宮頸癌的篩查

宮頸癌的篩查

寧醫(yī)大：胡向蓮教授2024/11/11內(nèi)容提要一、女性生殖系統(tǒng)大體解剖二、宮頸常見(jiàn)病變?nèi)?、宮頸癌前病變四、宮頸癌

五、ATP紅外生物技術(shù)效應(yīng)治療慢性宮頸炎一、女性生殖系統(tǒng)一、女性生殖系統(tǒng)宮頸位于陰道內(nèi)，上端接子宮，下端游離狀；成熟期女性宮頸似大拇指末端大，其表面光滑、粉紅色，質(zhì)地柔軟；中央為宮口，“未產(chǎn)型”為圓形，“已產(chǎn)型”呈一字型或不規(guī)則型二、宮頸常見(jiàn)病變宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸息肉、宮頸腺體囊腫、宮頸管炎三、宮頸癌前病變宮頸癌前病變：是指癌癥發(fā)生前該部位發(fā)生的能引起癌變的病變；又名宮頸不典型增生，或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CNI）宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展有一個(gè)漸進(jìn)的演變過(guò)程，時(shí)間從數(shù)年到數(shù)十年，演變過(guò)程經(jīng)過(guò)為：不典型增生→原位癌→早期浸潤(rùn)→浸潤(rùn)癌。1.CNI組織病理學(xué)分型CNI鏡下宮頸上皮細(xì)胞大小不等、排列紊亂，細(xì)胞核大深染，細(xì)胞質(zhì)分布不均。CNI的病理學(xué)分為Ⅲ級(jí)：Ⅰ級(jí)：病變累及上皮下部的l/3，亦輕度不典型增生Ⅱ級(jí)：累及達(dá)上皮下部1/3~2/3，亦中度不典型增生Ⅲ級(jí)：累及上皮全層，原位癌也列入其內(nèi)。2.CNI臨床表現(xiàn)（1）接觸出血：占70%~80%的患者，如性生活后、婦科檢查后有出血，應(yīng)警惕宮頸癌前病變的征兆（2）宮頸糜爛：年輕患者宮頸糜爛經(jīng)久不愈，或更年期仍有宮頸糜爛，應(yīng)引起重視（3）白帶混血：長(zhǎng)期白帶混血應(yīng)及時(shí)檢查。80%的宮頸癌前病變經(jīng)早發(fā)現(xiàn)、早治療均可治愈。3.CNI的防治（1）加強(qiáng)健康教育，提高防病意識(shí)，避免過(guò)早性生活、杜絕性生活混亂。（2）已婚女性每年做1次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，如TCT檢查或DNA檢查；有異常進(jìn)一步做病理活體檢查。（3）有宮頸病變及生殖系統(tǒng)感染，尤其是人乳頭瘤狀病毒（HPV）感染人群，應(yīng)采取相應(yīng)診療措施，以防宮頸癌的發(fā)生。3.CNI的防治（4）宮頸糜爛無(wú)創(chuàng)治療--聚焦超聲治療法。利用大功率超聲波在病變部位聚焦，通過(guò)聲熱轉(zhuǎn)換效應(yīng)，迅速提高聚焦點(diǎn)組織內(nèi)溫度（0.5~1S內(nèi)使溫度上升達(dá)70℃以上），使組織細(xì)胞凝固壞死性改變。四、宮頸癌中國(guó)每年宮頸癌發(fā)病人數(shù)約13萬(wàn)，20歲前患病概率較低，20~50歲高發(fā)，50歲后發(fā)病率下降。近年來(lái)發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，農(nóng)村發(fā)病率高于城市，山區(qū)高于平原。宮頸癌是可防、可治愈的。首先要樹(shù)立宮頸癌篩查意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療癌前病變，遏制其癌變。（一）宮頸癌的病因具體病因尚不全清楚，可能與下列誘發(fā)因素有關(guān)：1.與性生活、婚姻的關(guān)系：多數(shù)患者為已婚婦女，18歲前有性生活史的婦女較之后開(kāi)始性生活的發(fā)病率高4倍，性生活早且患梅毒、淋病者，宮頸癌發(fā)病率較正常婦女高6倍。（一）宮頸癌的病因2.與配偶的關(guān)系：丈夫包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖者，其妻患宮頸癌的危險(xiǎn)度較大；患陰莖癌或前列腺癌或其前妻患宮頸癌，以及男子有多個(gè)性伙伴者，其妻患宮頸癌機(jī)會(huì)增多。包皮垢可能是病毒或致癌物質(zhì)的攜帶者，重視性衛(wèi)生是防癌的關(guān)鍵。（一）宮頸癌的病因3.病毒或真菌感染：宮頸癌患者中，皰疹Ⅱ型病毒抗體陽(yáng)性率達(dá)80％，正常婦女陽(yáng)性率僅30％左右。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外一些研究表明，人乳頭瘤狀病毒（簡(jiǎn)稱ＨＰＶ）感染與宮頸癌的發(fā)生是明確的因果關(guān)系。（一）宮頸癌的病因研究表明，HPV是人類腫瘤發(fā)病中唯一完全確認(rèn)的致癌病毒。預(yù)防HPV感染就可預(yù)防宮頸癌，病毒通過(guò)性接觸傳播，HPV感染后機(jī)體未能自我清除，持續(xù)感染發(fā)展為宮頸癌。HPV在宮頸上皮細(xì)胞內(nèi)整合、復(fù)制和增生，致宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)，最后發(fā)展到宮頸浸潤(rùn)癌，從HPV感染到發(fā)生宮頸癌，需8~10年。（一）宮頸癌的病因4.宮頸糜爛、裂傷與外翻：宮頸生理和解剖上的緣故，易遭受各種物理、化學(xué)和生物等因素刺激，如創(chuàng)傷、激素、藥物和病毒感染等；資料顯示宮頸有糜爛的宮頸癌發(fā)病率比無(wú)糜爛組高2倍。宮頸裂傷與宮頸癌發(fā)生也有一定關(guān)系。（一）宮頸癌的病因5.長(zhǎng)期坐立者體內(nèi)毒素累積：如麻將、棋牌活動(dòng)、坐辦公者，宮頸癌患病危險(xiǎn)性增加。6.口服避孕藥增加患病風(fēng)險(xiǎn)：原位癌及早期宮頸癌病人尿內(nèi)雌激素水平偏高，口服避孕藥5年內(nèi)者患病幾率10%，服藥5~9年者高達(dá)60%，10年以上者達(dá)120%。（二）子宮頸癌的臨床表現(xiàn)

