急性胰腺炎病人的護(hù)理-8

急性胰腺炎病人的護(hù)理胰腺炎病因病理臨床表現(xiàn)輔助檢查處理原則護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評價實(shí)訓(xùn)園地胰腺解剖、生理概要

人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置

（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)胰形態(tài)細(xì)長，分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞胰體橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細(xì),伸向左上,至脾門后下方。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。膽總管主胰管（三）胰腺的生理功能外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶（以胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶為主）內(nèi)分泌功能：胰島細(xì)胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。

正常胰腺的自身防御機(jī)制正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：1）有生物活性的酶：淀粉酶、脂肪酶等2）無活性的酶前體或酶原：胰蛋白酶原、靡蛋白酶原、前磷脂酶等胰液入十二指腸腸激酶激活胰蛋白酶原胰蛋白酶其他酶原活化消化食物胰蛋白酶抑制劑急性胰腺炎急性胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激活后對胰腺本身所產(chǎn)生自身消化而發(fā)生的炎癥。

是常見病，多發(fā)病，多見于青壯年。

定義膽道疾病病因和病理1.Oddi括約肌2.膽管胰管共同通路3.膽管下端結(jié)石嵌頓4.膽囊結(jié)石1234

1．膽道梗阻最常見

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻

膽汁逆流入胰管

胰管管腔內(nèi)壓

膽酸等成分激活胰酶胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)

胰腺“自身消化”

2．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達(dá)60±％

胰腺腺泡細(xì)胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀胰管阻塞

Oddi擴(kuò)約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進(jìn)食胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細(xì)胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內(nèi)壓

3.十二指腸液反流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶

4.外傷及手術(shù)、檢查：

胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等。

5.其它：如細(xì)菌或病毒感染、某些藥物及毒性

物質(zhì)作用、代謝（高脂血癥、妊娠）、內(nèi)分泌及遺傳因素等。

少數(shù)病人無明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。

各種病因破壞胰腺的自身防御機(jī)制酶原在胰腺內(nèi)被激活磷脂酶A激肽釋放酶水腫、休克彈性蛋白酶胰實(shí)質(zhì)壞死脂肪組織壞死出血和血栓形成脂肪酶胰腺和周圍脂肪壞死、液化與Ca結(jié)合

皂化斑分型輕型胰腺炎重癥胰腺炎按嚴(yán)重程度分

暴發(fā)性胰腺炎輕型胰腺炎(急性水腫性胰腺炎)

發(fā)病率的84%-95%，預(yù)后良好，屬于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率<1%。重癥胰腺炎(急性出血壞死性胰腺炎)

占急性胰腺炎的5%-16%。病情嚴(yán)重、并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率約在10%-20%，病程長者可達(dá)數(shù)月。暴發(fā)性胰腺炎(猝死性胰腺炎)

臨床少見，胰腺行進(jìn)行性出血壞死，常在死亡前無法做出明確診斷水腫出血壞死胰腺及其周圍脂肪壞死腸系膜上的皂化斑腹痛

為主要癥狀常在飽食或飲酒后12-48小時突然發(fā)作，呈持續(xù)性刀割樣劇痛，位于上腹部或偏左，向左腰背部放射。進(jìn)食后加重，仰臥位加劇，坐位或前驅(qū)位減輕

不易為止痛藥緩解

臨床表現(xiàn)惡心，嘔吐早期呈反射樣，嘔吐后腹痛不緩解腹脹

早期腸蠕動減慢；晚期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻腹膜炎體征局限性→全腹性→血性胸、腹水腸鳴音早期增高后迅速消失水，電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)代堿、代酸、缺水、低鈣臨床表現(xiàn)休克劇烈腹痛惡心、嘔吐出血滲出→血容量降低↓壞死組織→血管活性物質(zhì)→血管擴(kuò)張感染→中毒臨床表現(xiàn)休克臨床表現(xiàn)彈力蛋白酶出血消化道出血：嘔血；黑便滲至腹壁或臍部腰部黑紫色癍（Grey-Turner）臍周青紫（Cullen征）臍周皮膚Cullen征（卡倫征）左腰部Grey

Turner征

（格雷特納征）（Grey

Turner征格雷特納

）重癥胰腺炎的表現(xiàn)Grey-Turner征以發(fā)生在左側(cè)者居多，最初為青紫色漸變?yōu)榍嗌贉\至黃褐色。它多出現(xiàn)于急性胰腺炎癥狀出現(xiàn)后的3天到一周內(nèi)。

其他

輕型急性胰腺炎可無發(fā)熱或輕度發(fā)熱，合并膽道感染者寒戰(zhàn)、高熱，胰腺壞死伴感染者為持續(xù)性高熱。壓迫膽總管—黃疸。重型胰腺炎常合并消化道應(yīng)激性潰瘍；可出現(xiàn)急性呼吸功能衰竭；胰性腦病。臨床表現(xiàn)輕者以1-5項(xiàng)為主重者10項(xiàng)基本具備1.實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶：發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，維持5d左右尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W血清脂肪酶：和血清淀粉酶伴行增高血清鈣：Ca↓（反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后）輔助檢查2.影像學(xué)檢查B超X線CTMRI3.腹腔穿刺

抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，提示AP嚴(yán)重

B超：可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水。胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素。

