氯氣泄漏重大事故后果模擬分析

國內(nèi)外統(tǒng)計資料顯示，因防爆裝置不作用而造成焊縫爆裂或大裂紋泄漏的重大事故概率僅約為×10－7～×10－8/年左右，一般發(fā)生的泄漏事故多為進(jìn)出料管道連接處的泄漏。據(jù)我國不完全統(tǒng)計，設(shè)備容器一般破裂泄漏的事故概率在1×10－5/年。此外，據(jù)儲罐事故分析報道，儲存系統(tǒng)發(fā)生火災(zāi)爆炸等重大事故概率小于1×10－6，隨著近年來防災(zāi)技術(shù)水平的提高，呈下降趨勢。第七章氯氣泄漏重大事故后果模擬分析危險區(qū)域的確定概述:泄漏類型分為連續(xù)泄漏（小量泄漏）和瞬間泄漏（大量泄漏），前者是指容器或管道破裂、閥門損壞、單個包裝的單處泄漏，特點(diǎn)是連續(xù)釋放但流速不變，使連續(xù)少量泄漏形成有毒氣體呈扇形向下風(fēng)擴(kuò)散；后者是指化學(xué)容器爆炸解體瞬間、大包裝容器的泄漏、許多小包裝的多處泄漏，使大量泄漏物形成一定高度的毒氣云團(tuán)呈扇形向下風(fēng)擴(kuò)散。氯泄漏后雖不燃燒，但是會造成大面積的毒害區(qū)域，會在較大范圍內(nèi)對環(huán)境造成破壞，致人中毒，甚至死亡。根據(jù)不同的事故類型、氯氣泄漏擴(kuò)散模型，危害區(qū)域會有所不同。氯設(shè)備泄漏、爆炸事故概率低，一旦發(fā)生可造成嚴(yán)重的后果。以下液氯鋼瓶中的液氯泄漏作為事故模型進(jìn)行危險區(qū)域分析。毒害區(qū)域的計算方法:(1)設(shè)液氯重量為W(kg)，破裂前液氯溫度為t(℃)，液氯比熱為C(kj/kg.℃)，當(dāng)鋼瓶破裂時瓶內(nèi)壓力降至大氣壓，處于過熱狀態(tài)的液氯迅速降至標(biāo)準(zhǔn)沸點(diǎn)t0(℃)，此時全部液氯放出的熱量為:Q=WC(t-t0)設(shè)這些熱量全部用于液氯蒸發(fā)，如汽化熱為q(kj/kg)，則其蒸發(fā)量W為:W=Q/q=WC(t-t0)/q氯的相對分子質(zhì)量為Mr，則在沸點(diǎn)下蒸發(fā)的液氯體積Vg(m3)為:Vg=Mr273+t0/273Vg=(t-t0)/Mrq273+t0/273氯的有關(guān)理化數(shù)據(jù)和有毒氣體的危險濃度如下:相對分子質(zhì)量:71沸點(diǎn):-34液體平均此熱:kg.℃汽化熱:×102kj/kg吸入5－10mim致死濃度:%吸入－1h致死濃度:吸入－1h致重病濃度:已知氯的危險濃度，則可求出其危險濃度下的有毒空氣體積:氯在空氣中的濃度達(dá)到%時，人吸入5～10min即致死。則Vg(m3)的液氯可以產(chǎn)生令人致死的有毒空氣體積為:V1=Vg×100/=1111Vg(m3)氯在空氣中的濃度達(dá)到～%時，人吸入～1h，則Vg(m3)的液氯可以產(chǎn)生令人致死的有毒空氣體積為:V2=Vg×100/=23529Vg(m3)氯在空氣中的濃度達(dá)到～%時，人吸入～1h，則Vg(m3)的液氯可以產(chǎn)生令人致重病的有毒空氣體積為:V3=Vg×100/=57l43Vg(m3)假設(shè)這些有毒空氣以半球形向地面擴(kuò)散，則可求出該有毒氣體的擴(kuò)散氣體半徑為:R=［(Vg/C)/(1/2×4/3π)］1/3式中:R—有毒氣體半徑mVg—液氯的蒸汽體積m3C—有毒介質(zhì)在空氣中危險濃度值%液氯泄漏事故毒害區(qū)域模擬計算以一只液氯鋼瓶(1000kg)發(fā)生嚴(yán)重泄漏事故后果計量如液氯泄漏量W=1000kg，環(huán)境溫度(瓶內(nèi))t=250液氯蒸發(fā)熱Q:Q=WC(t-t0)=1000××［25-(-34)］=56640(kj)蒸發(fā)量W:W=Q/q=56640/×102=196(kg)液氯沸點(diǎn)下蒸發(fā)氣體體積Vg:Vg=Mr×(273+t0)/273=×196/71×［273+(-34)］/273=(m3)氯氣在致死的濃度C1的體積V1和有毒氣體的擴(kuò)散半徑R1:V1=Vg×100/C1=×100/=60155(m3)R1=(V1/1/3=(m)氯氣在致死的濃度c2時的體積V2和有毒氣體的擴(kuò)散半徑R2:V2=Vg×100/c2=×100/=1273882(m3)R2=(V2/1/3=(m)氯氣在致重病的濃度c3時的體積v3和有毒氣體的擴(kuò)散半徑R3V3=Vg×100/C3=×100/=3093714(m3)R3=(V3/1/3=(m)氯氣泄漏靜風(fēng)狀態(tài)毒害區(qū)域：圖9-1氯鋼瓶泄漏在靜風(fēng)狀態(tài)下的毒害區(qū)域圖9-1氯鋼瓶泄漏在靜風(fēng)狀態(tài)下的毒害區(qū)域注：=1\*GB3①吸入5～10mim濃度％的致死半徑:R1=30.62m=2\*GB3②吸入～lh濃度％的致死半徑:R2=84.73m=3\*GB3③吸入～1h濃度％的致重病半徑:R3=113.89m事故后果模擬分析及建議以上是以氯鋼瓶嚴(yán)重泄漏造成的事故后果的模擬，其危害是相當(dāng)嚴(yán)重的。