急性胰腺炎護理查房4

急性胰腺炎護理查房LOREMIPSUMDOLORNursingWardRoundofAcutePancreatitis整理課件Contents病例匯報Casereport

床邊查體Bedsideexamination

相關(guān)知識Relatedknowledge整理課件

XXX

女64y2床XXX新農(nóng)合病例匯報-基本信息Basicinformation整理課件病例匯報-患者病程Courseofdisease8.28患者8.27日無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰部及上腹部脹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為宿食，嘔吐后腹痛無緩解，無胸悶心悸，無腹脹腹瀉，腹部CT示“急性胰腺炎”，腹部彩超示“膽囊炎，膽囊腫大，胰腺體積增大，胰管輕度擴張，就診于繁昌縣人民醫(yī)院，予對癥治療后，癥狀無緩解，23：20分轉(zhuǎn)入我院行進(jìn)一步治療，T：37.0℃P：90次/分R：20次/分BP：140/100mmHg視覺模擬疼痛評分4分，帶入胃腸減壓管一根。高血壓病史兩年，口服硝苯地平緩釋片Bid，四個月前行膝關(guān)節(jié)手術(shù)，其余無特殊。予以禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌、護胃、抗感染、補液、擴容等處理?；颊呱袂?，精神欠佳，絕對臥床休息，仍有明顯腹脹腹痛，無惡心嘔吐，胃腸減壓管通暢在位，引流出少量黃色液體，腹部觸診，左上腹及右側(cè)腰部壓痛（＋）反跳痛（＋），大便未解，小便正常。8.29患者仍有腹部不適，并且發(fā)燒高達(dá)39.0℃。8.319.01患者血鉀2.94mmol/L，予補鉀處理。置入鼻空腸營養(yǎng)管，行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。9.02患者腹脹有好轉(zhuǎn)，體溫有甩下降，但仍有低熱。9.049.06患者腹脹較前緩解，體溫下降至正常，腹痛不明顯。整理課件病例匯報-生化檢查Biochemicaltest項目日期8.288.299.19.39.59.16WBC18.721.918.416.714.15.6N%88.589.590.883.581.260.2L%7.87.34.68.511.330.8AMY822519.085.273.0—53LIP871.8414.469.165.4—52.7TP—61.3————ALB—38.1————整理課件項目日期8.288.299.19.39.59.16K3.853.262.943.213.624.23Na140.1141.5138.8136.2139.9138Ca1.981.881.851.811.932.13cl107.1101.5—94.79898.6Mg—0.74————GLU9.016.95——6.3—TG—0.85————CPR—292.71—198.86—病例匯報-生化檢查Biochemicaltest整理課件病史匯報-生化檢查Biochemicaltest整理課件病史匯報-生化檢查Biochemicaltest

整理課件病史匯報-生化檢查Biochemicaltest

整理課件護理問題有哪些？

Howmanynursingproblemsdoesthepatienthas?整理課件疼痛Pain病例匯報-護理問題Nursingproblems發(fā)熱Fever有體液不足和電解質(zhì)紊亂的危險Theriskoflackbodyfluid營養(yǎng)失調(diào)Malnutrition知識缺乏Lackofknowledge潛在并發(fā)癥Potentialcomplications有導(dǎo)管滑脫的危險Theriskofcatheterslippage清理呼吸道無效Infectiveairwayclearance整理課件病例匯報-護理措施Nursingmanagement

8.2723:43P1疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)

病人9.4疼痛緩解。預(yù)期目標(biāo)病人疼痛減輕或得到控制。休息指導(dǎo)臥床，保持病室安靜、舒適、整潔、空氣新鮮、室溫宜適，減少干擾，變換體位，按摩背部。禁食嚴(yán)格禁飲食，以減少或抑制胰液分泌，使消化道休息。心理護理病人疼痛時家屬陪伴，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等，鼓勵其表達(dá)內(nèi)心感受。

藥物護理疼痛不能緩解時遵醫(yī)囑給予藥物止痛,監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間、部位、有無放射等，密切觀察呼吸、面色變化。效果評價整理課件病例匯報-護理措施Nursingmanagement

8.2820:01P2發(fā)熱與炎癥反應(yīng)有關(guān)患者體溫降至正常預(yù)期目標(biāo)效果評價1.觀察病情2.給予物理降溫3.遵醫(yī)囑予以安痛定肌注4.促進(jìn)舒適，更換衣物，保持床單清潔干燥5.維持水電解質(zhì)平衡6.加強心理護理，安慰患者9.6體溫恢復(fù)正常降溫處理整理課件病例匯報-護理措施Nursingmanagement8.2723：00P3有體液不足和電解質(zhì)紊亂的危險與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食有關(guān)。9.23患者住院期間未出現(xiàn)體液不足?；颊唧w液維持平衡。預(yù)期目標(biāo)效果評價維持水電解質(zhì)平衡禁食期間補液維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。

