醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腦挫裂傷病人的護(hù)理》

腦挫裂傷病人的護(hù)理

目錄：概念、病因臨床表現(xiàn)輔助檢查處理原則護(hù)理措施健康教育概念、病因

腦挫裂傷

是常見的原發(fā)性腦損傷，既可發(fā)生于著力部位，也可在對沖部位。主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于額極、顳極及其基底。臨床表現(xiàn)

因損傷部位和程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大。輕者僅有輕微癥狀，重者昏迷，甚至迅速死亡。1、意識障礙是腦挫裂傷最突出的癥狀之一。病人傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。

臨床表現(xiàn)

2、局灶癥狀和體征依損傷部位和程度不同而異。若傷及腦皮質(zhì)功能區(qū)，傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙癥狀和體征，如語言中樞損傷出現(xiàn)失語，運動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征、肢體抽搐、偏癱等。但發(fā)生在額、顳葉前端“啞區(qū)”的損傷，可無神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)

3、頭痛、惡心、嘔吐是腦挫裂傷最常見的癥狀之一。與顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等有關(guān)。后者還可以出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。4、顱內(nèi)壓增高和腦疝因繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓所致?？墒乖缙诘囊庾R障礙或偏癱程度加重，或意識障礙好轉(zhuǎn)后又加重。

臨床表現(xiàn)

5、原發(fā)性腦干損傷是腦挫裂傷中最嚴(yán)重的特殊類型，常與彌散性腦損傷并存。傷后早期出現(xiàn)嚴(yán)重的生命體征紊亂，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律紊亂、心率及血壓波動明顯；雙側(cè)瞳孔時大時小，對光反應(yīng)無常，眼球位置歪斜或同向凝視；也可四肢肌張力增高，伴單側(cè)或雙側(cè)錐體束征，嚴(yán)重者去大腦強(qiáng)直。輔助檢查

1、影像學(xué)檢查CT檢查是首選項目，可了解腦挫裂傷的部位、范圍及周圍腦水腫的程度，還可了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位等。MRI檢查有助于明確診斷。2、腰椎穿刺檢查腰椎穿刺腦脊液中含大量紅細(xì)胞，同時可測量顱內(nèi)壓或引流血性腦脊液，以減輕癥狀。但顱內(nèi)壓明顯增高者禁忌腰穿。處理原則

以非手術(shù)治療為主，防治腦水腫，減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。經(jīng)非手術(shù)治療無效或顱內(nèi)壓增高明顯，甚至出現(xiàn)腦疝跡象時，應(yīng)及時手術(shù)去除顱內(nèi)壓增高的病因，以解除腦受壓。護(hù)理措施

急救護(hù)理：保持呼吸道通暢，病人平臥、頭抬高，注意保暖，禁用嗎啡止痛，記錄受傷的經(jīng)過和檢查發(fā)現(xiàn)陽性體征、急救措施及藥物。（一）保持呼吸道通暢1、體位意識清醒者取斜坡臥位，以利于顱內(nèi)靜脈回流?；杳曰蛲萄使δ苷系K者取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。2、及時清除呼吸道分泌物及時清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，定時吸痰。嘔吐物將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸。3、開放氣道深昏迷者，抬起下頜或放置口咽通氣管，以免舌根后墜阻礙呼吸。短期不能清醒者，必要時行氣管插管或氣管切開。呼吸減弱并潮氣量不足不能維持正常血氧者，及早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。護(hù)理措施

4、加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。5、預(yù)防感染使用抗生素防治呼吸道感染。（二）加強(qiáng)營養(yǎng)及時、有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)以減輕機(jī)體損耗。早期可采用腸外營養(yǎng)，待腸蠕動恢復(fù)后，無消化道出血者盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以利于胃腸功能恢復(fù)和營養(yǎng)吸收，昏迷病人通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養(yǎng)。（三）病情觀察

1、意識意識障礙是腦損傷病人的最常見的變化之一。觀察病人的意識狀態(tài)，不僅應(yīng)了解有無意識障礙，還應(yīng)注意意識障礙程度及變化。護(hù)理措施

意識模糊：是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。嗜睡(somnolence):

是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡?；杷?stupor):是指意識清醒水平較前者降低，需高聲喊叫或較強(qiáng)烈的疼痛刺激方可能喚醒，醒后可見表情茫然，能簡單含混和不完全地回答問話，對檢查也不能夠合作，刺激停止后立即進(jìn)人熟睡。護(hù)理措施

譫妄：是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動不安等。注意床旁要設(shè)床檔，防止墜床摔傷。淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等)存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。中昏迷:是指對疼痛的反應(yīng)消失，自發(fā)動作也消失，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但巳減弱。呼吸和循環(huán)功能尚穩(wěn)定。抑制達(dá)到皮層下。護(hù)理措施