由于該建設(shè)項(xiàng)目在用氯過程中，涉及用氯的設(shè)備設(shè)施有液氯鋼瓶、液氯汽化器、氯管線、反應(yīng)釜等，因此都可能存在氯的泄漏。風(fēng)向決定毒氣云團(tuán)的擴(kuò)散方向，風(fēng)速決定毒氣云團(tuán)的下風(fēng)向的擴(kuò)散范圍，氣壓和地形影響毒氣對人的危害程度，如果空氣流動性小、溫度大，毒氣在低洼處停留不易擴(kuò)散，可造成人畜中毒，甚至死亡。氯氣泄漏后，在有風(fēng)的條件下，氯氣通常呈60°左右的夾角向下風(fēng)向擴(kuò)散，在擴(kuò)散的過程中由于空氣的補(bǔ)充，濃度會逐漸降低，但相應(yīng)下風(fēng)向的防護(hù)距離增加。一般在小泄漏狀態(tài)下（泄漏量≤200L），首次隔離距離為30m，下風(fēng)向撤離范圍白天為0.3km，夜間為1.1km。在大量泄漏狀態(tài)下（泄漏量＞200L），首次隔離距離為275m，下風(fēng)向撤離范圍白天為2.7km，夜間為6.8km。污染范圍不明時先按上述方法確定防護(hù)距離，然后分段測試氯氣濃度再調(diào)整防護(hù)距離。建議企業(yè)應(yīng)制定針對氯泄漏的事故應(yīng)急救援預(yù)案，如發(fā)生氯泄漏應(yīng)立即啟動預(yù)案，在日常過程中，加強(qiáng)氯設(shè)備設(shè)施的安全管理，嚴(yán)防氯的泄漏。常備搶修器材表和常備防護(hù)用品表如下：常備搶修器材表常備防護(hù)用品表序號器材名稱常備數(shù)量序號名稱種類常用數(shù)備用數(shù)1易熔塞2-3個1防毒面罩防毒面具與作業(yè)人數(shù)相同10個操作工備3個2六角螺帽2-3個防毒口罩3專用扳手1把2隔離式防毒面具送風(fēng)隔離式面具與從事緊急作業(yè)人數(shù)相同4活動扳手1把隔離式氧氣面具5手錘1把3防護(hù)服橡膠或乙烯材料與作業(yè)人數(shù)相同6鋼絲鉗1把4防護(hù)手套7竹簽、木塞、鉛塞5個，φ65防護(hù)靴8鐵絲20m9鐵箍2個10橡膠墊2條11密封用帶1盤1210%氨水200ml第七章勞動衛(wèi)生預(yù)評價根據(jù)危險、有害因素分析本工程勞動衛(wèi)生方面主要危害因素是毒物危害、噪聲危害和生產(chǎn)性粉塵危害。本工程勞動衛(wèi)生預(yù)評價采用某些企業(yè)類似生產(chǎn)裝置檢測數(shù)據(jù)作為類比值進(jìn)行評價。毒物危害評價7.按照《職業(yè)性接觸毒物危害程度分級》（GB5044-85）將職業(yè)性接觸的毒物危害程度分為Ⅰ級（極度危害）、Ⅱ級（高度危害）、Ⅲ級（中度危害）、Ⅳ級（輕度危害）。根據(jù)《有毒作業(yè)分級》（GB12331-90）規(guī)定，以有毒作業(yè)分級指數(shù)法對本工程的有毒作業(yè)崗位進(jìn)行評價。有毒作業(yè)分級指數(shù)法是根據(jù)毒物危害程度級別、有毒作業(yè)勞動時間及毒物濃度超標(biāo)倍數(shù)三項(xiàng)指標(biāo)，分別用D、L、B表示。依據(jù)三項(xiàng)指標(biāo)求得指數(shù)，根據(jù)指數(shù)范圍進(jìn)行分級。具體做法是按照GB12331-90求出分級指數(shù)C。C=D·L·B式中：C—分級指數(shù)D—毒物危害程度級別權(quán)數(shù)L—有毒作業(yè)勞動實(shí)時間權(quán)數(shù)B—毒物濃度超標(biāo)倍數(shù)（1）有毒作業(yè)危害分級級別表7.指數(shù)范圍級別C≤00級（安全作業(yè)）0＜C≤6一級（輕度危害作業(yè)）6＜C≤24二級（中度危害作業(yè)）24＜C≤96三級（高度危害作業(yè)）C＞96四級（極度危害作業(yè)）（2）毒物危害程度級別權(quán)數(shù)D表7.1.2毒物危害程度級別權(quán)數(shù)毒物危害程度級別DⅠ（極度危害）8Ⅱ（高度危害）4Ⅲ（中度危害）2Ⅳ（輕度危害）1（3）有毒作業(yè)勞動時間權(quán)數(shù)表7.1.3有毒作業(yè)勞動時間權(quán)數(shù)有毒作業(yè)勞動時間，hL≤212-52＞53（4）毒物濃度超標(biāo)倍數(shù)B計算方法B=Mc/Ms－1式中：Mc—測定毒物濃度均值（mg/m3）Ms—該種毒物最高容許濃度（mg/m3）（5）有毒作業(yè)分級級別表根據(jù)有毒作業(yè)的毒物濃度超標(biāo)倍數(shù)、毒物危害程度級別、有毒作業(yè)勞動時間三項(xiàng)指標(biāo)，綜合評價，制定出有毒作業(yè)分級級別表。當(dāng)有毒作業(yè)工作地點(diǎn)空氣中存在多種毒物中，應(yīng)分別進(jìn)行毒物作業(yè)的分級，以最嚴(yán)重的級別定級，同時注明其他生產(chǎn)性毒物作業(yè)的級別。