防治休克補充電解質(zhì)溶液，以恢復(fù)有效循環(huán)血量和電解質(zhì)平衡，同時應(yīng)維持酸堿平衡。整理課件病例匯報-護理措施Nursingmanagement8.2723:00P4知識缺乏缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識。9.23患者了解疾病的相關(guān)知識。患者掌握與疾病有關(guān)的知識。預(yù)期目標(biāo)講解疾病相關(guān)知識

根據(jù)患者狀況，選擇適當(dāng)?shù)臅r間向患者和家屬講解該病相關(guān)醫(yī)療知識，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，正確認(rèn)識疾病，掌握疾病規(guī)律，有利于配合治療，避免誘發(fā)因素及防止并發(fā)癥，盡快恢復(fù)和促進(jìn)健康。指導(dǎo)飲食、用藥指導(dǎo)禁食，告知禁食的必要性和重要性；指導(dǎo)正確用藥，告知藥物作用及注意事項。效果評價整理課件病例匯報-護理措施Nursingmanagement8.2910:00P5營養(yǎng)失調(diào)與禁食，嘔吐，應(yīng)激消耗有關(guān)。9.23患者未發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)?；颊呶窗l(fā)生營養(yǎng)失調(diào)。預(yù)期目標(biāo)1、禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補充轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、鈉鉀鎂鈣注射液、脂肪乳、氨基酸等必須能量2、予腸內(nèi)營養(yǎng)液空腸營養(yǎng)管鼻飼泵入效果評價營養(yǎng)支持整理課件病例匯報-護理措施Nursingmanagement8.2723：00P6潛在并發(fā)癥休克、MODS、出血、胰瘺或腸鏤。與胰腺炎有關(guān)9.23患者未發(fā)生并發(fā)癥?；颊呶窗l(fā)生并發(fā)癥預(yù)期目標(biāo)1、觀察腹部體征，監(jiān)測生命體征變化2、遵醫(yī)囑禁食3、遵醫(yī)囑復(fù)查血淀粉酶及尿淀粉酶指標(biāo)效果評價一級護理整理課件病例匯報-護理措施Nursingmanagement8.2723：00P7有導(dǎo)管滑脫的危險。與留置胃腸壓管和空腸營養(yǎng)管有關(guān)9.23患者導(dǎo)管未滑脫?；颊邔?dǎo)管未滑脫預(yù)期目標(biāo)1、工字型鼻貼雙固定，做好管道標(biāo)識，保持管道通暢2、囑患者及家屬翻身時防止管道滑脫，護士在各項護理操作時防止導(dǎo)管過度牽拉、打折、扭曲3、

建立高危導(dǎo)管評分表（q4h評估）效果評價妥善固定導(dǎo)管安全宣教整理課件病例匯報-護理措施Nursingmanagement8.2723：00P8清理呼吸道無效：。與長期臥床身體虛弱，無力咳痰有關(guān)9.23患者能自行咳痰?；颊吣茏孕锌忍殿A(yù)期目標(biāo)1、促進(jìn)有效排痰，深呼吸和有效咳嗽2、遵醫(yī)囑予以沐舒坦化痰效果評價排痰化痰整理課件相關(guān)知識-胰腺的解剖與功能Anatomyandfunctionofthepancreas胰(pancreas)呈三棱狀，較狹長的腺體，色灰紅，質(zhì)地較軟，有前、后、下3個面。橫位于腹后壁，第1、2腰椎體高度，十二指腸與脾門之間，可分為頭、頸、體、尾4部分，各部分之間無明顯界限。胰兼具內(nèi)、外分泌的功能。內(nèi)分泌即胰島，散在于胰實質(zhì)內(nèi)，胰尾較多?？煞置谝葝u素、胰高血糖素，參與代謝調(diào)節(jié)。外分泌主要分泌胰液，含有多種消化酶，經(jīng)胰管排入消化道，有分解消化蛋白質(zhì)、糖類和脂肪的作用。整理課件相關(guān)知識-胰腺的解剖結(jié)構(gòu)Anatomyofthepancreas

