多囊卵巢綜合征-8

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科仲維莉多囊卵巢綜合征Polycysticovariansyndrome（PCOS）

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院仲維莉月經(jīng)周期及其調(diào)控月經(jīng)周期

月經(jīng)是指子宮內(nèi)膜脫落，脫落的內(nèi)膜組織和血液由陰道排出的現(xiàn)象，也稱為經(jīng)血。女性及部分雌性哺乳動(dòng)物在生育期內(nèi)會(huì)固定出現(xiàn)月經(jīng)，此循環(huán)稱為月經(jīng)周期。從青春期起，在卵巢分泌不同量的雌激素和孕激素調(diào)節(jié)下，子宮底部和體部的內(nèi)膜功能層發(fā)生周期性變化。一般每28天左右。月經(jīng)周期

月經(jīng)周期的長(zhǎng)短因人而異，每個(gè)女性的月經(jīng)周期也有長(zhǎng)有短，一個(gè)女性的最長(zhǎng)周期減去最短周期之差在8天以內(nèi)的都屬于正?，F(xiàn)象。長(zhǎng)短之差小于4天的女性非常少見(jiàn)。而長(zhǎng)短之差在8-20天則有些適度的反常，長(zhǎng)短之差在21天以上的女性則屬于嚴(yán)重反常。

月經(jīng)周期月經(jīng)周期從第一天月經(jīng)來(lái)潮開(kāi)始算起，原因是月經(jīng)來(lái)潮的發(fā)生相當(dāng)符合于激素分泌的周期。大體上可將月經(jīng)分為以下幾個(gè)階段，每個(gè)階段的長(zhǎng)短因人而異，因周期而異。增生期5-14（又稱卵泡期）分泌期15-28月經(jīng)期1-4月經(jīng)周期-增生期

此期卵巢內(nèi)有一批卵泡正在迅速生長(zhǎng)，故又稱卵泡期，在卵泡分泌的雌激素作用下，上皮細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞不斷分裂增生。增生早期，子宮腺少、細(xì)而短。增生晚期，子宮內(nèi)膜增厚，子宮腺增多、增長(zhǎng)且彎曲，腺腔增大，腺上皮細(xì)胞呈柱狀，胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)糖原，螺旋動(dòng)脈也增長(zhǎng)、彎曲。月經(jīng)周期-分泌期

排卵后，卵巢內(nèi)出現(xiàn)黃體，故分泌期又稱黃體期。黃體是卵泡在排卵后持續(xù)生長(zhǎng)分裂最終在卵巢中形成的一種固體物質(zhì)。排卵期后，殘余的卵泡在腦垂體的幫助下轉(zhuǎn)換成了黃體。在黃體分泌的雌激素和孕激素作用下，子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚至5mm，子宮腺極度彎曲，腺腔膨脹，充滿由腺細(xì)胞分泌的含糖原等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分泌液。月經(jīng)周期-分泌期

固有基層組織中含大量營(yíng)養(yǎng)液而呈現(xiàn)水腫，基質(zhì)細(xì)胞肥大，胞質(zhì)內(nèi)充滿糖原、脂滴。螺旋動(dòng)脈增長(zhǎng)，更加彎曲。卵子若受精，子宮內(nèi)膜進(jìn)入妊娠期，內(nèi)膜繼續(xù)增厚，發(fā)育為蛻膜，若未受精，則進(jìn)入月經(jīng)期。月經(jīng)周期-月經(jīng)期

排卵未受精，月經(jīng)黃體退化，雌激素和孕激素的水平下降，螺旋動(dòng)脈退化，內(nèi)膜缺血導(dǎo)致包括血管壁在內(nèi)的各種組織細(xì)胞壞死。而后，螺旋動(dòng)脈短暫擴(kuò)張，血液涌入內(nèi)膜功能層，內(nèi)膜表層崩潰，壞死的組織塊及血液進(jìn)入子宮腔，從陰道排出。在月經(jīng)末期，功能層全部脫落，基底層的子宮腺細(xì)胞迅速分裂增生，向表層鋪展，修復(fù)內(nèi)膜上皮，進(jìn)入增生期。月經(jīng)周期-月經(jīng)期

月經(jīng)正常表示著持續(xù)幾天的月經(jīng)來(lái)潮（通常3-5天，但2-7天也是被普遍接受的），月經(jīng)來(lái)潮時(shí)平均的血液流失為35ml，同時(shí)10-80ml也屬于正?，F(xiàn)象。一些女還發(fā)現(xiàn)她們?cè)谠陆?jīng)來(lái)潮期間會(huì)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜呈組織狀混著血液流出的現(xiàn)象，這也是正常的。相關(guān)激素促性腺激素釋放激素（GnRH）卵泡刺激素（FSH）黃體生成素（LH）催乳素（PRL）雌二醇（E2）睪酮（T）孕酮（P）雄烯二酮（ASD）脫氫表雄酮（DHEA）性腺結(jié)合球蛋白（SHBG）

時(shí)期GnRH脈沖頻率間隔時(shí)間脈沖頻率快有利于LH分泌，脈沖頻率慢有利于FSH分泌。卵泡早期94min卵泡晚期71min黃體晚期216minGnRH的分泌與釋放GnRH由下丘腦內(nèi)側(cè)基底區(qū)的弓狀核和視前區(qū)的GnRH細(xì)胞合成，轉(zhuǎn)運(yùn)到正中隆起，進(jìn)入垂體門靜脈，到達(dá)腺垂體，作用到促性腺細(xì)胞，使之分泌、合成LH和FSH。分泌時(shí)間短，間歇時(shí)間長(zhǎng)，血中難檢測(cè)(血中T1/2=2~4min)；檢測(cè)LH血中水平，推斷GnRH水平。GnRH的生理作用刺激腺垂體LH和FSH的合成和分泌調(diào)控LH和FSH的釋放胎盤中的GnRH可調(diào)控HCG的分泌腫瘤中的GnRH可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖FSH與LH

合成場(chǎng)所---促性腺細(xì)胞（腺垂體）

促性腺細(xì)胞占垂體細(xì)胞總數(shù)的7%~15%,分2種細(xì)胞群：卵形細(xì)胞(大)、有角細(xì)胞(小)。雙激素細(xì)胞：卵形細(xì)胞(大)產(chǎn)生LH和FSH單激素細(xì)胞：有角細(xì)胞(小)僅產(chǎn)生LH或FSH雙激素，單激素細(xì)胞并存，LH和FSH分級(jí)釋放和不平行釋放的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)分泌LH的分泌：卵泡早期下降，然后逐漸上升，在排卵期達(dá)高峰，隨后快速下降，到下一個(gè)周期在逐漸增加。FSH分泌的波動(dòng)較小，排卵后和卵泡早期也呈下降表現(xiàn)。FSH與LH

對(duì)女性：促進(jìn)卵泡成熟促進(jìn)顆粒細(xì)胞增生，合成并分泌性激素；增加顆粒細(xì)胞中芳香化酶活性，使雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素；調(diào)節(jié)卵泡期細(xì)胞產(chǎn)生抑制素；調(diào)節(jié)FSHR的表達(dá)：卵泡期增加，排卵期減少；誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞中LH/CG受體生成在LH的配合下促進(jìn)卵泡細(xì)胞分泌雌激素、孕激素和雄激素FSH的生理作用