表7.1.4有毒作業(yè)分級表（不懂）毒物危害程度級別毒物濃度超標(biāo)倍數(shù)≤0＞0-1＞1-2＞2-4＞4-8＞8-16＞16-32＞32-64＞64ⅣⅢ一二三四ⅡⅠ注：跨兩級區(qū)方格級別：從左到右，有毒作業(yè)勞動時間＜2h，依次分別為一、二、三級；＞2h依次分別為二、三、四級。7.1.2毒物危害評價結(jié)果本項(xiàng)目中主要有毒物質(zhì)有溴素、氯丙烯等，主要在相關(guān)生產(chǎn)崗位和儲存崗位使用，可能形成有毒作業(yè)場所。以上毒性物質(zhì)具體危害情況見危險化學(xué)品危險有害性分析。噪聲危害評價7.本工程項(xiàng)目的主要噪聲聲源為物料輸送的泵、壓縮機(jī)、風(fēng)機(jī)、粉碎機(jī)等。7.對原廠區(qū)裝置噪聲的類比數(shù)據(jù)進(jìn)行分析計算，作為對本工程噪聲危害程度的參考，在綜合分析的基礎(chǔ)上，與國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析做出評價，提出相應(yīng)的對策措施。（1）噪聲作業(yè)分級依據(jù)噪聲作業(yè)危害程度級別進(jìn)行噪聲危害評價。噪聲作業(yè)危害程度分級見表7.2.1表7.2.1級別噪聲危害程度0級安全作業(yè)Ⅰ輕度危害Ⅱ中度危害Ⅲ高度危害Ⅳ極度危害（2）噪聲作業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)表7.2.日接觸噪聲時間（h）衛(wèi)生限值dB（A）日接觸噪聲時間（h）衛(wèi)生限值dB（A）~8851/297~4881/4100~2911/8103~194最高不得超過115dB（A）（3）噪聲作業(yè)分級查表法為了簡化噪聲危害指數(shù)的計算過程，便于實(shí)際操作而采用此方法（見表7.2.3每日接觸時間(h)接觸噪聲聲級范圍，dB（A）~85~88~91~94~97~100~103~106~109~112＞112~2~40級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級~6~8第八章事故后果模擬分析事故后果分析是危險源危險性分析的一個主要組成部分，其目的在于定量的描述一個可能發(fā)生的重大事故對工廠、對廠內(nèi)職工、對廠外居民甚至對環(huán)境造成危害的嚴(yán)重程度。華通化學(xué)最常見的事故是火災(zāi)、爆炸和中毒，本工程產(chǎn)品是精細(xì)化工產(chǎn)品，使用的危險化學(xué)品數(shù)量不大，而使用的有毒氣體比較多，故本評價對有毒氣體毒害區(qū)進(jìn)行模擬分析，選擇液氯和液氨液化氣體容器破裂時毒害區(qū)進(jìn)行估算，由于缺乏氟化氫的相關(guān)數(shù)據(jù)，故未作模擬分析。（1）液氯氣瓶破裂時毒害區(qū)估算液氯是劇毒物質(zhì)，使用氣瓶包裝，現(xiàn)對液氯氣瓶破裂毒害區(qū)域進(jìn)行分析估算。設(shè)有液氯氣瓶中存有液氯1000kg，容器破裂前罐內(nèi)液氯溫度t為25℃，液氯的比熱c為kg·℃，當(dāng)容器破裂時器內(nèi)壓力降至大氣壓，處于過熱狀態(tài)的液氯溫度迅速降到標(biāo)準(zhǔn)沸點(diǎn)t0為設(shè)這些熱量全部用于容器內(nèi)液體的蒸發(fā)，汽化熱Q為×102（kj/kg），則蒸發(fā)量為：液氯分子量為M=71，則在沸點(diǎn)下蒸發(fā)的體積Vg：據(jù)查氯在濃度達(dá)到目前為%濃度時，吸入5～10min可致死，則Vg氯氣可以產(chǎn)生令人致死的有害空氣體積為V=Vg×100/=×100/=74988假設(shè)這些有毒氣體以半球型向地面擴(kuò)散，則可求出氯氣擴(kuò)散半徑為：由此液氯氣瓶發(fā)生破裂事故引發(fā)有毒氣體擴(kuò)散，其毒害區(qū)半徑為32.（2）液氨氣瓶破裂時毒害區(qū)估算煙磺酰胺生產(chǎn)中使用液氨氣瓶，如果發(fā)生意外液氨氣瓶破裂可能發(fā)生蒸汽爆炸。液氨是有毒物質(zhì)，爆炸后若不燃燒，便會造成大面積的毒害區(qū)域。一般情況液氨在補(bǔ)充時易發(fā)生事故，現(xiàn)對液氨氣瓶毒害區(qū)域進(jìn)行分析估算。液氨氣瓶中存有液氨1000kg，容器破裂前罐內(nèi)液氨溫度t為25℃，液氨的比熱c為kg·℃，當(dāng)容器破裂時器內(nèi)壓力降至大氣壓，處于過熱狀態(tài)的液氨溫度迅速降到標(biāo)準(zhǔn)沸點(diǎn)t0為Q=W·c（t-t0）==500××[25-（-33）]=133400kj設(shè)這些熱量全部用于容器內(nèi)液體的蒸發(fā)，汽化熱Q為×103（kj/kg），則蒸發(fā)量為：液氨分子量為M=17，則在沸點(diǎn)下蒸發(fā)的體積Vg：據(jù)查氨在濃度達(dá)到目前為%濃度時，吸入5～10min可致死，則Vg氨氣可以產(chǎn)生令人致死的有害空氣體積為V=Vg×100/=×100/=28031.63m假設(shè)這些有毒氣體以半球型向地面擴(kuò)散，則可求出氨氣擴(kuò)散半徑為：由此液氨氣瓶發(fā)生爆炸事故引發(fā)有毒氣體擴(kuò)散，其毒害區(qū)半徑為30.38m。