各類疾病引起的肌肉骨骼疼痛哪些藥可選

各類疾病引起的肌肉骨骼疼痛，哪些藥可選？HAOYISHENG導(dǎo)語肌肉骨骼疼痛用藥，有哪些注意事項(xiàng)？慢性肌肉骨骼疼痛(CMP)是發(fā)生在肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、肌腱或軟組織等部位超過3個月的疼痛。引起CMP常見病因有骨關(guān)節(jié)炎、慢性風(fēng)濕性疾病、頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱退行性疾病、骨質(zhì)疏松癥等。CMP可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性CMP根據(jù)病因可分為持續(xù)性炎癥引起的疼痛、結(jié)構(gòu)改變相關(guān)的疼痛、神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的疼痛[1-2]。慢性肌肉骨骼疼痛用藥CMP治療藥有非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)、對乙酰氨基酚、肌肉松弛劑、曲馬多、阿片類藥、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、抗骨質(zhì)疏松藥、軟骨保護(hù)劑、外用制劑等[1]。其中注射制劑一般不適于CMP的長期使用，僅用于慢性疼痛急性發(fā)作、爆發(fā)痛明顯者，或急性創(chuàng)傷、圍術(shù)期使用[1]。分類藥物注意事項(xiàng)NSAIDs[1,4]口服制劑和外用制劑最為常用，注射制劑用于急性疼痛或者慢性疼痛急性發(fā)作。①口服制劑：雙氯芬酸、布洛芬、塞來昔布、依托考昔等。②注射制劑：氟比洛芬酯、酮咯酸、氯諾昔康、帕瑞昔布鈉等。③外用制劑：氟比洛芬凝膠貼劑、雙氯芬酸凝膠等。注：NSAIDs有天花板效應(yīng)，避免過量及同類重復(fù)或疊加使用兩個NSAIDs。①NSAIDs有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、頸肩腰腿痛、痛風(fēng)及各類輕中度疼痛的一線用藥，但對某些CMP療效欠佳。②心血管風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs的類效應(yīng)，冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用。對乙酰氨基酚[1,5]有口服制劑、注射制劑注：聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑使用時，對乙酰氨基酚每日劑量需<2g。與NSAIDs不同，無外周COX抑制作用，抗炎作用弱，單用于輕、中度疼痛。肌肉松弛劑[1]①苯二氮卓類藥地西泮等，有中樞性肌肉松弛作用。②非苯二氮卓類藥乙哌立松、環(huán)苯扎林等③α2腎上腺受體激動劑替扎尼定①乙哌立松可改善CMP，尤適于慢性腰背痛。不良反應(yīng)為惡心、厭食等。②替扎尼定可改善因肌肉緊張導(dǎo)致的疼痛，有一定的鎮(zhèn)靜、降壓作用。曲馬多[1-2]①人工合成的非阿片類中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，為μ受體弱激動劑，也抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，兼具鎮(zhèn)痛、抗抑郁和抗焦慮作用。適于慢性腰痛、骨關(guān)節(jié)炎等CMP疾病和慢性疼痛急性發(fā)作的控制藥。②與血清素藥[選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)、三環(huán)抗抑郁藥等]聯(lián)用時，可能致5-羥色胺綜合征，嚴(yán)重致神經(jīng)肌肉疾病、精神狀態(tài)改變及胃腸道癥狀，甚至死亡。阿片類藥[1-2,5]①阿片激動劑：嗎啡、羥考酮、可待因、美沙酮、芬太尼等。②阿片部分激動劑：丁丙諾啡。③阿片激動-拮抗劑噴他佐辛、布托啡諾和納布啡等。注：避免同時使用阿片類藥和苯二氮?類。①僅用于常規(guī)NSAIDs、抗抑郁藥、抗驚厥藥療效欠佳時或慢性疼痛急性發(fā)作等時選用，一般選緩釋制劑或透皮制劑。除非急性疼痛，盡量避免用短效即刻釋放劑型及注射用阿片類藥。②丁丙諾啡透皮貼劑在老年、腎功能不全者中不需調(diào)劑量，尤適于老年慢性非癌痛尤其是CMP。復(fù)方鎮(zhèn)痛藥[2]氨酚曲馬多片、氨酚羥考酮片、洛芬待因緩釋片、氨酚雙氫可待因片等。①適于中度至重度疼痛。②對乙酰氨基酚和NSAIDs有劑量封頂作用，老年CMP復(fù)方制劑需謹(jǐn)慎。抗抑郁藥[1-2]阿米替林、度洛西汀等度洛西汀是目前唯一獲FDA批準(zhǔn)治療CMP的抗抑郁藥。不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等?？贵@厥藥[1-2]①鈣通道調(diào)節(jié)劑：加巴噴丁、普瑞巴林②鈉通道阻斷劑：卡馬西平和奧卡西平，常用于三叉神經(jīng)痛等，不常用于CMP。鈣通道調(diào)節(jié)劑是目前治療CMP（背痛、神經(jīng)痛）的一線藥。不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈。遵循夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則?？构琴|(zhì)疏松藥[1,3]雙磷酸鹽、降鈣素類能明顯緩解骨痛，可用于骨質(zhì)疏松癥。