對(duì)男性：促進(jìn)生精上皮發(fā)育，促進(jìn)精子成熟誘導(dǎo)青春期精子發(fā)生的啟動(dòng)；與睪酮一起維持睪丸內(nèi)精子的發(fā)生，對(duì)保持精子的數(shù)量和質(zhì)量至關(guān)重要；FSH的生理作用

促進(jìn)甾體激素生成，形成并維持第二性征對(duì)女性：與FSH協(xié)調(diào)，促進(jìn)卵泡成熟并分泌激素。增加LH/CG受體數(shù)量（卵泡內(nèi)膜細(xì)胞、顆粒細(xì)胞）；促進(jìn)黃體形成和孕酮分泌，維持黃體功能；增強(qiáng)雌激素的正反饋?zhàn)饔?；LH峰觸發(fā)排卵；對(duì)男性：作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)睪酮生成。促進(jìn)睪丸Leydig細(xì)胞成熟；促進(jìn)睪丸Leydig細(xì)胞分泌雄激素。LH的生理作用

血清PRL的基礎(chǔ)分泌為20-25ug/L，有晝夜變化并呈脈沖性分泌，夜間比白天高，入睡后逐漸升高，清晨醒來(lái)前1小時(shí)左右最高，醒后漸漸下降。月經(jīng)中期可有短暫性輕度升高妊娠婦女在第三個(gè)月起升高，妊娠末期可高達(dá)200-500ug/L，但睡眠伴隨的升高和脈沖性分泌仍然存在。產(chǎn)后PRL逐漸下降，于4-6周內(nèi)恢復(fù)至妊娠前水平，哺乳能引起顯著而快速的PRL釋放PRL的分泌

對(duì)乳腺及泌乳的作用促進(jìn)青春期女性的乳腺發(fā)育和生長(zhǎng)；啟動(dòng)、促進(jìn)和維持產(chǎn)后泌乳，增加乳蛋白的合成；在腎上腺皮質(zhì)激素及GH的共同作用下，促進(jìn)妊娠末期乳腺腺泡的發(fā)育TRH促進(jìn)PRL分泌，可使產(chǎn)婦乳汁中脂肪增加；促進(jìn)淋巴細(xì)胞進(jìn)入乳腺，向乳汁中釋放免疫球蛋白。PRL的生理作用

對(duì)卵巢的作用

維持黃體的LH受體數(shù)目，與LH共同促進(jìn)黃體細(xì)胞生長(zhǎng)并分泌孕激素；血PRL升高時(shí)下丘腦DA更新加快，DA釋放增多，直接抑制GnRH釋放，導(dǎo)致LH分泌降低，同時(shí)卵巢對(duì)LH反應(yīng)性降低；高濃度的PRL可抑制卵巢顆粒細(xì)胞產(chǎn)生孕酮。（高PRL黃體期縮短，繼而不排卵及月經(jīng)稀少，最后閉經(jīng)）PRL的生理作用

對(duì)男性睪丸功能的影響

促進(jìn)前列腺及精囊的生長(zhǎng)，增強(qiáng)LH對(duì)Leydig細(xì)胞的作用，使睪酮合成增加。慢性高PRL血癥導(dǎo)致性功能減退，睪酮減低，精子生成減少，可發(fā)生陽(yáng)痿和男性不育。PRL的生理作用

與滲透壓調(diào)節(jié)有關(guān)的作用PRL與羊水量及滲透壓維持有關(guān)。調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)胸腺的免疫細(xì)胞功能處于PRL、GH的調(diào)控之下，同時(shí)胸腺組織亦可合成和分泌許多激素和細(xì)胞分子調(diào)節(jié)其免疫功能。PRL的生理作用

雌二醇（E2）

雌激素有三種類型，生物活性由強(qiáng)到弱分別為雌二醇、雌酮和雌三醇，主要為雌二醇和雌酮。雌二醇主要由睪酮衍化而來(lái)，雌酮多由雄烯二酮轉(zhuǎn)化而成。此2種激素可以互相轉(zhuǎn)換。雌二醇（E2）

雌激素主要由卵巢的卵泡膜細(xì)胞與顆粒細(xì)胞在FSH和LH的共同作用下合成的，卵泡膜細(xì)胞上有LH受體，當(dāng)LH與其受體結(jié)合后可使細(xì)胞內(nèi)膽固醇形成睪酮和雄烯二酮。它們又可透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入顆粒細(xì)胞內(nèi)，作為雌激素的前身物。顆粒細(xì)胞內(nèi)有FSH受體，當(dāng)FSH與其受體結(jié)合后，可激活顆粒細(xì)胞中的芳香化酶活性，將睪酮和雄烯二酮轉(zhuǎn)化成雌二醇與雌酮，進(jìn)入血循環(huán)和卵泡液中。雌二醇（E2）

E2>33Ppmol/L為性腺啟動(dòng)標(biāo)志，卵泡早期為基礎(chǔ)水平，排卵前出現(xiàn)第一高峰，1-2天后下降，黃體中期再次上升形成第二高峰，但比第一高峰低，然后持續(xù)下降到月經(jīng)來(lái)潮。妊娠期逐漸上升，到分娩時(shí)最高，絕經(jīng)后下降。促進(jìn)女性生殖器官的生長(zhǎng)發(fā)育。促進(jìn)副性征的發(fā)育（乳暈著色，乳腺管增生等）。對(duì)體內(nèi)糖、蛋白、鹽影響，糖原經(jīng)陰道桿菌分解為乳酸，呈酸性，抑制其他細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。老年因卵巢分泌雌激素下降，陰道上皮變薄，抵抗力下降，造成老年性陰道炎。孕酮由卵巢發(fā)育卵泡中的泡膜細(xì)胞所產(chǎn)生，妊娠時(shí)由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞層分泌，由肝臟降解，腎臟排出。生理作用1、子宮使子宮口縮小，粘液量減少，變稠，子宮肌纖維松弛，降低對(duì)催產(chǎn)素的敏感性，為受精卵的著床創(chuàng)造條件。2、輸卵管抑制輸卵管內(nèi)膜纖毛生長(zhǎng)，是輸卵管收縮劑蠕動(dòng)減慢。孕酮生理作用

3、陰道促使上皮細(xì)胞脫落，并出現(xiàn)細(xì)胞堆積。4、下丘腦-垂體排卵前小劑量孕酮協(xié)同E2誘發(fā)排卵前的LH分泌高峰。排卵后大劑量孕酮對(duì)下丘腦-垂體其負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，抑制LH分泌。5、其他影響蛋白、脂肪、糖類的代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解。雄激素