深昏迷：

是指患者表現(xiàn)眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛緩性癱，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循環(huán)和體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙。抑制水平達(dá)到腦干。植物狀態(tài)：不可逆的深昏迷，喪失意識活動，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運動和心跳。GCS評分表昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度：13分到14分。中度：9分到12分。重度：3分到8分。將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。注意：運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。改良的GCS評分應(yīng)記錄最好反應(yīng)/最差反應(yīng)和左側(cè)/右側(cè)運動評分。睜眼語言運動4-自發(fā)睜眼5–回答正確6-按吩咐動作3–呼喚睜眼4-回答錯誤5–刺痛激定位2–刺痛睜眼3–語無倫次4–躲避刺痛1-無睜眼2-只能發(fā)音3–刺痛肢曲1–不能發(fā)音2–刺痛肢展1–不能活動護(hù)理措施2、生命體征

為避免病人躁動影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。①體溫：傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。②脈搏、呼吸、血壓：若傷后血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，警惕顱內(nèi)血腫或腦疝發(fā)生。3、瞳孔變化可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干部位的損傷引起。觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等，有無上瞼下垂，注意對比兩側(cè)瞳孔的形狀、大小及對光反應(yīng)。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝。有無間接對光反應(yīng)可以鑒定視神經(jīng)損傷與動眼神經(jīng)損傷。若雙側(cè)瞳孔對稱性縮小，多系蛛網(wǎng)膜下腔出血、動眼神經(jīng)受刺激所致。如瞳孔縮小如針尖樣，可能有腦干損傷。一側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)消失，且伴有意識障礙加重和對側(cè)偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)。中腦損傷時，可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。橋腦損傷時，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，雙眼球內(nèi)斜，同向凝視。

護(hù)理措施

4、神經(jīng)系統(tǒng)體征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶癥狀，在受傷當(dāng)時已出現(xiàn)，且不再繼續(xù)加重；傷后一段時間才出現(xiàn)一側(cè)肢體運動障礙且進(jìn)行性加重，同時伴有意識障礙和瞳孔變化，多為小腦幕切跡壓迫中腦的大腦腳，損害其中的錐體束纖維所致。5、其他觀察有無腦脊液漏，有無劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或腦疝先兆。注意CT和MRI掃描結(jié)果及顱內(nèi)壓監(jiān)測情況。6、用藥護(hù)理：觀察、記錄護(hù)理措施

（四）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1、昏迷病人易發(fā)生的并發(fā)癥昏迷病人生理反應(yīng)減弱或消失，全身抵抗力下降，已發(fā)生多種并發(fā)癥。⑴壓力性損傷：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，尤為注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽視敷料覆蓋部位。消瘦者傷后初期及高熱者常需每小時翻身1次。⑵呼吸道感染：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時翻身叩背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。⑶廢用綜合征：腦損傷病人因意識或肢體功能障礙，可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和肌萎縮。保持病人肢體于功能位，防止足下垂。每日四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌按摩2~3次，防止肢體攣縮和畸形。護(hù)理措施

⑷泌尿系感染：昏迷病人常有排尿功能紊亂，短暫尿潴留后繼以尿失禁。長期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必須導(dǎo)尿時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；需長期導(dǎo)尿者，每星期行尿常規(guī)檢查及尿培養(yǎng)檢查。⑸便秘：可用緩瀉劑，勿用大量高壓灌腸，以免加重顱內(nèi)壓增高誘發(fā)腦疝。⑹暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，角膜涂眼藥膏保護(hù)；無需隨時觀察瞳孔時，可用紗布遮蓋上眼瞼，甚至行眼瞼縫合術(shù)。

護(hù)理措施2、蛛網(wǎng)膜下腔出血可遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥處理。病情穩(wěn)定，排除顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)壓增高、腦疝后，為解除頭痛可以協(xié)助醫(yī)師行腰椎穿刺，放出血性腦脊液。3、消化道出血遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量、停用激素外，還應(yīng)使用止血藥和抑制胃酸分泌的藥物，如奧美拉唑、雷尼替丁等。及時清理嘔吐物，避免消化道出血發(fā)生誤吸。4、外傷性癲癇癲癇發(fā)作時使用地西泮10~30mg靜脈緩慢注射，直至控制抽搐。5、顱內(nèi)壓增高和腦疝高滲性脫水劑是20％甘露醇，如發(fā)生腦疝，確診后應(yīng)立即采取緊急降低顱壓的措施，為手術(shù)爭取時間。6、手術(shù)護(hù)理健康教育

1、心理指導(dǎo)對恢復(fù)過程中出現(xiàn)頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人，給予適當(dāng)解釋和寬慰，是其樹立信心，幫助病人盡早自理生活。2、控制外