軟骨保護(hù)劑[1,4]氨基葡萄糖、雙醋瑞因等緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能。其他[1]利多卡因外用制劑：5%利多卡因凝膠貼膏、復(fù)方利多卡因軟膏緩解輕度至中度骨關(guān)節(jié)炎、腰痛、神經(jīng)病理性疼痛等，尤伴有皮膚痛覺超敏者。辣椒素（堿）制劑：貼劑、軟膏適于短期緩解肌肉關(guān)節(jié)輕度疼痛。慢性肌肉骨骼疼痛的聯(lián)合用藥1.口服NSAIDs聯(lián)合外用NSAIDs可用于中、重度疼痛者。外用NSAIDs可作為口服NSAIDs的局部增效劑，可減少口服NSAIDs劑量而降低胃腸道等不良反應(yīng)。外用NSAIDs也可聯(lián)合其他作用機(jī)制的藥[1]。2.對乙酰氨基酚聯(lián)合NSAIDs對乙酰氨基酚有解熱、鎮(zhèn)痛作用，與NSAIDs聯(lián)合可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)[1,5]。3.抗抑郁藥/抗驚厥藥聯(lián)合曲馬多/阿片類藥慢性肌肉骨骼性疼痛由于炎癥、缺血、營養(yǎng)缺乏、代謝障礙、外傷、卡壓等因素可致神經(jīng)病理性疼痛?？挂钟羲?抗驚厥藥可用于神經(jīng)病理性疼痛，可聯(lián)合曲馬多/阿片類藥[1-2]。參考文獻(xiàn)：[1]慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識(2018)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2018,24(12):881-886[2]老年慢性非癌痛藥物治療中國專家共識[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(5):321-323[3]原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2017，10(5):426-428[4]骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14(6):418-419[5]中國胸外科圍手術(shù)期疼痛管理專家共識（2018版）[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2018,25(11):921-924本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識(2018)慢性肌肉骨骼疼痛(chronicmusculoskeletalpain,CMP)是指發(fā)生在肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、肌腱或軟組織等部位超過3個月的疼痛。依據(jù)WHO2018年6月發(fā)布的最新國際疾病分類(ICD-11)網(wǎng)絡(luò)預(yù)覽版，其包含了原發(fā)性和繼發(fā)性CMP。CMP涉及人體運(yùn)動系統(tǒng)的150多種疾病，包括常見的慢性關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、肢體疼痛、脊柱相關(guān)疼痛、纖維肌痛及肌筋膜炎等。病人不僅罹患遷延不愈的疼痛，同時影響生活質(zhì)量，易并發(fā)心理障礙和增加其他慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著中國人口老齡化和各種創(chuàng)傷增多等因素，CMP發(fā)病率逐年增加，且易患群體也不斷擴(kuò)大。藥物是治療CMP的基石。由中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會、國家臨床重點(diǎn)?？啤ぶ腥蔗t(yī)院疼痛?？漆t(yī)聯(lián)體和北京市疼痛治療質(zhì)量控制改進(jìn)中心聯(lián)合組織國內(nèi)專家多次研討，在參考借鑒國外最新指南、廣泛收集臨床證據(jù)的同時，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和中國國情，制定了《慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識(2018)》，以期規(guī)范、促進(jìn)國內(nèi)CMP的藥物治療工作。藥物是治療CMP的基石。由中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會、國家臨床重點(diǎn)?？啤ぶ腥蔗t(yī)院疼痛?？漆t(yī)聯(lián)體和北京市疼痛治療質(zhì)量控制改進(jìn)中心聯(lián)合組織國內(nèi)專家多次研討，在參考借鑒國外最新指南、廣泛收集臨床證據(jù)的同時，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和中國國情，制定了《慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識(2018)》，以期規(guī)范、促進(jìn)國內(nèi)CMP的藥物治療工作。01CMP分類目前尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，本共識依據(jù)WHO2018年6月發(fā)布的最新國際疾病分類（ICD-11)網(wǎng)絡(luò)預(yù)覽版進(jìn)行分類。（一）按照ICD-11分類1.

