肩關(guān)節(jié)周圍炎-2

肩關(guān)節(jié)周圍炎教學(xué)要求掌握肩周炎的臨床特點(diǎn)掌握肩周炎的康復(fù)評定掌握肩周炎的康復(fù)治療3目錄01概述02肩周炎的臨床特點(diǎn)03肩周炎的康復(fù)評定04肩周炎的康復(fù)治療05健康教育4肩關(guān)節(jié)周圍炎(periarthritisofshoulder)簡稱肩周炎，俗稱凝肩、凍結(jié)肩、五十肩。是指肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑囊以及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。因關(guān)節(jié)內(nèi)、外黏連，而以活動(dòng)時(shí)疼痛、功能障礙為主要臨床特點(diǎn)。一、概述（一）肩關(guān)節(jié)的解剖生理肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大最靈活的關(guān)節(jié)容易受傷，肩關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位的50%1.關(guān)節(jié)2.肌肉3.韌帶4.滑囊結(jié)構(gòu)1.關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)復(fù)合體包括：三個(gè)骨性關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)三個(gè)功能關(guān)節(jié)肩胸關(guān)節(jié)第2肩關(guān)節(jié)喙突鎖骨間機(jī)制2.肌肉肩胛下肌大圓肌小圓肌大圓肌肱骨岡下肌岡上肌背闊肌三角肌小圓肌和大圓肌

岡上肌和岡下肌

10喙肩韌帶盂肱韌帶喙肱韌帶喙鎖韌帶3.韌帶4.滑囊結(jié)構(gòu)肩峰下囊喙突下囊

三角肌下囊肩胛下肌囊

背闊肌囊

胸大肌囊

（二）病因肩關(guān)節(jié)周圍炎的病因至今不甚清楚，可能與下列原因有關(guān)：1.肩部原因①本病多見于中老年人，軟組織退行性變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素；②長期過度勞動(dòng)，姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；③上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、黏連；④肩部急性挫傷、牽拉后因治療不當(dāng)?shù)取＂菁绮渴茱L(fēng)寒是本病的誘發(fā)因素，可加劇組織的炎性過程，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)囊的粘連。（二）病因2.肩外因素在下列幾類疾病中并發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍炎可能性大大提高，其中糖尿病是正常人的5倍，頸椎病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、胸部病變以及創(chuàng)傷等。成纖維細(xì)胞和成肌細(xì)胞增生、I型和Ⅲ型膠原增多使關(guān)節(jié)囊慢性纖維化而增厚；此外，加上滑膜充血、水腫最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊腔粘連、狹窄。喙肱韌帶呈束帶狀增厚攣縮是外旋受限的主要原因。電鏡可見肩袖間隙處關(guān)節(jié)囊大量成纖維細(xì)胞增生，膠原纖維增粗、排列紊亂、扭曲。（三）病理DePalma在1893年將本病的病理過程分為三期：1.急性期又稱為早期，疼痛期，凍結(jié)進(jìn)行期。持續(xù)時(shí)間為10-36周，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊的無菌性炎性改變。2.凍結(jié)期又稱為中間期，慢性期，僵硬期。持續(xù)時(shí)間為4-12個(gè)月，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊及其周圍結(jié)構(gòu)均發(fā)生退行性變、粘連、充血、增厚、組織失去彈性。（三）病理3.恢復(fù)期又稱末期，緩解期或解凍期：持續(xù)時(shí)間為5-26個(gè)月，肩關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊等軟組織的攣縮，黏連逐漸消除，炎癥逐漸消退，疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)亦逐漸恢復(fù)。（三）病理中老年，肩周疼痛、夜間痛，ROM受限1934年Codman五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)二、臨床特點(diǎn)與診斷本病女性多于男性，左側(cè)多于右側(cè)，亦可兩側(cè)先后發(fā)病。多為中老年患病。急性期肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛，夜間劇烈。凍結(jié)期疼痛減輕，壓痛范圍較為廣泛。肩關(guān)節(jié)周圍軟組織廣泛黏連，攣縮，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)嚴(yán)重受限，呈“凍結(jié)”狀態(tài)。以外展、外旋、上舉、后伸等ROM最為顯著.

