全科醫(yī)學的基本原則和人文精神(人衛(wèi)第五版全科醫(yī)學概論)

全科醫(yī)學概論

2021

第二章全科醫(yī)學的基本原則

和人文精神（Basicprinciplesandhumanisticspirit）全科醫(yī)學在我國大陸仍然處于不斷發(fā)展的過程，全科醫(yī)生的工作模式也在探索之中。用全科醫(yī)學的基本原則指導臨床實踐，以展現(xiàn)全科醫(yī)學專業(yè)的服務特色。全科/家庭醫(yī)學（generalpractice/familymedicine）成為一個臨床專業(yè)學科，全科/家庭醫(yī)生形成專業(yè)實體1993年11月中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立標志著我國全科醫(yī)學的誕生

*里程碑：1969年家庭醫(yī)學被批準為美國第20個醫(yī)學專業(yè)(ABFP)1971年美國家庭醫(yī)師學會更名

AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP

）退行性疾病degenerativedisease和慢性非傳染性疾病chronic

noncommunicable

diseases成為威脅人類健康的主要因素目前的醫(yī)學水平無法將這些疾病治愈，需大量的投入進行終生的照顧。疾病譜的變化要求改變醫(yī)療服務模式20第一節(jié)全科醫(yī)學的基本原則一、以人為中心（Peoplecentered）的照顧

以人為中心的照顧又稱人性化服務，是全科醫(yī)學的基本原則之一。以人為中心的照顧原則包括以下幾方面的含義：1.全科醫(yī)學不僅僅重視病人所患疾病，更重視患病的人2.全科醫(yī)生要確立人的整體觀（Holisticview）3.全科醫(yī)生要根據(jù)病人的個體化（individualization）特征提供服務4.全科醫(yī)學生要善于調(diào)動病人的主觀能動性（Subjectiveinitiative）二以家庭為單位Familyastheunit的照顧

家庭是社會的基本單位，也是個體與社會的結(jié)合點。以家庭為單位的照顧主要包括以下三方面內(nèi)容：1.家庭的結(jié)構(gòu)與功能會直接或間接影響家庭成員的健康，亦可受到家庭成員健康或疾病狀況影響。2.家庭生活周期在不同階段存在不同的重要事件和壓力，若處理不當會產(chǎn)生家庭危機，也可影響家庭成員的健康。3.全科醫(yī)生通過家庭評估，可以動員家庭資源協(xié)助對病人的疾病進行診療與長期管理。三、以社區(qū)為基礎(chǔ)Communitybased的照顧全科醫(yī)療是立足于社區(qū)的基層醫(yī)療服務。以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧具有以下特征：在社區(qū)人群健康狀況的大背景下，全科醫(yī)生以病人個體化診療為主，同時關(guān)注社區(qū)人群的整體健康。要有群體照顧的觀念。

全科醫(yī)師遵循以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧的原則具有以下好處：1.有利于消除健康隱患，營造良好的社區(qū)環(huán)境。2.有利于充分利用社區(qū)資源，為社區(qū)居民提供綜合性服務。3.有利于提高基本醫(yī)療的針對性和全科醫(yī)療的整體水平。

個體-群體互動生物-心理-社會因素交錯

個人家庭社區(qū)誰是真正的病人？病在何處？如何有效干預？以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)四以預防為導向Preventionoriented的照顧

當今大多是慢性非傳染性疾病也是可以預防的。預防性照顧的重點在于對服務對象整體健康的促進與維護，即在健康時、由健康向疾病轉(zhuǎn)化過程中以及疾病發(fā)生早期就提供一、二、三級預防。主要包括以下六個方面內(nèi)容：1.利用每一次與病人及其家庭接觸的機會提供預防保健服務。2.將預防保健服務落實到日常醫(yī)療實踐活動中。3.將以預防為導向的病歷記錄和健康檔案作為病人健康照顧的基本工具。4.個人預防與群體預防結(jié)合。5.提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個體化的預防服務。6.把提高全體居民的健康作為醫(yī)療服務的目標。全科醫(yī)學與全科醫(yī)療服務的優(yōu)勢—在上游及中游防治疾病23五、連續(xù)性照顧Continuouscare