慢性原發(fā)性肌肉骨骼疼痛是指發(fā)生在肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)或肌腱的慢性疼痛，伴有明顯的情感障礙（焦慮、憤怒/沮喪或抑郁情緒）或功能障礙（干擾日?；顒雍蜕缃唬Ｂ栽l(fā)性肌肉骨骼疼痛由生物、心理和社會等多因素共同導(dǎo)致。2.

慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛是指骨骼（包括脊柱與關(guān)節(jié)）、肌肉、肌腱或相關(guān)軟組織的慢性疼痛。是一組表現(xiàn)各異的慢性疼痛，源于局部或全身病因引起的骨骼（包括脊柱與關(guān)節(jié)）、肌肉、肌腱和相關(guān)軟組織的持續(xù)傷害感受性刺激，也可與深部軀體損傷有關(guān)。疼痛可能是自發(fā)的或運(yùn)動誘發(fā)的。根據(jù)病因又可分為：（1）

持續(xù)性炎癥引起的疼痛：指由于骨骼（包括脊柱與關(guān)節(jié)）、肌腱、肌肉、軟組織的炎癥機(jī)制引起的慢性疼痛。疼痛可能是自發(fā)的或運(yùn)動誘發(fā)的臨床特點(diǎn)以炎癥為特征，包括對疼痛刺激敏感性增加。（2）

結(jié)構(gòu)改變相關(guān)的疼痛：指由于骨骼（包括脊柱與關(guān)節(jié)）或肌腱的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)改變引起的慢性疼痛。結(jié)構(gòu)改變需要從臨床檢查來推斷和（或）影像學(xué)檢查來證明，疼痛可能是自發(fā)的或運(yùn)動誘發(fā)的。臨床特征包括局部腫脹、痛覺超敏或運(yùn)動功能受限等。（3）

神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的疼痛：指與外周或中樞神經(jīng)功能障礙相關(guān)的骨骼（包括脊柱與關(guān)節(jié)）、肌腱或肌肉的慢性疼痛，包括運(yùn)動功能改變和感覺功能改變引起的疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的生物力學(xué)功能改變能夠激活肌肉骨骼組織中傷害性感受器，疼痛可能是自發(fā)的或運(yùn)動誘發(fā)的。（二）按照發(fā)病部位分類1.

骨骼疼痛通常是隱痛、刺痛或鈍痛，其最常見的原因是骨折等損傷。CMP病人評估和診斷時需明確疼痛與骨折或腫瘤是否相關(guān)，如骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)減少和相關(guān)的脆性骨折、創(chuàng)傷性骨折等。2.

肌肉疼痛疼痛程度通常沒有骨痛劇烈。產(chǎn)生的原因有肌肉損傷、自身免疫反應(yīng)等導(dǎo)致肌肉組織血流減少、肌肉痙攣和激痛點(diǎn)形成等。CMP病人評估和診斷時需排除感染或腫瘤。3.

肌腱和韌帶疼痛肌腱或韌帶疼痛通常由損傷引起，包括扭傷等。當(dāng)活動或者拉伸損傷部位時，疼痛通常會加劇。4.

關(guān)節(jié)疼痛創(chuàng)傷和病變通常會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，也可能出現(xiàn)腫脹感。疼痛程度可能從輕微到嚴(yán)重，并且在活動關(guān)節(jié)時會加重。炎癥是關(guān)節(jié)疼痛的常見原因，如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎等。5.

脊柱源性疼痛往往是由脊柱及其附件的退行性改變導(dǎo)致，如腰背痛、頸肩痛、椎管狹窄、椎間盤突出、脊柱畸形等。6.

