血氣分析與酸堿平衡紊亂課件

血氣分析與酸堿平衡紊亂血氣分析與酸堿平衡紊亂一、血氣分析

(一).血氣分析幾個重要指標(biāo)的生理意義1、血PH

表示血內(nèi)氫離子濃度指標(biāo)。正常人血PH值為7.35~7.45。機(jī)體通過體內(nèi)緩沖系統(tǒng)、肺和腎進(jìn)行調(diào)節(jié)代償，以保持血PH值在正常范圍，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。2、動脈CO2分壓（PaCO2）是指血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子所產(chǎn)生的張力，它可直接反映肺的通氣功能，是了解呼吸性酸堿平衡的主要指標(biāo)。血氣分析與酸堿平衡紊亂3、動脈氧分壓（PaO2）是指物理溶解在動脈血中氧分子所產(chǎn)生的張力。4、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonate，SB）是全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下，（即體溫在37~38℃，血紅蛋白氧飽和度為100%，用PaCO25.32KPa（40mmHg）的氣體平衡）所測得的血漿HCO3ˉ含量。由于標(biāo)準(zhǔn)化后的HCO3ˉ不受呼吸因素的影響，因此是判斷代謝因素的指標(biāo)。血氣分析與酸堿平衡紊亂

實際碳酸氫鹽（actualbicardonate，AB）是指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實際PaCO2，實際體溫和血氧飽和度條件下測得的血漿HCO3ˉ濃度.AB受呼吸和代謝兩方面因素的影響。正常情況PaCO2為5.32KPa（40mmHg）時AB=SB；如果AB>SB，則表明PaCO2>5.32KPa（40mmHg），可見于呼吸性酸中毒及代償后的代謝性堿中毒；反之AB<SB，則表明PaCO2<5.32KPa（40mmHg），見于呼吸性堿中毒或代償后的代謝性酸中毒。

血氣分析與酸堿平衡紊亂5、緩沖堿（bufferbase，BB）是指血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子的總和。

6、堿剩余（BE）全血BE正常值范圍為0±3.0mmol/L，BE不受呼吸因素的影響，是代謝成分的指標(biāo)，代謝性酸中毒時BE負(fù)值增加；代謝性堿中毒時BE正值增加。

BE也可由全血BB和BB正常值（NBB）算出

BE=BB—NBB=BB—48血氣分析與酸堿平衡紊亂

7、O2CT（血氧總含量）指動脈血中溶解氧和血紅蛋白結(jié)合氧的總和。正常人O2CT為19.3~19.9ml/100ml血。它也是機(jī)體是否缺氧的指標(biāo)之一。

8、SaO2（動脈血氧飽和度）

Hb的實際含量其計算公式=---------------------×100%Hb的正常含量血氣分析與酸堿平衡紊亂

9、肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2）即肺泡空氣中氧分壓與人體動脈血PaO2的差值，是判斷肺泡換氣彌散功能的重要指標(biāo)，是早期診斷肺水腫、肺廣泛出血和呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的重要指標(biāo)，其計算公式：肺泡氧分壓=（760—空氣中的水蒸汽壓力47）

×輸入氧濃度（FiO2）。

10、TCO2

存在于血漿中幾種形式CO2的總量，正常值25.4mmol/L。血氣分析與酸堿平衡紊亂（二）.血氣各項指標(biāo)的正常值

項目新生兒~2歲~14歲

成人血PH值7.30~7.407.30~7.407.35~7.457.35~7.45PaCO2分壓

mmHg30~3530~3535~4534~35AB（HCO3）

mmol/L20~2220~2222~2422~27BEmmol/L—6~+2—6~+2—4~+2—3~+3PaO2mmHg60~9080~10080~10080~100SaO2%90~9696~9796~9896~98血氣分析與酸堿平衡紊亂（三）、血氣代償預(yù)測值的計算其步驟：1、先詳細(xì)了解原發(fā)病性質(zhì)和癥狀發(fā)展出現(xiàn)的順序，呼吸系統(tǒng)疾病呼衰，呼吸性酸堿改變?yōu)樵l(fā)；嘔吐、腹瀉、休克、腎衰、酮中毒等則多以代謝性酸堿改變?yōu)樵l(fā)；參數(shù)血氣中（HCO3）ˉ與PaCO2的異常何者變化大，以判斷原發(fā)病產(chǎn)生的酸堿失衡為呼吸性或代謝性。2、繼之以下表對代償預(yù)測值進(jìn)行計算和分析，并作出診斷（見下表）。血氣分析與酸堿平衡紊亂原發(fā)異常原發(fā)改變繼發(fā)代償預(yù)測代償應(yīng)達(dá)值代償時限代償極限代酸HCO3↓↓PaCO2↓HCO3ˉ下降1mmol/LPaCO2應(yīng)下降1~1.5mmHg12~24小時10mmHg代堿HCO3↑↑PaCO2↑（HCO3）ˉ上升1mmol/LPaCO2應(yīng)上升0.5~1.0mmHg12~24小時55mmHg呼酸(急性指2天以內(nèi)病程)PaCO2↑↑HCO3ˉ↑PaCO2升高10mmHgHCO3ˉ應(yīng)上升1~1.5mmol/L數(shù)分鐘至6小時30mmol/L呼酸(慢性指病程長于2天)PaCO2↑↑HCO3ˉ↑PaCO2上升10mmHgHCO3ˉ應(yīng)上升2~5mmol/L3~4天42~45mmol/L呼堿(急性指2天以內(nèi)病程)PaCO2↓↓HCO3ˉ↓PaCO2下降10mmHgHCO3ˉ應(yīng)下降2~2.5mmol/L數(shù)分鐘至6小時18mmol/L呼堿(慢性病程在2天以上)PaCO2↓↓HCO3ˉ↓PaCO2下降10mmHgHCO3ˉ應(yīng)下降4~5mmol/L2~3天12~15mmol/L血氣分析與酸堿平衡紊亂(四)、臨床應(yīng)用