絕經(jīng)前，卵巢分泌的睪酮占總量的25%，腎上腺皮質(zhì)分泌者占25%，由雄烯二酮的外周轉(zhuǎn)化站50%。雄烯二酮的合成和分泌主要在卵巢和腎上腺皮質(zhì)兩者產(chǎn)生的量相近，另有10%在外周產(chǎn)生。雄烯二酮具有生物活性，但為睪酮的20%。70-90%DHEA由腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生，10-30%來(lái)自卵巢，亦有明顯的晝夜節(jié)律變化，它是腎上腺皮質(zhì)雄激素合成功能的重要標(biāo)志物。雄激素的生理作用對(duì)女性1、卵巢雄激素是雌、孕激素的前身物，與優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇和卵泡閉鎖有密切關(guān)系。2、外陰、生殖道、毛發(fā)可減輕子宮內(nèi)膜增殖，抑制陰道上皮增生、角化，亦與青春期正常體毛生長(zhǎng)有關(guān)。3、其他促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)骨基質(zhì)生長(zhǎng)，鈣鹽沉積，促進(jìn)骨骺閉合，在女性青春期身高驟增中也起重要作用。性腺結(jié)合球蛋白（SHBG）

由肝臟合成，主要作用是運(yùn)輸性激素，大約38%E2和65%睪酮與SHBG結(jié)合，因而SHBG濃度的變化影響性激素的代謝及其在靶組織中的作用。RIA測(cè)定的正常值為64nmol/L。SHBG升高的常見(jiàn)原因：妊娠、口服避孕藥；甲亢；肝硬化、慢性肝炎、脂肪肝炎和脂肪肝等。SHBG降低的常見(jiàn)原因：PCOS常伴有胰島素抵抗和高胰島素血癥，致SHBG減少，游離睪酮升高；甲減；肥胖癥；女性多毛癥患者。性腺激素的臨床意義項(xiàng)目正常值異常值臨床意義LH基礎(chǔ)值：5-10IU/LFSH>40IU/LLH升高或40IU/L為高促性腺（Gn）閉經(jīng)，即卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，稱為卵巢早衰（POF）。FSH均<5IU/L低Gn閉經(jīng)，提示下丘腦或垂體功能減退，而二者的區(qū)別需借助促性腺激素釋放激素（GnRH）試驗(yàn)。FSH/LH>2-3.6提示卵巢儲(chǔ)備功能不良（DOR），F(xiàn)SH可以在正常范圍，是卵巢功能不良的早期表現(xiàn)，因?yàn)镕SH/LH升高僅僅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦獲得排卵時(shí)期，仍能獲得理想的妊娠率。LH/FSH>2-3可作為診斷PCOS的主要指標(biāo)，基礎(chǔ)LH水平>10IU/L即為升高，或LH維持正常水平，而基礎(chǔ)FSH相對(duì)低水平，就形成了LH與FSH比值升高。FSH>12IU/L下周期復(fù)查，連續(xù)>12IU/L，提示DOR檢查2次，基礎(chǔ)FSH>20IU/L可認(rèn)為是卵巢早衰隱匿期，提示1年后可能閉經(jīng)。性腺激素的臨床意義項(xiàng)目正常值異常值臨床意義E225-50pg/ml>45-80pg/ml無(wú)論年齡與FSH如何，均提示生育力下降≥100pg/ml卵巢反應(yīng)更差，即使FSH<15IU/L,也無(wú)妊娠可能。P一般<1ng/ml黃體中期>16nmol/L（5ng/ml）提示排卵<16nmol/L（5ng/ml）提示無(wú)排卵黃體中期<32nmol/L（10ng/ml）黃體功能不全(LPD)或排卵后第5、7、9天3次測(cè)P，總和<95.4nmol/L（30ng/ml）黃體功能不全(LPD)孕10周前P<47.7nmol/L（15ng/ml）黃體功能不全(LPD)P<47.7nmol/L（15ng/ml）鑒別異位妊娠，異位妊娠血P水平偏低，血P水平在宮內(nèi)與宮外孕的簡(jiǎn)介診斷中，可作為參考依據(jù)。性腺激素的臨床意義項(xiàng)目正常值異常值臨床意義PRL0.08-0.92nmol/L（66-490uIU/ml）PRL≥1.0nmol/L（25ng/ml）或蓋于本單位檢驗(yàn)正常值高泌乳素血癥（HPRL）>50ng/ml約20%有泌乳素瘤>100ng/ml約50%有泌乳素瘤，可選擇性做垂體CT或磁共振>200ng/ml常存在微腺瘤，必須做垂體CT或磁共振降低席漢綜合癥，應(yīng)用抗PRL藥物如溴隱亭，左旋多巴，維生素B6T0.7-2.1nmol/L<1.0ng/mlT呈輕度到中度升高PCOS患者T升高卵巢或腎上腺有分泌雄激素的腫瘤及多毛癥，可引起女性不育閉經(jīng)閉經(jīng)的分類原發(fā)性閉經(jīng)年齡滿18周歲后月經(jīng)尚未來(lái)潮者；或16周歲無(wú)月經(jīng)亦無(wú)第二性征發(fā)育者；或第二性征發(fā)育成熟2年以上仍無(wú)月經(jīng)來(lái)潮者。繼發(fā)性閉經(jīng)月經(jīng)周期已建立，而停經(jīng)3個(gè)周期或時(shí)間超過(guò)6個(gè)月者。妊娠及絕經(jīng)屬于生理性閉經(jīng)

分類

——按生殖軸病變和功能失調(diào)的部位下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)分類

——按WHO分類Ⅲ型：FSH升高，提示卵巢功能衰竭

Ⅱ型：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常Ⅰ型：無(wú)內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，F(xiàn)SH水平正?；虻拖?，PRL正常，無(wú)下丘腦-垂體器質(zhì)性病變的證據(jù)閉經(jīng)的病因

原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)功能性

應(yīng)激性閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)神經(jīng)性厭食營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)基因缺陷或器質(zhì)性

單一GnRH缺乏癥下丘腦浸潤(rùn)性疾病下丘腦腫瘤頭部創(chuàng)傷藥物性功能性

應(yīng)激性閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)器質(zhì)性

下丘腦浸潤(rùn)性疾病下丘腦腫瘤頭部創(chuàng)傷藥物性垂體性閉經(jīng)垂體腫瘤空蝶鞍綜合征先天性垂體病變

垂體單一性促性腺激素缺乏癥垂體生長(zhǎng)激素缺乏癥垂體腫瘤空蝶鞍綜合征希恩綜合征原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全

染色體異常

特納綜合征及其嵌合型染色體正常46，XX單純性腺發(fā)育不全46，XY單純性腺發(fā)育不全酶缺陷

17α-羥化酶缺乏17,20碳鏈裂解酶缺乏芳香化酶缺乏卵巢抵抗綜合征卵巢早衰

特發(fā)性免疫性損傷性子宮性閉經(jīng)及下生殖道發(fā)育異常性性閉經(jīng)子宮性

MRKH綜合征雄激素不敏感綜合征宮腔宮頸粘連

感染性多見(jiàn)于結(jié)核性感染創(chuàng)傷性多次人工流產(chǎn)及刮宮史下生殖道發(fā)育異常性

宮頸閉鎖陰道閉鎖處女膜閉鎖陰道橫隔閉經(jīng)的病因

下丘腦性閉經(jīng)

特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

功能性下丘腦性閉經(jīng)

應(yīng)激性閉經(jīng) 運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng) 神經(jīng)性厭食 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)