連續(xù)性照顧是全科區(qū)別于專科的醫(yī)療的十分重要的原則。

全科醫(yī)學的臨床服務是為簽約病人提供從生到死，從健康到疾病再到疾病康復的全過程服務。1.沿著人的生命周期中各個階段提供照顧2.沿著疾病的周期的各個階段提供照顧3.任何時間地點，全科醫(yī)生對其都負有連續(xù)性責任，要根據(jù)病人需要事先或隨時提供服務。生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭出生新生兒期青少年期中年期

老年

臨終期

系統(tǒng)器官

組織

細胞

分子

個人a.合同，固定醫(yī)患關(guān)系---簽約服務b.預約，保證下次見面c.長期隨訪，不失控d.急診或夜間電話值班e.建立完整的健康檔案(病歷)持續(xù)性照顧的實現(xiàn)途徑：

包括:家系圖

慢性問題目錄

SOAP式病程記錄會轉(zhuǎn)診記錄周期性健康檢查預防記錄等六、綜合性的照顧Comprehensivecare

病人面臨的健康問題往往不是單一的，因此要求全科醫(yī)生要把病人看作一個整體，提供綜合性照顧。綜合性照顧是全科醫(yī)學“全方位”“立體性（Threedimensional）”的重要體現(xiàn)。既有病人的急性問題、又包括慢性問題；既包括生理方面的問題，又有心理問題、社會方面的問題；既可以是單器官受損也可以是多器官。服務對象：所有的人服務領(lǐng)域和內(nèi)容：防治?？到逃嬕惑w化醫(yī)療預防康復個人家庭社區(qū)

社會

心理

生物綜合性照顧(comprehensivecare):服務維度：生物－心理－社會服務單位層面：個人－家庭－社區(qū)（多學科、多領(lǐng)域、多維度、多層面）七、可及性Accessibility照顧

這是全科醫(yī)療服務的一個重要評價指標，它體現(xiàn)在地理接近、使用方便、關(guān)系上的親切、結(jié)果上的有效以及價格上的便宜等一系列特點。

可及性服務指標，一級指標包括：1.地域region可及性2.人員personnel可及性3.經(jīng)濟Economics可及性4.需求demand可及性5.設施facilities可及性八、協(xié)調(diào)性照顧Coordinatedcare

是指針對病人的要求而服務進行的調(diào)整、組合過程。全科醫(yī)生不僅是醫(yī)療保健系統(tǒng)的協(xié)調(diào)者及責任人，也是病人及其家庭需要的各種醫(yī)療服務的醫(yī)療管家，全科醫(yī)生通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)各類人員，組織有效的醫(yī)療服務團隊，按照病人及其家庭的需求提供服務。九、以團隊合作teamwork為基礎(chǔ)

全科醫(yī)療服務為綜合性服務，僅靠全科醫(yī)生單人不可能實現(xiàn)，需要以團隊合作的方式來完成。協(xié)調(diào)性照顧(coordinatedcare)全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐-家庭資源-社區(qū)資源-各種醫(yī)療資源“健康代理人Healthagent”適宜、及時轉(zhuǎn)診避免過度服務、重復檢查、重復給藥第二節(jié)全科醫(yī)學的人文精神一、人文精神和醫(yī)學人文精神（一）人文精神humanisticspirit

人文---主要指人類的精神文化，它是包括知識、信仰、藝術(shù)、道德、法律、習俗，以及個人作為社會成員獲得的任何能力和習慣在內(nèi)的一種綜合體。

人文科學---是一門與社會科學既有聯(lián)系又有區(qū)別的學科，研究的是人的觀念、精神、情感和價值觀。

人文精神---是人之所以為人的一種理性覺識、理論闡釋和實踐規(guī)范，包括對人的立身處世的現(xiàn)實規(guī)范，對人的精神和價值追求的理論提升，是人類以文明之道化成天下的生命大智慧，是文明社會中人的理性精神的基石，當然也是高科技時代的精神支柱。（二）醫(yī)學人文精神Medicalhumanisticspirit

