中國重癥卒中管理指南2024解讀

中國重癥卒中管理指南2024解讀2024-09指南

·

解讀Contents重癥卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾負(fù)擔(dān)的主要原因，減少其發(fā)生率、致殘率和病死率是降低疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。02

卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理01

重癥卒中的概念03

重癥卒中的神經(jīng)?？乒芾碇匕Y卒中的概念指南

·解讀重癥腦梗死■常定義為重度神經(jīng)功能缺損[比如NIHSS

評

分≥15分]或意識障礙[比如格拉斯哥昏迷量

表(GCS)

評分≤12分]或伴心、肺、腎等器官

系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙。大面積腦梗死■基于影像學(xué)顯示梗死范圍■常用定義為CT低密度影>1/2MCA

供血區(qū)或

彌散加權(quán)成像(DWI)梗死體積>145ml惡性腦水腫■指腦梗死后腦水腫迅速進(jìn)展，導(dǎo)致頗內(nèi)占位、腦

疝，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化，可致嚴(yán)重

殘疾甚至死亡的惡性狀態(tài)。危重癥腦梗死■指患者病情嚴(yán)重，伴發(fā)呼吸循環(huán)系統(tǒng)或其

他重要器官功能衰竭，危及生命，需要重

癥監(jiān)護(hù)治療或神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)的狀態(tài)。指南

·解讀重癥卒中的概念1、重癥腦梗死03040102■重癥卒中，目前尚無統(tǒng)一的定義，但不同病理類型的演變發(fā)展具有共同點(diǎn)，主要表現(xiàn)為神經(jīng)功能重度缺損，可伴呼吸、

循環(huán)等多系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾甚至死亡。hchemic

STROKEROKE

wiew指南

·解讀重癥卒中的概念·

腦出血病死率和致殘率高?！?/p>

臨床通常將幕上血腫>30ml(丘腦出血≥10ml)或幕下血腫>10ml(腦干出血≥5ml)

定義為重癥腦出血?！?/p>

用于評估急診手術(shù)指征?！?/p>

動脈瘤破裂性SAH常起病急驟，病死率高，故被納入危重癥管理?！?/p>

臨床上常使用Hunt-Hess

量表、改良Fisher

量表、GCS進(jìn)行分級和評估手術(shù)時機(jī)。

·比如Hunt-Hess量表評分4~5分、改良Fisher量表評分3~4分定義為高級別動脈瘤破裂性SAH。3、動脈瘤破裂性SAH

—→2、重癥腦出血重癥卒中的概念卒中的重癥監(jiān)護(hù)與管理指南

·解讀(一)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(neurocritical

care

unit,NCU)■

卒中單元：組織化管理住院卒中患者的醫(yī)療模式，可顯著降低卒中患者的病死率和致殘率。■

現(xiàn)行指南推薦：盡早將卒中患者收入卒中單元，由神經(jīng)科醫(yī)師和護(hù)士對患者進(jìn)行?？票O(jiān)測和評估?！?/p>

癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)

:

重癥卒中患者大部分病情危重，需要呼吸支持、血流動力學(xué)監(jiān)測和管理等，故需入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。配置神經(jīng)重癥醫(yī)師可改善入住ICU

卒中患者的功能結(jié)局?！鯪CU:

臨床上對重癥卒中的管理通常是卒中單元與ICU

相結(jié)合的模式，故NCU

應(yīng)運(yùn)而生。與普通ICU

相

比

，NCU既能提供神經(jīng)?？乒芾碛帜芴峁┲匕Y監(jiān)護(hù)，可顯著降低重癥卒中患者的死亡率和改善功能結(jié)局。推薦意見推薦類別證據(jù)水平建議結(jié)合重癥卒中的神經(jīng)?？铺攸c(diǎn)，運(yùn)用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)綜合管理，有條件的醫(yī)院應(yīng)建立NCU提供重

癥卒中專業(yè)管理。IB指南

·解讀一

、

重

癥

監(jiān)