多部位疼痛多部位廣泛性疼痛和炎性表現(xiàn)，往往是一些結(jié)締組織疾病的癥狀，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。纖維肌痛則是全身對稱性、彌漫性疼痛，持續(xù)在3個月以上，伴有睡眠障礙、軀體僵硬感、疲勞、認(rèn)知功能障礙等。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的疼痛往往也涉及到多個部位。02流行病學(xué)全球20%

～33%

人口罹患肌肉骨骼疾病。雖然各個文獻(xiàn)報(bào)道的CMP患病率不一致，但可以肯定的是隨著年齡的增長而增加，其中腰背痛最為常見，成年人的發(fā)病率為30%

～40%。美國最近的一份報(bào)告表明每兩名成年人中就有一人患有CMP，其發(fā)病率相當(dāng)于心血管疾病和慢性呼吸道疾病病人的總和。CMP是最常見的慢性疼痛，他與身體退行性改變息息相關(guān)，是導(dǎo)致老年人晚年生活痛苦和殘疾的重要因素，且通常與抑郁癥相關(guān)。03CMP的發(fā)病機(jī)制CMP的機(jī)制尚未完全明確，可能機(jī)制包括：1.

炎性反應(yīng)機(jī)體受到傷害刺激后，組織和全身促炎癥細(xì)胞活性和介質(zhì)水平升高，并導(dǎo)致外周疼痛感受器的敏化，激活初級傳入神經(jīng)纖維，并產(chǎn)生異常放電增加。2.

纖維化局部損傷的炎性反應(yīng)可導(dǎo)致纖維化瘢痕的形成，最終形成進(jìn)一步損傷，造成疼痛的惡性循環(huán)。3.

神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放和神經(jīng)免疫異常改變主要指肌腱、背根神經(jīng)節(jié)和脊髓背角的P物質(zhì)、CGRP、NMDA等水平的升高。由于神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥介質(zhì)水平的增高，外周疼痛感受器敏化，導(dǎo)致機(jī)體的疼痛閾值下降。4.

外周敏化和中樞敏化持續(xù)的疼痛和損傷、炎性因素的存在，造成外周、脊髓和中樞水平的炎性因子、受體、突觸、信號通路等異常表達(dá)，門控鈉通道鈣通道等異常開放，脊髓和中樞的調(diào)控能力下降；內(nèi)源性血清素、去甲腎上腺素、內(nèi)源性阿片類物質(zhì)等釋放異常，導(dǎo)致病人痛閾下降，出現(xiàn)痛覺超敏，同時容易并發(fā)睡眠障礙和心理障礙。04疼痛的評估CMP的診斷需要詳細(xì)采集病史、仔細(xì)檢查身體、細(xì)致的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，以排除感染、腫瘤等疾病。一旦確診為CMP，務(wù)必進(jìn)行疼痛及其相關(guān)情況評估，有利于病情判斷和藥物治療方案的確定。1.

疼痛強(qiáng)度評估包括數(shù)字評分法(numericalratingscale,NRS)、視覺模擬評分法(visualanaloguescale,VAS)、口述分級評分法(verbalratingscale,VRS)、面部表情疼痛量表(facespainscale,FPS)等，根據(jù)病人的具體情況選用適合的評估方法。2.

疼痛性質(zhì)評估包括IDpain量表、利茲神經(jīng)病癥狀和體征評估表、NPQ神經(jīng)性疼痛問卷、DN4問卷，以評估是否伴發(fā)神經(jīng)病理性疼痛等因素。3.

疼痛問卷表用于綜合評估疼痛性質(zhì)及疼痛強(qiáng)度的評估量表，包括McGill疼痛問卷、簡版MPQ表、簡明疼痛問卷表等。4.

心理評估包括GAD-7、PHQ-9和PHQ-15等量表，以評估其心理障礙是否存在及其程度。5.

功能評估包括SF-36評估表和睡眠評估等，WOMAC疼痛評分、北歐標(biāo)準(zhǔn)化肌肉骨骼癥狀調(diào)查問卷（NMQ）等一些相關(guān)疾病的評估表。6.

