第二篇 肺與縱隔影像診斷課件

(一)胸部透視

(Chestfluoroscopy)1．優(yōu)點(diǎn)：(1)操作簡(jiǎn)單；(2)多體位動(dòng)態(tài)觀察2．缺點(diǎn)：(1)患者所接受X線劑量大于胸片；(2)分辨率差，不易發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變；(3)不能永久保存資料。第二篇肺與縱隔影像診斷(二)胸部攝影

(Chestradiography)

（1）常規(guī)X線胸部攝片；（2）計(jì)算機(jī)X線攝影(computedradiography,CR)，成像板(IP板)采集信息→數(shù)字化處理→貯存→傳輸→成像；（3）直接數(shù)字X線攝影(digitalradiography,DR)，平板探測(cè)器采集信息→數(shù)字化處理→成像

第二篇肺與縱隔影像診斷體位(1)后前位：立位，前胸壁靠片，X線自背部射入。目的：拉開(kāi)肩胛骨，減少放大虛影。(2)側(cè)位：患側(cè)胸壁靠片，X線自健側(cè)射入。正常情況下左側(cè)靠片。(3)臥位：仰臥、側(cè)臥。(4)前弓位：立位前弓位可用于顯示肺尖部及鎖骨、肋骨重疊的病變。

第二篇肺與縱隔影像診斷(三)特殊檢查1．體層攝影(tomography)：使某一選定層面清晰顯示。根據(jù)需要分為三種方法。(1)病灶體層：顯示肺內(nèi)空洞形態(tài)、洞壁情況及肺內(nèi)腫塊的部位、密度、形態(tài)和輪廓等。(2)額面體層：顯示大氣道及肺門情況。(3)肺門側(cè)傾斜體層：顯示肺門氣道、血管、腫塊等；現(xiàn)體層攝影已很少應(yīng)用。第二篇肺與縱隔影像診斷2．高千伏攝影(highKVradiography)：電壓不低于120kv，5~7mAs。目的減少胸壁軟組織、肋骨對(duì)肺內(nèi)病變的干擾，使肺紋理顯示清楚，有利于肺內(nèi)占位、縱隔病變及塵肺的診斷。第二篇肺與縱隔影像診斷3．胸部能量減影攝片：能量減影(energysubtraction)的原理是利用兩次不同劑量X線對(duì)同一部位的曝光而獲得的圖像。根據(jù)診斷的需要可顯示不同的組織結(jié)構(gòu)如骨骼、軟組織或肺等。第二篇肺與縱隔影像診斷(四)造影檢查1．支氣管造影：碘造影劑的引入，痛苦小，有一定危險(xiǎn)，目前少用，被HRCT代替。2．血管造影：(1)肺動(dòng)脈造影：檢查動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、肺動(dòng)脈發(fā)育不良、肺動(dòng)脈栓塞等。(2)支氣管動(dòng)脈造影：肺癌、大咯血等診斷和治療。

第二篇肺與縱隔影像診斷

CT具有較普通X線片高10~30倍的密度分辨力，能提供更多的診斷信息。1．普通CT掃描(平掃)：自肺尖至肺底10mm連續(xù)平掃。2．增強(qiáng)CT掃描：通過(guò)靜脈中央速注射對(duì)比劑后再進(jìn)行掃描。第二篇肺與縱隔影像診斷3．高分辨力CT掃描(HRCT)：基本技術(shù)包括薄層(1~3mm)掃描、高分辨力算法重建圖像以及高仟伏和高毫安。4．螺旋CT(單排、多排)。5．EBCT、電影CT、Pct/CT。6．三維重建、灌注成像、仿真內(nèi)鏡。第二篇肺與縱隔影像診斷1．優(yōu)點(diǎn)：主要用于胸廓、縱隔及大血管(血管流空效應(yīng))病變的診斷。2．缺點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)偽影的干擾使圖像欠清；對(duì)肺內(nèi)病變特別是肺彌漫性病變的診斷不如CT。3．技術(shù)：①