第四節(jié)事故樹分析評價由于本項(xiàng)目為電解項(xiàng)目，涉及較多電氣設(shè)備，發(fā)生人員觸電的危險性較大，故采用事故樹分析對用電系統(tǒng)進(jìn)行專門評價。一、評價方法簡介事故樹分析（FaultTreeAnalysis，所寫FTA）又稱故障樹分析，時一種演繹的系統(tǒng)安全分析方法。它時從要分析的特定事故或故障開始，層層分析其發(fā)生原因，一直分析到不能再分解為止；將特定的事故和各層原因（危險因素）之間用邏輯門符號連接起來，得到形象、簡潔地表達(dá)其邏輯關(guān)系（因果關(guān)系）地邏輯樹圖形，即事故樹。通過對事故樹簡化、計算達(dá)到分析、評價地目的。事故樹分析方法可用于各種復(fù)雜系統(tǒng)和廣闊范圍的各類系統(tǒng)的可靠性及安全性分析、各種生產(chǎn)裝置可靠性分析和傷亡事故分析等。二、事故樹分析基本步驟1.確定分析對象系統(tǒng)和要分析的個對象事件（頂上事件）通過經(jīng)驗(yàn)分析、事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件（何時、何地、何類）；明確對象系統(tǒng)的邊界、分析深度、初始條件、前提條件何不考慮條件，熟悉系統(tǒng)、收集相關(guān)資料（工藝、設(shè)備、操作、環(huán)境、事故等方面的情況何資料）。2.確定系統(tǒng)是個發(fā)生概率、事故損失的安全目標(biāo)值3.調(diào)查原因事件調(diào)查與事故有關(guān)的所有直接原因和各種因素（設(shè)備故障、人的失誤和環(huán)境不良因素）。4.編制事故樹從頂上事件起，一級一級往下找出所有原因事件直到最基本的原因事件為止，按其邏輯關(guān)系畫出事故樹。每個頂上事件對應(yīng)一株事故樹。5.定性分析按事故樹結(jié)果進(jìn)行簡化，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度。6.定量分析找出各基本事件的發(fā)生概率，計算出頂上事件的發(fā)生概率，求出概率重要度和結(jié)構(gòu)重要度。7.結(jié)論當(dāng)事故發(fā)生概率超過預(yù)定目標(biāo)值時，從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案，利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過重要度（重要系數(shù)）分析確定采取對策措施的重點(diǎn)和先后順序；從而得出分析、評價的結(jié)論。具體分析時，要根據(jù)分析的目的、人力物力的條件、分析人員的能力選擇上述步驟的全部或部分內(nèi)容實(shí)施分析、評價。對事故樹規(guī)模很大的復(fù)雜系統(tǒng)進(jìn)行分析時，可應(yīng)用事故樹分析軟件包，利用計算機(jī)進(jìn)行定性、定量分析。三、觸電事故樹分析1.概述將“觸電發(fā)生傷亡事故”作為頂上事件，在計算、分析同類事故案例的基礎(chǔ)上，作事故樹，見圖6-12.事故樹事故樹分析如圖6-1圖6－1觸電事故樹圖中：T－頂上事件；A,B－中間事件了；X－基本事件。T－觸電傷亡事故；A1－設(shè)備漏電，A2－人體接觸帶電體；B1-絕緣損壞，B2-絕緣老化；B3-保護(hù)接地、接零不當(dāng)，B4-保護(hù)開關(guān)失靈；X1－缺乏用電安全知識，X2-電氣設(shè)備漏電；X3-電氣設(shè)備外殼帶電，X4－違章作業(yè)；X5-防護(hù)用品使用不當(dāng)，X6-電工違章作業(yè)，非電工操作；X7-開關(guān)漏電，X8-接觸開關(guān)的帶電體。圖6－2防止觸電成功樹3.計算事故樹的最先割集、最小徑集該事故樹的結(jié)構(gòu)函數(shù)為：T=A1A=(B1+B2)(B3+B4)=[(X1+X2)+(X3+X4)][(X5+X6)+(X7·X8)]=[X1+X2+X3+X4][X5+X6+X7·X8]=X1X5+X1X6+X1X7X8+X2X5+X2X6+X2X7X8+X3X+X3X6+X3X7X8+X4X5+X4X6+X4X7X8………（1）在事故樹分析中，如果所有的基本事件都發(fā)生則頂上事件必然發(fā)生，但是在很多情況下往往只要部分基本事件發(fā)生則頂上事件就能發(fā)生。因此，了解哪些基本事件的組合對頂上事件發(fā)生具有較大影響，這對有效地、經(jīng)濟(jì)地預(yù)防事故發(fā)生是非常重要地。事故樹分析中地割集就是系統(tǒng)發(fā)生事故地模式。引起頂上事件發(fā)生地最小限度地割集稱最小割集。