其他疼痛時常測定的生理相關(guān)指標(biāo)是心率、血壓、皮膚的電活動、肌電圖和皮層誘發(fā)電位等。05CMP藥物治療（一）藥物治療原則1.臨床上導(dǎo)致CMP的疾病較多，在鎮(zhèn)痛藥物治療的同時應(yīng)積極治療原發(fā)病。2.對于鎮(zhèn)痛藥物，建議按照不同病因選擇相對應(yīng)藥物，要注意區(qū)分傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。3.CMP常伴有明顯的情感障礙或功能障礙，是由生物、心理和社會等多因素共同導(dǎo)致的疼痛綜合征。要重視心理狀態(tài)評估，酌情應(yīng)用抗焦慮、抗抑郁藥物等治療。4.CMP不是單純的急性肌肉骨骼疼痛的繼續(xù)，而是一種疾病，需要長時間程的藥物治療和評估-治療-再評估，反復(fù)調(diào)整藥物的劑量和種類。若療效不佳務(wù)必進(jìn)一步檢查明確診斷，排除其他腫瘤、感染疾病，以免漏診誤診。5.多模式綜合治療，采用不同機(jī)制、不同途徑的藥物聯(lián)合使用，以提高治療效果，減少藥物的不良反應(yīng)。同時提倡聯(lián)合應(yīng)用康復(fù)治療、自我管理和社會心理干預(yù)等綜合措施。保守治療效果不佳時應(yīng)及時應(yīng)用疼痛科微創(chuàng)介入技術(shù)，包括沖擊波療法、激痛點(diǎn)注射、銀質(zhì)針療法、神經(jīng)射頻、脊髓電刺激等治療，均能不同程度的緩解CMP，達(dá)到事半功倍的療效。6.目前尚無快速根治CMP的方法，藥物治療目的是通過控制疼痛達(dá)到病人可耐受的合理水平，恢復(fù)功能，重回工作崗位和社會角色，提高生活質(zhì)量。CMP的治療是一個長期、持續(xù)的過程。（二）常用鎮(zhèn)痛藥物選擇

CMP疾病種類很多，就主要疾病類型藥物方案總結(jié)如下（見表1）。表1常見CMP疾病藥物治療推薦方案疾病一線藥物二線藥物三線藥物慢性腰痛非甾體抗炎藥、5%利多卡因貼劑、曲馬多、抗抑郁藥抗驚厥藥物、替扎尼定低劑量緩釋強(qiáng)阿片類藥物、丁丙諾啡透皮貼劑慢性骨關(guān)節(jié)炎非甾體藥物外用制劑、非甾體抗炎藥、曲馬多辣椒素乳膏、丁丙諾啡透皮貼劑、低劑量緩釋強(qiáng)阿片類藥物度洛西汀低劑量緩釋強(qiáng)阿片類藥物骨質(zhì)疏松癥鈣劑、維生素

D一線治療方案聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥：包括降鈣素類、雙磷酸鹽等中醫(yī)藥治療等慢性創(chuàng)傷后肢體疼痛5%利多卡因貼劑、抗驚厥藥、抗抑郁藥、曲馬多、辣椒素乳膏雙氯芬酸凝膠低劑量緩釋阿片類藥物慢性神經(jīng)性肢體疼痛抗驚厥藥物、度洛西汀、辣椒素乳膏、5%利多卡因貼劑其他類型抗抑郁藥、曲馬多

低劑量緩釋阿片類藥物05CMP藥物治療（三）常用鎮(zhèn)痛藥物及其注意事項(xiàng)1.

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥(nonsteroidalanti-in?amma-torydrugs,NSAIDs)通過抑制細(xì)胞膜花生四烯酸代謝過程中環(huán)氧化酶(cyclooxygenase,COX)的生物活性，減少前列腺素（prostaglandins,PGs）的合成與聚積，從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎及抗風(fēng)濕作用。它是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、頸肩腰腿痛、痛風(fēng)以及各類輕中度疼痛的一線用藥，尤其是急、慢性炎性疼痛等，但是對某些CMP療效欠佳。NSAIDs使用不當(dāng)可能增加胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件等風(fēng)險(xiǎn)。如果病人上消化道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可使用選擇性COX-2抑制劑。如使用非選擇性NSAIDs類藥物，應(yīng)同時加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑。此外，NSAIDs相關(guān)心血管事件值得注意，心血管風(fēng)險(xiǎn)是所有NSAIDs的類效應(yīng)。其他不良反應(yīng)包括：影響血小板功能、影響腎功能、如出現(xiàn)水鈉潴留、腎功能不全、肝功能損傷、精神病及其他心理狀況改變、哮喘或鼻炎發(fā)作、皮膚損壞等。在具有相關(guān)高危因素的人群中應(yīng)尤其謹(jǐn)慎使用，當(dāng)臨床懷疑不良反應(yīng)與NSAIDs相關(guān)時，應(yīng)及時調(diào)整治療方案。因此：①用藥前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估：對于合并上消化道潰瘍、出血史、缺血性心臟病或腦血管病史（冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用）、腎功能障礙、出凝血機(jī)制障礙（包括使用抗凝藥）的病人慎用或者禁用。②治療劑量個體化：盡量使用最低有效劑量，NSAIDs藥物有天花板效應(yīng)：劑量增加療效不增加，而不良反應(yīng)增加；③避免過量及同類重復(fù)或疊加使用兩個NSAIDs藥物；④不建議和激素合用。⑤長期用藥，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢査，包括大便隱血檢查。自1898年阿司匹林首次合成，上市品種已近百種，如雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、氟比洛芬、氯諾昔康、塞來昔布、依托考昔、帕瑞昔布等；同時具備各種用藥途徑制劑，包括口服制劑、靜脈注射或者肌注制劑和外用制劑等。在CMP病人以口服制劑和外用制劑最為常用，靜脈或者肌注往往用于急性疼痛或者慢性疼痛急性發(fā)作，包括氟比洛芬酯針、酮咯酸和帕瑞昔布鈉等。05CMP的藥物治療（三）常用鎮(zhèn)痛藥物及其注意事項(xiàng)1.