下丘腦性閉經(jīng)

特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

基因缺陷或器質(zhì)性閉經(jīng)

基因缺陷性閉經(jīng)

Kallmann綜合征

器質(zhì)性閉經(jīng)

下丘腦腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、化療

藥物性閉經(jīng)長(zhǎng)期使用一些抑制中樞或下丘腦的藥物，可抑致GnRH的分泌而致閉經(jīng),如抗精神病、抗抑郁藥物、口服避孕藥、滅吐靈、鴉片等但一般停藥后可恢復(fù)月經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

垂體性閉經(jīng)先天性垂體Gn缺乏癥可能是LH或FSH分子，α、β亞單位或其受體異常所致

特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH↓

垂體腫瘤腫瘤長(zhǎng)大壓迫癥狀腫瘤分泌產(chǎn)物導(dǎo)致的相關(guān)內(nèi)分泌癥狀垂體性閉經(jīng)特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH↓

垂體腫瘤最常見(jiàn)：分泌PRL的腺瘤：閉經(jīng)、泌乳與高泌乳素血癥生長(zhǎng)激素腺瘤：巨人癥,肢端肥大癥促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：柯興綜合征促性腺激素腺瘤：閉經(jīng),并無(wú)特征，術(shù)后病理促甲狀腺素腺瘤：具有促甲狀腺與泌乳素的功能，甲亢與泌乳混合型垂體腺瘤垂體性閉經(jīng)特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH↓

垂體腫瘤顱咽管瘤不屬垂體腫瘤，但其部位可壓迫下丘腦與垂體，導(dǎo)致閉經(jīng)，因此可列入垂體或下丘腦部位顱咽管瘤是來(lái)自胚胎發(fā)育過(guò)程中的顱咽囊發(fā)展為顱咽管瘤垂體性閉經(jīng)特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH↓

空蝶鞍綜合征由于蝶鞍隔先天性發(fā)育不全，或腫瘤及手術(shù)破壞蝶鞍隔，使充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔向垂體窩（蝶鞍）延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦GnRH和多巴胺經(jīng)垂體門脈循環(huán)向垂體的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，從而導(dǎo)致閉經(jīng)，可伴PRL升高和溢乳。

垂體性閉經(jīng)特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH↓

希恩綜合征（Sheehansyndrome）特發(fā)于產(chǎn)后大出血與休克妊娠期垂體生理性增生肥大，血運(yùn)增加，至分娩期達(dá)高峰，對(duì)缺氧十分敏感休克時(shí)交感神經(jīng)反射性興奮，引起動(dòng)脈痙攣甚至閉塞，使垂體門脈供血顯著減少，甚至斷絕垂體性閉經(jīng)特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH↓

希恩綜合征（Sheehansyndrome）休克時(shí)間長(zhǎng)，垂體前葉破壞面大，影響靶器官功能多而重出現(xiàn)低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦、產(chǎn)后無(wú)乳、脫發(fā)及低Gn性閉經(jīng)靶腺中以性腺、腎上腺最多，甲狀腺相對(duì)較少垂體性閉經(jīng)特點(diǎn)：垂體合成和分泌LH↓

卵巢性閉經(jīng)先天性性腺發(fā)育不全→性腺呈條索狀，性征幼稚染色體異常型（45，XO及其嵌合體

）染色體正常型

（46，XX;46XY）酶缺陷型（原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚

）17α-羥化酶17,20碳鏈裂解酶芳香化酶缺乏

卵巢抵抗綜合征（可有女性第二性征發(fā)育，無(wú)卵泡發(fā)育和排卵）卵巢早衰（<40歲，F(xiàn)SH>40U/l，伴雌激素水平下降

）

特點(diǎn)：FSH↑↑、LH↑

Turner綜合征（45,XO及其嵌合體

）染色體異常身矮生殖器與第二性征不發(fā)育軀體發(fā)育異常條索狀性腺卵巢性閉經(jīng)特點(diǎn)：FSH↑↑、LH↑

單純性腺發(fā)育不全（46，XX;46XY）胚胎早期性腺不發(fā)育:無(wú)MIS和睪酮雙側(cè)條索狀性腺內(nèi)外生殖器均為女性原發(fā)閉經(jīng)，無(wú)女性第二性征,個(gè)高人工周期可來(lái)月經(jīng)卵巢性閉經(jīng)特點(diǎn)：FSH↑↑、LH↑

酶缺陷型

（原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚

）17α-羥化酶缺乏46,XY或46,XX外生殖器女性幼稚型第二性征不發(fā)育高血壓，低血鉀卵巢性閉經(jīng)特點(diǎn)：FSH↑↑、LH↑

卵巢抵抗綜合征

患者卵巢對(duì)促性腺激素不敏感，又稱卵巢不敏感綜合征促性腺激素受體突變可能是發(fā)病原因之一卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級(jí)卵泡，無(wú)卵泡發(fā)育和排卵內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高可有女性第二性征發(fā)育卵巢性閉經(jīng)特點(diǎn)：FSH↑↑、LH↑

卵巢早衰（POF）女性40歲前由于卵巢功能衰退引發(fā)的閉經(jīng)，伴有雌激素缺乏癥狀激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH>40U/l，伴雌激素水平下降與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關(guān)卵巢性閉經(jīng)特點(diǎn)：FSH↑↑、LH↑

子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)

先天性無(wú)陰道無(wú)子宮（MRKH綜合征）雄激素不敏感綜合征宮腔粘連

下生殖道發(fā)育異常導(dǎo)致的閉經(jīng)

先天性無(wú)陰道無(wú)子宮（MRKH綜合征）該類患者卵巢發(fā)育、女性生殖激素及第二性征完全正常但由于胎兒期雙側(cè)副中腎管形成子宮段未融合而導(dǎo)致先天性無(wú)子宮，或雙側(cè)副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，無(wú)子宮內(nèi)膜常伴有泌尿道畸形子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)雄激素不敏感綜合征-完全性46,XY，睪丸雄激素受體異常，完全無(wú)功能女性體型，乳房發(fā)育陰、腋毛稀疏外生殖器女性表現(xiàn)，陰道呈盲端，無(wú)宮頸和子宮子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)雄激素不敏感綜合征-不完全性46,XY，睪丸雄激素受體異常，有部分功能按女性，有不同程度的男性化表現(xiàn)陰、腋毛多，肌肉發(fā)達(dá)外生殖器性別不清，可有陰道盲端或無(wú)陰道子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)宮腔粘連

一般發(fā)生在反復(fù)人工流產(chǎn)或刮宮、宮腔感染或放射治療后子宮內(nèi)膜結(jié)核可使宮腔粘連變形、縮小，最后代以瘢痕組織引起閉經(jīng)宮腔粘連可因子宮內(nèi)膜不應(yīng)性及子宮內(nèi)膜破壞雙重原因引起閉經(jīng)子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)

下生殖道發(fā)育異常導(dǎo)致的閉經(jīng)