每一個最小割集即表示頂上事件發(fā)生地每一種可能性。事故樹中最小割集越多，頂上事件發(fā)生地可能性就越大，系統(tǒng)就越危險。式（1）為事故樹地最小割集表達(dá)式，共有12個最小割集，即：K1=X1X5K2=X1XK3=X1X7X8…………K12=X4X7X8該事故樹額達(dá)最小徑集為：T=A1+A2=B1B2+B3B4=(X1X2)(X3X4)+(X5X6)(X7+X8)=X1X2X3X4+X5X6X7+X5X6X84.重要度分析如何辨別各基本事件地發(fā)生對頂上事件發(fā)生額影響就必須對事故樹進(jìn)行基本事件地主要度分析。重要度分析方法有多種，其中不考慮基本事件發(fā)生地概率，僅從事故樹結(jié)構(gòu)上分析各基本事件額發(fā)生對頂上事件發(fā)生地重要度地方法稱“基本事件地結(jié)構(gòu)重要度分析”，精確計算各基本事件結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)工作量很大，常用地式通過估算求得系數(shù)。通過計算得：I(X1)=I(X2)=I(X3)=I(X4)=I(X5)=I(X6)>=I(X7)=I(X8)可見各基本事件對頂上事件發(fā)生得影響程度是相同的。從事故樹結(jié)構(gòu)上看，要避免頂上事件發(fā)生，最佳的方法是根據(jù)基本事件結(jié)構(gòu)重要度大小依次采取措施。如果各基本事件的發(fā)生概率有差別，則需要作概率重要度分析和臨界重要度分析。5.預(yù)防事故模式如前所述，事故樹表達(dá)式中的每一個最小徑集就是系統(tǒng)有效防止事故的一種模式。最小經(jīng)濟(jì)中集中基本事件較少的，則預(yù)防最為有效。從對同類事故案例分析匯總可得出預(yù)防觸電事故最主要途徑為：保持電氣設(shè)備處于安全狀態(tài)、確保電工按章操作和杜絕非電工進(jìn)行電作業(yè)。（1）保持電氣設(shè)備處于安全狀態(tài)對應(yīng)的基本事件有：X1，X2，X3，X4，X7，X8（2）確保按章操作對應(yīng)的基本事件有：X5，X66.結(jié)果分析即安全對策（1）“觸電事故”事故樹的最小徑集有12個，說明在檢測作業(yè)中有發(fā)生傷亡事故的可能性。如果不采取必要的安全措施，這樣的系統(tǒng)是可能造成人員和設(shè)備傷害的。該事故樹的最小徑集有2個，說明要預(yù)防傷亡事故就必須從這2個方面進(jìn)行考慮。（2）個基本事件對頂上事件發(fā)生的影響程度是相同的。（3）預(yù)防觸電事故最主要途徑：保持檢測設(shè)備處于安全狀態(tài)、確保操作工按章操作和杜絕違章操作。具體措施為：①為防止觸電傷害事故的發(fā)生，必須提高工作人員的安全素質(zhì)、責(zé)任心，要求具有一定的專業(yè)知識，并按國家有關(guān)規(guī)定，電工為特種作業(yè)，必須經(jīng)過培訓(xùn)、考核、持證上崗，非操作人員嚴(yán)禁從事該項(xiàng)作業(yè)；②應(yīng)采用不同方式、不同用途的接地措施。安全接地主要有保護(hù)接地、重復(fù)接地等；③采用保護(hù)接地時，接地電阻必須符合要求；④對電氣設(shè)備要定期進(jìn)行維護(hù)、檢修，發(fā)現(xiàn)故障（缺陷）要及時處理，保證各類電氣設(shè)備、線路在無故障的情況下運(yùn)行，確保安全；在進(jìn)行電氣作業(yè)時，要嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程進(jìn)行操作。第七章典型事故案例及重大事故原因分析事故原因及后果分析過程，是根據(jù)評價對象的特點(diǎn)著重了解同類行業(yè)的事故類型、典型事故案例，并對此進(jìn)行對照、類比、分析、總結(jié)，將有效地幫助我們采取預(yù)防措施，避免同類事故的發(fā)生。第一節(jié)重大事故原因分析根據(jù)統(tǒng)計資料，按事故原因進(jìn)行分析，則得出表7-1所列結(jié)果：表7-1按事故原因分類的事故頻率分布表序號事故原因事故頻率數(shù)(件)事故頻率(%)所占比例順序1閥門、管線泄漏3412泵、設(shè)備故障1823操作失誤1534儀表、電氣失控1245突沸、反應(yīng)失控1056雷擊、靜電、自然災(zāi)害86從事故發(fā)生頻率的分布來看，由于閥門、管線的泄漏而引起的特大火災(zāi)爆炸事故所占比重很大，占%；由于泵、設(shè)備故障及儀表、電氣失控比重也不小，占%；對于管理問題，完全可以避免的人為損失失誤亦達(dá)到%；而裝置內(nèi)物料突沸和反應(yīng)失控的比例占了%；不可忽視的雷擊、靜電、自然災(zāi)害引發(fā)事故也占到%，因此，除設(shè)備質(zhì)量、工藝控制、作業(yè)管理外，防雪、避雷、防靜電也必須應(yīng)予以相當(dāng)?shù)闹匾暋４送?