護(hù)1.臨床指征■臨床指征是決定患者入住NCU的最主要因素，下列指標(biāo)可供參考：(1)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙：意識障礙(GCS評分≤8分),嚴(yán)重顱內(nèi)占位效應(yīng)、顱內(nèi)高壓、腦疝或癲癇持續(xù)狀態(tài)。(2)急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞芎?或)機(jī)械通氣。(3)血液動力學(xué)不穩(wěn)定(不能控制的高血壓危象，循環(huán)衰竭或休克需血管活性藥物維持)。(4)全身重要臟器功能障礙(心、肺、腎等),需支持治療。2.影像學(xué)指標(biāo)■神經(jīng)影像學(xué)可提示腦血管病情的嚴(yán)重程度，下列指標(biāo)可供參考：大面積腦梗死(CT低密度影>12MCA供血區(qū)或DWI梗死體積>145ml);顱內(nèi)大血

腫(幕上出血量>30ml或幕下出血量>10

ml);廣泛SAH伴腦實(shí)質(zhì)出血或腦池積血推薦意見推薦類別證據(jù)水平結(jié)合患者的生命體征、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征對其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，識別符合NCU入住標(biāo)準(zhǔn)的患者，納入重癥卒中管理模

式；基層醫(yī)院經(jīng)綜合評估后，有條件可轉(zhuǎn)診患者至具備NCU的上級醫(yī)院。IC指南

·解讀一

、

重

癥

監(jiān)

護(hù)■卒中患者在接受神經(jīng)?？浦委熀罂赡艹霈F(xiàn)病情變化，需要密切監(jiān)護(hù)，包括急性腦梗死患者血管內(nèi)介入治療或去骨瓣減壓術(shù)，腦出血患者接受顱內(nèi)血腫

清除或抽吸術(shù)，動脈瘤性SAH

患者接受動脈瘤栓塞術(shù)或動脈瘤夾閉術(shù)。(二)入住NCU的標(biāo)準(zhǔn)3.接受特殊治療后的監(jiān)護(hù)■頭顱CT

可迅速、準(zhǔn)確地顯示出血部位、出血量、占位效應(yīng)及周圍

腦組織受損等情況，是指南推薦的診斷腦出血和SAH的首選檢查?！鰢鴥?nèi)外相關(guān)指南均推薦大面積腦梗死患者行CT/MRI影像學(xué)檢查評估。由于重癥患者常存在生命體征不穩(wěn)定、意識障礙不配合等情

況，CT較MRI

具有便捷、快速、實(shí)用的優(yōu)勢?！鼋?jīng)顱多普勒超聲(TCD)

通過腦血流頻譜監(jiān)測，可協(xié)助評估顱高壓、腦

血管痙攣、腦動脈狹窄或閉塞。■經(jīng)顱彩色雙功能多普勒超聲可監(jiān)測腦血流頻譜、探查腦實(shí)質(zhì)二維結(jié)構(gòu)，

可評估顱內(nèi)血腫、中線偏移、腦室引流管移位等?！瞿X損傷涉及復(fù)雜的病理生理機(jī)制，單一的臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)指標(biāo)不能準(zhǔn)確反映其病變特征，可結(jié)合更直觀的神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)，如腦組

織氧張力、頸靜脈氧飽和度、腦血流量、顱內(nèi)壓、腦灌注壓、乳酸丙

酮酸濃度比值等?！瞿X電圖檢查和監(jiān)測可用于癇性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)管理、昏迷患者病情和預(yù)后評估。腦干誘發(fā)電位和感覺誘發(fā)電位檢查可用于評估重癥患者的腦功能。■呼吸、血壓、心率、體溫和血氧飽和度等生命體征參數(shù)及血酸堿

度、血電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境參數(shù)是反映患者基本生理功能的重要參數(shù)?！鲆庾R水平改變、神經(jīng)功能缺損程度加重、瞳孔異常變化等是病情

惡化的重要體征。一、重癥監(jiān)護(hù)(

三

)

重

癥

卒

中

監(jiān)