整理課件相關(guān)知識-AP急性胰腺炎（AcutePancreatitis,AP）就多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。臨床以急性上腹痛及血淀粉酶和脂肪酶升高為特點。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）中度重癥急性胰腺炎（moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP）其中SAP起病急、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高[1]。[1]王興鵬,李兆申,袁耀宗,等.中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)[J].中華消化雜志,2013,33:217-222．整理課件相關(guān)知識-急性胰腺炎病因PathogenesisofAP膽石癥我國最常見病因（約占50%），其原理就是共同通道受阻，稱膽源性胰腺炎過量飲酒國外最常見的原因（約占60%）暴飲暴食最常見的誘因。因此胰腺炎也稱為“節(jié)日病”胰管阻塞胰管結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤（壺腹周圍、胰腺癌）等均可引起十二指腸液反流當(dāng)十二指腸內(nèi)壓力增高，十二指腸液可反流入胰管，導(dǎo)致急性胰腺炎代謝性疾病高脂血癥性胰腺炎（占7%）和高鈣血癥（甲狀旁腺功能亢進(jìn)）手術(shù)與創(chuàng)傷腹部手術(shù)（特別是胰腺手術(shù)）、腹部外傷（腹部方向盤傷）等可導(dǎo)致胰腺炎、ERCP感染繼發(fā)于傳染性疾?。ㄈ缂毙粤餍行匀傺住魅拘詥魏思?xì)胞增多癥等）藥物噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等可引起急性胰腺炎其他胰腺缺血、十二指腸后壁穿透性潰瘍、十二指腸憩室炎等可引起急性胰腺炎整理課件相關(guān)知識-共同通道學(xué)說Commonchanneltheory85%的人主胰管與膽總管匯合形成“共同通道”，下端膨大稱Vater壺腹，開口于十二指腸乳頭。因此，膽總管下端梗阻導(dǎo)致共同通道受阻，主胰管高壓。相應(yīng)地，胰頭部或壺腹部占位性病變也可導(dǎo)致膽總管下端梗阻，引起黃疸。整理課件共同通道受阻胰管高壓腺泡細(xì)胞破裂胰液外溢胰酶激活自身消化相關(guān)知識整理課件相關(guān)知識-AP臨床表現(xiàn)ClinicalmanifestationofAP

是本病的主要癥狀，常于飽餐后和飲酒后突然發(fā)作，為左上腹劇痛，呈持續(xù)性，可放射至左肩及左腰背部。膽源性胰腺炎的腹痛始發(fā)于右上腹，逐漸向左上腹轉(zhuǎn)移。腹痛整理課件相關(guān)知識-AP臨床表現(xiàn)ClinicalmanifestationofAP劇烈且頻繁，嘔吐物為十二指腸液。常與腹痛相伴隨，嘔吐后腹痛不緩解為其特點。惡心嘔吐腹脹腹脹與腹痛同時存在。腹膜后炎癥越嚴(yán)重，腹脹越明顯。病人排便排氣停止。

腹膜刺激征①MAP腹痛多局限于上腹部，無明顯肌緊張②SAP腹部壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。整理課件相關(guān)知識-AP臨床表現(xiàn)ClinicalmanifestationofAP發(fā)熱黃疸休克體征MAP可不發(fā)熱可有輕度發(fā)熱。合并膽道感染時常有寒戰(zhàn)高熱。若結(jié)石嵌頓或胰頭腫大壓迫膽總管，可出現(xiàn)黃疸壞死性胰腺炎可有休克。少數(shù)重癥病例的出血可經(jīng)腹膜滲入到皮下，出現(xiàn)Grey-Tunner征或Cullen征。整理課件相關(guān)知識-常用檢查指標(biāo)及方法Commoncheckindexesandmethods指標(biāo)臨床特點意義血淀粉酶數(shù)小時↑—6~8小時可測—24小時達(dá)高峰—4~5天降至正常正常值40~180U/dl（somogyi法）血AMS>500U/dl（somogyi法）淀粉酶高低與病情不平行尿淀粉酶24小時開始↑—48小時過高峰—1~2周恢復(fù)正常值80~300U/dl（somogyi法）CRPCRP有助于評估與監(jiān)測AP的嚴(yán)重性胰腺壞死時，CRP明顯升高血清脂肪酶24~72小時開始升高，持續(xù)7-10天有特異性，比較客觀的診斷指標(biāo)白細(xì)胞多數(shù)升高全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，無特異性血清正鐵血白蛋白腹腔內(nèi)出血時，紅細(xì)胞釋放血紅素→正鐵血紅素→與白蛋白結(jié)合成正鐵血白蛋白SAP72小時內(nèi)陽性有助判斷病情及預(yù)后血糖升高（持續(xù)>11.1mmol/L提示胰腺壞死，預(yù)后不良）血糖正常值3.9~6.1mmol/L血鈣降低（<1.87mmol/L提示出血壞死性胰腺炎，預(yù)后不良）血鈣正常值2.25~2.75mmol/LB超作為初篩檢查。后期對胰腺膿腫和假性囊腫有診斷意義有膽道結(jié)石，則膽源性可能性大增強CT為診斷胰腺壞死的最佳方法最具有診斷價值的影像學(xué)檢查整理課件相關(guān)知識-AP的診斷DiagnoseofAPA臨床表現(xiàn)B輔助檢查腹痛、腹脹、發(fā)熱黃疸、休克、惡心嘔吐、腹膜炎體征Cullen征Grey-Runner征血尿淀粉酶、血脂肪酶B超、CT等整理課件相關(guān)知識-水腫型與壞死型的區(qū)別

