門診護理質(zhì)量管理制度

一、目的改進，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對醫(yī)療的需求。二、適用范圍院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。檢查小組組成：組長：陳曉會副組長：劉艷紅孟祥輝成員：李永君林躍檢查方法：檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標準，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結(jié)、反饋，提出改進意見，并對改進結(jié)果追蹤復查。三、職責行檢查、分析、總結(jié)、反饋。四、工作程序1.醫(yī)務科制定各科室醫(yī)療質(zhì)量項目指標。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查考核小組每季度定期對各相關(guān)科室進行一次全面檢查考核，并檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動情況。3.檢查考核結(jié)果評定與總結(jié)(1)對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認真進行研究，并根據(jù)具體情況制定相應的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由醫(yī)務科總結(jié)反饋到各科室，并匯總?cè)和▓蟆／熓鹿侍幚磙k法》及《衛(wèi)生部關(guān)于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問題的說明》中的有關(guān)規(guī)定，另行處理。院內(nèi)則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進行。三、一級醫(yī)院“統(tǒng)計指標”及標準值1.入院診斷與出院診斷符合率≥85％2.手術(shù)前后診斷符合率≥90％3.醫(yī)院感染率≤7％4.無菌手術(shù)切口感染率≤1％5.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100％6.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％7.年褥瘡發(fā)生次數(shù)08.一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100％9.病床使用率≥60％10.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次11.平均住院日≤6天12.門診處方合格率≥95％13.門診病歷書寫格式合格率≥90％14.住院病歷書寫格式合格率≥95％15.X光攝片甲片率≥30％16.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率≥80％17.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20％(主要指B超)18.0-7歲兒童建卡率100％19.四苗接種率≥90％20.新生兒乙肝疫苗接種率100％21.圍產(chǎn)兒死亡率≤10％22.產(chǎn)前檢查率≥95％23.產(chǎn)后訪視率≥80％24.衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核(合格標準為80分)合格率100％25.護理技術(shù)操作合格率(合格標準為80分)100％26.基礎(chǔ)護理合格率(合格標準為80分)100％27.一級護理合格率(合格標準80分)≥80％28.護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥85％(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各院自定)29.急救物品完好率100％30.法定報告?zhèn)魅静÷﹫舐?31.醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0。效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，根據(jù)我院具體情況，醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。一、指導思想目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。人員的醫(yī)療行為最大限地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系的院、科兩級管理組織組成。務部）作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。獎懲制度。提高醫(yī)療護理質(zhì)量。提出整改要求。議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控?？剖屹|(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：3-5人組成。使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。提出整改措施。三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標（一）過程控制指標如下：1．門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。246小時內(nèi)完成；（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。24充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。72查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5、其他：分鐘。分鐘。小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。（二）終末控制指標如下：1、出入院診斷符合率≥90%2、急重癥搶救成功率≥84%3、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5%4、病床使用率≥85%5、院內(nèi)感染率≤7%，漏報率為06、傳染病漏報率為07、合理使用抗生素8、平均住院天數(shù)，平均門診人次。9、平均門診人次醫(yī)療費用。10、單病種人均住院費用。11、病歷質(zhì)量甲級率≥90%，不能出現(xiàn)丙級病歷。12、臨床與放射診斷符合率≥90%13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%14、三日確認率≥95%15、X片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級16、麻醉死亡率＜0.02%17、化驗室質(zhì)控VIS＜1