測四

、神經(jīng)電生理檢查一

、生命體征監(jiān)測五

、神經(jīng)超聲監(jiān)測三、神經(jīng)影像學(xué)檢查六、多模式神經(jīng)生理功能監(jiān)測二

、臨床神經(jīng)功能監(jiān)測指南

·解讀推薦意見推薦類別證據(jù)水平重癥卒中患者應(yīng)密切監(jiān)測其生命體征、意識狀態(tài)和神經(jīng)功能，對于出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)、意識障礙、神經(jīng)功能缺

損程度加重的患者應(yīng)積極尋找和處理惡化原因。ⅡC頭顱CT是評估病情惡化原因的重要檢查手段，在有條件的情況下酌情完善腦血管造影、頭顱MRI、TCD等檢查。ⅡC應(yīng)對重癥卒中患者進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測和評估，進(jìn)一步研究多模式神經(jīng)生理監(jiān)測系統(tǒng)對病情評估的作用，為臨床決

策提供依據(jù)。IC指南

·解讀重癥卒中監(jiān)測推薦意見推薦意見推薦類別證據(jù)水平應(yīng)重視患者的氣道管理，維持氧飽和度>94%。IC出現(xiàn)急性意識障礙、呼吸功能衰竭時，應(yīng)行氣管插管，必要時輔助機(jī)械通氣。IC當(dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)及時評估拔除氣管插管。IC當(dāng)患者拔管失敗或插管超過14d,應(yīng)選擇時機(jī)行氣管切開。ⅡC指南

·解讀二、重癥管理

(一)氣道管理■重癥卒中患者常伴意識障礙、腦干功能損害，或因吞咽障礙、臥床及醫(yī)源性操作等，出現(xiàn)肺部感染、低氧血癥、呼吸功能衰竭，應(yīng)進(jìn)行呼吸監(jiān)測，必要時吸氧。病情緩解后，以下情況可考慮拔除氣管插管：①

自主呼吸試驗(yàn)成功、②

口咽部沒有唾液潴留、③

不需要頻繁吸痰、④

有咳嗽反射⑤

插管不耐受、⑥

未使用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑。■

如7~14

d內(nèi)不能拔管，應(yīng)考慮氣管切開術(shù)。估氣管插管和機(jī)械通氣可參照下列指征①

意識障礙所致氣道保護(hù)反射消失或氧飽和度不能維持：②

呼吸功能衰竭動脈氧分壓<60mmHg,③

二氧化碳分壓>60mmHg,④呼吸頻率>40次/min或<8次/min,⑤

心功能不全伴肺水腫(如嚴(yán)重心律失常、左心功能衰竭)。序號推薦意見推薦

類別證據(jù)

水平1重癥卒中血壓管理尚缺乏充分證據(jù)，應(yīng)密切監(jiān)測血壓，積極尋找和糾正導(dǎo)致血壓升高的可逆原因，遵循現(xiàn)行指南進(jìn)行個體化管理。ⅡC2無研究證明LHI與其他腦梗死降壓治療不同，溶栓取栓患者應(yīng)降至<180/100mmHg,應(yīng)減少血壓變異，避免低血壓，無出血轉(zhuǎn)化的患者維持平均動脈壓>85mmHg。IB3腦出血患者降壓至130~140mmHg是安全的，可能改善預(yù)后；ⅡB針對重癥腦出血患者，降壓目標(biāo)尚缺乏證據(jù)，應(yīng)個體化治療和進(jìn)一步研究。ⅡC4目前尚缺乏證據(jù)推薦SAH的血壓目標(biāo)值，對已發(fā)生動脈瘤破裂者，應(yīng)維持收縮壓<160mmHg且保持平均動脈壓>90mmHg,嚴(yán)格避免

低血壓。ⅢC指南

·解讀二、重癥管理

(二)血壓管理序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1發(fā)熱是卒中患者預(yù)后不良的危險因素，應(yīng)加強(qiáng)對重癥卒中患者的體溫監(jiān)測。ⅡC2體溫升高時應(yīng)全面尋找發(fā)熱原因，在治療病因的同時可考慮降溫治療，腦梗死患者體溫超過38℃,可采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式；物理降溫應(yīng)注意監(jiān)測和預(yù)防寒顫，如發(fā)生寒顫，應(yīng)考慮調(diào)整物理降溫為藥物降溫。IC3目前缺乏證據(jù)支持低溫療法可改善重癥卒中患者的預(yù)后，在充分評估和溝通后如需開展低溫治療可參照相關(guān)專家共識。ⅡC指南