包括宮頸閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖及處女膜閉鎖等宮頸閉鎖可因先天發(fā)育異常和后天宮頸損傷后粘連所致，常引起宮腔和輸卵管積血陰道橫隔可分為完全性及不全性橫隔陰道閉鎖常位于陰道下段，其上的2/3段為正常陰道，系由于泌尿生殖竇未形成陰道下段所致處女膜閉鎖導(dǎo)致經(jīng)血無(wú)法排出子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)其他雄激素增高的疾病多囊卵巢綜合征→排卵障礙及雄激素過(guò)多癥

分泌雄激素的卵巢腫瘤明顯的高雄激素體征，進(jìn)行性加重卵泡膜細(xì)胞增殖癥可出現(xiàn)男性化體征

CAH→腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺合成雄激素增加，21OHD最常見(jiàn)

甲狀腺疾病甲亢甲減閉經(jīng)的診斷病史

月經(jīng)史、婚育史、家族史、服藥史、子宮手術(shù)史、可能誘因、伴隨癥狀、出生體重和發(fā)育情況體格檢查

智力、身高、體重、第二性征、乳房發(fā)育、發(fā)育畸形、皮膚色澤、毛發(fā)分布、甲狀腺腫大、溢乳、原發(fā)性閉經(jīng)性征幼稚者還應(yīng)檢查嗅覺(jué)有無(wú)缺失婦科檢查

內(nèi)、外生殖器發(fā)育情況、宮頸粘液實(shí)驗(yàn)室輔助檢查

激素測(cè)定、染色體核型檢查其它輔助檢查

超聲檢查、基礎(chǔ)體溫測(cè)定、宮腔鏡檢查、影像學(xué)檢查高雄激素血癥閉經(jīng)的實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室結(jié)果相關(guān)病因血睪酮(正常：20～80ng/dl[0.7～2.8nmol/L])≤200ng/dl(6.9nmol/L)考慮高雄激素持續(xù)性無(wú)排卵a(bǔ)＞200ng/dl考慮分泌雄激素性腫瘤血硫酸脫氫表雄酮(正常：250～300ng/dL[0.7～0.8μmol/L])≤700ng/dl(1.9μmol/L)考慮高雄激素慢性無(wú)排卵a(bǔ)＞700ng/dl考慮腎上腺或卵巢腫瘤血17-羥孕酮：(正常：＜2ng/ml[6.1nmol/L])b＞4ng/ml(12.1nmol/L)促腎上腺皮質(zhì)刺激試驗(yàn)以確定先天性腎上腺皮質(zhì)增生地塞米松抑制試驗(yàn)(有臨床適應(yīng)證時(shí)使用)c晨血?dú)浠傻乃桑?μg/dl(138nmol/L)d考慮Cushing綜合征a此臨界值不是判斷高雄激素性持續(xù)性性無(wú)排卵的特異指標(biāo)。b月經(jīng)卵泡期晨間取血。c過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)：第一天晚上11～12點(diǎn)口服1mg地塞米松，第二天早晨8點(diǎn)取血測(cè)氫化可的松濃度。d5μg/L是具有完整下丘腦-垂體軸的健康病人的血?dú)浠傻乃蓾舛?。試?yàn)陽(yáng)性的病人應(yīng)接受其它檢查以進(jìn)一步確診。原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程婦科檢查＋盆腔B超檢查有無(wú)子宮及子宮內(nèi)膜情況無(wú)原發(fā)性閉經(jīng)第二性征是否存在有測(cè)血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內(nèi)外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等米勒管發(fā)育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內(nèi)分泌病因下丘腦-垂體性閉經(jīng)FSH＞40IU/L卵巢性閉經(jīng)染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發(fā)育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程甲狀腺功能減退孕激素試驗(yàn)有撤退性出血雌/孕激素試驗(yàn)有撤退性出血無(wú)撤退性出血子宮性閉經(jīng)測(cè)FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性閉經(jīng)下丘腦-垂體性閉經(jīng)排除中樞器質(zhì)性病變LH<5IU/LMRI酌情繼發(fā)性閉經(jīng)；除外妊娠測(cè)血TSH、PRL水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常，PRL＞100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特發(fā)性高PRL血癥PRL≤100ng/mL無(wú)撤退性出血藥物劑量用藥時(shí)間黃體酮針劑20mg/次，1次/天，肌注3～5天醋酸甲羥孕酮10mg/次，1次/天，口服8～10天地屈孕酮10mg/次，1次/天，口服10天微?；S體酮200mg/次，1次/天，口服10天孕激素試驗(yàn)藥物使用指南

閉經(jīng)的治療原則病因治療雌激素替代或/及孕激素治療針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療誘發(fā)排卵輔助生育治療神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng)精神心理疏導(dǎo)，消除患者精神緊張、焦慮及應(yīng)激狀態(tài)；

低體重或消瘦原因調(diào)整飲食和營(yíng)養(yǎng)；對(duì)進(jìn)食障礙型的閉經(jīng)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)；運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及訓(xùn)練強(qiáng)度，或供給足夠營(yíng)養(yǎng)及糾正激素失衡；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤）酌情手術(shù)去除腫瘤；含Y染色體的高促性腺激素性閉經(jīng)其性腺具惡性潛能，一旦確診應(yīng)盡快行性腺切除術(shù)；生殖道畸形經(jīng)血引流障礙手術(shù)矯正使經(jīng)血流出道暢通；其它原因引起的閉經(jīng)根據(jù)患者的病因處理和治療；病因治療雌激素替代或/及孕激素治療

適用人群：青春期性幼稚患者及成人低雌激素血癥用藥原則：對(duì)青春期性幼稚患者，以小劑量起始，達(dá)到預(yù)期身高后加量；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。成人低雌激素血癥則先采用雌激素制劑促進(jìn)和維持全身健康和性征發(fā)育；待子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。青春期女孩建議選用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖軸功能的恢復(fù)。雌激素替代或/及孕激素治療

有雄激素過(guò)多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。有內(nèi)源性雌激素水平的閉經(jīng)患者則應(yīng)定期采用孕激素，促使子宮內(nèi)膜定期撤退。對(duì)子宮內(nèi)膜已發(fā)生嚴(yán)重增生病變的閉經(jīng)患者，如不典型增生，應(yīng)采用高效孕激素全周期療法，3月后診斷性刮宮，看病理結(jié)果決定下步治療。身高尚未達(dá)到預(yù)期身高

起始劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)始，17-β雌二醇0.5~1mg/日戊酸雌二醇0.5~1mg/日結(jié)合型雌激素0.3mg/日身高達(dá)到預(yù)期身高可增加劑量，促進(jìn)性征發(fā)育,17-β雌二醇1~2mg/日戊酸雌二醇1~2mg/日結(jié)合型雌激素0.625mg/日EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

EP序貫治療聯(lián)合治療雌激素替代或/及孕激素治療

P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

孕激素周期治療（周期/1~2個(gè)月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

P雌激素替代或/及孕激素治療

地屈孕酮20mg/天×10~14天微?；S體酮300mg/天×10~14天甲羥孕酮8~10mg/天×10~14天甲羥孕酮10mg~20mg/天×20~28天針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療

