常用鎮(zhèn)痛藥物介紹

常用鎮(zhèn)痛藥物介紹疼痛常用三種藥物療法阿片類鎮(zhèn)痛藥按鎮(zhèn)痛強度分類按藥理作用分類非阿片類藥物對乙酰氨基酚非甾體類抗炎藥(NSAIDs)鎮(zhèn)痛輔助用藥抗抑郁藥抗驚厥藥激素類藥物局部麻醉劑/抗心律失常藥其他藥物1321.中華人民共和國衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.20042.宋文閣主譯.臨床疼痛學(xué).第3版.山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:232各類藥物主要藥理作用及鎮(zhèn)痛特點不同藥物類別非阿片類藥物(主要為NSAIDs)阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助鎮(zhèn)痛藥主要作用1解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎消除或減輕疼痛改變對疼痛的情緒反應(yīng)抗抑郁抗驚厥鎮(zhèn)靜催眠局部麻醉調(diào)節(jié)激素水平等鎮(zhèn)痛特點用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療2對炎癥性疼痛療效更優(yōu)3對慢性鈍痛鎮(zhèn)痛作用良好1對運動痛的療效更優(yōu)4主要用于急性疼痛和中重度慢性疼痛及癌痛的治療1對靜息痛有較好的療效3對運動痛療效較差3增強阿片類及非阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果對傷害性疼痛作用弱41.徐建國主編.疼痛藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:79,95,1322.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨科常見疼痛的處理專家意見.中華骨科雜志.2008,28(1):78-793.中華人民共和國衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:15,28,29,754.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189-190三類藥物作用于不同的部位NSAIDs阿片類物質(zhì)三環(huán)類抗抑郁藥疼痛創(chuàng)傷選擇性COX-2抑制劑阿片類物質(zhì)局麻藥NSAIDs局麻藥NSAIDs局麻藥阿片類藥物GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:183阿片類藥物分類及代表藥物中華人民共和國衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:30-31藥理作用激動藥嗎啡芬太尼氫嗎啡酮羥考酮阿片類鎮(zhèn)痛藥常用分類方法激動-拮抗藥噴他佐辛納布啡強阿片藥嗎啡芬太尼氫嗎啡酮弱阿片藥可待因曲馬多羥考酮鎮(zhèn)痛強度嗎啡其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛；癌痛芬太尼手術(shù)前、中、后期等劇烈疼痛可待因中度以上疼痛羥考酮各種原因引起的中、重度疼痛曲馬多中重度疼痛阿片類鎮(zhèn)痛藥主要用于急性疼痛中重度慢性疼痛癌痛阿片類鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)勢及不足之處療效

優(yōu)點：鎮(zhèn)痛作用最強無劑量封頂效應(yīng)缺點：對運動痛療效較差,不利于術(shù)后早期活動和促進恢復(fù)1

可誘導(dǎo)痛覺敏化2不良反應(yīng)

