呼吸系統(tǒng)疾病臨床用藥

呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥1咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時存在，互為因果。痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞細支氣管誘發(fā)哮喘。支氣管痙攣主要引起哮喘，同時因呼吸阻力增加使肺泡膨脹，刺激牽張感受器引起咳嗽?？人詫粑朗菣C械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支氣管痙攣而誘發(fā)哮喘。常見癥狀2咳、痰、喘、炎是呼吸系統(tǒng)疾病的共同癥狀，不僅給病人帶來痛苦甚至危及生命。治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用藥物有平喘藥、鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥、呼吸興奮藥和抗感染藥。3常用藥物：平喘藥鎮(zhèn)咳藥祛痰藥4第一節(jié)平喘藥（antiasthmaticdrugs）平喘藥是用于緩解或消除支氣管哮喘和其他呼吸系統(tǒng)疾患所致的喘息癥狀的藥物。哮喘是一種以氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。繼發(fā)于抗原過敏的慢性氣道炎癥。5哮喘發(fā)病機制示意圖炎癥細胞、炎癥介質(zhì)、細胞因子的相互作用遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘平滑肌痙攣6治療哮喘應(yīng)用擴張支氣管的藥物；應(yīng)用抗炎藥控制炎癥和應(yīng)用抗過敏藥預(yù)防。7腎上腺素受體激動藥茶堿類M膽堿受體阻斷藥腎上腺皮質(zhì)激素肥大細胞膜穩(wěn)定藥炎癥介質(zhì)抑制劑支氣管舒張藥抗炎藥8平喘藥：

一、支氣管擴張藥

1、腎上腺素受體激動藥：

非選擇性：腎上腺素、麻黃堿、異丙腎上腺素

選擇性：沙丁胺醇、特布他林、克倫特羅2、茶堿類：氨茶堿3、吸入性抗膽堿藥（M膽堿受體阻斷藥）：異丙托溴銨二、抗炎、抗過敏平喘藥1、腎上腺皮質(zhì)激素：倍氯米松

2、肥大細胞膜穩(wěn)定藥：色甘酸鈉3、炎癥介質(zhì)抑制藥：H1受體阻斷藥、抗白三烯藥物9一、支氣管擴張藥（一）腎上腺素受體激動藥

激動

受體，松弛平滑??；

抑制肥大細胞、中性粒細胞釋放炎癥介質(zhì)和過敏活性物質(zhì)。

腎上腺素adrenaline麻黃堿ephedrine異丙腎上腺素isoproterenol10

腎上腺素adrenaline:

a

受體興奮，作用快強，用于急性發(fā)作，心血管不良反應(yīng)多見，不作為平喘的主要藥物。麻黃堿ephedrine：作用緩慢持久，口服有效，用于輕癥，易致失眠。異丙腎上腺素isoproterenol：

1

2受體均激動。吸入給藥，用于急性發(fā)作。不良反應(yīng)心率加快、心悸、肌震顫、耐受性。被選擇性

2受體激動藥取代。11

2受體激動藥

對

1受體親和力低，口服或吸入常規(guī)劑量很少產(chǎn)生心血管反應(yīng)。沙丁胺醇salbutamol中效制劑舒喘靈特布他林terbutaline中效制劑克侖特羅clenbuterol中效制劑福莫特羅formoterol長效制劑沙美特羅salmeterol長效制劑班布特羅bambuterol是特布他林的前體藥，在體內(nèi)經(jīng)膽堿酯酶水解釋出特布他林后發(fā)揮作用。長效。12沙丁胺醇salbutamol，舒喘靈[體內(nèi)過程]：口服吸收，生物利用度65%-84%，達峰時間1-3h，30min起效，作用維持4-6h。氣霧吸入5min起效，作用維持3-4h。近年有緩、控釋劑型使作用時間延長，預(yù)防夜間突然發(fā)作。[藥理作用]：支氣管平滑肌的

2受體有高度選擇性，作用比異丙腎上腺素更持久，對心臟的興奮作用僅為它的1/10。[臨床應(yīng)用]：1、氣霧吸入控制哮喘發(fā)作。2、口服頻發(fā)性或慢性哮喘癥狀控制和預(yù)防。13〔不良反應(yīng)與注意事項〕

①心臟反應(yīng)：大劑量時出現(xiàn)，尤其原有心律失常者；竇性心動過速，甲亢患者慎用。

②肌肉震顫：激動骨骼肌慢收縮纖維的

2受體。氣霧吸入較全身給藥發(fā)生率低，好發(fā)于面部四肢，隨著用藥時間的延長逐漸減輕或消失；

③代謝紊亂：增加肌糖原分解，糖尿病者注意。興奮骨骼肌細胞膜Na+-K+-ATP酶，使K+進入細胞內(nèi)引起血鉀降低，與糖皮質(zhì)激素合用易引起。

④耐受性：長期應(yīng)用療效降低，停藥1-2周后可恢復(fù)敏感性。14（二）茶堿類

茶堿（theophylline）能松弛平滑肌，興奮心肌、中樞，利尿。

〔作用機制〕①抑制磷酸二酯酶（PDE），②阻斷腺苷受體，③增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放，④干擾氣道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運，⑤有免疫調(diào)節(jié)與抗炎作用。⑥增加膈肌收縮力，有利于慢阻肺的治療，⑦促進纖毛運動，加速粘膜纖毛的清除速度。15〔臨床應(yīng)用〕