病理情況治療方案先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）糖皮質(zhì)激素治療Cushing’s綜合征根據(jù)類型內(nèi)科處理甲狀腺功能減退治療性甲狀腺素補(bǔ)充高泌乳素血征多巴胺受體激動(dòng)劑（溴隱亭）多囊卵巢綜合征1.合并胰島素抵抗：控制體重，調(diào)整生活方式；胰島素增敏劑；2.高雄激素血征和痤瘡OC誘發(fā)排卵

適用人群：有生育要求的閉經(jīng)患者使用原則：

1.對(duì)于FSH和PRL正常的閉經(jīng)患者，首選氯米芬作為促排卵藥物.2.對(duì)于FSH升高≥20U/L的閉經(jīng)患者，由于其卵巢功能衰竭，不建議采用促排卵藥物治療。3.使用促性腺素誘發(fā)排卵必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在有B超和激素水平監(jiān)測(cè)的條件下用藥。CC50mg~150mg/天×5天CC50mg~150mg/天×5天+FSH/HMGLA2.5mg~5mg/天×5天LA2.5mg~5mg/天×5天+FSH/HMGFSH/HMG50~75U/隔天或每天×12~14天，每一周逐漸遞增誘導(dǎo)排卵的基本方案

克羅米芬或來(lái)曲唑

HCGB超復(fù)查

補(bǔ)佳樂(lè)

黃體酮

HMG↓

↓↓↓↓

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+123456789101112131415161718192021222324B超監(jiān)測(cè)卵泡小劑量Gns遞增的誘導(dǎo)排卵方案3122.51.53.5433122.51.53.5433122.51.53.54375-100IU37.5-50IU112.5-150IU1477Days輔助生育治療

對(duì)于有生育要求，規(guī)范地誘發(fā)排卵6~9個(gè)周期后未成功妊娠，或合并輸卵管問(wèn)題的閉經(jīng)患者或男方因素不孕者可采用輔助生殖技術(shù)治療。多囊卵巢綜合征Polycysticovariansyndrome（PCOS）概述(overview)本病首先于1935年由Stein-Leventhal提出一組表現(xiàn)為閉經(jīng)、肥胖、多毛、不孕和雙側(cè)卵巢呈多囊性增大的綜合征，稱之為Stein-Leventhal綜合征。60年代改稱之為PCOS。術(shù)語(yǔ)和定義(TermandDefinition)多囊卵巢綜合征polycysticovariansyndromePCOS育齡婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病。臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊樣表現(xiàn)等，同時(shí)可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常,成為2型糖尿病、心腦血管病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。代謝綜合征metabolicsyndromeMS

心血管疾病的多種代謝危險(xiǎn)因素在個(gè)體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)。多囊卵巢polycysticovaryPCO

超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的一種描述，一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2mm～9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)，或卵巢體積≥10cm3（卵巢體積按0.5×長(zhǎng)徑(cm)×橫徑(cm)×前后徑(cm)計(jì)算）。流行病學(xué)(Prevalence)育齡婦女中PCOS的患病率為5%-10%（中國(guó)尚無(wú)確切患病率報(bào)道）無(wú)排卵不育癥婦女中約占30-60%，輔助生育技術(shù)助孕的病人中約占50%目前，我國(guó)尚缺少全國(guó)性、大樣本、多中心的研究結(jié)果。PCOS的病因(Etiology)遺傳因素PCOS有家族聚集現(xiàn)象，被推測(cè)為一種多基因病目前的候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等環(huán)境因素包括宮內(nèi)高雄激素、抗癲癇藥物、地域、營(yíng)養(yǎng)和生活方式等，可能是PCOS的危險(xiǎn)因素、易患因素、高危因素應(yīng)進(jìn)行流調(diào)后完善環(huán)境與PCOS關(guān)系的認(rèn)識(shí)遺傳與環(huán)境的交互作用PCOS的確切病因尚不清楚下丘腦-垂體-卵巢軸月經(jīng)周期調(diào)節(jié)：下丘腦-垂體-卵巢相互調(diào)節(jié)、相互影響，形成一個(gè)完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，稱為下丘腦-垂體-卵巢軸(hypothalamus-pituitary-ovarianaxis，HPOA)

下丘腦

下丘腦：HPOA的啟動(dòng)中心下丘腦弓狀核神經(jīng)細(xì)胞分泌促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasinghormone,GnRH）

卵泡刺激素釋放激素（FSH-RH）黃體生成激素釋放激素(LH-RH)經(jīng)門脈系統(tǒng)進(jìn)入腺垂體,促進(jìn)FSH/LH合成呈脈沖式釋放，其頻率與月經(jīng)周期時(shí)相有關(guān)受垂體促性腺激素和卵巢激素反饋調(diào)節(jié)長(zhǎng)反饋：卵巢激素短反饋：垂體促性腺素超短反饋：GnRH自身腺垂體分泌卵泡雌激素(FSH)、黃體生成素(LH)和泌乳素（PRL）FSH：促使卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育及發(fā)熱在LH協(xié)同作用下使卵泡分泌雌激素誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞生成LH受體LH：排卵前1～2日濃度升高，刺激成熟卵泡排卵、維持黃體功能，產(chǎn)生雌孕激素PRL:促進(jìn)乳汁合成受雌孕激素反饋調(diào)節(jié)第三章女性生殖系統(tǒng)生理

基膜卵泡膜細(xì)胞膽固醇雌激素芳香化酶

雄烯二酮睪酮雄烯二酮睪酮血循環(huán)

基膜卵泡液

FSHLH顆粒細(xì)胞雌激素合成兩細(xì)胞～兩促性腺激素學(xué)說(shuō)性激素水平與子宮內(nèi)膜周期性變化病理生理1、胰島素抵抗、高胰島素血癥2、高雄激素血癥3、高LH水平，LH：FSH≥2-34、無(wú)周期波動(dòng)的E2，E1＞E21、胰島素抵抗和高胰島素血癥：胰島素促進(jìn)器官、組織、細(xì)胞吸收利用葡萄糖的效能下降時(shí)稱胰島素抵抗。為維持血糖水平，代償性分泌更多胰島素形成高胰島素血癥。GeneticPredispositionAgingPregnancyDrugsLifestyleInsulinResistanceHyperinsulinemiaAlteredFatMetabolismAlteredSteroidHormoneMetabolismPCOS:Acne,hirsutism,hyperandrogenisminfertilityAdaptedfromCristelloFetal,GynecologicalEndocrinology,2005.AndroidObesity↑LipidStorage下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能失調(diào)雄激素↑→雄烯二酮在外周脂肪轉(zhuǎn)E1↑低FSH水平，卵泡發(fā)育到一定程度停滯。雌激素的正常分泌模式消失，多個(gè)小卵泡生長(zhǎng)，無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡，無(wú)E2高峰，E1＞E2，過(guò)多E1刺激下丘腦GnRH脈沖分泌亢進(jìn)，垂體LH分泌過(guò)量，LH/FSH＞2-3。LH刺激卵巢卵泡膜細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)量雄激素，形成“惡性循環(huán)”。

病理生理PCOS的臨床表現(xiàn)(Presentation)臨床表現(xiàn)