醫(yī)學人文精神---是醫(yī)務工作者的一種職業(yè)理性知覺，它包括對醫(yī)務工作者的立身從業(yè)的現(xiàn)實規(guī)范，也包括自己對醫(yī)學精神和醫(yī)學價值追求的理性提升。

現(xiàn)代醫(yī)學人文精神是醫(yī)務人員從事醫(yī)療事業(yè)的精神支柱，是醫(yī)務人員對人的現(xiàn)實存在的思考和未來命運的殷切的關(guān)注，在對事關(guān)人類未來命運與歸宿問題上，應該采取科學的、理性的態(tài)度。（三）現(xiàn)代醫(yī)學精神是科學精神與人文精神的統(tǒng)一

科學精神就是指由科學性質(zhì)所決定并貫穿于科學活動之中的基本的精神狀態(tài)和思維方式，是體現(xiàn)在科學知識中的思想或理念。

科學與人文是不能分割的，是人類文明進步的孿生姐妹?？萍歼M步促進人文精神更健康、更豐富，改變了人們的價值觀、思維方式、生活方式和社會生產(chǎn)方式，有利于社會發(fā)展過程理性化。人文精神是求善的，是科技進步的推動力和領(lǐng)航員。人文精神不僅為科技創(chuàng)新提供良好的精神氛圍和環(huán)境，同時也是約束科技團體、科學技術(shù)負面影響的重要力量?？萍紕?chuàng)新需要良好的人文精神作保障。

科學技術(shù)是一把把鑰匙，既可以開啟天堂之門，也可以開啟地獄之門，究竟開啟哪扇門，有賴于人文精神的指導。科學技術(shù)只有在人文精神的指導下，才能向著最利于人類美好發(fā)展的方向前進。人文精神也離不開科學精神。只有自覺地把科學精神內(nèi)蘊于宏大的人文精神之中，人文精神才更富于清晰性、準確性，才能更好地指導人類實踐。人文精神本身就是一種科學精神，即科學的人文精神；而科學世界本身也具有豐富的人文內(nèi)涵；科學在追求知識和真理的同時也在追求著人類自身的進步與發(fā)展，在創(chuàng)造物質(zhì)文明的同時也在創(chuàng)造著精神文明，賦予人類以崇高的理想精神，激勵人們超越自我、追求更高的人生境界2324

Tocuresometimes,

Torelieveoften,

Tocomfortalways.偶爾治愈，

常常緩解，

總是安慰。二

醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變與醫(yī)學人文精神（一）、醫(yī)學模式medicalmodel

是人類在醫(yī)學科學的發(fā)展過程中和醫(yī)療服務實踐中形成的醫(yī)學觀，是在與疾病抗爭和認識生命自身的過程中得出的對醫(yī)學總體的認識。指導醫(yī)學實踐活動的基本觀點。（二）、醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變

社會進步與科學發(fā)展推動了醫(yī)學的進步，同時形成與之相適應的醫(yī)學模式。隨著醫(yī)學科學的進步和醫(yī)學社會化進程加速，醫(yī)學模式已經(jīng)歷了多次轉(zhuǎn)變。35（三）生物醫(yī)學模式與人文精神的缺失1、生物醫(yī)學模式Biomedicalmodel的概念

生物醫(yī)學模式是建立在生物科學基礎(chǔ)上，反映病因、宿主和自然環(huán)境變化規(guī)律的醫(yī)學觀和方法論。2、生物醫(yī)學模式造成人文精神的缺失

