急性非靜脈曲張性上消化道出血

急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)

急性非靜脈曲張性上消化道出血

定義指屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)吻合口附近疾患引起的出血。

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）常見病因：1）多數(shù)為上消化道病變：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、應(yīng)激性潰瘍、上消化道腫瘤等2）NSAID或某些抗血小板聚集藥物等3）少見病因：上消化道血管畸形、Mallory-Weiss綜合征等4）全身性疾?。簢?yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙等急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）診斷一、癥狀及體征嘔血、黑便癥狀出血量大、腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便周圍循環(huán)衰竭體征：頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）二、內(nèi)鏡檢查無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，可確診三、排除情況某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入食管服用某些藥物（鐵劑、鉍劑等）和食物（動物血等）引起黑便可疑者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）出血嚴(yán)重程度與預(yù)后判斷一、實(shí)驗(yàn)室檢查胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)血常規(guī)：外周血RBC計(jì)數(shù)、Hb濃度、血細(xì)胞比容凝血功能、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）二、失血量判斷病情嚴(yán)重程度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分出血潴留在胃腸道內(nèi)未排出，故常根據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量多少，如：周圍循環(huán)改變：伴隨癥狀、血壓、心率、實(shí)驗(yàn)室檢查休克指數(shù)：心率/收縮壓體格檢查：皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志、尿量等急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）表1上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭暈0.5中度500-1000下降＞10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）

三、活動性出血判斷嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便，或伴腸鳴音活躍經(jīng)快速補(bǔ)液、輸血，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化RBC計(jì)數(shù)、Hb濃度、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多鮮血急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）Forrest分級潰瘍病變再出血概率（%）Ia噴射樣出血55Ib活動性滲血55IIa血管顯露43IIb附有凝血塊22IIc黑色基底10III基底潔凈5內(nèi)鏡檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，根據(jù)潰瘍基底特征判斷再出血風(fēng)險(xiǎn)Forrest分級與再出血概率急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）內(nèi)鏡Forrest分級四、預(yù)后評估

Rockall評分系統(tǒng)分級:

高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分

治療一、液體復(fù)蘇血容量補(bǔ)充：先晶體液后膠體液必要時(shí)輸血：紅懸、血漿、冷沉淀、血小板血管活性藥物使用：積極補(bǔ)液前提下，血壓仍不穩(wěn)定，可適當(dāng)選用如：多巴胺、去甲腎上腺素改善重要臟器血供

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）輸血指征：收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度＞30mmHg；Hb＜70g/L，血細(xì)胞比容＜25%；心率增快＞120次/分。

一項(xiàng)大樣本隨機(jī)對照研究表明，限制性輸血（Hb＜70g/L輸血，目標(biāo)為Hb達(dá)70-90g/L）與開放性輸血（Hb＜90g/L輸血，目標(biāo)為Hb達(dá)90-110g/L）相比，可改善預(yù)后，減少再出血率和降低病死率。

對于合并缺血性心臟病等嚴(yán)重疾患的患者，輸血目標(biāo)可適當(dāng)提高急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）二、止血措施1、抑酸藥物原理：提高胃內(nèi)PH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。PPI優(yōu)于H2受體拮抗劑如：埃索美拉唑80mgiv+8mg/hivgtt或泵入埃索美拉唑40mgivgttbid內(nèi)鏡治療前、中、后均推薦使用PPI不推薦常規(guī)使用生長抑素和奧曲肽

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）2、內(nèi)鏡下止血方法：藥物局部注射、熱凝止血、機(jī)械止血3、止血藥物止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物。（凝血酶、硫糖鋁、冰鹽水去甲腎上腺素、云南白藥、止血敏、氨甲環(huán)酸）4、選擇性血管造影有助于明確出血部位與病因，必要時(shí)可行栓塞治療5、手術(shù)治療急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2015年，南昌）重要病因治療對出血