常見老年病康復(fù)

常見老年病康復(fù)

內(nèi)容提要老年腦血管病康復(fù)老年冠心臟康復(fù)慢性阻塞性肺疾病康復(fù)老年糖尿病康復(fù)一、腦血管病康復(fù)（一）問題點(diǎn)基礎(chǔ)病變頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：意識(shí)障礙，失語(yǔ)，偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，失用，失認(rèn)等。椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：眩暈，復(fù)視，面部運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，偏癱，半身感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)，吞咽障礙，構(gòu)音障礙等。（二）腦血管病后肢體癱瘓的性質(zhì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。腦部發(fā)生病變產(chǎn)生抑制，病變以下的腦干、脊髓則處于抑制釋放階段。癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)形式可來自被釋放的腦干和脊髓的活動(dòng)。姿勢(shì)反射聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動(dòng)腦血管病后異常姿勢(shì)聯(lián)合反應(yīng)表現(xiàn)為患肢無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)引起患肢的肌肉收縮。出現(xiàn)在癱瘓恢復(fù)的早期，是發(fā)自脊髓的異常運(yùn)動(dòng)。在上肢呈現(xiàn)為對(duì)稱性，下肢內(nèi)收、外展為對(duì)稱性，屈、伸為相反的?？捎糜谡T發(fā)患肢的活動(dòng)。共同運(yùn)動(dòng)指由意志引起的但只能按一定模式的運(yùn)動(dòng)。其組成成分部分為隨意、部分為不隨意運(yùn)動(dòng)。由脊髓控制的原始運(yùn)動(dòng)。在癱瘓恢復(fù)的中期出現(xiàn)。是一種病態(tài)運(yùn)動(dòng)模式（不要強(qiáng)化）。姿勢(shì)反射體位改變引起的四肢屈肌、伸肌張力按一定的模式改變稱姿勢(shì)反射。為腦干、脊髓所控制，是中樞性癱瘓的特征性變化。在癱瘓?jiān)缙诔霈F(xiàn)。隨病情好轉(zhuǎn)而減弱。（三）腦血管病后肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)的分期腦血管病后的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，Brunnstrom將它分為6個(gè)階段：Ⅰ期：弛緩性癱瘓，無(wú)活動(dòng)。Ⅱ期：聯(lián)合反應(yīng)明顯，出現(xiàn)出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)，痙攣出現(xiàn)，出現(xiàn)肌腱反射。Ⅲ期：以共同運(yùn)動(dòng)為主，聯(lián)合反應(yīng)減弱，痙攣達(dá)到高峰，肌腱反射增強(qiáng)。Ⅳ期：共同運(yùn)動(dòng)減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)，痙攣減輕。Ⅴ期：隨意分離運(yùn)動(dòng)明顯，可做一般技巧運(yùn)動(dòng)，共同運(yùn)動(dòng)成分部分消失，痙攣繼續(xù)減輕。Ⅵ期：正常隨意運(yùn)動(dòng)，可做精細(xì)技巧運(yùn)動(dòng)，肌張力正?；蚪普?。Brunnstrom偏癱后恢復(fù)6個(gè)階段（四）中樞性癱瘓恢復(fù)的機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性功能重組腦循環(huán)動(dòng)力學(xué)（五）腦血管病康復(fù)的原理依據(jù)上述恢復(fù)機(jī)制，綜合利用各種康復(fù)治療技術(shù)（六）腦血管病后的障礙腦血管病后有多種功能障礙按ICIDH分類標(biāo)準(zhǔn)障礙三個(gè)層次：殘損：器官水平障礙殘疾：個(gè)體水平障礙殘障：社會(huì)水平障礙ICF分類標(biāo)準(zhǔn)：健康功能殘疾（七）腦血管病康復(fù)評(píng)定全身狀態(tài)的評(píng)估：意識(shí)水平的評(píng)定：Glasgow昏迷量表認(rèn)知功能評(píng)定言語(yǔ)功能評(píng)定：失語(yǔ)癥、構(gòu)音障礙吞咽功能評(píng)定心理評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：Brunnstrom方法、Fugl-Meyer方法、上田敏方法肌張力的評(píng)定：改良的Ashworth評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)平衡功能評(píng)定日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：Barthel指數(shù)、FIM其他（八）康復(fù)治療的原則康復(fù)要早期進(jìn)行。