（一）臨床特點(diǎn)恢復(fù)期疼痛及肩關(guān)節(jié)ROM逐漸改善，大多數(shù)病人的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正?；蚪咏?。體檢：三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。岡上肌腱、肱二頭肌長短頭肌腱及三角肌前后緣均有明顯壓痛。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯。X線平片多無明顯改變。年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或?qū)霞‰?、肩峰下滑囊鈣化癥。（一）臨床特點(diǎn)（二）診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：1934年Codman的五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)①緩慢起??；②肩關(guān)節(jié)三角肌止點(diǎn)周圍的疼痛，夜間痛；③肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限；④X線表現(xiàn)陰性；⑤除外其他已知原因的肩疼，如類風(fēng)濕等。好發(fā)于40-50歲；可分為特發(fā)性凍結(jié)肩，糖尿病性凍結(jié)肩，外傷性凍結(jié)肩，及手術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬（二）診斷2.鑒別診斷①神經(jīng)根型頸椎病②肩袖損傷③肩峰下滑囊炎肩部疼痛有局限性隆起.有囊性波動(dòng)感④肱二頭肌長頭腱鞘炎⑤胸廓出口綜合征⑥肩手綜合征⑦肩關(guān)節(jié)半脫位3.與肩關(guān)節(jié)其他疾病鑒別的特殊檢查Dugassign、直尺試驗(yàn)：肩關(guān)節(jié)脫位

肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)：肱二頭肌腱鞘炎。外旋衰減征、內(nèi)旋衰減征：岡下肌、小圓肌，肩胛下肌損傷Lift-offTest：肩胛下肌損傷落臂征、疼痛弧試驗(yàn)：岡上肌損傷、岡上肌腱炎岡上肌腱斷裂試驗(yàn)（二）診斷疼痛肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙日常生活活動(dòng)能力受限生活質(zhì)量下降心理障礙三、康復(fù)評定（一）疼痛（二）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（二）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（三）肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表肩關(guān)節(jié)功能評定根據(jù)：疼痛（P）、ROM（R）、ADL（A）、肌力（M）和關(guān)節(jié)局部形體（F）等5方面進(jìn)行綜合評估，總分為100分P：根據(jù)患者自覺疼痛和影響活動(dòng)評分，總分30分；R：根據(jù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)ROM評分，總分25分；A：根據(jù)7項(xiàng)ADL評分，總分35分；M：根據(jù)Lovette分類法，徒手肌力檢查肩關(guān)節(jié)5大肌群（前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋和外展）的肌力進(jìn)行綜合評分，總分5分；F:根據(jù)肩關(guān)節(jié)有無脫位、畸形、假關(guān)節(jié)形成及其程度進(jìn)行評分，總分5分；分值越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。（三）肩關(guān)節(jié)功能評價(jià)量表（四）其他功能評定生活質(zhì)量評定：SF-36WHO-QOL心理障礙：Beck抑郁、焦慮自評量表

SDS、SAS保暖制動(dòng)藥物局部注射物理因子治療運(yùn)動(dòng)療法四、康復(fù)治療肩周炎的主要臨床特點(diǎn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，所以康復(fù)治療的目的主要為緩解疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度?？祻?fù)目標(biāo)：消炎止痛，緩解肌肉痙攣改善血液循環(huán)，促進(jìn)肩周軟組織炎癥水腫吸收松解粘連，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善心理障礙改善ADL能力四、康復(fù)治療1.囑托:全身休息，局部制動(dòng)，肩部保暖，防風(fēng)寒，以達(dá)到改善局部血液循環(huán)和解除肌肉緊張的目的。2.藥物治療：消炎鎮(zhèn)痛、消腫緩解肌肉痙攣

其他：調(diào)節(jié)睡眠等（一）一般治療（二）局部注射治療1.概述：痛點(diǎn)封閉治療：疼痛嚴(yán)重，痛點(diǎn)明顯、局限者，可用糖皮質(zhì)激素和利多卡因注射液做痛點(diǎn)封閉注射，達(dá)到消炎、止痛的目的，并有緩解局部肌肉緊張的作用。2.常用藥物：0.05-0.1%利多卡因3-5ml+曲安奈德5-10mg3.麻醉下手法松解：對于疼痛劇烈，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯者，可在麻醉下進(jìn)行手法松解、關(guān)節(jié)松動(dòng)等，減少抵抗和損傷。（二）局部注射治療（三）物理因子治療物理治療是康復(fù)治療的主體，它使用包括聲、光、冷、熱、電等物理因子進(jìn)行治療，針對人體局部或全身性的功能障礙或病變，采用非侵入性、非藥物性的治療來恢復(fù)身體原有的生理功能。具有消炎鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、興奮神經(jīng)肌肉、緩解痙攣、軟化瘢痕、消散粘連等作用1.超短波：應(yīng)用l0～lm的電磁波作用于人體的治療方法，包括熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，對急性亞急性炎癥效果更好。