仰臥位，用體部線圈，采用自旋回波序列，為減少呼吸和心搏造成偽影，可用心電和呼吸門控技術(shù)。②采用T1WI和T2WI序列。第二篇肺與縱隔影像診斷1．胸壁軟組織(1)胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶(2)胸大肌(pectoralmuscle,major)

(3)乳房及乳頭：乳房：女性乳房可重疊于兩肺下野形成下緣清楚、上緣不清且密度逐漸淡的豐圓形致密度影，其下緣向外與腋部皮膚續(xù)連。乳頭：乳頭在兩肺下野相當(dāng)于第5前肋間處，其特點(diǎn)為兩側(cè)對(duì)稱。

第二篇肺與縱隔影像診斷2．骨性胸廓(1)肋骨：位置：第6肋骨前端相當(dāng)于第10肋骨后端的高度。1~10肋前端有助軟骨與胸骨相連，似呈游離狀。鈣化：25歲以后第一肋軟骨首先鈣化，隨后逐一鈣化。變異：頸肋自第7頸椎發(fā)出；極狀肋最常見(jiàn)前端分叉；肋骨融合多見(jiàn)于右側(cè)第5、6肋骨后段。第二篇肺與縱隔影像診斷(2)肩胛骨(scapula)：青春期肩胛骨下角可出現(xiàn)二次骨化中心，易誤為骨折。(3)鎖骨(clavicle)：胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)(4)胸骨：由柄、體和劍突組成。斜位片上，胸骨柄為六面形，胸骨體兩側(cè)緣為波浪狀。(5)胸椎：其橫突可突出于縱隔之外，與肺門重疊處易誤認(rèn)為腫大淋巴結(jié)。第二篇肺與縱隔影像診斷3．胸膜(pleura)分臟壁兩層。位于葉間裂的胸膜稱葉間胸膜。(1)斜裂胸膜(2)水平裂胸膜(3)副裂：最常見(jiàn)的是奇葉副裂，其次是下副裂。第二篇肺與縱隔影像診斷1．肺野(1)縱行劃分：稱為內(nèi)、中、外帶(2)水平劃分：分別在第2，4肋骨前端下緣畫一水平線，將肺野分為上、中、下野。第二篇肺與縱隔影像診斷肺野第二篇肺與縱隔影像診斷2．肺門(1)組成：肺門陰影主要由肺動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈，伴行支氣管以及與肺動(dòng)脈重疊的肺靜脈陰影構(gòu)成。(2)位置：后前位上，肺門位于兩肺中野內(nèi)帶第2~5前肋間處，左側(cè)者比右側(cè)高1~2cm。

第二篇肺與縱隔影像診斷(3)右肺門特點(diǎn)：①

肺門角主要由右上肺靜脈和右下肺動(dòng)脈構(gòu)成的夾角，正常為90~110度。右下肺動(dòng)脈正常橫徑不超過(guò)15mm。②

肺門點(diǎn)：右上肺靜脈和右下肺動(dòng)脈相交點(diǎn)，稱肺門點(diǎn)。第二篇肺與縱隔影像診斷(4)左肺門特點(diǎn)：①無(wú)肺門角，左肺門構(gòu)成上部主要有左肺動(dòng)脈弓，左上肺動(dòng)脈和上肺靜脈，下部主要由左下肺動(dòng)脈及肺段動(dòng)脈起始部構(gòu)成，由于心影遮蓋，不能見(jiàn)其全貌。②肺門點(diǎn)：位于左肺動(dòng)脈弓與引流左上葉尖段靜脈相交處。第二篇肺與縱隔影像診斷(5)側(cè)位肺門特點(diǎn)：①

右側(cè)：右肺門略偏前，包括中間段和中葉支氣管、肺動(dòng)脈和肺靜脈。②

左側(cè)：左肺門略偏后，左主支氣管斷面偏下，肺動(dòng)脈位于左上葉支氣管的“魚鉤”樣分叉內(nèi)，其前緣為上肺靜脈。

第二篇肺與縱隔影像診斷3．肺紋理(Lungmarkings)(1)組成：由肺動(dòng)脈、肺靜脈及支氣管形成，其主要成分是肺動(dòng)脈及其分支。(2)形態(tài)：為自肺門向肺野呈放射狀分布的樹枝狀影。肺野外帶的肺紋理主要由5級(jí)以下的肺動(dòng)脈構(gòu)成，在一般胸片上不易顯示。(3)分布；立位下多上少，臥位上下相差不多。