1、生物醫(yī)學模式忽視了人的社會屬性

2、生物醫(yī)學模式忽視人的整體性

3、生物醫(yī)學模式造成技術(shù)至善主義

4、生物醫(yī)學模式帶來了物質(zhì)化傾向

29（四）生物-心理-社會醫(yī)學模式（Biopsychosocialmedicalmodel）回歸人文精神1、生物-心理-社會醫(yī)學模式的概念1977年美國紐約Rochester大學精神病學和內(nèi)科學教授恩格爾提出“生物醫(yī)學模式應逐步演變成生物-心理-社會醫(yī)學模式，又稱恩格爾模式”這一模式是從微觀到宏觀，以及生物學和社會科學相融合的系統(tǒng)原則去理解健康或疾病。

2、生物-心理-社會醫(yī)學模式對醫(yī)學、衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學教育的影響⑴對臨床工作的影響：臨床醫(yī)學要求醫(yī)生了解疾病的同時，應從患者的社會背景和心理狀態(tài)出發(fā)，對患者所患的疾病進行全面分析和診斷，從而制定全面的治療方案。⑵對預防工作的影響：要深入了解社會大系統(tǒng)對預防工作的作用。它的成效取決于社會參與的決定性作用。⑶對衛(wèi)生服務的影響：現(xiàn)代醫(yī)學模式對衛(wèi)生服務的影響可歸納為“四個擴大”1）從治療服務擴大到預防保健服務2）從生理服務擴大到心理服務3）從醫(yī)院內(nèi)服務擴大到社區(qū)服務4）從醫(yī)療技術(shù)服務擴大到社會服務新健康觀（Newhealthconcept）新醫(yī)學模式（Newmedicalmodel）醫(yī)學目的轉(zhuǎn)變（Changeofmedicalpurpose）

救死扶傷對抗疾病/死亡

促進健康對抗早死提高生命質(zhì)量⑷對醫(yī)學教育的影響：

醫(yī)學院建立了一系列社會科學、經(jīng)濟學和行為心理科學等學科，與傳統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學融會貫通，形成多學科交叉態(tài)勢。三、醫(yī)學人文素質(zhì)的具體要求（一）醫(yī)務人員的人文素質(zhì)Humanisticquality

人文素質(zhì)是指知識、能力、觀念、情感、意志等多方面因素綜合而成的一個人的內(nèi)在品質(zhì)。表現(xiàn)為一個人的人格、氣質(zhì)、修養(yǎng)。醫(yī)務人員怎樣提高人文素質(zhì)1.寬厚、廣博的基礎(chǔ)知識

DNA結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)者沃森和克里克具有堅實的物理學、數(shù)學基礎(chǔ)，衛(wèi)生學奠基人彼騰科費爾有著良好地化學素質(zhì)并通曉物理學和化學研究方法。

“醫(yī)之為通，非精不能明其理，非博不能至其約”2.傳統(tǒng)和近現(xiàn)代文化修養(yǎng)

醫(yī)務人員提高文化修養(yǎng)，不能只把視野局限在我國民族文化這幅畫面上，應該放眼世界，了解近現(xiàn)代西方文化的發(fā)展，學習西方科學的理性精神和人文精神。如青蒿素的發(fā)現(xiàn)是從東晉葛洪《肘后備急方》中將青蒿“絞汁”用藥，從而得到啟發(fā)，以現(xiàn)代科學組織篩選，改用乙醚提取。1971年10月，青蒿的動物效價由30%~40%提高到95%。3.哲學修養(yǎng)哲學是關(guān)于世界觀和方法論的學問。4.審美修養(yǎng)

（1）、審美taste的作用

1）首先是育德功能2）其次是益智功能

3）養(yǎng)心功能

（2）、提高審美修養(yǎng)的途徑

1）首先需養(yǎng)成廣泛而健康的審美興趣2）其次要培養(yǎng)健康的審美心態(tài)3）提高審美能力5.時代精神和現(xiàn)代意識1、人的全面發(fā)展的意識2、持續(xù)的發(fā)展能力3、創(chuàng)新精神4、主體精神5、人文精神

31（二）醫(yī)務人員的思想道德素質(zhì)1、高尚的公民道德CivicMorality

公民道德規(guī)范：愛國守法、明禮誠信、團結(jié)友善、勤儉自強、敬業(yè)奉獻2、良好的職業(yè)道德p