，?00起特大火災(zāi)爆炸事故中，報警及消防不力也是事態(tài)擴(kuò)大的一個重要因素，其中竟有12起是因消防水泵無法啟動而造成災(zāi)難性后果。值得注意的是易燃、易爆蒸汽等飄逸擴(kuò)散的蒸汽云團(tuán)以及易燃、易爆蒸汽積聚，或彌漫在建筑物內(nèi)產(chǎn)生的爆炸不僅所占事故比例高達(dá)至43%，而且這種爆炸是最具毀滅性的，其爆炸產(chǎn)生的沖擊波、熱輻射以及飛散拋擲物等還會造成二次事故。據(jù)統(tǒng)計分析，國內(nèi)40余年間石油化工企業(yè)發(fā)生的事故，經(jīng)濟(jì)損失在10萬元以上的有204起，其中經(jīng)濟(jì)損失超過100萬元的有7起。按事故原因分類可得出表7-2所列結(jié)果：表7-2國內(nèi)40年間經(jīng)濟(jì)損失10萬元以上的事故原因分析表序號事故原因事故頻率(%)所占比例順序1違章動火或動火措施不當(dāng)4012誤操作2523雷擊、靜電及電氣引起火災(zāi)、爆炸34儀表失靈等45設(shè)備損壞、腐蝕5由上述列表數(shù)據(jù)分析可知，違章動火(包括措施不當(dāng))及誤操作竟占到65%的事故率，比例之大，令人觸目驚心，對此采取應(yīng)對策措施以杜絕違章動火、避免誤操作十分重要，有舉足輕重的作用；設(shè)備損壞、儀表失靈、腐蝕引起的事故也占到20%，在現(xiàn)代化連續(xù)化生產(chǎn)工藝普遍使用并依賴集散控制系統(tǒng)控制的今天，儀表、設(shè)備的選擇(包括材質(zhì))及其安裝、維護(hù)、保養(yǎng)，對保證安全生產(chǎn)正常運(yùn)行極為重要，其對策措施需要特別加強(qiáng)；雷電、靜電、電氣火災(zāi)、爆炸所占比例甚大，防雷、防電氣引起的火災(zāi)、爆炸是石油、化工行業(yè)的一個重要方面，馬虎不得，應(yīng)有嚴(yán)密的對策措施。第二節(jié)典型事故案例本節(jié)通過一些事故案例，分析事故發(fā)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，引以為鑒。[案例1]廣西桂平縣磷肥廠硫酸灼傷事故重傷1人、輕傷2人1.事故經(jīng)過和危害1990年5月31日，廣西壯族自治區(qū)桂平縣磷肥廠從柳州鋅品廠發(fā)至貴港森工站儲木場的運(yùn)硫酸槽車于5月30日到站，廠部組織5人到貴港裝酸泵，準(zhǔn)備從運(yùn)酸槽車上卸硫酸。5月30日10分，他們將酸泵裝上本廠汽車，運(yùn)至貴港。5月31日17時，安裝好電機(jī)、電線與酸泵后，進(jìn)行空載試機(jī)3次，每次交流接觸器都跳閘，酸泵密封處冒煙，不能使用。20時，廠又派3人前往貴港，22時30分到達(dá)現(xiàn)場修理。修理工用手扳動泵軸，發(fā)現(xiàn)有一方向偏緊，認(rèn)為沒有問題，即叫電工改用閘刀開關(guān)直接起動。2名工人用14#鐵絲扎2圈套在軟塑料管與泵出口鐵管接頭上扎好，抬酸泵裝進(jìn)槽車內(nèi)，安裝完畢后，4人離開現(xiàn)場，6名電工在閘刀開關(guān)處，2人在槽車上。聽到試泵命令后，電工合上電源開關(guān)，不到半分鐘，1人從槽車上跳下，邊走邊用地面積水洗傷處。另1人也從槽車上跳下，其頭部、面部、上肢、胸部、下肢等多處被出口管噴出的硫酸燒傷，后被送入醫(yī)院搶救，造成燒傷面積35％，深Ⅲ度燒傷，雙目失明，預(yù)計經(jīng)濟(jì)損失3萬元。另外2名輕傷也送入醫(yī)院治療。2.事故原因分析①酸泵附件有缺陷，空載試機(jī)3次交流接觸器都跳閘，仍然冒險運(yùn)轉(zhuǎn)。②酸泵出口鐵管與軟塑料管沒有接好，致使軟塑料管與鐵管脫開，使硫酸噴到操作人員身上。③操作人員沒有穿戴耐酸的工作服、工作帽、防護(hù)靴、耐酸手套、防護(hù)眼鏡，違章作業(yè)。④工作環(huán)境惡劣，現(xiàn)場照明差，操作人員在試泵時也未遠(yuǎn)離現(xiàn)場。⑤缺乏急救常識，沒有用清水在現(xiàn)場先沖洗處理，使受傷人員傷勢加重。3.防止同類事故發(fā)生的措施①不穿戴齊全個人防護(hù)用品者，不準(zhǔn)上崗。②加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、車間主任、安全員、工人的安全職責(zé)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)，嚴(yán)禁設(shè)備帶病、冒險運(yùn)轉(zhuǎn)。③加強(qiáng)運(yùn)酸槽車的管理，配備良好的酸泵和其他設(shè)備，輸送酸之前，先用水試壓無問題再打酸并配合安全意識好的人員進(jìn)行操作和管理。④電器設(shè)備、閘刀、線路嚴(yán)格按照電器管理規(guī)程進(jìn)行操作，不準(zhǔn)隨意拆除和更改。[案例2]哈爾濱亞麻廠“3.15”1.