第26章 治療心力衰竭藥物課件

第二十六章治療心力衰竭的藥物第26章治療心力衰竭藥物HF概述是各種嚴重心臟疾病終末階段所表現(xiàn)的一種臨床綜合征。心肌收縮力下降心排血量不足組織器官缺血+體（肺）循環(huán)淤血充血性心力衰竭（chronicorcongestiveheartfailure,CHF）第26章治療心力衰竭藥物第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)一、CHF時心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化1．功能變化

心收縮力減弱，心搏出量減少心室舒張功能受限，順應(yīng)性下降，心搏減少高動力或高代謝循環(huán)狀態(tài)

前后負荷及心肌耗氧量增加體循環(huán)的缺血和肺循環(huán)的淤血第26章治療心力衰竭藥物一、CHF時心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化

2．結(jié)構(gòu)變化微觀變化表現(xiàn)為心肌細胞肥大、其中基質(zhì)中成纖維細胞明顯增生。宏觀上表現(xiàn)為心肌重量增加、容積增大。心室重構(gòu)：是心臟對超負荷的反應(yīng)，在神經(jīng)體液因素及其他分子機制的影響下導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能的變化。第26章治療心力衰竭藥物NormalHypertrophicDilated第26章治療心力衰竭藥物CHF病理變化心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量血管收縮神經(jīng)激素心肌β受體下調(diào)水鈉潴留血容量靜脈淤血阻抗順應(yīng)性后負荷血管肥厚變形心縮力順應(yīng)性心肌肥大變形前負荷(RAANA)①②第26章治療心力衰竭藥物治療CHF藥物的分類1.增加心肌收縮力①正性肌力藥

強心苷：地高辛

非強心苷類正性肌力藥：多巴酚丁胺、米力農(nóng)2.減輕心臟前后負荷

②利尿藥：氫氯塞嗪、呋塞米

③血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油、肼屈嗪等3.調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液系統(tǒng)功能④RAS系統(tǒng)抑制藥⑤β受體阻斷藥

第26章治療心力衰竭藥物CHF概述CHF病人的五年存活率只有50%，預(yù)后嚴峻，已成為心血管醫(yī)學(xué)的一大難題。心衰發(fā)生、發(fā)展的根本原因與神經(jīng)內(nèi)分泌被長期激活所導(dǎo)致的心室重構(gòu)有關(guān)。臨床試驗表明作用于心臟之外的抗CHF藥物在長期治療CHF中比傳統(tǒng)的作用于心肌的正性肌力藥(如強心甙)更有價值。第26章治療心力衰竭藥物CHF的治療歷史與思路20世紀20年代洋地黃類就成為治療心衰的主要藥物。20世紀50年代利尿藥的問世，并與洋地黃類合用，是心衰治療史上的一次重大進展。20世紀70年代，認為CHF的發(fā)生、發(fā)展機制主要是血流動力學(xué)異常，故合用血管擴張藥以減輕心臟前后負荷。但以上這些治療都不能改善CHF的預(yù)后。第26章治療心力衰竭藥物CHF的治療歷史與思路70年代后期擬交感神經(jīng)藥及磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑－－－急性心衰的短期治療。20世紀80年代以來，ACEI能成功地治療心衰，明顯改善CHF者的預(yù)后，這是心衰治療史上的又一重要進展。由此對心衰發(fā)病機制的認識也產(chǎn)生了根本性轉(zhuǎn)變，即神經(jīng)－內(nèi)分泌的過度激活主要參與了心衰的發(fā)生、發(fā)展。此后，

receptorblockers及醛固酮受體拮抗藥在CHF治療中地位的確立，更加深了對這一機制的認識。第26章治療心力衰竭藥物血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)卡托普利(captopril)依那普利(enalapril)西拉普利(cilazapril)貝那普利(benazapril)培哚普利(perindopril)雷米普利(ramipril)福辛普利(captopril)

第26章治療心力衰竭藥物ACEI治療CHF的機制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少第26章治療心力衰竭藥物ACEI治療CHF的藥理作用

減少AngII生成減少緩激肽降解

擴張血管，減輕心臟負擔(dān)

降低醛固酮生成

抑制心血管的Remodeling

良好的血流動力學(xué)作用

降低交感活性第26章治療心力衰竭藥物ACEI臨床應(yīng)用緩解或消除CHF癥狀，提高運動耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率