第二篇肺與縱隔影像診斷4．肺葉、肺段、次級(jí)肺小葉和腺泡(1)肺葉(Lobe)：①定位的解剖基礎(chǔ)：葉間裂和支氣管。②肺葉的定位原則：正側(cè)位胸片。單獨(dú)正位胸片前后有重疊，不能定位。③右肺三葉，左肺二葉，肺內(nèi)額外的肺葉稱為副葉，為先天性變異，如奇葉、下副葉。第二篇肺與縱隔影像診斷(2)肺段(Lungsegment)①肺葉由2~5個(gè)肺段組成，肺段之間無(wú)胸膜分隔，但各有其單獨(dú)的支氣管和血管供應(yīng)。②右10個(gè)段，左9個(gè)段。正常時(shí)，X線片不能顯示肺段的界限。第二篇肺與縱隔影像診斷(3)次級(jí)肺小葉(SecondaryLobule)：①構(gòu)成：小葉纖維間隔內(nèi)有靜脈和淋巴管穿行，中心為小葉細(xì)支氣管及小葉動(dòng)脈。②形態(tài)：小葉的大小不完全一致，直徑約為1~2.5cm，呈多角形。在正常胸部X線片上，不能顯示肺小葉的輪廓。單個(gè)肺小葉實(shí)變可表現(xiàn)為直徑1~2cm的片狀陰影。第二篇肺與縱隔影像診斷

(4)腺泡：小葉細(xì)支氣管分出3~5支終末細(xì)支氣管，每支終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的肺結(jié)構(gòu)稱為一個(gè)腺泡，因而一個(gè)肺小葉包括3~5個(gè)腺泡。一個(gè)腺泡的直徑約為4~7mm。當(dāng)腺泡范圍內(nèi)發(fā)生實(shí)變時(shí)，在胸片上可表現(xiàn)為類圓形結(jié)節(jié)狀致密影，稱腺泡結(jié)節(jié)樣病變，是X線片上能識(shí)的最小肺實(shí)質(zhì)單位，因而可視其為肺實(shí)質(zhì)的基本解剖單位。

第二篇肺與縱隔影像診斷5．氣管、支氣管(1)氣管：起于環(huán)狀軟骨下緣，長(zhǎng)11~13cm，寬1.5~2.0cm，在第5~6胸椎平面分為左、右主支氣管。氣管分叉部下壁形成隆突，分叉角為60°~85°。第二篇肺與縱隔影像診斷②兩肺支氣管的差異：△右主支氣管分為上、中、下三支肺葉支氣管，左主支氣管分主上、下兩支肺葉支氣管；△右上葉支氣管直接分為肺段支氣管，而左上葉支氣管先分為上部及下(舌)部支氣管，然后再分別分出肺段支氣管。第二篇肺與縱隔影像診斷△右上葉支氣管分為尖、后、前三支肺段支氣管，左上葉的上部支氣管分為尖后支及前支兩支肺段支氣管?！饔覀?cè)主支氣管分出上葉支氣管后至中葉支氣管開(kāi)口前的一段稱為中間支氣管。左側(cè)無(wú)中間支氣管?！饔蚁氯~支氣管共分出背、內(nèi)、前、外后五支肺段支氣管，左下葉支氣管則分為背、內(nèi)前、外、后四支肺段支氣管。第二篇肺與縱隔影像診斷6．肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)(1)肺實(shí)質(zhì)：為肺部具有氣體交換功能的空氣間隙及結(jié)構(gòu)。(2)肺間質(zhì)：是肺的支架組織，分布于支氣管、血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下。