介紹康復(fù)知識(shí)，是患者及家屬積極參加康復(fù)治療。注意全方位進(jìn)行康復(fù)。積極防治并發(fā)癥和廢用、誤用綜合征的發(fā)生。注意患者全身狀態(tài)的觀察，避免復(fù)發(fā)。重視家庭和社區(qū)康復(fù)的重要性。適應(yīng)證和禁忌證（九）康復(fù)的適應(yīng)證⒈神志清楚，沒有嚴(yán)重精神、行為異常。⒉生命體征平穩(wěn)，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥。⒊發(fā)病后受累肢體的癥狀不再繼續(xù)發(fā)展。（十）康復(fù)禁忌證⒈病情過于嚴(yán)重：昏迷、顱壓過高、血壓過高、嚴(yán)重精神障礙。⒉伴有嚴(yán)重合并癥：嚴(yán)重感染、糖尿病酸中毒、急性心梗、心絞痛、臟器功能衰竭等。（十一）確定康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)：康復(fù)治療療程內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)。遠(yuǎn)期目標(biāo)：康復(fù)治療結(jié)束后達(dá)到的目標(biāo)。（十三）康復(fù)治療的基本方法語(yǔ)言障礙治療認(rèn)知障礙治療心理治療作業(yè)療法（OT）物理療法（PT）：運(yùn)動(dòng)療法、理療文體治療中醫(yī)康復(fù)工程職業(yè)康復(fù)社會(huì)康復(fù)其他（十四）康復(fù)流程患者就診→與患者及家屬談話→體檢→組成康復(fù)治療小組→初期康復(fù)評(píng)定（尋找問題點(diǎn)、確定康復(fù)目標(biāo)、制定康復(fù)計(jì)劃等）→康復(fù)治療→中期康復(fù)評(píng)定（總結(jié)治療情況、重新確定康復(fù)目標(biāo)、制定康復(fù)計(jì)劃等）→康復(fù)治療→末期康復(fù)評(píng)定（總結(jié)治療及目標(biāo)完成情況、出院后指導(dǎo)等）→出院二、老年冠心病康復(fù)⒈定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。菏怯捎诠跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。2.分型無(wú)癥狀性心肌缺血：病人無(wú)癥狀，靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)心電圖有ST段壓低，T波變平、減低或倒置等心肌缺血改變，或心肌灌注不足的核素心肌顯像表現(xiàn)。心絞痛：由于一過性心肌供血不足引起發(fā)作性胸骨后疼痛。心肌梗死：由于冠狀動(dòng)脈閉塞引起心肌急性缺血性壞死。缺血性心肌?。河捎陂L(zhǎng)期心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化，引起心臟增大、心律失常、心力衰竭。猝死：因心肌缺血發(fā)生電生理紊亂、嚴(yán)重心律失常，原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。3.病因與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)易患因素如高齡、高脂血癥、高血壓、吸煙和糖尿病等4.病理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化演變過程分：脂點(diǎn)脂紋期纖維斑塊期粥樣斑塊期復(fù)合病變期5.主要臨床表現(xiàn)心絞痛心肌梗死6.康復(fù)評(píng)定心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的目的：發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下心電圖不能反映出來的一些問題，為病人的運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量提供依據(jù)。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的方法：①上肢心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：適用于各種原因下肢活動(dòng)不便的病人。②下肢心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：功率自行車：優(yōu)點(diǎn)是可用于平衡功能不好和視覺功能不好的病人，身體上部分運(yùn)動(dòng)幅度小，測(cè)得的心電圖和血壓較準(zhǔn)確。缺點(diǎn)是局部肌肉易疲勞，導(dǎo)致試驗(yàn)過早終止。運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)：優(yōu)點(diǎn)是接近生活中的步行，涉及的肌肉較多，有利于減輕疲勞，避免過早終止試驗(yàn)。缺點(diǎn)是設(shè)備而昂貴，獲得心電信號(hào)差，不適合平衡障礙的病人。二階梯或跑步運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：優(yōu)點(diǎn)不用設(shè)備，缺點(diǎn)準(zhǔn)確性差。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證和停止指征：禁忌證:絕對(duì)禁忌證

