醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理不良事件的管理》

護(hù)理不良事件的管理

護(hù)理不良事件

是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的,可能引發(fā)糾紛或造成事故的對患者不安全事件。護(hù)理不良事件的分級

O級事件（隱患事件）：因及時發(fā)現(xiàn)錯誤，事件在執(zhí)行前被制止。Ⅰ級事件（未造成后果事件）：發(fā)生了錯誤事實（事件發(fā)生并執(zhí)行）但未造成機(jī)體與功能傷害。Ⅱ級事件（不良后果事件）：發(fā)生了錯誤事實，造成輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理，患者可完全康復(fù)。Ⅲ級事件（不良后果事件）:發(fā)生了錯誤事實，造成中度傷害，部分生命體征有改變，需要進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。護(hù)理不良事件的分級

Ⅳ級事件（不良后果事件）：重度傷害，生命體征明顯改變，需要提高護(hù)理級別及緊急處理。Ⅴ級（警告事件）：非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅵ級（警告事件）：非預(yù)期死亡護(hù)理不良事件包括那些?1、給藥錯誤：給藥名稱、劑量、用法、時間、途徑、病人錯位發(fā)放2、輸液相關(guān)事件：病人錯誤輸注、藥物名稱、劑量錯誤；混合輸注；提前拔針；配伍禁忌；漏注射藥物；滲漏3、采血相關(guān)事件：標(biāo)簽粘貼錯誤4、管路滑脫：尿管、胃管、血漿引流管道、中心靜脈管5、非計劃壓瘡（皮膚損傷）發(fā)生：6、跌倒、墜床、燙傷:7、醫(yī)囑錯誤:護(hù)理不良事件包括那些?8、護(hù)士的自身防護(hù)：針刺傷9、醫(yī)療設(shè)備相關(guān)事件：10、服務(wù)投訴常見護(hù)理不良事件的原因

1、違反核心制度：2、不遵守操作流程、違規(guī)操作:3、責(zé)任心不強(qiáng)、個人自律:不巡視病房、對病人不負(fù)責(zé)甚至冷漠、思想不集中….4、能力不足5、溝通不良6、思維定勢常見護(hù)理不良事件的原因7、其他：物及環(huán)境、護(hù)理人員配備不足，工作忙亂8、監(jiān)管不到位：藥品管理混亂；重點環(huán)節(jié)監(jiān)控缺失；護(hù)士長沒有把安全管理放在重要位置，環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查未常態(tài)化，沒有及時發(fā)現(xiàn)問題，缺少事前控制.護(hù)理不良事件報告

報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件，均屬主動報告范圍。護(hù)理不良事件報告流程

書面報告要求：一般不良事件（Ⅰ--Ⅲ級事件）：立即報告護(hù)士長，24—48h內(nèi)填報《護(hù)理不良事件報告單》上報護(hù)理部。嚴(yán)重不良事件（Ⅳ級--Ⅵ級級事件）:立即報告護(hù)士長/科主任/總值班，護(hù)士長同時上報護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，護(hù)理部核實上報分管院長，護(hù)士長6小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件報告單》。護(hù)理安全管理措施1、加強(qiáng)培訓(xùn)與護(hù)理安全教育，做到警鐘長鳴，2、護(hù)士樹立護(hù)理不良事件的防范意識。特別注意發(fā)現(xiàn)疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。3、強(qiáng)化責(zé)任心：護(hù)士應(yīng)有一絲不茍的工作態(tài)度，做到手勤、腳勤、嘴勤、眼勤。4、嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程和核心制度。護(hù)理安全管理措施5、加強(qiáng)工作中的評估和溝通工作的及時性、有效性、善用各種告知書和評估量表；與醫(yī)生溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑。（入院病人告知書、跌倒危險因子評估表、難免壓瘡告知書）

6、加強(qiáng)自身專業(yè)知識、技能提高的能力培養(yǎng)與學(xué)習(xí)。