第二篇肺與縱隔影像診斷1．位置：位于胸骨之后，胸椎之前，介入兩肺之間，上為胸廓入口，下為膈肌。兩側(cè)為縱隔胸膜和肺門。2．分區(qū)：(1)意義：判斷縱隔病變的來(lái)源和性質(zhì)。(2)方法：三分法、五分法、六分法和九分法。目前通用的是五分法。第二篇肺與縱隔影像診斷1.組成：分隔胸、腹腔的一個(gè)扁肌，由中心腱和周圍的肌性部分組成。兩側(cè)均有肌束附著于肋骨、胸骨及腰椎。

第二篇肺與縱隔影像診斷2．解剖特點(diǎn)：(1)主動(dòng)脈裂孔：在第1腰椎前緣，有主動(dòng)脈、奇靜脈、胸導(dǎo)管和內(nèi)臟神經(jīng)通過(guò)；(2)食管裂孔：有食管及迷走神經(jīng)通過(guò)，該裂孔位于主動(dòng)脈裂孔左前方；第二篇肺與縱隔影像診斷(3)腔靜脈裂孔：位于中心腱區(qū)，有腔靜脈通過(guò)；(4)胸腹膜裂孔：位于隔肌肋部和腰部肌束的三角形裂隙；(5)胸骨旁裂孔：位于胸骨部和肋部肌束間的三角形裂隙，胸骨旁裂孔是橫膈的薄弱區(qū)，是膈疝的好發(fā)部位。第二篇肺與縱隔影像診斷3．位置及變異(1)肋膈角和心膈角的概念；(2)位置：兩膈呈圓頂狀，其圓頂偏內(nèi)前方。右膈頂較左側(cè)高1~2cm，一般位于第9、10后肋水平，相當(dāng)于第6前肋間隙。呼吸時(shí)兩膈上下對(duì)稱運(yùn)動(dòng)范圍1~3cm，深吸氣地可達(dá)3~6cm。

第二篇肺與縱隔影像診斷(3)變異：①局限性膈膨升，多發(fā)生于右側(cè)，為正常變異。②波浪膈，具于深吸氣時(shí)，系因膈肌附著于后肋骨前端，深吸氣時(shí)受牽拉所致。(4)位置的異常改變：胸腹壓增加均可使兩側(cè)膈肌位置發(fā)生變化。第二篇肺與縱隔影像診斷(一)胸壁

1．對(duì)稱居中原則：胸廓密度、大小、形態(tài)應(yīng)對(duì)稱，縱隔氣管軸線居中。2．CT縱隔窗可顯示胸壁的骨骼、肌肉和脂肪結(jié)構(gòu)。3．腋窩部有豐富的脂肪，其內(nèi)易于發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。第二篇肺與縱隔影像診斷(二)胸膜1．葉間裂是CT識(shí)別肺葉的解剖標(biāo)志。2．水平葉間裂：與CT層面平行，其平面無(wú)肺血管陰影。第二篇肺與縱隔影像診斷3．斜裂：與CT層面幾成垂直，其平面為線狀陰影。在連續(xù)層面上，上部CT層面其位置靠后，向下逐漸靠前。少數(shù)情況下線形影不明顯，根據(jù)無(wú)血管區(qū)域可判斷。4．副裂：奇副裂在CT上為肺的線狀陰影，向下副裂在CT肺下葉靠?jī)?nèi)的線狀陰影，連向橫膈。第二篇肺與縱隔影像診斷(三)支氣管、肺動(dòng)脈和肺靜脈

1．支氣管：支氣管在CT上的表現(xiàn)取決于支氣管長(zhǎng)軸與CT層面之間的關(guān)系。與CT層面垂直者呈圓形，與CT層面斜形垂直者呈橢圓形，與CT層面平行者呈水平管狀形。2．肺動(dòng)脈：與支氣管伴行，其橫斷面呈小結(jié)節(jié)陰影。

第二篇肺與縱隔影像診斷3．肺靜脈：(1)肺靜脈與支氣管的關(guān)系沒(méi)有肺動(dòng)脈與支氣管密切；(2)下葉肺靜脈呈水平方向至左心房，CT上顯示其長(zhǎng)軸陰影。4．支氣管血管束：結(jié)締組織包繞的支氣管和其伴隨的肺動(dòng)脈統(tǒng)稱為支氣管血管束。正常結(jié)締組織不能顯示，肺野內(nèi)帶支氣管血管束均可見(jiàn)，5級(jí)支氣管以遠(yuǎn)的氣道就難以顯示，僅見(jiàn)中外帶肺動(dòng)脈影，可達(dá)胸膜下5mm處。