原位癌及早期浸潤(rùn)癌常無(wú)癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)。其表現(xiàn)形式和程度與病變?cè)缤砑安±眍愋陀嘘P(guān)。1.白帶增多：初期為粘液樣，隨病變發(fā)展白帶變混濁，如淘米水樣或膿血性，有特殊的惡臭。

（二）子宮頸癌的癥狀與體征2.不規(guī)則陰道流血：早期少量血性白帶及接觸性出血?？梢蛐越缓蠡虮愫笊倭苛餮皝?lái)就診；絕經(jīng)后流血者更應(yīng)警惕。晚期患者癌組織侵蝕到大血管引起致命大出血，反復(fù)出血，常繼發(fā)貧血。（二）子宮頸癌的癥狀與體征3.疼痛：晚期宮頸癌癥狀，向下肢放射出現(xiàn)腫脹和疼痛，宮腔積膿時(shí)下腹部疼痛，輸尿管受壓迫或浸潤(rùn)時(shí)引起輸尿管或腎盂、輸尿管積水。（三）子宮頸癌的篩查

性觀念改變、環(huán)境污染和不良衛(wèi)生習(xí)慣，30歲內(nèi)宮頸癌患者明顯增多。WHO建議：滿18歲并有性生活女性，每年應(yīng)進(jìn)行1次宮頸癌篩查。各年齡段婦女性交后有出血或滲血者，盡早做全身檢查、婦科檢查及特殊檢查。（三）子宮頸癌的篩查1.宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查（巴氏涂片法）：取少量的細(xì)胞樣品，涂在玻璃片經(jīng)過(guò)特殊染色，鏡下觀察細(xì)胞微小變化。宮頸刮片是目前最簡(jiǎn)便的診斷方法。受取材方法、制片過(guò)程、染色技巧、讀片水平等因素影響，誤診率較高，現(xiàn)已基本淘汰。（三）子宮頸癌的篩查巴氏分級(jí)臨床意義建議Ⅰ級(jí)正常細(xì)胞每年復(fù)查1次Ⅱ級(jí)炎性細(xì)胞接受治療Ⅲ級(jí)可疑癌細(xì)胞TCT，或DNA+HPVⅣ級(jí)高度可疑癌細(xì)胞活檢Ⅴ級(jí)疑定有癌細(xì)胞活檢（三）子宮頸癌的篩查2.液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）：90年代末研制的細(xì)胞學(xué)技術(shù)。采集的細(xì)胞放入細(xì)胞保存液中，經(jīng)過(guò)濾、離心沉淀、制片、讀片，全過(guò)程由計(jì)算機(jī)程序控制。背景清晰，染色層次分明，多次制片，讀片準(zhǔn)確，檢出率高，還可檢測(cè)滴蟲、念珠菌、放線菌、單純皰疹病毒、衣原體、人乳頭瘤病毒的基因檢測(cè)，目前較理想的宮頸癌篩查方法。（三）子宮頸癌的篩查TCT按TBS分類系統(tǒng)與宮頸鱗狀上皮異常相關(guān)的描述性診斷分為：1.正常細(xì)胞2.不典型鱗狀細(xì)胞（ASC），也包含了不明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）（三）子宮頸癌的篩查3.低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），相當(dāng)于宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ級(jí)（CNI1)；4.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSII），相當(dāng)于宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅱ、Ⅲ級(jí)（CNI2~3)及原位癌（AIS)5.鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。