1.支氣管哮喘

2.慢性阻塞性肺氣腫

3.中樞型睡眠呼吸暫停綜合征〔不良反應(yīng)〕

安全范圍較窄，一般有上腹疼痛、惡心、嘔吐、失眠，震顫；劑量過大可引起心律失常、低血壓、低血鉀、血糖升高、代謝性酸中毒。

氨茶堿

aminophylline

膽茶堿cholinophylline

二羥丙茶堿diprophylline16（三）抗膽堿藥（M受體阻斷藥）

M3受體存在于氣道平滑肌、氣道粘膜下腺體和血管內(nèi)皮細胞，該受體激動引起氣管收縮，腺體分泌增加，血管擴張。

異丙托溴銨（ipratropiumbromide）對M受體無選擇性，對支氣管平滑肌具有較高的選擇性，吸入吸收極少，在局部發(fā)揮擴張氣管作用。

泰烏托品（tiotropium）新的長效M1、M3阻斷藥，作用較強，持效24h，不良反應(yīng)少。17二、抗炎性平喘藥

通過抑制氣道炎癥反應(yīng)，可以達到長期防止哮喘發(fā)作，已成為平喘藥中的一線藥物。（一）糖皮質(zhì)激素glucocorticoids，GCs其作用與GCs的抗炎、抗過敏、免疫抑制等作用有關(guān)，是最有效的抗炎平喘藥。吸入后在局部發(fā)揮作用，減少不良反應(yīng)。18常用的吸入GCs：倍氯米松beclomethasone布地奈德budesonide奈多羅米鈉nedocromilsodium倍氯米松beclomethasone：作用機制：1）抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎癥及免疫細胞2）抑制細胞因子和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生3）抑制氣道高反應(yīng)性4）增強支氣管對兒茶酚胺的敏感性19（二）肥大細胞膜穩(wěn)定藥

色甘酸鈉

〔作用〕無松弛氣管平滑肌作用，也無抗過敏介質(zhì)和抗炎的作用?？煞€(wěn)定肥大細胞膜，抑制抗原激發(fā)誘導(dǎo)的速發(fā)反應(yīng)和遲發(fā)反應(yīng)，可預(yù)防速發(fā)型和遲發(fā)型哮喘。

機制：①穩(wěn)定肥大細胞膜，減少Ca2+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運，抑制抗原抗體結(jié)合所致肥大細胞脫顆粒和釋放過敏介質(zhì)；20

②抑制氣道感覺神經(jīng)末梢功能，防止刺激引起的氣管痙攣；③抑制非特異性支氣管高反應(yīng)性。〔應(yīng)用〕預(yù)防哮喘發(fā)作

奈多羅米鈉同色甘酸鈉，作用強。21（三）炎性介質(zhì)抑制藥

H1受體阻斷藥酮替酚ketotifen

阻斷H1受體作用，并能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)

2受體的下調(diào)，加強

2激動藥的作用。

抗白三烯藥物

扎魯司特鈉

孟魯司特

與糖皮質(zhì)激素合用協(xié)同抗炎

22咳嗽反射弧包括4個環(huán)節(jié)：

（1）呼吸道神經(jīng)末梢感受器；

（2）傳入神經(jīng)；

（3）延髓咳嗽中樞；

（4）傳出神經(jīng)。第二節(jié)鎮(zhèn)咳藥(antitussives)23物理化學(xué)刺激感受器（刺激感受器、牽張感受器等）傳入神經(jīng)（迷走、喉上神經(jīng)）咳嗽中樞（延髓）傳出神經(jīng)（迷走、喉返、膈神經(jīng)）效應(yīng)器（聲門、呼氣?。┛人苑瓷淇人苑瓷涫疽鈭D24代表藥

可待因(codeine)右美沙芬(dextromethorphan)噴托維林（pentoxyverine咳必清）苯丙哌林(benproperine)作用機制抑制延髓的咳嗽中樞中樞性鎮(zhèn)咳藥25代表藥苯佐那酯(benzonatate,退嗽露)苯丙哌林(benproperine)

作用機理

抑制咳嗽反射弧中的感受器和傳入神經(jīng)末梢外周性鎮(zhèn)咳藥26藥物藥效鎮(zhèn)痛解痙成癮性臨床應(yīng)用可待因1++劇烈干咳，尤適用于胸膜炎干咳伴胸痛者右美沙芬1干咳噴托維林1/3+上呼吸道炎癥引起的干咳尤適用于小兒百日咳苯丙哌林3+刺激性干咳常用鎮(zhèn)咳藥比較表27祛痰藥能使痰液變稀、粘稠度降低，易于咳出。

按其作用機制分為

惡心性祛痰藥

刺激性祛痰藥

粘痰溶解藥第三節(jié)祛痰藥28作用機制刺激胃粘膜感受器，通過胃肺迷走神經(jīng)反射，引起支氣管腺體分泌增加。代表藥

氯化銨(ammoniumchloride)惡心性祛痰藥29溴己新（bromhexine必嗽平）乙酰半胱氨酸（acetylcysteine痰易凈）粘痰溶解藥30藥物作用機制用法臨床應(yīng)用氯化銨增加分泌物口服急、慢性呼吸道炎癥痰多不易咳出者溴己新裂解粘多糖口服痰液粘稠難于咳出乙酰半胱氨酸裂解粘蛋白霧化吸入氣管滴入粘痰阻塞氣道祛痰藥作用比較表31呼吸興奮藥呼吸興奮藥直接或間接延髓呼吸中樞，用于防止或治療肺泡低通氣的藥物。

用藥后可以提高動脈血中氧分壓和降低CO2分壓，改善呼吸功能。

對急性呼吸衰竭的治療是有限的；但慢性呼吸衰竭的長期治療，應(yīng)用呼吸興奮藥有一定的價值。32尼可剎米（可拉明）直接延髓興奮呼吸中樞和通過刺激頸動脈球化學(xué)感受器反射地興奮呼吸中樞