Thedifferencebetweentheoedemaandnecrosistype

①有煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點等休克癥狀，并發(fā)多器官功能障礙和嚴(yán)重的代謝障礙②出現(xiàn)腹肌強直、腹膜刺激征、Grey-Tunner征或

Cullen征③WBC≥16×109/L血鈣

<1.87mmol/L，血糖>11.1mmol/L，血尿淀粉酶突然下降④血尿素氮或肌酐增高，酸中毒，出現(xiàn)ARDS、DIC等。⑤診斷性腹穿腹水呈血性或膿腫、淀粉酶顯著增高。整理課件相關(guān)知識-AP非手術(shù)治療Non-surgicaltreatmentofAP禁食、胃腸減壓為AP的基礎(chǔ)治療。持續(xù)胃腸減壓可防止嘔吐、減輕腹脹、減輕腹內(nèi)壓補充液體AP時，大量液體丟失，應(yīng)大量靜脈輸液防治休克AP最常見的癥狀就是休克，因此補充液體，防治休克是關(guān)鍵解痙止痛禁止單用嗎啡。因嗎啡可使Oddi括約肌痙攣，加重病情。常用藥為阿托品、山莨菪堿營養(yǎng)支持詳見后文。抑制胰酶活性抑肽酶、加貝酯抑制胰酶分泌H2受體阻滯劑、PPI、生長抑素、胰蛋白酶抑制劑抗生素有感染證據(jù)時可經(jīng)驗性使用抗生素，常見致病菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌整理課件急性發(fā)作時可造成體內(nèi)高分解代謝，伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，還可因全身炎性反應(yīng)造成機體多種重要臟器功能不全，使患者短期內(nèi)出現(xiàn)糖利用率降低、糖耐量下降、糖異生增加，嚴(yán)重低蛋白血癥和負(fù)氮平衡等癥狀，常伴有不同程度營養(yǎng)不良和免疫功能下降[2,3]。[2]王艷,顏澤婭,張雯捷.重癥急性胰腺炎非急性期腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理[J].護士進(jìn)修雜志.2015.30(4):368－369.[3]MarikPE,ZalogaGP.Immunonutritioninhighrisksurgicalpatients：asystematicreviewandanalysisoftheliterature.JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34(4):378-386．營養(yǎng)支持-AP的營養(yǎng)支持NutritionalsupportofAP整理課件營養(yǎng)支持-營養(yǎng)狀態(tài)的評估Theassessmentofnutrientstatus項目測定方法臨床意義臨床檢查詢問病史有無肌肉萎縮、毛發(fā)脫落、皮膚損害、水腫或腹水、必需氨基酸及維生素缺乏的體征理想體重實際體重占理想體重的百分比（%）=身高（cm）-105或100kg（男或女）80%~90%為輕度營養(yǎng)不良，70%~79%為中度營養(yǎng)不良，0~69%為重度營養(yǎng)不良，110%~120%為超重，>120為肥胖BMIBMI是反映蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良及肥胖癥的可靠指標(biāo)BMI=體重(kg)/身高2(kg/m2)正常值19~27kg/m2>27.5為肥胖，27.5~30為輕度肥胖，30~40中度肥胖，>40重度肥胖17.0~18.5為輕度營養(yǎng)不良，16~17為中度營養(yǎng)不良，<16為重度營養(yǎng)不良TSF用卡尺測量TSF推算脂肪及肌肉總量，間接反應(yīng)熱能的變化上臂徑測量用軟尺測量推算脂肪及肌肉總量，間接反應(yīng)熱能的變化握力測定是營養(yǎng)狀況評價的一個良好的客觀指標(biāo)正常男性握力≥35kg女性≥23kg握力與機體營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，是反映肌肉功能十分不效的指標(biāo)