事故經(jīng)過和危害1987年3月15日凌晨2時39分，該廠正在生產(chǎn)的梳麻、前紡、準(zhǔn)備3個車間的聯(lián)合廠房，突然發(fā)生亞麻粉塵爆炸起火。一瞬間，停電停水。當(dāng)班的477名職工大部分被圍困在火海之中。在公安消防干警、解放軍指戰(zhàn)員、市救護(hù)站和工廠職工的及時搶救下，才使多數(shù)職工脫離了險區(qū)。4時左右，火勢被控制住，6時明火被撲滅，事故死亡58人，受傷177人，直接經(jīng)濟(jì)損失880多萬元。2.事故原因分析根據(jù)黑龍江省地震辦所屬哈爾濱地震臺提供的這次爆炸的地震效應(yīng)記錄，表明首爆的震級最大，能量也最大。爆炸事故現(xiàn)場有兩個能量較大的炸點(diǎn)：一個是中央換氣室南部，一個是地下麻庫南區(qū)。爆炸的地震效應(yīng)說明中央換氣室南部首爆，即從中央換氣室南部兩個除塵器內(nèi)的粉塵爆炸開的，通過地溝、吸塵管和送風(fēng)管道的傳播導(dǎo)致其他除塵器的連續(xù)爆炸、燃燒和廠房內(nèi)空間爆炸。3.預(yù)防措施①積極制定和嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)防火、防爆的規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)、案例。把防止亞麻粉塵爆炸作為企業(yè)重要工作來抓。②做好有關(guān)人員的培訓(xùn)、考核。落實(shí)各級崗位責(zé)任制。提高全體職工的安全素質(zhì)。③開展對亞麻粉塵爆炸和靜電引爆特性的研究工作，為亞麻紡織工業(yè)的防爆措施提供科學(xué)依據(jù)。④亞麻企業(yè)一定要優(yōu)先落實(shí)防爆技術(shù)措施計劃。[案例3]湖北省某金屬鍛造廠電擊事故1人重傷1.事故經(jīng)過和危害2003年9月17日18：55分，湖北某金屬鍛造廠電工陳學(xué)祥、余廷培兩人為一組，對電動葫蘆的電源線進(jìn)行安裝，由于工作重陳軍誤送電，致電工陳學(xué)祥被電擊，從2.6米高出墮落，立即送往醫(yī)院進(jìn)行開顱手術(shù)。傷者陳學(xué)祥于9月17日16時后，將1#開關(guān)柜空氣開關(guān)電源線接好后，并拉掉空氣開關(guān)，在吃過晚飯后，約18：55分左右，陳學(xué)祥對同檔做事的余廷培講，去拉掉電源開關(guān)，準(zhǔn)備做事，陳學(xué)祥便爬到離地面2.6米高的一棚頂邊緣用手朝北方向指，余廷培來到2#電氣柜處，發(fā)現(xiàn)開關(guān)處在分離狀態(tài)，便又將（2#柜）總閘拉開，后對陳學(xué)軍講，電已拉掉?，F(xiàn)場操作工王鴻林發(fā)現(xiàn)3#電動葫蘆沒有電，便喊電工陳軍，叫他送電。陳軍隨聲應(yīng)到，便去1#柜，發(fā)現(xiàn)空氣開關(guān)處于分離狀態(tài)（因?yàn)?#柜在15～16時之間曾由趙銀庚安排陳軍將1#柜空氣開關(guān)加裝臨時電源控制3#電動葫蘆，但他不知道，后來陳學(xué)祥已將該電動葫蘆的線調(diào)到旁邊2#柜空氣開關(guān)上）?？諝忾_關(guān)處未發(fā)現(xiàn)懸掛禁止合閘、有人工作等標(biāo)志，同時檢查空氣開關(guān)未發(fā)現(xiàn)異常。就向在旁工作的電工姚楊、趙安邦詢問是誰拉閘的，回答是他們都未拉。這時陳軍認(rèn)為是故障跳閘，所以陳軍試行合閘，導(dǎo)致陳學(xué)祥被電擊從2.6米高處墮落。事發(fā)后姚楊向120求救，同時喊到的士，便打的將傷者送第一人民醫(yī)院救治。對事故情況，及時向市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和冶金公司進(jìn)行匯報，冶金公司組成事故調(diào)查組對事故進(jìn)行調(diào)查。2.事故原因直接原因：陳軍誤送電，直接導(dǎo)致了事故的發(fā)生。間接原因：①儀表處有章不循，未使用工作票；②多班組交叉作業(yè)，電工在交叉作業(yè)時嚴(yán)重違反公司安全操作規(guī)程，未掛牌操作；③電工安全意識薄弱，習(xí)慣性違章；④余廷培現(xiàn)場作業(yè)配合不到位，錯拉閘是造成事故的間接原因。3.事故教訓(xùn)①利用事故典型案例，對全廠電工重溫《電工安全技術(shù)》知識，針對規(guī)程內(nèi)容書面進(jìn)行考試考核（閉卷），不合格者不得單獨(dú)進(jìn)行操作；②對維修作業(yè)電工每人發(fā)放“禁止合閘、有人工作”警示牌，并印上員工工號，作為隨身工具類常備。對進(jìn)入施工場所未按規(guī)定使用者，給予必要處罰；③在公司內(nèi)狠抓“三違”現(xiàn)象，若有違規(guī)者嚴(yán)格按《員工守則》辦事，部門主管負(fù)連帶責(zé)任；④今后設(shè)備檢修安裝過程中一律嚴(yán)格執(zhí)行檢修工作票制度和監(jiān)護(hù)制度；⑤組織各分廠領(lǐng)導(dǎo)參加市有關(guān)部門安全知識學(xué)習(xí)班，以取得相應(yīng)的安全資質(zhì)，不斷提高他們安全管理的科學(xué)性及規(guī)范化指揮能力。