與利尿藥、地高辛合用為治療CHF的基礎(chǔ)藥物不良反應(yīng)：低血壓、腎功能下降、咳嗽等第26章治療心力衰竭藥物利尿藥藥理作用排Na+、水，減少體液量，降低心臟前負荷排Na+，減少Na+-Ca2+交換，減少Ca2+內(nèi)流,血管平滑肌舒張－－降低心臟后負荷第26章治療心力衰竭藥物b受體阻斷藥CHF發(fā)病過程中交感神經(jīng)活性增高促進CHF惡化

-receptorblockers在CHF治療中有一定意義應(yīng)該在心肌狀況嚴重惡化之前早期應(yīng)用，對改善預(yù)后有價值。第26章治療心力衰竭藥物β受體阻斷藥

美托洛爾（metoprolol）、卡維地洛（carvedilol）藥理作用1.拮抗交感活性阻斷兒茶酚胺對心肌毒性抑制腎素產(chǎn)生的縮血管作用上調(diào)心肌β受體2.心肌缺血及抗心律失常第26章治療心力衰竭藥物強心苷cardiacglycosides地高辛（digoxin）和洋地黃毒苷（digitoxin）藥理作用1).正性肌力作用（positiveinotropicaction）A.加強心肌收縮性：舒張期相對延長B.降低衰竭心臟耗氧量心肌收縮力心率心室容積C增加心輸出量心肌收縮力交感張力第26章治療心力衰竭藥物強心苷藥理作用機制抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，繼而通過Na＋

/Ca2＋交換－－－減少鈉內(nèi)流，鈣內(nèi)流增加。肌漿網(wǎng)內(nèi)貯存攝取Ca2＋增多和鈣離子流的激活

Ca2＋釋放增加

心肌收縮力增加第26章治療心力衰竭藥物強心苷【藥理作用】2負性頻率作用（negativechronotropic）對正常心率影響小。

對心率加快或CHF的病人有減慢心率的作用。原因:心搏出量增加---交感亢進－－迷走神經(jīng)興奮第26章治療心力衰竭藥物3．強心苷對心肌電生理特性的影響

比較復(fù)雜，隨劑量高低、不同心肌組織等而有不同.

電生理特性竇房結(jié)心

房房室結(jié)浦肯野纖維自律性傳導(dǎo)性有效不應(yīng)期第26章治療心力衰竭藥物臨床應(yīng)用1．CHF

最佳適應(yīng)癥：伴房顫、房撲或心室率快的CHF

良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓、先心病、冠心病效差：心肌炎、肺心病

第26章治療心力衰竭藥物2.某些心律失常房顫:減慢房室結(jié)傳導(dǎo)房撲:縮短心房ERP，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，再治療房顫陣發(fā)性室上性：迷走第26章治療心力衰竭藥物中毒預(yù)防警惕中毒先兆和停藥指征檢測血藥濃度及時糾正影響強心苷毒性的因素：低血鉀、低血鎂、缺氧以及傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病第26章治療心力衰竭藥物

不良反應(yīng)

心臟毒性：竇性心動過緩、房室阻滯快速型室性心律失常：室早，室顫胃腸道反應(yīng):興奮CTZ神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、黃視癥、綠視癥

第26章治療心力衰竭藥物中毒救治靜脈滴注、口服鉀鹽：快速性心律失常者苯妥英鈉、利多卡因：室早、室速和嚴重室顫阿托品：心動過緩或房室阻滯地高辛抗體：致死性中毒第26章治療心力衰竭藥物血管擴張藥血管擴張藥治療CHF，主要是緩解癥狀，不能降低病死率。治療依據(jù)為：藥物擴張靜脈（容量血管）減少靜脈回心血量，降低前負荷－－緩解肺淤血擴張小動脈（阻力血管）降低外周阻力，降低后負荷，增加心排血量和動脈供血，緩解組織缺血癥狀。

第26章治療心力衰竭藥物

常用的血管擴張藥(1)．硝酸酯類(2)．硝普鈉(3)．肼屈嗪(4).哌唑嗪第26章治療心力衰竭藥物非苷類正性肌力藥1兒茶酚胺類2磷酸二酯酶（PDE）抑制藥藥理作用抑制磷酸二酯酶PDE-III（cAMP降解酶）增加胞內(nèi)cAMP含量----正性肌力擴血管臨床應(yīng)用本類藥物僅用于嚴重CHF者短期應(yīng)用第26章治療心力衰竭藥物其他治療CHF的藥物

二鈣拮抗藥

二氫吡啶類的氨氯地平（Amlodipine）、非洛地平（Fel