·解讀二、重癥管理

(三)體溫管理US

指南建議：◆將LHI或腦梗死伴水腫患者血糖維持在7.8~10.0

mmol/L

,且應(yīng)避免靜脈使用糖溶液。CH

指南推薦：◆腦梗死或腦出血患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，將血糖控制在7.8~10.0mmol/L

,血

糖高于10.0

mmol/L

時可給予胰島素

治療，血糖低于3.3mmol/L時給予10%~20%葡萄糖口服或靜脈注射。ESO

建議：◆

SAH患

者血糖>10

mmol/L

時給予干預(yù)。序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平應(yīng)密切監(jiān)測患者血糖水平，避免血糖過高或過低。IC2患者血糖高于10mmol/L時可給予胰島素治療，控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L。ⅡB指南

·解讀二、重癥管理

(四)血糖管理序號推薦意見推薦

類別證據(jù)

水平應(yīng)積極尋找和糾正低鈉血癥原因。IC2卒中患者血鈉管控目標(biāo)為135~145mmol/L,合并顱內(nèi)壓增高者，管控目標(biāo)為145~155mmol/L。ⅡC3低鈉血癥糾正速度不宜過快，應(yīng)密切監(jiān)測血鈉濃度(每1~6小時監(jiān)測1次),建議在首個24h內(nèi)，血鈉濃度上升速度不超過10mmolL,此后每24小時不超過8mmol/L,直到血鈉濃度達(dá)到管控目標(biāo)。ⅡC4注意糾正低鈉過程的不良反應(yīng)，監(jiān)測和積極處理滲透性脫髓鞘性腦病。ⅡC◆重癥卒中患者因脫水、高血糖、電解質(zhì)紊亂、藥物等可出現(xiàn)低鈉血癥，也可因神經(jīng)系統(tǒng)損傷出現(xiàn)抗利尿激素分泌失調(diào)

綜合征、腦性耗鹽綜合征等?！舻外c血癥的臨床表現(xiàn)與血鈉降低的程度和速度有關(guān)?！糁匕Y卒中患者應(yīng)重視和避免高鈉血癥，尤其是使用甘露醇的患者。指南

·

解讀二、重癥管理

(五)血鈉管理序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1重癥卒中患者應(yīng)及早評估營養(yǎng)風(fēng)險，制訂營養(yǎng)支持方案。IB2皇期評估患者的吞咽和胃腸功能，確定營養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全等使得胃腸營養(yǎng)不能提供所

需的全部目標(biāo)熱量，可考慮腸內(nèi)外營養(yǎng)結(jié)合或腸外營養(yǎng)支持。IB指南

·解讀HCM

合并心衰的治療

·重癥患者由于禁食、營養(yǎng)攝入不足、代謝消耗異常等，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后，可能出現(xiàn)以血液電解質(zhì)素亂、維生素缺乏和水鈉潴留為特征的再喂養(yǎng)綜合征。·為避免再喂養(yǎng)綜合征，重癥患者提供營養(yǎng)支持前應(yīng)檢測血磷、血鉀、血鎂，在喂養(yǎng)過程中密切

監(jiān)測和維持電解質(zhì)正常水平?！?/p>

歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會建議重癥患者進(jìn)入ICU后48h內(nèi)給予營養(yǎng)支持。

·應(yīng)從低能量開始，緩慢增至目標(biāo)熱卡?！游桂B(yǎng)前補(bǔ)充維生素B1,

并在營養(yǎng)方案中添加復(fù)合維生素。

·對于重癥卒中患者應(yīng)早期積極評估營養(yǎng)風(fēng)險和給予營養(yǎng)支持。01

再喂養(yǎng)綜合征02

營養(yǎng)支持◆

疼痛管理原則·

是在明確和積極處理疼痛原因的前提下配合鎮(zhèn)痛治療，避免因上痛治療掩蓋病情變化。·應(yīng)注意避免過度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的不良反應(yīng)，如低血壓、免疫抑制、血栓事件、延長輔助通氣時間和意識障礙時間等?！?/p>