[案例4]江蘇省南京某電子有限公司車輛傷害事故死亡1人1.事故經(jīng)過及危害1998年8月3日下午8時50分左右，常州某廠一輛“東風(fēng)”牌貨車送貨至南京某電子有限公司，調(diào)度員安排叉車司機(jī)A（女，20歲）卸貨入庫。A卸下第一批后，于9時20分駕駛叉車從庫房內(nèi)快速駛出，準(zhǔn)備去卸第二批貨。她繞過貨車尾部向右轉(zhuǎn)變時，叉車忽然向左傾斜，A被摔倒在地，接著叉車左側(cè)倒向A，叉車頂部左側(cè)橫梁正砸在A頭部，頓時不省人事。在場其他員工發(fā)現(xiàn)后，立即將A送往附近醫(yī)院搶救，終因傷勢過重死亡。事故直接經(jīng)濟(jì)損失10萬元。2.事故原因(1)經(jīng)過現(xiàn)場勘察和技術(shù)鑒定，導(dǎo)致這起死亡事故的直接原因是：A在駕駛叉車向右轉(zhuǎn)彎時，車速過快，轉(zhuǎn)變半徑過小，叉車受離心力作用而失穩(wěn)，以致叉車向左側(cè)傾翻；(2)司機(jī)從庫房內(nèi)快速駛出時，為了“搶時間、爭速度”置安全于不顧，一邊用一只手操縱方向盤向右轉(zhuǎn)彎，一邊用另一只手操縱控制桿起升貨叉，故在轉(zhuǎn)彎時因離心力作用，未能用雙手緊緊抓住方向盤，被摔出車外；(3)叉車行駛至轉(zhuǎn)彎處，貨叉已升到極限位置，叉車重心變高，進(jìn)而加大了叉車的離心慣性，增加了叉車失穩(wěn)傾翻的可能性，加之轉(zhuǎn)變半徑過小，車速過快，最終導(dǎo)致叉車傾翻；(4)公司安全部門對特種作業(yè)人員安全教育不夠，抓違章的措施與違章處罰不力。3.事故教訓(xùn)(1)作業(yè)現(xiàn)場須有安全檢查、監(jiān)督員，抓違章作業(yè)要嚴(yán)格，不能姑息遷就，同時要加大處罰力度，以杜絕違章作業(yè)；(2)安全工作應(yīng)常抓不懈，警鐘長鳴。不要以為處理一個“違章”，進(jìn)行一次安全教育，便可以高枕無憂了，只有長治才能久安；(3)要經(jīng)常安全檢查，及時整改事故隱患，對危險性較大的部門、地段、工種，應(yīng)有相應(yīng)的安全防范手段和措施；(4)對特種作業(yè)人員，在培訓(xùn)上崗的基礎(chǔ)上，還應(yīng)在工作實(shí)踐中不斷提高自我安全意識和防范能力。第三節(jié)分析小結(jié)通過對上述事故原因及典型事故案例的分析，可以歸納總結(jié)出一些有規(guī)律性的東西，供建設(shè)單位借鑒，以預(yù)防類似事故的發(fā)生。(1)事故的發(fā)生原因由于客觀上存在著不安全因素以及各種社會因素和環(huán)境條件的影響，以及人的不安全行為是誘發(fā)事故發(fā)生的基本原因。事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。然而，造成“人的失誤”和“物的故障”的原因往往是管理上的缺陷，雖然這是間接原因，但常常是事故發(fā)生的本質(zhì)原因。人的不安全行為可以促成物的不安全狀態(tài)，物的不安全狀態(tài)也是客觀上造成人的不安全行為的物質(zhì)條件。一般來說，人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷所耦合形成“隱患”，可能直接導(dǎo)致死亡事故，甚至火災(zāi)爆炸等惡性事故的發(fā)生。因此，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)必須抓好人、機(jī)、物、管理和環(huán)境五個方面，它們之間的相互關(guān)系見圖7-1。事故事故生產(chǎn)環(huán)境：生產(chǎn)過程中不安全因素社會環(huán)境自然環(huán)境物的不安全狀態(tài)管理上的缺陷人的不安全行為隱患圖7-1人、物、環(huán)境與事故圖(2)人為失誤人為失誤是人為的造成系統(tǒng)故障或發(fā)生事故的直接原因因素，需要加以防范。人為失誤主要有以下幾個方面：①人機(jī)工程在設(shè)計上的失誤；②機(jī)械、設(shè)備在安裝上的失誤；③檢查方面的失誤；④設(shè)備保養(yǎng)維修不良所造成的失誤；⑤運(yùn)行過程中，操作者的失誤(包括生理、心理、缺乏知識經(jīng)驗(yàn)及操作不熟練等)；⑥管理和決策失誤(包括勞動組織不合理)；⑦運(yùn)輸失誤；⑧信息誤認(rèn)等。關(guān)于人的失誤及其原因見圖7-2。圖7-2人為失誤圖一、單元劃分原則評價單元是裝置的一個獨(dú)立的組成部分。一是指布置上的相對獨(dú)立性，即與裝置其它部分之間有一定的安全距離。二是指工藝上的不同性，即一個單元在一般情況下是一種工藝，通過將裝置劃分為不同類型的單元，可對其不同危險特性分別進(jìn)行評價，根據(jù)評價結(jié)果，有針對