影像學(xué)檢查

非手術(shù)治療禁食，胃腸減壓糾正體液失衡，改善微循環(huán)解痙鎮(zhèn)痛抑制胰腺分泌和胰酶活性營養(yǎng)支持預(yù)防和控制感染中藥治療腹腔灌洗處理原則手術(shù)治療壞死組織清除術(shù)灌洗引流術(shù)三造瘺術(shù)：1.減壓性胃造瘺術(shù)、2.營養(yǎng)性空腸造瘺術(shù)

3.探查性膽總管造瘺伴有膽道下段梗阻或膽道感染的重癥病人，應(yīng)急診或早期（七十二小時內(nèi))行膽管探查術(shù)。處理原則常見并發(fā)癥的處理出血：常需手術(shù)止血（引起的應(yīng)急性潰瘍）胰瘺：多自愈、不能治愈者需手術(shù)治療腸瘺：對經(jīng)久不愈的腸瘺行手術(shù)治療胰腺假性囊腫：可行非手術(shù)治療，囊壁已成熟或存在并發(fā)癥者應(yīng)及時手術(shù)處理原則疼痛組織灌注不足營養(yǎng)失調(diào)有感染的危險知識缺乏潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷心理護(hù)理疼痛護(hù)理防治休克，維持水，電解質(zhì)平衡。維持有效呼吸功能有效支持治療引流管治療腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理控制感染并發(fā)癥的觀察與治療。（1）術(shù)后出血；按醫(yī)囑給與止血藥物。（2）胰腺或腹腔膿腫，應(yīng)檢查有無胰腺膿腫或腹腔膿腫的發(fā)生。護(hù)理措施胰瘺；經(jīng)腹部切口滲出或引流管引流出無色透明的液體，應(yīng)考慮胰瘺；合并感染時引流液可呈膿性。除保持引流通暢外，還應(yīng)保持切口周圍皮膚，可涂以氧化鋅軟膏，防治胰液腐蝕皮膚。腸瘺；應(yīng)注意；（1）保持引流通暢。（2）維持水，電解質(zhì)平衡。(3)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。（4）必要時作好術(shù)前準(zhǔn)備。臨床病例

男，30歲，酗酒后突起上腹劇痛，伴惡心、嘔吐，腹脹。體查：皮膚鞏膜無黃染，上腹有中度壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱。血清淀粉酶1000ü(Somogyi法)，腹透見橫結(jié)腸痙攣，鄰近的結(jié)腸脹氣。該病人下列哪個疾病的可能大？A.胃腸穿孔B.膽囊炎C.急性胰腺炎D.冠心病心肌梗塞E.腸梗阻男，29歲，平素健康，今晨家人發(fā)現(xiàn)患者死于床上。急救醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)患者腰部有灰紫色斑，臍周皮膚青紫。該患者最可能的死因?yàn)椋篈.心肌梗塞B.心律失常C.腦溢血D.急性壞死型胰腺炎E.腹主動脈瘤破裂女，43歲，肥胖，1月前體檢B超發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)性結(jié)石，2天前餐后4小時突然上腹部陣發(fā)性疼痛，1天前開始轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，伴惡心嘔吐發(fā)熱，血淀粉酶800ü（Somogyi法），CT顯示膽總管下段有一0.8×0.6cm結(jié)石，胰腺彌漫增大，其輪廓及與周圍邊界模糊不清。該病人最關(guān)鍵的處理是：A.外科手術(shù)B.腎上腺糖皮質(zhì)激素C.阿托品D.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)E.腹膜透析胰腺癌病人的護(hù)理胰腺炎病因病理臨床表現(xiàn)輔助檢查處理原則護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評價實(shí)訓(xùn)園地吸煙高蛋白和高脂肪糖尿病，慢性胰腺炎和胃大部切除術(shù)后二十年的病人；分類：導(dǎo)管細(xì)胞腺癌、粘液癌、腺鱗癌等胰頭癌可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至胰頭前后，幽門上下，肝直腸韌帶，肝動脈，腸系膜根部及腹主動脈旁淋巴結(jié)；晚期可轉(zhuǎn)移至左瑣骨上淋巴結(jié)。部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝，肺，骨，腦等處可發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移。病因及病理腹痛最常見癥狀。進(jìn)行性加重黃疸為主要體征。消瘦和乏力消化道癥狀。發(fā)熱其他黃疸時可觸及腫大的肝和膽囊。晚期病人可觸及上腹部腫塊，質(zhì)硬，固定，可出現(xiàn)腹水。部分病人表現(xiàn)為輕度糖尿病人癥狀。臨床表現(xiàn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查腹腔鏡檢查根治性手術(shù)常用手術(shù)方式有：胰頭十二指腸切除術(shù)；保留幽門的十二指腸切除術(shù)；左半胰切除術(shù)；全胰切除術(shù)姑息手術(shù)常用術(shù)式膽腸吻合術(shù)膽囊空腸吻合術(shù)胃腸吻合術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)輔助治療放療、化療對胰腺癌具有治療作用處理原則疼痛營養(yǎng)失調(diào)有感染體溫升高的可能焦慮潛在并發(fā)癥：出血，感染，胰瘺，血糖調(diào)節(jié)失調(diào)護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理改善營養(yǎng)狀況

控制血糖防治感染腸道準(zhǔn)備心理護(hù)理護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理觀察生命體征防治感染控制血糖維持水，電解質(zhì)和酸堿平衡引流管的護(hù)理營養(yǎng)支持并發(fā)癥的觀察和護(hù)理繼發(fā)性出血：少量出血給與止血劑，輸血等治療，大量出血時應(yīng)再次手術(shù)止血膽瘺：發(fā)生膽瘺時應(yīng)及時引流和保護(hù)周圍皮膚腸道感