（三）子宮頸癌的篩查（三）子宮頸癌的篩查不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）：①3~6個(gè)月復(fù)查1次，或2年復(fù)查4次；②配合HPV檢查，陽(yáng)性者陰道鏡下活體組織檢查；③連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS，陰道鏡下活檢。低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）：約85%的患者有高危型HPV感染，檢測(cè)對(duì)判斷預(yù)后有一定意義，陰道鏡和HPV-DNA檢測(cè)。高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSII）：宮頸錐切及病理學(xué)檢查，進(jìn)一步確診病變性質(zhì)，為早期治療方案提供依據(jù)。（三）子宮頸癌的篩查3.DNA檢查：人體正常細(xì)胞染色體是成對(duì)的（即23對(duì)，或46條），故稱DNA二倍體，細(xì)胞DNA含量是一致的，即整倍體。細(xì)胞DNA定量分析是對(duì)細(xì)胞核內(nèi)DNA含量和倍體的測(cè)定，判斷細(xì)胞的生理狀態(tài)和病理改變。非整倍體細(xì)胞（如單倍體、多倍體、DNA片段丟失）的出現(xiàn)象征著染色體結(jié)構(gòu)（堿基配對(duì)異常）和數(shù)量的異常，是細(xì)胞惡變的早期癥狀，不同非整倍體細(xì)胞的數(shù)量越多，惡性程度越高，預(yù)后越差。（三）子宮頸癌的篩查細(xì)胞DNA定量分析用“c”作為其含量的單位，

在細(xì)胞分裂的G0/G1期為DNA合成前期；其DNA含量是正常的一半，即1個(gè)c，為2c細(xì)胞（亦2倍體細(xì)胞）；在細(xì)胞分裂的G2/M期為DNA合成后期，DNA含量為2個(gè)c，為4c細(xì)胞（亦4倍體細(xì)胞），M期為細(xì)胞有絲分裂期。（三）子宮頸癌的篩查DNA含量是用DNA指數(shù)（DI）來(lái)表示，

在細(xì)胞分裂的G0/G1期，其DNA含量（DI）值為1，即2c細(xì)胞；在細(xì)胞分裂的G2/M期，其DNA含量（DI）值為2，即4c細(xì)胞，M細(xì)胞DNA含量（DI）值為4，即8c細(xì)胞。（三）子宮頸癌的篩查

TBSDNA定量分析解釋建議正常2c細(xì)胞正常定期復(fù)查1~2個(gè)＞5c細(xì)胞正常，或其他原因引起，也可能異常4~6個(gè)月復(fù)查正常5%＜4c細(xì)胞＜10%）（上皮細(xì)胞）增生4~6個(gè)月復(fù)查4c細(xì)胞＞10%異常，或其他原因活檢多個(gè)5c細(xì)胞異?；顧z多倍體（如8c細(xì)胞）正?；虍惓?個(gè)月復(fù)查（三）子宮頸癌的篩查