專

家

建

議·

美國神經(jīng)重癥協(xié)會指南推薦對出現(xiàn)疼痛的LHI患者可使用止痛藥物治療，但缺乏證據(jù)推薦止痛藥物的種類?！SO

建議

SAH

患者可選擇的止痛藥為對乙酰氨基酚，對于嚴(yán)重頭痛者可選擇可待因或曲馬多；在破裂動脈瘤未閉塞之前避免使用水楊酸類藥物。·

國內(nèi)外專家建議在鎮(zhèn)靜治療前或同時給予鎮(zhèn)痛治療，可使用Richmond

躁動鎮(zhèn)靜量表(RASS)、Riker

鎮(zhèn)靜-躁動量表(SAS)等評估患者的鎮(zhèn)靜深度。·對于神經(jīng)重癥患者，有學(xué)者提出以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)的鎮(zhèn)靜策略，使用右美托咪啶等非苯二氮董類為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜藥，具

體藥物選擇可參照相關(guān)指南序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平重癥卒中患者出現(xiàn)明顯疼痛、焦慮或激惹等癥狀時，可根據(jù)病情選擇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)使用最小有效劑量，在病情允許情況下早日撤藥。ⅡC指南

·解讀二

、

重

癥

管

理(七)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療推薦意見推薦類別證據(jù)水平重癥卒中患者在病情穩(wěn)定、無禁忌證的情況下，鼓勵早期活動、抬高下肢。IC對于臥床制動的患者，可使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防DVT,不推薦使用彈力襪。IA對于DVT高風(fēng)險或疑似患者，可行D-二聚體和肢體靜脈多普勒超聲檢查。ⅡC臥床腦梗死患者不推薦無選擇性使用抗凝藥物預(yù)防DVT,對于已發(fā)生DVT或高風(fēng)險患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝

禁忌者可使用阿司匹林。ⅡC腦出血和SAH患者應(yīng)重視預(yù)防DVT,權(quán)衡獲益和風(fēng)險后個體化治療。ⅡC推薦意見推薦類別證據(jù)水平重癥卒中患者應(yīng)警惕卒中相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。IC早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎。IC疑有肺炎的發(fā)熱患者或診斷肺炎后應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用，應(yīng)盡快完善病原學(xué)檢查，針對性地選用

抗菌藥物。ⅡC指南

·解讀重癥卒中監(jiān)測推薦意見

(八)防治并發(fā)癥(

2.深靜脈血栓(

1.肺炎重癥卒中的神經(jīng)?？乒芾碇改?/p>

·解讀推薦類別證據(jù)水平1腦梗死后成功再灌注治療可降低腦水腫風(fēng)險。ⅡC2腦出血后血壓控制可減少血腫擴(kuò)大。ⅡC3SAH后使用尼莫地平可改善患者預(yù)后。IA◆重癥腦卒中患者常常出現(xiàn)病情惡化，在臨床管理中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)和神經(jīng)功能，明確惡化的

根本原因，并針對病因治療。◆遲發(fā)性腦缺血是SAH

患者死亡和殘疾的主要原因，其主要病理機(jī)制為血管痙攣，腦血管造影是診斷腦血管痙攣的

“金標(biāo)準(zhǔn)”,可使用改良Fisher量表評估患者的血管痙攣風(fēng)險。指南

·解讀危重癥卒中的預(yù)測和預(yù)防

推薦意見序號判斷是否有氣道和循環(huán)功能不穩(wěn)定等威脅生命的情況并及時處理。評估是否適合靜脈溶栓(核對適應(yīng)證和禁忌證)。評估是否適合機(jī)械取栓(核對適應(yīng)證和禁忌證，請介入醫(yī)師評估)。評估是否為惡性大腦中動脈梗死、壓迫腦干的大面積小腦梗死(核對去骨瓣減壓術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，請神經(jīng)外科醫(yī)