第二篇肺與縱隔影像診斷(四)次級(jí)肺小葉(SecondaryLobules)1．概念：次級(jí)肺小葉為3~5個(gè)終末細(xì)支氣管所屬的肺組織，也是具有纖維結(jié)締組間隔的最小肺結(jié)構(gòu)，是高分分辨力CT(HRCT)所觀察的基本單位。

第二篇肺與縱隔影像診斷2．形態(tài)、大小及構(gòu)成：呈多角形，其直徑約1~2.5cm。其構(gòu)成：(1)小葉外周：由小葉間隔包繞，小葉間隔內(nèi)有淋巴管及肺小葉靜脈伴行。(2)小葉中心結(jié)構(gòu)：為小葉中心細(xì)支氣管與伴行的肺小葉動(dòng)脈構(gòu)成。第二篇肺與縱隔影像診斷(3)小葉實(shí)質(zhì)：在小葉中心結(jié)構(gòu)與小葉間隔之間包含著終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊、肺泡等小葉實(shí)質(zhì)(4)腺泡：為一個(gè)終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的肺組織，一個(gè)肺小葉含3~5個(gè)腺泡(5)初級(jí)肺小葉：為一個(gè)肺泡管以遠(yuǎn)的肺組織。一個(gè)腺泡約含10個(gè)初級(jí)肺小葉。第二篇肺與縱隔影像診斷3．HRCT的應(yīng)用價(jià)值

(1)常規(guī)CT不能顯示次級(jí)肺小葉，必須用HRCT；(2)HRCT的分辨力200~300um，故細(xì)支氣管顯示不高(壁厚<200um)只能看到小葉中央小動(dòng)脈(直徑>300um)，呈逗點(diǎn)狀或“叉狀”形，并可在距胸膜5~10mm以內(nèi)看到。

第二篇肺與縱隔影像診斷(3)HRCT在正常情況下只能在肺的某些部位如近膈肌處，近前外側(cè)胸壁處以及肺外帶處，看到不完整的小葉間隔。(4)HRCT看不到肺泡壁(20~30um)，小葉實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為無(wú)結(jié)構(gòu)的低密度區(qū)。

第二篇肺與縱隔影像診斷(五)肺門1．右肺門：上界為尖段支氣管的起始部及伴隨的肺動(dòng)脈。下界為下葉肺段支氣管的起始部及伴隨的肺動(dòng)脈,內(nèi)界為縱隔胸膜，外界為肺段支氣管起始部及伴隨肺動(dòng)脈。2．左肺門；上界為尖后段支氣管的起始部及伴隨的肺動(dòng)脈。其下界、內(nèi)界和外界同右肺門。

第二篇肺與縱隔影像診斷(六)膈1．在CT上呈軟組織影；2．右膈腳起自第1~3腰椎前面，左側(cè)起自第1~2腰椎。較粗大或分葉狀膈腳類似淋巴結(jié)。膈腳后部為胸腔，前部為腹腔。

第二篇肺與縱隔影像診斷(七)縱隔1．縱隔的分區(qū)：現(xiàn)采用六分區(qū)法，即將縱隔分為前、中、后三區(qū)，再以主動(dòng)脈弓為界將縱隔分為主動(dòng)脈弓上區(qū)及主動(dòng)脈弓下區(qū)。前縱隔位于心臟，大血管之前與胸骨后方；中縱隔即心臟、主動(dòng)脈及氣管所占據(jù)的部位；后縱隔為胸椎前及椎旁溝與食管前緣之間的空隙。第二篇肺與縱隔影像診斷2．縱隔淋巴結(jié)：正常很少顯示。目前將正常淋巴結(jié)上界定為15mm，但小于15mm的淋巴結(jié)也可有腫瘤轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)