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（如上）2.

對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚是常用的解熱鎮(zhèn)痛藥物，單用對輕、中度疼痛有效。與NSAIDs不同，對乙酰氨基酚無外周COX抑制作用，抗炎作用弱。對乙酰氨基酚主要通過中樞發(fā)揮鎮(zhèn)痛、解熱作用，并能抑制下行5-羥色胺能通路和抑制中樞一氧化氮合成發(fā)揮解熱鎮(zhèn)痛作用，其具體機(jī)制仍有待闡明。聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑使用時，每日劑量需<2000mg。除口服劑型外，對乙酰氨基酚注射劑也已用于臨床，為臨床使用提供了更多選擇。對乙酰氨基酚不損傷胃粘膜，對血小板功能也不產(chǎn)生影響，但過量使用可引起嚴(yán)重的肝功能損傷和急性腎功能損傷。對乙酰氨基酚可以與其他非同類的NSAIDs聯(lián)合使用，而其他NSAIDs之間通常均不能聯(lián)合使用。05CMP的藥物治療（三）常用鎮(zhèn)痛藥物及其注意事項(xiàng)1.

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（如上）2.

對乙酰氨基酚（如上）3.

肌肉松弛劑肌肉松弛劑包括苯二氮?類藥物（如地西泮）和非苯二氮?類藥物（如乙哌立松、環(huán)苯扎林等）。乙哌立松是臨床上應(yīng)用較多的非苯二氮?類中樞性肌肉松弛劑，其作用于脊髓運(yùn)動神經(jīng)元和骨骼肌，解除肌痙攣，改善血液局部微循環(huán)，阻斷“疼痛-肌緊張-局部血液循環(huán)障礙”惡性循環(huán)，從而改善CMP，尤其常用于慢性腰背痛。最常見的不良反應(yīng)為惡心、厭食等。替扎尼定是α2腎上腺受體激動劑，抑制脊髓水平的疼痛中間神經(jīng)元的遞質(zhì)釋放，從而改善病人因肌肉緊張導(dǎo)致的疼痛，有利于肌肉功能康復(fù)，具有一定的鎮(zhèn)靜及降壓作用，因此建議小劑量開始應(yīng)用，逐漸遞增藥量以減少頭暈低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生。苯二氮?類肌肉松弛劑，具有中樞性肌肉松弛作用，但是嗜睡、過度鎮(zhèn)靜等中樞抑制的不良反應(yīng)較常見。05CMP的藥物治療（三）常用鎮(zhèn)痛藥物及其注意事項(xiàng)1.

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（如上）2.

對乙酰氨基酚（如上）3.

肌肉松弛劑（如上）4.曲馬多

曲馬多為人工合成的中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，具有獨(dú)特的鎮(zhèn)痛機(jī)制：①與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，對μ受體的親和力為嗎啡的1/6000。②抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺的濃度，從而影響痛覺的傳遞，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。曲馬多的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/8～1/10，

