后。心理與職業(yè)影響的因素是病人的心理和職業(yè)問題，包括：病預(yù)后人的動機、態(tài)度、目標；家庭或其他人的支持；生活安排；以前的生活方式；以前的職業(yè)，教育水平。經(jīng)濟保障也是獲得一定功能水平的主要決定因素，高新技術(shù)設(shè)備需要一定的費用。脊髓損傷水平基本康復(fù)目標需要支具輪椅種類C5桌上動作自立，其他依靠幫助電動輪椅，平地可用手動輪椅C6ADL部分自立，需要中等量幫助手動電動輪椅，可用多種自助具C7ADL基本自立，能乘輪椅活動手動輪椅，殘疾人專用汽車C8-T4ADL自立，輪椅活動支具站立同上，骨盆長支具，雙拐T5-8同上，可應(yīng)用支具治療性行走同上T9-12同上，長下肢支具治療性行走輪椅，長下肢支具，雙拐L1同上，家庭內(nèi)支具功能性行走同上L2同上，社區(qū)內(nèi)支具功能性行走同上L3同上，肘拐社區(qū)內(nèi)支具功能行走短下肢支具，肘拐L4同上，可駕駛汽車可不需輪椅同上L5-S1無拐足托功能步行及駕駛汽車足托或短下肢支具不同脊髓損傷水平患者擬達到的康復(fù)目標脊髓損傷平面與預(yù)后的關(guān)系損傷平面功能肌群活動能力生活能力C1-2頸肌依賴膈肌維持呼吸，可用聲控方式操縱某些活動完全依賴C4膈肌，斜方肌須用電動高靠背輪椅，有時須輔助呼吸高度依賴C5三角肌，肱二頭肌可用手在平坦路面上驅(qū)動高靠背輪椅，須上肢輔助具及特殊輪椅大部依賴C6胸大肌，橈側(cè)腕伸肌可用手驅(qū)動輪椅，獨立穿上衣，基本獨立完成轉(zhuǎn)移，自己開特殊改裝汽車中度依賴C7-8肱三頭肌，橈側(cè)腕屈肌，指深屈肌，手肌輪椅實用，可獨立完成床-輪椅，廁所浴室間轉(zhuǎn)移大部自理T1-6上部肋間肌，上部背肌群輪椅獨立，用連腰帶的支具扶拐短距離步行大部自理T12腹肌，胸肌，背肌用長腿支具扶拐步行，長距離行動需輪椅基本自理L4股四頭肌帶短腿支具扶拐步行，不須輪椅基本自理脊髓損傷的康復(fù)治療早期康復(fù)治療急性臥床期亞急性期康復(fù)恢復(fù)期的康復(fù)輪椅訓(xùn)練步行訓(xùn)練截癱病人家中ADL訓(xùn)練脊髓損傷病人的康復(fù)護理上下樓梯訓(xùn)練平地行走訓(xùn)練

ADL訓(xùn)練（以IADL為主）

站立平衡訓(xùn)練(靜態(tài)/動態(tài)原地步行）

坐-起訓(xùn)練（坐位平衡,站起-坐下）

認知功能訓(xùn)練

床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練ADL訓(xùn)練(BADL為主）

床上坐起及床邊坐位訓(xùn)練(靜態(tài)/動態(tài)）

床上運動(良姿位,主動/被動）注：BADL：基本日常生活活動

IADL：復(fù)雜日常生活活動癱瘓康復(fù)治療程序示意圖早期康復(fù)治療良肢位訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練肌肉牽張，肌力訓(xùn)練坐位訓(xùn)練直立床訓(xùn)練，站立訓(xùn)練體位性低血壓防治輪椅訓(xùn)練呼吸及排痰訓(xùn)練二便的處理步行訓(xùn)練急性臥床期

一般是發(fā)病后6～8周內(nèi)，此階段壓瘡、痙攣及呼吸道問題的預(yù)防是最重要的，ADL訓(xùn)練可以啟動，另外對病人及家屬著重于未來治療項目教育也必須開始，神經(jīng)損傷水平變化的監(jiān)測也是日常治療的一部分?？祻?fù)目標保持呼吸道清潔與暢通。保持ROM和癱瘓肌肉長度。加強失神經(jīng)癱瘓肌及膈肌的力量。預(yù)防壓瘡。不同體位下最易受壓的區(qū)域仰臥俯臥側(cè)臥枕部雙耳部（頭旋轉(zhuǎn)位）雙耳肩胛部雙肩前部雙肩胛部脊椎髂嵴大轉(zhuǎn)子雙肘部男性生殖部腓骨小頭骶部髕骨雙膝內(nèi)惻面尾骨部（由于膝接觸所致）外踝雙足跟部足背部內(nèi)踝

（兩踝接觸所致）康復(fù)方法1.呼吸道護理深呼吸技術(shù)、震動、扣擊、間歇性正壓呼吸，輔助咳嗽技術(shù)均可適時應(yīng)用。2.主動或被動活動關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)功能位。3.定時轉(zhuǎn)換體位，預(yù)防壓瘡。4.選擇性肌力訓(xùn)練5.直立活動X線檢查骨折已趨穩(wěn)定或充分的內(nèi)固定后進行直立活動。(為防止體位性低血壓，利用搖床、斜床漸進性適應(yīng)。）采用彈性繃帶包扎或穿彈力襪，加速下肢靜脈淋巴回流。亞急性期康復(fù)