（三）物理因子治療（三）物理因子治療2.中頻電療中頻電療法是應(yīng)用頻率為1-100KHz的脈沖電流治療疾病的方法。即時(shí)止痛(直接止痛)作用促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)的作用骨骼肌收縮，鍛煉骨骼肌軟化疤痕和松解粘連的作用3.沖擊波治療沖擊波是一種物理波，它是一種不連續(xù)的、帶有沖擊力量的波，具有爆發(fā)力強(qiáng)，穿透力大，可以在相同的介質(zhì)中均勻地傳播等特點(diǎn)。被動(dòng)性剝離粘連的軟組織，從體外松解受損的軟組織，解放受卡壓的皮神經(jīng)（三）物理因子治療沖擊波的優(yōu)點(diǎn)在于:（1）損傷輕微；（2）治療時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，可在門診進(jìn)行治療；（3）操作簡單、療程短、恢復(fù)較快、費(fèi)用低。（三）物理因子治療（三）物理因子治療沖擊波治療適應(yīng)癥：肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎、肱骨外上髁炎足底筋膜炎(足跟痛)、假關(guān)節(jié)肱骨內(nèi)上髁炎、岡上肌腱綜合征、跟腱痛、髕骨腱炎和缺血性股骨頭壞死、骨折延遲愈合等也可使用沖擊波治療。（四）運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法，是指利用器械、徒手或患者自身力量，通過某些運(yùn)動(dòng)方式（主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等），使患者獲得全身或局部運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法。包括：關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、易化訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、移乘訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等（四）運(yùn)動(dòng)療法對于肩周炎患者，運(yùn)動(dòng)療法的目標(biāo)是緩解疼痛，避免粘連，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練關(guān)節(jié)松動(dòng)

關(guān)節(jié)粘連松解

關(guān)節(jié)牽伸（四）運(yùn)動(dòng)療法（五）其他療法

1.中醫(yī)藥2.手法治療3.手術(shù)治療本病有自限性，一般在12～24個(gè)月左右可自愈，但60％不能恢復(fù)到正常功能水平。發(fā)病率2％～5％，年齡40～70歲，女>男。5年內(nèi)對側(cè)肩患病率10％五、健康教育1.疾病發(fā)作期應(yīng)注意休息和局部防寒保暖，防止進(jìn)一步損傷。2.本病為無菌性炎癥，抗生素治療無效。3.本病為自限性疾病，多數(shù)人常可以不治自愈，更不會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的殘疾。4.運(yùn)動(dòng)療法為主要自我康復(fù)方法，藥物僅有輔助作用5.在進(jìn)行自我活動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意避免肩關(guān)節(jié)的再次受損傷，在無痛或輕痛范圍內(nèi)進(jìn)行。五、健康教育六、隨堂作業(yè)六、隨堂作業(yè)

1.肩周炎的定義2.病理分期與診斷標(biāo)準(zhǔn)3.與肩手綜合征的鑒別要點(diǎn)4.肩周炎的康復(fù)評定包括哪些？5.肩周炎急性期康復(fù)治療6.沖擊波治療的適應(yīng)征7.運(yùn)動(dòng)療法盂肱關(guān)節(jié)為球窩關(guān)節(jié)，有3個(gè)自由度，關(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)囊松而薄，穩(wěn)定性差關(guān)節(jié)唇關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)盂盂肱關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)：喙突肩峰弓與肩峰下滑液囊之間的機(jī)能關(guān)節(jié)。其構(gòu)成有大結(jié)節(jié)、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韌帶、喙突。喙突肩峰弓有防止肱骨頭向上方移動(dòng)及滑輪作用。肩峰下滑液囊的機(jī)能是緩沖壓力。第2肩關(guān)節(jié)也稱為第2肩鎖關(guān)節(jié)，支持肩鎖關(guān)節(jié)。由喙鎖韌帶來保持肩鎖關(guān)節(jié)，支撐肩胛骨，產(chǎn)生鎖骨與肩胛骨間的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)。保證了肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向上的穩(wěn)定喙突鎖骨間機(jī)制Hamiltonsign：直尺試驗(yàn)：正常人肩峰位于肱骨外上髁與肱骨大結(jié)節(jié)連線的內(nèi)側(cè)。用直尺貼在上臂的外側(cè)，下端靠近肱骨外上髁，上端如能與肩峰接觸則為陽性征，表示肩關(guān)節(jié)脫位。Speeds征和Yergason征：肱二頭肌長腱阻抗試驗(yàn)：前者為前臂旋后，前屈肩90，伸肘位，阻抗位屈肘，出現(xiàn)肩痛為陽性；后者為屈肘90，阻抗屈肘時(shí)結(jié)節(jié)間溝產(chǎn)生疼痛為陽性。提示肱二頭肌腱鞘炎。Theexternalrotationlagsign

：外旋衰減征：患者肘關(guān)節(jié)屈曲90°，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20°，檢查者一手固定肘關(guān)節(jié)，另一手使肩關(guān)節(jié)保持最大外旋，然后放松囑患者自行保持最大外旋，外旋度數(shù)逐漸減少為陽性，提示岡下肌、小圓肌損傷。Lift-offTest：患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。陽性者為不能