鎮(zhèn)痛效應(yīng)具有劑量依賴性，可以減輕慢性疼痛帶來的抑郁和焦慮癥狀。曲馬多是慢性腰痛、骨關(guān)節(jié)炎等多重機(jī)制的CMP疾病的二線藥物和慢性疼痛急性發(fā)作的控制藥物?？勺们殚L期治療，但無抗炎效果。和阿片類藥物相比，曲馬多緩釋片療效類似，但其人體耐藥性和副反應(yīng)等更小，但因曲馬多的μ受體激動作用，其也同樣存在一定的類阿片藥物副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、多汗、鎮(zhèn)靜、成癮等。其不良反應(yīng)大多與劑量相關(guān)，應(yīng)遵循從低劑量開始，逐漸加量的原則。初始日劑量為50～100mg，每日1～2次；最大日劑量400mg。它能與某些藥物發(fā)生相互作用：如曲馬多與昂丹司瓊共同使用時，會減少曲馬多的鎮(zhèn)痛作用及昂丹司瓊的止吐作用。曲馬多與血清素藥物共同作用時，有可能導(dǎo)致5-羥色胺綜合征，嚴(yán)重可致神經(jīng)肌肉疾病、精神狀態(tài)改變、胃腸道癥狀，甚至死亡；這類血清素類的藥物包括SSRIs，SNRIs，三環(huán)抗抑郁藥等。該藥濫用率低，但也會發(fā)生身體依賴，需逐步停藥。05CMP的藥物治療（三）常用鎮(zhèn)痛藥物及其注意事項(xiàng)1.

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（如上）2.

對乙酰氨基酚（如上）3.

肌肉松弛劑（如上）4.曲馬多（如上）5.阿片類藥物阿片類藥物通過與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的μ、κ、σ

阿片受體結(jié)合，抑制傷害性傳入信號的產(chǎn)生和傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在目前臨床使用的阿片類藥物中，嗎啡、美沙酮、羥考酮、可待因、芬太尼等屬于μ受體完全激動劑。丁丙諾啡是部分激動劑，噴他佐辛、布托啡諾和納布啡則是混合激動-拮抗劑，對不同阿片受體有不同作用。常見的劑型包括透皮貼劑、緩釋片劑、短效片劑、注射劑、經(jīng)黏膜、鼻腔給藥等多種劑型。對于慢性CMP病人，作為階梯治療方案，阿片類藥物常常是二線或者三線藥物，僅僅用于常規(guī)NSAIDs藥物、抗驚厥藥物、抗抑郁藥物療效欠佳時或者慢性疼痛急性發(fā)作等時選用，且一般選擇緩釋制劑或者透皮制劑，盡量避免使用短效即刻釋放劑型以及注射用阿片類藥物（除非急性疼痛）。阿片類藥物的常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、便秘、嗜睡、瘙癢、呼吸抑制等，除便秘外，其他不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的，可以預(yù)防性給予通便藥物，預(yù)防便秘的發(fā)生。對未服用過阿片類藥物的老年病人，應(yīng)在處方前詢問病人是否有暈車（船）史，必要時可預(yù)防性給予甲氧氯普胺等止吐藥，防止惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。增加阿片藥物劑量時應(yīng)謹(jǐn)慎，以避免因藥物過量引起的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。阿片類藥物在慢性非癌性疼痛包括CMP的治療始終爭議不斷，擔(dān)心耐受、依賴、濫用、成癮等問題。尤其是目前一些歐美國家，慢性疼痛濫用阿片類藥物導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)居高不下，2016年美國CDC認(rèn)為只有當(dāng)緩解疼痛和功能的益處大于風(fēng)險(xiǎn)時，才使用阿片類藥物。使用阿片類之前，醫(yī)師應(yīng)先開具最低的有效劑量，但劑量增至50mg當(dāng)量嗎啡或更多時，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊，反復(fù)評估，避免同時使用阿片類藥物和苯二氮?類。臨床醫(yī)師應(yīng)每3個月進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)和收益評估，對高風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)用或大劑量應(yīng)用者應(yīng)更頻繁監(jiān)管處方。對有濫用嫌疑者，建議用丁丙諾啡或美沙酮的藥物輔助療法。使用阿片類藥物的病人疼痛程度應(yīng)為中度到重度，沒有阿片類藥物濫用史。病人須簽署知情同意書。按時給藥，以功能改善、緩解疼痛為目的。要重視用藥物不良反應(yīng)，并評估藥物依賴性，平衡阿片類藥物及其他治療的效果和潛在風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)時應(yīng)減量、輪替或停用阿片類藥物。05CMP的藥物治療（三）常用鎮(zhèn)痛藥物及其注意事項(xiàng)1.

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（如上）2.

對乙酰氨基酚（如上）3.

肌肉松弛劑（如上）4.曲馬多（如上）5.阿片類藥物（如上）6.