1、月經(jīng)異常2、不孕

3、高雄激素癥狀4、肥胖5、黑棘皮癥6、遠(yuǎn)期并發(fā)癥1.月經(jīng)異常

（Abnormalmenstrual）初潮兩年未建立規(guī)律月經(jīng)閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個(gè)月）月經(jīng)稀發(fā)（≥35天及每年≥3個(gè)月不排卵者）月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù)臨床表現(xiàn)生育期婦女因排卵障礙導(dǎo)致不孕無(wú)排卵不孕的病因中PCOS占1/3高雄激素和胰島素抵抗，高LH，致流產(chǎn)2、不孕（infertility）臨床表現(xiàn)是一種慢性毛囊皮脂腺炎癥雙氫睪酮刺激皮脂腺分泌過(guò)于旺盛痤瘡丙酸菌感染表現(xiàn)：多見(jiàn)于面部如前額、雙頰、胸背、肩部等最初表現(xiàn)為粉刺，以后可演變?yōu)榍鹫?、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等1）痤瘡(acne)3.高雄激素癥狀(Hypenandrogenemia)臨床表現(xiàn)acne2）多毛（hirsutism）性毛增多：分布于唇上、下頜、乳暈周圍、臍下正中線、恥骨上、大腿根部等處，性狀粗硬而長(zhǎng)、著色深。臨床表現(xiàn)3.高雄激素癥狀(Hypenandrogenemia)ModifiedFerriman&GalloweyScore

正常：＜7，多毛：≥8多毛多毛50%以上患者肥胖體重指數(shù)：大于25kg/m2為肥胖腹型肥胖型與雄激素過(guò)多，游離睪酮比例增高及瘦素抵抗有關(guān)臨床表現(xiàn)肥胖5．黑棘皮癥（AcanthosisNigricans）

黑棘皮癥是嚴(yán)重的胰島素抵抗的一種皮膚表現(xiàn)。經(jīng)常是在外陰、腹股溝、腑下、頸后這些經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的地方發(fā)現(xiàn)皮膚呈灰棕色、片狀的角化過(guò)度。這是嚴(yán)重的胰島素抵抗抗患者所獨(dú)有的一種皮膚表現(xiàn)，但并非見(jiàn)于所有的胰島素抵抗的病人當(dāng)中。HAIR-ANsyndrome（HyperandrogenismInsulinresistance-AcanthosisNigricanssyndrome）

臨床表現(xiàn)頸部的輕黑棘皮癥多毛

黑棘皮癥腋下的黑棘皮癥6.遠(yuǎn)期合并癥1）代謝綜合征（IR是中心環(huán)節(jié)）肥胖、II型糖尿病、心血管疾病、脂代謝紊亂2）腫瘤：無(wú)孕激素拮抗，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率增加。代謝綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合癥的全球共識(shí)；2005，柏林）男性（中心性）肥胖：腹圍女≥80cm，腰臀比女≥0.8甘油三脂:＞1.7mmol/L或150mg/dlHDL-C:1.29血壓≥130/或≥85mmHg高血糖備注：第一條必備，后4條中占2條可診斷輔助檢查輔助檢查

1、血清生殖激素濃度測(cè)定2、盆腔超聲檢查3、基礎(chǔ)體溫（BBT）測(cè)定4、篩查代謝并發(fā)癥高雄激素血征（根據(jù)本單位實(shí)驗(yàn)室測(cè)定當(dāng)?shù)卣Ｓg期婦女人群總睪酮值確定）；血LH濃度與LH/FSH比值：血LH水平升高，F(xiàn)SH水平正常或偏低，LH/FSH>2；血E2濃度相當(dāng)于中卵泡期水平。部分患者PRL輕度升高。偶見(jiàn)P相當(dāng)于黃體期水平。1、血清生殖激素濃度測(cè)定（FSH、LH、PRL、E2、T）輔助檢查輔助檢查盆腔超聲檢查：陰道超聲較準(zhǔn)確早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者)或無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)超聲檢查卵巢體積計(jì)算：0.5×長(zhǎng)×寬×厚（ml）卵泡數(shù)目測(cè)量應(yīng)包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù)超聲檢查前應(yīng)停用口服避孕藥至少1個(gè)月；在月經(jīng)規(guī)則患者中應(yīng)選擇在月經(jīng)周期第3d～5d檢查；月經(jīng)不規(guī)律者若卵泡直徑>10mm或有黃體出現(xiàn)，應(yīng)在下個(gè)周期復(fù)查；無(wú)性生活者，可選擇經(jīng)直腸超聲檢查，其他患者選擇經(jīng)陰道超聲檢查；PCO并非PCOS所特有，見(jiàn)于20~30%的正常育齡婦女、下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血征或分泌GH腫瘤；通過(guò)B超、腹腔鏡等手段可協(xié)助測(cè)量卵巢大小。雙側(cè)卵巢除增大外，白膜增厚，光滑，表面無(wú)粗大血管，只有細(xì)小的血管可見(jiàn)。

PolycysticOvariesCysticFolliclesUterusTubeAnatomicFeaturesofthePolycysticOvary多囊卵巢，間質(zhì)高回聲輔助檢查3、基礎(chǔ)體溫（BBT）測(cè)定

每天早晨起床前測(cè)定舌下體溫3min，至少持續(xù)一個(gè)月經(jīng)周期，記錄在坐標(biāo)紙上，根據(jù)體溫曲線了解排卵和黃體功能情況，估計(jì)排卵時(shí)間，和妊娠。標(biāo)明性交、感冒、遲睡、失眠、服藥、治療等情況。輔助檢查4、篩查代謝并發(fā)癥測(cè)空腹血糖和餐后2h血糖；測(cè)空腹血脂；肝功、腎功能檢查；測(cè)空腹胰島素水平。PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)

病史詢問(wèn)年齡，就診原因，月經(jīng)情況，婚姻狀況，目前有無(wú)不孕和生育要求。體重改變、家族中糖尿病、肥胖、高血壓、體毛過(guò)多、類似疾病史。既往相關(guān)檢查結(jié)果、治療措施及效果。體格檢查身高、體重、血壓、乳房發(fā)育、有無(wú)擠壓溢乳、體毛分布、有無(wú)黑棘皮癥、痤瘡等。婦科檢查：外陰發(fā)育和陰蒂情況、陰道粘膜是否受雌激素影響、子宮頸黏液量、子宮體及附件有無(wú)器質(zhì)性疾病見(jiàn)前面輔助檢查診斷步驟診斷

疑似PCOS月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。另外，再符合下列2項(xiàng)中的一項(xiàng)：①高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲表現(xiàn)為PCO。

確診PCOS具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。

排除疾病遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高催乳素血癥。診斷分型有無(wú)肥胖及中心型肥胖有無(wú)糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征

