甲狀腺功能亢進(jìn)癥-9

《中國甲狀腺疾病診治指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療甲狀腺危象浸潤性突眼概念

甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)

甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)亞急性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

概念

甲狀腺功能亢進(jìn)癥：Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢HCG相關(guān)性甲亢

Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%病因

臨床表現(xiàn)癥狀神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動(dòng)過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹（男性）女性月經(jīng)稀少重癥肌無力（1%）

臨床表現(xiàn)癥狀淡漠型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡體重減輕

臨床表現(xiàn)體征

甲狀腺：Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)自主高功能腺瘤---單結(jié)節(jié)

臨床表現(xiàn)體征

心血管系統(tǒng)：心率增快心臟擴(kuò)大心律失常--早搏、心房纖顫脈壓增大少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫

臨床表現(xiàn)體征

眼部表現(xiàn)單純性眼征—甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高

浸潤性眼征—Graves眼?。℅O）眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現(xiàn)體征

單純性突眼—無癥狀輕度突眼瞬目減少炯炯發(fā)亮上瞼攣縮眼裂增寬

臨床表現(xiàn)體征浸潤性眼征—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降—眼球顯著突出突眼度多超過18毫米二側(cè)多不對(duì)稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫—眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定—眼瞼閉合不全臨床表現(xiàn)GO嚴(yán)重程度評(píng)估NOSPECS（0-6）歐洲GO專家組（EUGOGO）2007年提出GO嚴(yán)重度分級(jí)NOSPECS分級(jí)（0-6）臨床表現(xiàn)（CAS評(píng)分）1992年18個(gè)國家確定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1、自發(fā)性眼球后疼痛感2、眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛3、眼瞼充血4、眼瞼水腫5、結(jié)膜充血6、球結(jié)膜水腫7、眼阜水腫以上各點(diǎn)各1分，共7分CAS積分達(dá)到3分判斷為疾病活動(dòng)。積分越多，活動(dòng)度越高。

GO活動(dòng)度評(píng)估臨床評(píng)分法血清學(xué)指標(biāo)影像學(xué)指標(biāo)GO嚴(yán)重度分級(jí)歐洲GO專家組（EUGOGO）2007年提出GO嚴(yán)重度分三級(jí)：威脅視力中重度GO輕度GO2011年ATA和AACE采用EUGOGO標(biāo)準(zhǔn)，棄用原有的ATA-NOSPECS分級(jí)GO嚴(yán)重性簡易臨床評(píng)估（EUGOGO，2007）

嚴(yán)重程度參數(shù)突眼度（mm）復(fù)視視神經(jīng)損傷輕度19-20間斷性亞臨床損傷中度21-23不定期視敏度降低明顯≥23經(jīng)常視敏度明顯降低血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定

sTSH或uTSH測(cè)定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。

甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L)但垂體性甲亢不降低或升高

實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定

T3、T4是反映功能的良好指標(biāo)，測(cè)定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)

影響TBG的因素

妊娠雄激素服用雌激素糖皮質(zhì)激素低蛋白血癥實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定FT3、FT4：測(cè)定方法相對(duì)不太穩(wěn)定有影響TBG的因素時(shí)選用

妊娠肝病服用雌激素腎病糖皮質(zhì)激素實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺自身抗體TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測(cè)定復(fù)雜臨床應(yīng)用：可作為病因診斷判斷預(yù)后停藥指標(biāo)預(yù)測(cè)新生兒甲亢

實(shí)驗(yàn)室檢查131I攝?。?/p>

一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別

Graves甲亢亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功能腺瘤碘甲亢實(shí)驗(yàn)室檢查同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結(jié)節(jié)無功能者

熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大T3、T4↑TSH↓或伴有突眼、脛前粘液性水腫等

診斷結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大

T3、T4↑，TSH↓中老年病人多見掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)診斷自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上臨床甲亢表現(xiàn)T3、T4↑，TSH↓甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)其余部位顯影淡或不顯影

診斷亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）T3、T4↑、TSH↓

131I攝取↓對(duì)激素治療有特殊效果鑒別診斷安靜型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大病程呈甲亢-甲減-正常過程甲亢階段：T3、T4↑

131I攝取↓甲減階段：T3、T4↓

131I攝取↑

鑒別診斷橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似但甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAb和TPOAb高滴度對(duì)抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引起甲亢一過性

131I攝取降低

鑒別診斷一般治療

注意休息補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給β受體阻滯劑治療針對(duì)甲亢治療

抗甲狀腺藥物131I手術(shù)治療抗甲狀腺藥物—他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）適應(yīng)癥:①病情輕②甲狀腺輕中度腫大③年齡在20歲以下④妊娠甲亢⑤年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者