相對(duì)禁忌證

急性心肌梗死

動(dòng)脈或肺動(dòng)脈高壓

不穩(wěn)定型心絞痛心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩

嚴(yán)重心律失常

中度瓣膜或心肌病變

急性心包炎、心內(nèi)膜炎

電解質(zhì)紊亂

嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄肥大性心肌病變

嚴(yán)重左室功能障礙

精神病

急性肺栓塞

急性嚴(yán)重心臟外疾病停止指征：運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生胸痛、眩暈、頭痛、暈厥、呼吸困難、乏力、出冷汗等；收縮壓大于240mmHg，舒張壓大于120mmHg；血壓逐漸下降；ST段升高或壓低超過3mm；室上性心動(dòng)過速；室性心動(dòng)過速；各種類型的傳導(dǎo)阻滯等。6.康復(fù)評(píng)定超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)行為類型評(píng)定A類型：工作主動(dòng)、有進(jìn)取心和雄心、有強(qiáng)烈的時(shí)間緊迫感，但往往缺乏耐心、易激惹、情緒易波動(dòng)。B類型：平易近人、耐心、充分利用業(yè)余時(shí)間放松自己，不受時(shí)間驅(qū)使，無(wú)過度競(jìng)爭(zhēng)性。日常生活活動(dòng)能力評(píng)定6.康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療危險(xiǎn)程度評(píng)定A級(jí)：狀似健康人，運(yùn)動(dòng)無(wú)危險(xiǎn)?；顒?dòng)準(zhǔn)則：除了基礎(chǔ)原則外，無(wú)其他限制，不需要心電圖和血壓監(jiān)測(cè)，不需要醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。B級(jí)：有穩(wěn)定性心臟病，參加劇烈運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性較低，但高于狀似健康人。中等強(qiáng)度不增加危險(xiǎn)性?；顒?dòng)準(zhǔn)則：根據(jù)專業(yè)人員指定的個(gè)人運(yùn)動(dòng)處方活動(dòng)。無(wú)運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，只可以步行運(yùn)動(dòng)。心電圖和血壓監(jiān)測(cè)：如果病人可以自我控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，則由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)按運(yùn)動(dòng)處方活動(dòng)，其他運(yùn)動(dòng)由非醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)。C級(jí)：有穩(wěn)定性心臟病，參加劇烈活動(dòng)危險(xiǎn)性低，但不能自我調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)或不能理解醫(yī)生所建議的運(yùn)動(dòng)水平?；顒?dòng)準(zhǔn)則：根據(jù)專業(yè)人員指定的個(gè)人運(yùn)動(dòng)處方，可在經(jīng)過基本心肺復(fù)蘇技術(shù)訓(xùn)練的非醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)或家屬電子監(jiān)護(hù)條件下運(yùn)動(dòng)。心電圖和血壓監(jiān)測(cè)：在運(yùn)動(dòng)處方性運(yùn)動(dòng)時(shí)需要醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，在其他運(yùn)動(dòng)時(shí)可由非醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，幫助協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)水平。D級(jí)：運(yùn)動(dòng)時(shí)有中～高心臟并發(fā)癥的病人?；顒?dòng)準(zhǔn)則：必須有專業(yè)人員指定的針對(duì)性運(yùn)動(dòng)處方。心電圖和血壓監(jiān)測(cè)：在安全性確立之前，康復(fù)活動(dòng)需連續(xù)監(jiān)護(hù)。安全性必須在12次訓(xùn)練課以上才能確立。醫(yī)學(xué)指導(dǎo)：在安全性確立之前的康復(fù)活動(dòng)，應(yīng)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。E級(jí)：活動(dòng)受限的不穩(wěn)定性心臟病。活動(dòng)準(zhǔn)則：不做任何健身性活動(dòng)。應(yīng)集中力量治療疾病使其恢復(fù)D級(jí)以上。日常生活水平應(yīng)該有主管醫(yī)師確定。職業(yè)能力評(píng)定7.康復(fù)治療康復(fù)治療分期Ⅰ期康復(fù)：指急性心肌梗死或急性冠脈綜合癥住院期康復(fù)，包括冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈分流術(shù)后早期康復(fù)，時(shí)間為2周以內(nèi)。Ⅱ期康復(fù)：指病人出院開始到病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)間為5～6周。Ⅲ期康復(fù)：指處于較長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)，或過渡期過程結(jié)束的病人，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、隱性冠心病、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈分流術(shù)等，一般是2～3個(gè)月。適應(yīng)證Ⅰ期：病人生命體征平穩(wěn)，安靜心率小于110次/分，無(wú)明顯心絞痛，無(wú)嚴(yán)重心律失常、無(wú)心源性休克、無(wú)心力衰竭，體溫正常。Ⅱ期：病人病情穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3代謝當(dāng)量以上，家庭活動(dòng)無(wú)明顯癥狀和體征。Ⅲ期：病人病情穩(wěn)定。病種包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)成形術(shù)后、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)后、心臟移植術(shù)后、安裝起搏器后等。禁忌證Ⅰ期：血壓異常，嚴(yán)重心律失常，心源性休克，心衰，不穩(wěn)定型心絞痛，新近出現(xiàn)的心肌缺血改變，體溫超過38度，急性心肌炎，心包炎，新近發(fā)生的血栓，糖尿病控制不良，手術(shù)切口異常，病人不配合康復(fù)治療。Ⅱ期：同Ⅰ期。Ⅲ期：心衰，嚴(yán)重心律失常，不穩(wěn)定型心絞痛，嚴(yán)重高血壓未控制，急性肺動(dòng)脈栓塞，肺水腫，急性心包炎，心肌炎，心內(nèi)膜炎，全身性急性炎癥，主動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈下狹窄，血栓性脈管炎或心臟血栓，精神病發(fā)作期。康復(fù)治療方法Ⅰ期康復(fù)：生命體征穩(wěn)定后、無(wú)合并癥即可開始。治療從小量開始逐漸增加，采取能夠耐受的日?；顒?dòng)。活動(dòng)內(nèi)容包括床上活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、順利排便、上下階梯等。當(dāng)病人可連續(xù)行走200米無(wú)癥狀、無(wú)心電圖異常可以出院。冠心?、衿诳祻?fù)方案活動(dòng)