PCOS可分為：

1、經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無(wú)PCO，代謝障礙表現(xiàn)較重；

2、無(wú)高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)較輕；PCOS、CAH、腫瘤鑒別PCOSCAH、庫(kù)欣腫瘤病程青春期開(kāi)始自幼（CAH）后天、病史短高雄T水平（參考）＜2nmol/L＜50ng/dl正?；蛏愿撸?-5nmol/L＜200-300ng/dl明顯高＞5nmol/L＞300ng/dl更高＞7-9nmol/L臨床表現(xiàn)多毛、痤瘡男性化（生殖器、肌肉、毛發(fā)、嗓音）庫(kù)欣表現(xiàn)男性化（嗓音、喉結(jié)、多毛、陰蒂增大）月經(jīng)不正常不正常短期變化治療目標(biāo)緩解臨床癥狀滿足生育要求維護(hù)身體健康提高生活質(zhì)量治療原則PCOS病因未明,難根治，應(yīng)采取規(guī)范化和個(gè)體化的對(duì)癥治療；PCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床處理依據(jù)：患者主訴治療需求代謝改變PCOS治療的目標(biāo)人群青春期女孩；無(wú)生育要求的育齡期婦女；生育后保健；有生育要求的育齡期婦女；調(diào)整月經(jīng)周期促進(jìn)生育保護(hù)子宮內(nèi)膜預(yù)防內(nèi)膜癌改善胰島素抵抗和代謝異常預(yù)防心、腦血管疾病預(yù)防圍生期并發(fā)癥和胎源性疾病一、調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生適用于青春期、育齡期無(wú)生育要求、因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。對(duì)于有規(guī)律的排卵性月經(jīng)患者，周期短于2個(gè)月的排卵型稀發(fā)月經(jīng)患者，如無(wú)生育或避孕要求，可觀察隨診。主要方法周期性孕激素治療低劑量短效口服避孕藥雌孕激素周期序貫治療

PCOS患者體內(nèi)長(zhǎng)期存在無(wú)對(duì)抗的雌激素的影響，周期性應(yīng)用孕激素可對(duì)抗雌激素的作用，誘導(dǎo)人工月經(jīng)，預(yù)防內(nèi)膜增生。孕激素治療的優(yōu)點(diǎn)：是對(duì)卵巢軸功能不抑制或抑制較輕，更適合于青春期患者；對(duì)代謝影響小。孕激素治療的不足：無(wú)降低雄激素、治療多毛及避孕的作用。用藥的時(shí)間和劑量應(yīng)根據(jù)患者月經(jīng)紊亂的類型、體內(nèi)雌激素水平的高低、子宮內(nèi)膜的厚度決定。若為長(zhǎng)期用藥，每周期應(yīng)至少用藥10天。具體制劑：地屈孕酮10~20mg/天，10天；微粒化黃體酮200mg/天，10天；醋酸甲羥孕酮6~10mg/天，10天。1、周期性孕激素治療

適用于有避孕要求的患者，短效口服避孕藥不僅可調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕。用藥方法為在用孕激素撤藥出血第5天起服用，每天1片，共服21天；停藥撤血的第5天起或停藥第8天起重復(fù)。應(yīng)用前須對(duì)PCOS患者的代謝情況進(jìn)行評(píng)估。有重度肥胖，糖耐量受損的患者長(zhǎng)期服用口服避孕藥可能加重糖耐量損害程度。必要時(shí)可與胰島素增敏劑聯(lián)合使用。排除使用OC的禁忌證。2、低劑量短效口服避孕藥少數(shù)PCOS患者血總睪酮水平升高較重，往往伴有嚴(yán)重的胰島素抵抗，且雌激素水平較低，使子宮內(nèi)膜對(duì)單一孕激素?zé)o撤藥出血反應(yīng)，對(duì)此類患者為誘導(dǎo)人工月經(jīng)，應(yīng)選用雌孕激素周期序貫治療。3、雌孕激素周期序貫治療周期的調(diào)整

孕激素周期調(diào)整

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12345678910111213141516171819202122232425262728

短效避孕藥周期調(diào)整+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--12345

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PEP安宮黃體酮10mg/天×10~14天微?；S體酮300~600mg/天×10~14天地屈孕酮10~20mg/天×10~14天炔雌醇+地索高諾酮×21天炔雌醇+環(huán)丙孕酮×21天炔雌醇+屈螺酮×21天二、緩解高雄激素癥狀有中重度痤瘡或性毛過(guò)多,要求治療的患者可到皮膚科就診,采取相關(guān)的局部治療或物理治療。也可在婦產(chǎn)科進(jìn)行初步的抗雄激素治療，常用的藥物為短效口服避孕藥、螺內(nèi)酯。尤其在成年頑固性痤瘡對(duì)其他治療抵抗或停藥后復(fù)發(fā)嚴(yán)重的痤瘡1、短效口服避孕藥

用藥方法：同常規(guī)避孕方法治療痤瘡,一般用藥3－6個(gè)月可見(jiàn)效，為治療性毛過(guò)多,服藥至少須6個(gè)月后才顯效，這是由于體毛的生長(zhǎng)有其固有的周期。停藥后可能復(fù)發(fā)。2、螺內(nèi)酯為醛固酮拮抗劑，通過(guò)保鉀排鈉而起利尿作用；同時(shí)抑制5α還原酶而阻斷雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。用法：50-100mg/日，應(yīng)用至少6個(gè)月才顯效。有報(bào)道單獨(dú)使用螺內(nèi)酯可使50％的PCOS患者多毛癥狀減少40％禁忌證：肝腎功能異常，高血鉀。副作用及用藥監(jiān)測(cè)：高血鉀，使用時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；不規(guī)則子宮出血；致畸作用，用藥期間應(yīng)避孕，或與短效口服避孕藥聯(lián)合應(yīng)用，可使月經(jīng)規(guī)則，并增強(qiáng)對(duì)多毛的療效。三、提高胰島素敏感性

調(diào)整生活方式，減體脂治療二甲雙胍1、調(diào)整生活方式，減體脂治療減低體脂是肥胖型PCOS患者的一線治療方案。長(zhǎng)期限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食,以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。適量耗能規(guī)律的體格鍛煉（30分/天,每周至少5次）是減重最有效的方法。改變不良飲食習(xí)慣、減少精神應(yīng)激、戒煙、少酒、少咖啡因也很重要。醫(yī)生、社會(huì)、家庭應(yīng)給予患者鼓勵(lì)和支持,使其能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持而不使體重反彈。目前尚缺乏有效安全的降體重藥物。除非極度肥胖并伴有多種并發(fā)癥,一般不行手術(shù)減重。2、二甲雙胍適應(yīng)證:PCOS伴胰島素抵抗的臨床特征者；PCOS不育、耐CC患者促性腺激素促排卵前的預(yù)治療。禁忌證:心肝腎功能不全,酗酒。用法：為減少胃腸道反應(yīng)，可選擇漸進(jìn)式：0.5晚餐中服，持續(xù)1周；0.5早晚餐中各1次，持續(xù)1周；0.5早餐中、1.0晚餐中，持續(xù)服用。每3～6月隨診1次，記錄月經(jīng)，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，血胰島素，T，必要時(shí)測(cè)BBT或血清P觀測(cè)排卵。二甲雙胍可長(zhǎng)期服用。副作用：胃腸道癥狀(10~25%),輕微短暫；可適當(dāng)補(bǔ)充維生素和葉酸；乳酸中毒發(fā)生率3/10萬(wàn)人，僅見(jiàn)于老年心、肝、腎病者