治療Graves甲亢的治療抗甲狀腺藥物——使用方法他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h減

MMI10mg每4-8周減MMI5-10mg4-6周甲功正常Graves甲亢的治療治療甲狀腺制劑

對(duì)甲亢的緩解率無影響

可用于抗甲狀腺藥物治療過程中

出現(xiàn)甲狀腺功能低下

甲狀腺進(jìn)一步增大

治療抗甲狀腺藥物

常見副作用：粒細(xì)胞減少—一般不需要停藥減少抗甲狀腺藥物加用一般升白細(xì)胞藥物皮疹—抗組織胺藥物皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥

治療抗甲狀腺藥物

嚴(yán)重副作用—粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi)及再次用藥的1個(gè)月內(nèi)。

預(yù)防—在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L應(yīng)考慮停藥。告知病人—用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查。

治療粒細(xì)胞缺乏治療：立即停用抗甲狀腺藥物禁止使用其他抗甲狀腺藥物采取無菌隔離措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞－巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用治療抗甲狀腺藥物

PTU特異性副作用—抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎發(fā)熱肌肉關(guān)節(jié)疼痛肺和腎損害多見于中青年女性處理：停用后多可恢復(fù)少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療建議：有條件者在PTU治療前測(cè)定ANCA抗體并在治療過程中監(jiān)測(cè)尿常規(guī)及ANCA抗體治療抗甲狀腺藥物

肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細(xì)胞損害輕者停藥后可恢復(fù)重癥可引起肝壞死治療手術(shù)適應(yīng)癥：①中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復(fù)發(fā)

②甲狀腺較大

③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

④自主性高功能腺瘤

⑤疑及與甲狀腺癌并存者

⑥兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者

⑦妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)治療

治療手術(shù)

手術(shù)方式：一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織并發(fā)癥：甲狀旁腺功能低下喉返神經(jīng)損傷有經(jīng)驗(yàn)者—↓1%甲減治療誘因—感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療臨床表現(xiàn)—高熱或過高熱大汗心動(dòng)過速（140次/分以上）煩躁，焦慮不安，譫妄惡心，嘔吐，腹瀉嚴(yán)重患者可有心衰、黃疸、休克及昏迷診斷—主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，高度疑似病例按危象處理

甲狀腺危象治療一般治療：去除誘因注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充，每日補(bǔ)充液體3000-6000ml高熱者積極降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑甲狀腺危象治療

特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼用200mg，q8h或他巴唑首劑60mg口服繼用20mg，q8h2.碘抗甲狀腺藥物1小時(shí)后使用復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時(shí)或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點(diǎn)每日1-3g

甲狀腺危象治療特異治療：3.糖皮質(zhì)激素地塞米松2mg，每6小時(shí)一次4.心得安：無心衰者40-80mg，每6小時(shí)一次有心衰者禁用經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改善，一周內(nèi)恢復(fù)，此后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥

甲狀腺危象治療

一般治療：高枕臥位限制鈉鹽及使用利尿劑保護(hù)眼睛-戴有色眼鏡眼藥睡眠時(shí)可用眼罩或鹽水紗布

浸潤性突眼糖皮質(zhì)激素的用藥途徑和方法口服法局部注射法常規(guī)靜脈注射法脈沖式靜脈注射法（治療處方）治療突眼明顯，有明顯充血、水腫等可采用以下措施治療：

1.糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松40-80mg/d，2-4周然后逐漸減量總療程3-12個(gè)月重癥患者甲強(qiáng)龍500-1000mg靜滴，隔日1次，連用3次2.球后外放射：與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可增加療效

浸潤性突眼（中國甲狀腺疾病診治指南）口服糖皮質(zhì)激素口服大劑量糖皮質(zhì)激素也是常采用的治療方式強(qiáng)的松（初始劑量1mg/kg體重)40mg或更多），逐漸減量，4～6月停用。緩解率60%左右靜脈激素在GO中的治療用于中重度、活動(dòng)性的眼病患者緩解率80%左右具有更好耐受率療程短.劑量小能明顯減輕炎性改變、改善眼球運(yùn)動(dòng)。GO靜脈激素的治療方案三日連續(xù)沖擊療法:靜脈使用甲強(qiáng)龍4個(gè)療程（500mg，連用3天，4周為一間隔）12周大劑量沖擊療法采用12周靜脈注射總劑量4.5g的甲強(qiáng)龍的