師評估)。評估是否符合前述NCU

收治標(biāo)準(zhǔn)，納入神經(jīng)重癥綜合管理模式，密切監(jiān)測生命體征，給予?？浦委?、對癥支持、并

發(fā)癥防治及相關(guān)內(nèi)科治療。指南

·解讀二、神經(jīng)科特異性治療

(一)重癥腦梗死的診治◆重癥腦梗死患者的急性期診治流程如下：第一步第二步第三步第四步第五步

(

1.靜脈溶栓◆目前缺乏針對重癥腦梗死的溶栓試驗(yàn)，臨床可參考現(xiàn)有RCT

的重癥患者亞組數(shù)據(jù)?！?/p>

現(xiàn)有指南：①我國指南推薦發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死患者，溶栓指征不受基線NIHSS評分限制；發(fā)病3.0~4.5h內(nèi)NIHSS評分>25分為相對禁忌證。②

AHA/ASA指出發(fā)病3.0~4.5h內(nèi)NIHSS評分>25分患者溶栓的獲益尚不明確。③

ESO

建議對于發(fā)病4.5h內(nèi)的腦梗死患者，即使存在重度神經(jīng)功能缺損(如NIHSS

評分>25分),也可給予靜脈栓治療。④

我國指南和AHAIASA指南將早期CT顯示大面積低密度影列為靜脈溶栓的禁忌證。⑤

ESO

推薦對于基線CT顯示早期缺血征象>1/3MCA

供血區(qū)或Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分(ASPECTS)<7

分的患者，經(jīng)謹(jǐn)慎選

擇可考慮靜脈溶栓推薦意見推薦類別證據(jù)水平目前尚缺乏針對重癥腦梗死惠者靜脈溶栓的RCT,有待進(jìn)一步研究。IC對于發(fā)病時間在4.5h內(nèi)的患者，如果其NIHSS評分>25分或影像學(xué)結(jié)果顯示大面積缺血改變，應(yīng)充分評估患者的風(fēng)險和獲益可能，經(jīng)謹(jǐn)慎評估后個體化考慮是否給予靜脈溶栓。ⅡC指南

·解讀二、神經(jīng)科特異性治療

(一)重癥腦梗死的診治推薦意見推薦類別證據(jù)水平對于發(fā)病在24h內(nèi)的前循環(huán)大動脈閉塞所致大梗死核心患者，經(jīng)合理的臨床和影像學(xué)篩選，謹(jǐn)慎評估獲益和風(fēng)險后，可個體化選擇血管內(nèi)取栓治療。IA對于基底動脈閉塞所致腦梗死，目前尚缺乏直接針對重癥患者的血管內(nèi)治療臨床試驗(yàn)，有待進(jìn)一步研究。IC推薦意見推薦類別證據(jù)水平心源性重癥或大面積腦梗死患者應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征評估卒中復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險，個體化處理；對于出血高

風(fēng)險患者，建議在發(fā)病2周后酌情啟用抗凝治療。ⅡC指南

·解讀二

、

神

經(jīng)

科

特

異

性

治

療推薦意見推薦類別證據(jù)水平重癥或大面積腦梗死患者若無相關(guān)禁忌證，可考慮單藥抗血小板治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板治療，個體化治療有待研究。ⅡC(一)重癥腦梗死的診治

(

2.血管介入治療3.抗血小板治療4.抗凝治療

(

1.顱內(nèi)壓監(jiān)測◆對于大面積半球梗死(LHI)患者，硬膜下顱內(nèi)壓監(jiān)測提示的顱內(nèi)壓增高可預(yù)測臨床惡化和死亡?！?/p>