抗抑郁藥抗抑郁藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制，分為：三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)、單胺氧化酶抑制藥(MAOIs)、5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制藥(SSRIs)、5-羥色胺(5-HT)及去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制藥(SN-RIs)、去甲腎上腺及特異性5-羥色胺受體拮抗藥(NaSSAs)。抗抑郁藥可以增高中樞、脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素及多巴胺等的濃度從而進(jìn)而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，鈍化痛覺通路，增強(qiáng)下行抑制系統(tǒng)作用；對存在心理障礙的CMP病人，可通過緩解病人心理障礙而改善疼痛?？挂钟羲幬镏委熉蕴弁吹闹委焺┝窟h(yuǎn)低于其治療精神疾病的劑量。也有研究證據(jù)表明，對不存在抑郁癥狀的病人，單獨(dú)使用抗抑郁藥物也可以獲得疼痛癥狀的改善，同時改善病人的疲勞感、睡眠障礙提高生活質(zhì)量。臨床上常用治療CMP等慢性非癌痛的代表藥物像阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)，度洛西汀為5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素再攝取抑制藥類(SNRIs)，度洛西汀是目前唯一獲FDA批準(zhǔn)治療CMP的抗抑郁藥物。SNRIs的常見不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫等，建議小劑量開始應(yīng)用。05CMP的藥物治療（三）常用鎮(zhèn)痛藥物及其注意事項(xiàng)1.

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（如上）2.

對乙酰氨基酚（如上）3.

肌肉松弛劑（如上）4.曲馬多（如上）5.阿片類藥物（如上）6.

抗抑郁藥（如上）7.

抗驚厥藥慢性肌肉骨骼性疼痛中由于炎癥、缺血、營養(yǎng)缺乏、代謝障礙、外傷、卡壓等因素導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛。常用的抗驚厥藥物包括鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林）和鈉通道阻斷劑（卡馬西平和奧卡西平）。加巴噴丁、普瑞巴林是目前治療慢性骨骼肌肉疼痛（背痛、神經(jīng)痛）的一線藥物。兩者不良反應(yīng)相似，均為嗜睡和頭暈。兩藥均應(yīng)遵循:夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。鈉通道阻斷劑則常用于三叉神經(jīng)痛等的治療，不常用于CMP。05CMP的藥物治療（三）常用鎮(zhèn)痛藥物及其注意事項(xiàng)1.

非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（如上）2.

對乙酰氨基酚（如上）3.

肌肉松弛劑（如上）4.曲馬多（如上）5.阿片類藥物（如上）6.

抗抑郁藥（如上）7.

抗驚厥藥（如上）8.

復(fù)方鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚、NSAIDs與阿片類藥物在鎮(zhèn)痛方面有相加或協(xié)同作用，制成復(fù)方制劑后，單藥劑量減少，鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)、不良反應(yīng)減少，適用于中度至重度疼痛。如氨酚曲馬多片、氨酚羥考酮片、洛芬待因緩釋片、氨酚雙氫可待因片等。復(fù)方鎮(zhèn)痛藥的主要不良反應(yīng)包括：對乙酰氨基酚超量使用、誤用或重復(fù)用藥引起肝毒性，NSAIDs過量、疊加所致消化道、心腦血管事件等。對乙酰氨基酚和NSAIDs有劑量封頂作用，當(dāng)復(fù)方鎮(zhèn)痛藥中的對乙酰氨基酚和NSAIDs的劑量達(dá)到封頂劑量，則應(yīng)由復(fù)方制劑轉(zhuǎn)化為單純阿片類藥物。因此，尤其是老年CMP病人使用含有對乙酰氨基酚、NSAIDs的復(fù)方制劑應(yīng)謹(jǐn)慎。05CMP的藥物治療（四）外用制劑外用鎮(zhèn)痛藥包括外用局麻藥、外用NSAIDs、外用辣椒堿等。相比于口服途徑，外用制劑直接用于病變部位，經(jīng)皮膚滲透直達(dá)病變組織而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有起效快、局部濃度高、系統(tǒng)暴露量少從而全身不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，更適合CMP的長期應(yīng)用

。1.

NSAIDs類藥物外用制劑

目前已經(jīng)上市的外用NSAIDs包括氟比洛芬、雙氯芬酸、酮洛芬、布洛芬等，盡管這些外用NSAIDs作用機(jī)制相似，但劑型有所不同，如凝膠貼膏、乳劑（膏）、溶液劑、貼