便秘3——最常見，持續(xù)存在于治療全過程惡心嘔吐3尿潴留3瘙癢3嗜睡及過度鎮(zhèn)靜3眩暈3呼吸抑制3——最危險，致死性藥物耐受、濫用及成癮問題1,3中華人民共和國衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:32,75,86,87,89LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479–496徐建國主編.疼痛藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:96-100NSADIs作用機制及其代表藥物藥物類別作用機制適用范圍代表藥物非甾體類抗炎藥(NSAIDs)通過抑制炎癥介質(zhì)前列腺生物合成中的環(huán)氧化酶(COX)，從而阻斷前列腺素的合成，實現(xiàn)抗炎、止痛、解熱作用用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑：塞來昔布、帕瑞昔布等特點：鎮(zhèn)痛強效，起效迅速，顯著降低胃腸道副作用(如惡心、消化不良、潰瘍等)，且不影響血小板功能，不影響出血非選擇性NSAIDs：雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利等特點：抗炎鎮(zhèn)痛，但胃腸道副作用(如惡心、消化不良、潰瘍等)要高于選擇性COX-2抑制劑，影響血小板功能NSAIDs百年歷程消化道不良反應(yīng)成為困擾非選擇性NSAIDs臨床應(yīng)用的主要問題研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶COX存在兩種異構(gòu)體COX-1與COX-21最早NSAIDs水楊酸鈉首次用于治療1西樂葆?獲SFDA批準(zhǔn)在中國上市挑戰(zhàn)非選擇性NSAIDs胃腸損傷的百年難題1全球第一個選擇性COX-2抑制劑--西樂葆?(塞來昔布)獲FDA批準(zhǔn)在美國上市120世紀(jì)60年代起，NSAIDs陸續(xù)上市，包括布洛芬、吲哚美辛、雙氯芬酸、萘普生、萘丁美酮等1特耐TM(帕瑞昔布鈉)：全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑2在中國上市，適用于手術(shù)后疼痛的短期治療1875年1960’-1999年1990’-2001年徐建國等，疼痛藥物治療學(xué)，2007：131,156DirkO.Stichtenoth,etal.Drugs.2003;63(1):33-452008年選擇性COX-2抑制劑的出現(xiàn)是不斷探索發(fā)現(xiàn)的結(jié)果NSAIDs一直是學(xué)術(shù)界研究與討論的焦點與熱點爭論不可避免眾多NSAIDs紛紛上市關(guān)注療效同時，引發(fā)安全思考探索與發(fā)現(xiàn)與時俱進的探索消化道損傷“百年難題”抑制血小板功能NSAIDs分類問題CV安全性問題AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):7.前列腺素前列腺素傳統(tǒng)NSAIDs

抗炎鎮(zhèn)痛傳統(tǒng)NSAIDs在抗炎鎮(zhèn)痛的同時造成消化道損傷和血小板功能抑制選擇性COX-2抑制劑（治療劑量）前列腺素正常分泌前列腺素選擇性COX-2抑制劑抗炎鎮(zhèn)痛選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs相比顯著降低胃腸道損傷和血小板功能抑制花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）消化道損傷血小板功能抑制消化道損傷血小板功能抑制消化道、血小板功能正常傳統(tǒng)NSAIDs(治療劑量)NSAIDs藥物作用機制非選擇性NSAIDs存在胃腸道風(fēng)險高齡1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用激素1—如脊髓損傷，脊柱術(shù)后患者使用抗凝藥物1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激性潰瘍惡心、嘔吐等不良反應(yīng)—如使用阿片類藥物可能出現(xiàn)的胃腸道不良反應(yīng)使用NSAID的胃腸道高危人群1.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中華骨科雜志2008;28(1):78-81這時使用非選擇性NSAIDs是否會成為壓倒駱駝的最后一根稻草？術(shù)后應(yīng)用與注意事項中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項選擇性COX-2抑制劑胃腸道風(fēng)險低AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞XCOX-2抑制劑(–)傳統(tǒng)NSAIDsCOX-2抑制劑的優(yōu)勢胃腸道惡心、嘔吐、胃腸道潰瘍更少不影響出血研究表明：

帕瑞昔布胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率顯著較低帕瑞昔布胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率顯著低于非選擇性NSAID酮咯酸StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-58.*帕瑞昔布組(n=41)安慰劑組(n=41)酮咯酸組(n=40)內(nèi)窺鏡可見的胃腸道粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率(%)??P=NS帕瑞昔布鈉組vs.安慰劑組*P<0.001酮咯酸組vs.帕瑞昔布鈉組、安慰劑組*研究表明：

帕瑞昔布可與抗凝劑聯(lián)合使用兩組之間無顯著差異活化部分凝血活酶時間(秒)應(yīng)用肝素后6h平均aPTT(活化部分凝血活酶時間)水平與用藥前相比增加3倍，無論靜注帕瑞昔布(79.2±7.6secvs.26.0±0.5sec)與否(75.5±9.4secvs.26.7±0.5sec)NoveckRJ,etal.JournalofClinicalPharmacolo