TBSDNA定量分析解釋建議正常正?；蛴胁∽兾窗l(fā)展定期復(fù)查1~2個(gè)＞5c細(xì)胞異?；顧zASCUS4c細(xì)胞＞10%（上皮細(xì)胞）異?；顧z多個(gè)5c細(xì)胞異?；顧z多倍體（如8c細(xì)胞）異?；顧zLSIL正常病變活檢其他不正常病變活檢HSIL正常病變活檢異常病變活檢（三）子宮頸癌的篩查4.人乳頭瘤病毒（HPV）基因高危型檢測(cè)：宮頸癌作為女性第二好發(fā)惡性腫瘤，防治的關(guān)鍵是宮頸疾病的篩查，及早發(fā)現(xiàn)宮頸上皮瘤變（CNI），人類乳頭瘤病毒感染是宮頸癌及癌前病變的主因，尤其是高危型的16和18型（共110多種）病毒的持續(xù)感染；臨床上目前多用HPV-DNA檢測(cè)+TCT作為宮頸癌篩查的主要手段。（三）子宮頸癌的篩查目前HPV-DNA檢測(cè)方法較多，國(guó)際上用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)了檢測(cè)、定量、分型同步進(jìn)行，檢測(cè)快速，但費(fèi)用和實(shí)驗(yàn)條件要求較高，不適宜大規(guī)模篩查和流行病學(xué)研究；美國(guó)一家公司推出了用雜交捕獲法+基因芯片技術(shù)檢測(cè)，能對(duì)病毒類型進(jìn)行識(shí)別判斷。（三）子宮頸癌的篩查資料報(bào)道：99%的宮頸癌患者有HPV病毒感染。提示70%有性生活女性會(huì)感染HPV，感染率隨年齡增加而遞減；在感染HPV病毒數(shù)月至2年內(nèi)，多數(shù)病毒被自身免疫功能清除，且大部分無(wú)臨床癥狀，只有慢性持續(xù)高危型HPV病毒感染，才有可能最終引發(fā)宮頸癌。（三）子宮頸癌的篩查HPV-DNA檢測(cè)檢測(cè)系統(tǒng)高標(biāo)準(zhǔn)化和自動(dòng)化，不受閱片者和采樣誤差的影響，陰性預(yù)測(cè)值能達(dá)到99%以上，有較好的重復(fù)性，且操作簡(jiǎn)單，有效降低了TCT、陰道鏡的漏診率和假陰性率。HPV+DNA陰性者，5~10年患宮頸癌的幾率幾乎為零。（三）子宮頸癌的篩查細(xì)胞學(xué)+HPV三階梯篩查陰道鏡（助診）組織學(xué)確診（三）子宮頸癌的篩查HPV檢查相當(dāng)于甚至優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查建議HPV-DNA+TCT細(xì)胞學(xué)（TBS分級(jí)）檢查列為宮頸癌篩查首選項(xiàng)目。年齡≥30歲女性，兩種檢查結(jié)果均為陰性，每3年復(fù)查1次，若HPV陽(yáng)性，每年復(fù)查1次。年齡≥30歲女性，細(xì)胞學(xué)未見(jiàn)上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞，HPV(16，18）陽(yáng)性，建議陰道鏡檢查。（三）子宮頸癌的篩查國(guó)內(nèi)宮頸癌篩查指南性建議篩查對(duì)象3年以上性行為，或21歲以上有性行為的女性篩查起始時(shí)間經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)25~35歲，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)35~45歲，高危人群適當(dāng)提前終止時(shí)間65歲高危人群：多個(gè)性伴侶，性生活過(guò)早，HPV感染，免疫力低下，衛(wèi)生條件差者，性保健知識(shí)缺乏者（三）子宮頸癌的篩查5.陰道鏡檢查：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常時(shí)，陰道鏡下取若干塊組織送病理檢查，為手術(shù)治療提供依據(jù)，有損傷，不做常規(guī)篩查項(xiàng)目。6.宮頸活體組織檢查：是確診宮頸癌最可靠的也是唯一的依據(jù)。（三）子宮頸癌的篩查7.子宮頸錐形切除檢查：細(xì)胞學(xué)檢查屢次陽(yáng)性，而陰道鏡或活檢陰性者；HPV-DNA+TCT異常者；行宮頸多點(diǎn)活檢證實(shí)為原位癌，不排除浸潤(rùn)癌者，治療前考慮宮頸錐切，可連續(xù)切片1500張，其診斷準(zhǔn)確率較高，但操作較復(fù)雜，須住院，術(shù)后并發(fā)癥亦較多。（三）子宮頸癌的篩查五、ATP紅外生物技術(shù)效應(yīng)治療慢性宮頸炎宮頸癌好發(fā)部位為宮頸外口鱗--柱狀上皮交界處，慢性宮頸炎是婦科常見(jiàn)病，若長(zhǎng)期合并高危型HPV感染，部分可發(fā)展為癌前病變或?qū)m頸癌，傳統(tǒng)治療方法有藥物、微波、冷凍等；但術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高、治愈率低。五、ATP紅外生物技術(shù)效應(yīng)治