一般指發(fā)病后8～12周。此期目標、評估方法基本同前，訓(xùn)練重點是獲得姿勢控制和平衡能力。

(一)康復(fù)目標同急性期，進一步得到改善。

(二)康復(fù)評定繼續(xù)定期進行急性期評定項目，由于允許進行較大的活動度，應(yīng)完成肌力、ROM、功能性技巧等特殊檢查。應(yīng)告訴病人逐步承擔(dān)皮膚檢查的責(zé)任。一旦能進行輪椅活動，要進行心血管耐力的評定(應(yīng)考慮年齡、性別、心臟病史等)。(三)康復(fù)方法康復(fù)方法1.繼續(xù)前期活動2.墊上訓(xùn)練

(1)翻身

(2)肘胸位

(3)手膝位

(4)雙肘支撐位下緩慢坐起(5)幫助下坐起動作(6)臥坐轉(zhuǎn)移(7)坐位平衡(8)坐位下移動(9)四點跪位(10)膝跪位原則如下：技能從簡單到復(fù)雜；將整個項目分解成為簡單動作，完成后再合成整體訓(xùn)練；使用上肢、手活動、健存肌肉代替加強無力或乏力肌肉，如果可能，鍛煉期間運用體重作為阻力進行抗阻訓(xùn)練；肌群應(yīng)在他們發(fā)揮功能性作用的姿勢下進行。站立與平衡訓(xùn)練減重訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)輪椅訓(xùn)練

經(jīng)過前述墊（床）上訓(xùn)練后，病人逐步適應(yīng)并學(xué)會操作輪椅，借助輪椅完成各種活動，對于T10以上脊髓損傷病人，大多數(shù)終身要與輪椅為伴。此期康復(fù)目標主要是學(xué)會安全使用輪椅及輪椅保養(yǎng)、維修，在輪椅上完成各種轉(zhuǎn)移活動，輪椅訓(xùn)練一般在傷后3—6個月內(nèi)完成。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練這是進行行走，駕車等功能性活動必須的先決條件。輪椅操作訓(xùn)練。選用輪椅時應(yīng)掌握的原則座位深度地面距座位高度靠背高度座位寬度臂位高度腳踏板可拆卸的扶手及腿托輪椅其他輔助件

使用輪椅的體位轉(zhuǎn)移輪椅驅(qū)動訓(xùn)練平坦地面上的驅(qū)動動作上下斜坡動作轉(zhuǎn)彎動作提起小輪跨越門檻步行訓(xùn)練目標

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一些截癱病人借助支具（T10以下），甚至電動支具（損傷平面可更高）、拐杖實現(xiàn)重新走路，參與社會活動的愿望，對于病情穩(wěn)定，經(jīng)濟條件較好者，康復(fù)醫(yī)生、治療者應(yīng)不失時機的開展步行訓(xùn)練。此期應(yīng)達到下述目標：

1.能完成站立平衡，增加生理上的站立耐力。

2.在平行杠內(nèi)能完成擺至步，擺過步，四點步，最終達到功能性步行。

3.輪椅至借助拐杖站立的轉(zhuǎn)移動作。

4.借助支具、拐杖，T10以下，損傷者達到功能性步行。訓(xùn)練方法步行前的準備平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練持杖步行訓(xùn)練從輪椅到拐仗的轉(zhuǎn)移動作上下樓梯活動

康復(fù)護理技術(shù)床上體位翻身技術(shù)直腸處理膀胱處理壓瘡防治康復(fù)教育合并癥的治療壓瘡肺部感染高熱及低溫深靜脈血栓形成異位骨化泌尿系感染痙攣自主神經(jīng)反射異常低鈉血癥骨質(zhì)疏松高熱及低溫預(yù)防隨室溫的改變而采取適當(dāng)?shù)拇胧⒁夥栏邿岷捅Ｗo體溫高熱的治療物理降溫（酒精擦浴，通風(fēng)等）壓瘡1-4度床面整潔干燥適當(dāng)?shù)拇矞p少剪切力的產(chǎn)生坐位不超過30分，每30分減壓營養(yǎng)補給神經(jīng)源性膀胱控制或消除尿路感染使膀胱具有適當(dāng)?shù)呐趴漳芰κ拱螂拙哂羞m當(dāng)?shù)目啬蚰芰ΡM量不使用留置導(dǎo)尿管定時定量飲水排尿制度導(dǎo)尿術(shù)的應(yīng)用膀胱訓(xùn)練技術(shù)手法擠壓技術(shù)盆底肌訓(xùn)練技術(shù)肛門牽拉技術(shù)外用集尿器和集尿裝置水出入量控制訓(xùn)練

建立定時，定量飲水和定時排尿的制度。由于膀胱的生理容量為400ml，因此每次飲水量以400-450ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400ml左右。24h總攝入量不超過2000ml，飲水和排尿的時間間隔一般為1-2h。排尿時間一般3-4h一次。每日總尿量800-1000ml為宜。間歇導(dǎo)尿開始時6小時一次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)。殘余尿量>200ml，每天導(dǎo)尿4次；150-200ml，每天導(dǎo)尿