步驟

1234567冠心病知識(shí)宣教

+++++++腹式呼吸

10mim20mim30mim30mim×2---腕踝動(dòng)（不抗阻）

10次

20次

30次

30次×2---腕踝動(dòng)（抗阻）

-10次

20次

30次

30次×2--膝肘動(dòng)（不抗阻）--10次

20次

30次

30次×2-膝肘動(dòng)（抗阻）

---10次

20次

30次

30次×2自己進(jìn)食--幫助獨(dú)立

獨(dú)立

獨(dú)立

獨(dú)立自己洗漱--幫助

幫助獨(dú)立獨(dú)立

獨(dú)立坐廁

--幫助

幫助

獨(dú)立

獨(dú)立

獨(dú)立床上靠坐

5mim10mim20mim30mim30mim×2--床上不靠坐

-5mim10mim20mim30mim30mim×2-床邊坐（有依托）

--5mim10mim20mim30mim30mim×2床邊坐（無(wú)依托）

---5mim10mim20mim30mim站（有依托）

--5mim10mim20mim30mim-站（無(wú)依托）

---5mim10mim20mim30mim床邊行走

---5mim10mim20mim30mim走廊行走

----5mim10mim20mim下一層樓

-----1次

2次上一層樓

------1-2次Ⅱ期康復(fù)活動(dòng)強(qiáng)度為40～50%最大心率，活動(dòng)時(shí)心率增加小于13～15次/分。一般不需要醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)。較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)可采用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，或由專業(yè)人員經(jīng)過反復(fù)觀察?；顒?dòng)內(nèi)容包括散步、家庭衛(wèi)生、做飯、園藝活動(dòng)、附近購(gòu)物、醫(yī)療體操等。活動(dòng)時(shí)不要過度用力，病人不感覺疲勞和氣短，活動(dòng)量要逐漸增加。這期間應(yīng)每周到醫(yī)院隨診一次。冠心?、蚱诳祻?fù)方案活動(dòng)內(nèi)容

第1周

第2周

第3周

第4周門診宣教

1次