我國專家共識推薦：應(yīng)用瞳孔、意識、肢體自主運(yùn)動等臨床征象作為LHI

腦疝的早期監(jiān)測指標(biāo)，不應(yīng)完全被有創(chuàng)顱

內(nèi)壓監(jiān)測替代。◆我國腦出血指南建議在有條件的情況下，重癥患者可進(jìn)行顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測。推薦意見推薦類別證據(jù)水平目前缺乏充分證據(jù)推薦重癥卒中患者常規(guī)使用顱內(nèi)壓監(jiān)測，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀體征(比如意識狀態(tài)和瞳孔改變)

及影像學(xué)征象變化綜合評估。ⅡC指南

·解讀三、嚴(yán)重并發(fā)癥處理

(一)顱內(nèi)壓增高(2)藥物治療：■對于卒中伴顱內(nèi)壓增高的患者，靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓?！鯱S相關(guān)指南共識建議高滲鹽水或甘露醇可作為顱高壓的初始治療；對于腦出血伴顱高壓患者，高滲鹽水可能優(yōu)于甘露醇；不

推

薦腦梗死患者預(yù)防性使用甘露醇。■我國相關(guān)指南共識推薦LHI患者降顱壓藥物首選甘露醇，甘露醇無效時可選用高滲鹽水，同時密切監(jiān)測血鈉和血漿滲透壓變化；

腦出血患者可個體化給予甘露醇和高滲鹽水脫水降顱壓。■歐洲重癥醫(yī)學(xué)會建議對于顱內(nèi)壓增高的患者，可使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，推薦將神經(jīng)功能惡化合并顱內(nèi)壓>25

mmHg

作為觸發(fā)滲透性治療的閾值。推薦意見推薦類別證據(jù)水平應(yīng)避免和及時處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。ⅡC指南

·解讀三、嚴(yán)重并發(fā)癥處理

(1)一般治療：對于顱內(nèi)壓增高患者，應(yīng)密切監(jiān)測血壓，如出現(xiàn)明顯血壓波動，應(yīng)警惕顱內(nèi)高壓加重甚至腦疝。應(yīng)維持患者的正常體溫、血鈉和血?dú)?，控制血糖，?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，及時復(fù)查頭顱CT。LHI患者頭位抬高可降低顱內(nèi)壓，但同時會降低腦灌注壓。(一)顱內(nèi)壓增高2.顱內(nèi)壓管理序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦對顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療、藥物治療及手術(shù)治療等。IC2甘露醇和高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓，糾正腦疝，臨床上可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、劑量及給藥頻

次。ⅡC3使用甘露醇時應(yīng)監(jiān)測腎功能，急性腎功能不全時慎用；使用高滲鹽水應(yīng)監(jiān)測血清滲透壓和血鈉濃度，短期

快速血鈉濃度的上升可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)注意評估患者的容量負(fù)荷狀況，心功能不全、肝硬化等患者

慎用。IC4基于現(xiàn)有證據(jù)不支持糖皮質(zhì)激素對功能結(jié)局的療效，不推薦腦梗死患者常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療腦水腫和

顱內(nèi)高壓，適當(dāng)劑量、短療程個體化使用的療效和安全性有待研究。IA5甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改善預(yù)后的療效有待研究。ⅡB6對積極藥物治療下病情仍惡化的患者，需請神經(jīng)外科評估手術(shù)治療指征。IB指南

·解讀顱內(nèi)壓管理藥物治療推薦意見

◆現(xiàn)有指南不推薦腦梗死患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物；卒中后7d

內(nèi)僅1次癲癇發(fā)作，通常可不使用抗癲癇藥物；卒中后7d內(nèi)癲癇發(fā)作≥2次，推薦使用抗癲癇藥物，癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物；卒中7d

之后發(fā)作的癲癇，

建議按癲癇常規(guī)診治長期藥物治療?？墒褂肧eLECT

評分來預(yù)測腦梗死7d

后的癇性發(fā)作?？墒褂?/p>

CAVE

評分預(yù)測腦出

血7d

后癇性發(fā)作。◆現(xiàn)有指南不推薦SAH

患者預(yù)防性使用抗癲癇藥物；對于有明確癇性發(fā)作的患者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療；對于有遲發(fā)性

癲癇危險因素的患者，可考慮長期使用抗癲癇藥物。推薦意見推薦類別證