◆血氣監(jiān)測用于呼衰和成人型呼吸窘迫綜合癥的診斷◆血氣中PH值和PaCO2是危重病情監(jiān)測和預(yù)后的重要指標(biāo)◆血氣可協(xié)助酸堿失衡的診斷血氣分析與酸堿平衡紊亂酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)機(jī)體通過體內(nèi)的緩沖系統(tǒng)如（HCO3）ˉ/H2CO3等進(jìn)行調(diào)節(jié)，其調(diào)節(jié)公式為：（HCO3）ˉ腎代謝20PH（7.35~7.45）=PK（6.1）+10g----------------=---=-------=-----H2CO3

肺呼吸1二、酸堿平衡血氣分析與酸堿平衡紊亂酸堿平衡的基本理論公式—Henderson-Hasselbalch方程式正常人動脈血漿PH值為：

[HCO3ˉ] PH=PKa+log————[H2CO3]

20=6.1+log-----=7.401可以將上述方程式簡化為

HCO3ˉPH∝————H2CO3

血氣分析與酸堿平衡紊亂（一）.單純型酸堿平衡紊亂單純型各類酸堿紊亂比較(見下表)

血氣分析與酸堿平衡紊亂病因獲酸通氣障礙獲堿通氣過度丟堿吸入CO2過多丟酸、低氯、低鉀發(fā)病環(huán)節(jié)原發(fā)性NaHCO3↓原發(fā)性HCO3↑原發(fā)性NaHCO3↑原發(fā)性HCO3↓

（HCO3↓）（PaCO3↑）（HCO3ˉ↑）（PaCO3↓）PH↓↓↑↑[H+]+]↑↑↓↓HCO3ˉ↓↓↑（代償性）↑↑↓（代償性）PaCO3↓（代償性）↑↑↑（代償性）↓↓BB↓↓↑↑↑↓BE負(fù)值↑正值↑正值↑負(fù)值↑CL-↑或-↓（CL-進(jìn)入RBC）↓↑K+↑↑↓↓呼吸深快功能障礙減慢呼吸過度腎排酸保堿↑同左排酸保堿↓同左主要影響心血管功能障礙基本同左中樞神經(jīng)系統(tǒng)（+）

CO2直接擴(kuò)血管氧離曲線左移基本同左中樞神經(jīng)系統(tǒng)（-）肺性腦病血Ca2+↓→抽搐治療原則補堿，每負(fù)1個改善通氣功能后生理鹽水氯化鉀紙袋呼吸

BE需補慎補堿乙酰唑胺或吸入5%CO20.3mmol/LNaHCO3/Kg氣體,鎮(zhèn)靜分次補給代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒血氣分析與酸堿平衡紊亂(二).混合型酸堿紊亂血氣分析與酸堿平衡紊亂

類型原因舉例特點診斷治療原則

HCO3-PaCO2pH二重相加型呼酸+代酸肺部感染+缺O(jiān)2↓↑↓↓代償預(yù)測公式改善通氣適量補堿呼堿+代堿高熱+嘔吐↑↓↑↑代償預(yù)測公式去病因通氣(-)補Cl-，補K+

二重相消型呼酸+代堿肺部感染+濫用NaHCO3↑↑不一定代償預(yù)測公式改善通氣補Cl-

呼堿+代酸糖尿病+發(fā)熱↓↓不一定代償預(yù)測公式治療原發(fā)病補堿

代酸+代堿嚴(yán)重胃腸炎變化變化變化病史治療原發(fā)病

嘔吐、腹瀉、低鉀不大不大不大ΔAG>ΔHCO3-糾脫水、低鉀

三重型呼酸+代酸+代堿肺部感染+缺O(jiān)2+嘔吐不一定一般↓也不一定不一定病史、AG↑潛在HCO3>預(yù)計值去病因根據(jù)血氣、癥狀處理

呼堿+代酸+代堿腎衰+高熱+嘔吐不一定一般↑也可不一定不一定病史、AG↑潛在HCO3>預(yù)計值去病因根據(jù)血氣、癥狀處理

血氣分析與酸堿平衡紊亂(二).酸堿平衡紊亂的臨床診斷思維

分五個步驟（即五看）就可以有條理地分析好酸堿平衡紊亂的病例。下面介紹五看的具體步驟：

血氣分析與酸堿平衡紊亂1.一看PH定酸、堿：

表5酸中毒和堿中毒程度

程度

酸血癥

堿血癥

輕PH7.35~7.30PH7.45~7.50

中PH7.30~7.20PH7.50~7.60

重PH7.20~7.10PH7.60~7.70

極重PH7.10~7.00PH7.70~7.80

極限PH6.8PH7.8血氣分析與酸堿平衡紊亂2.二看原發(fā)性因素定“代、呼”◆從病史可推測原發(fā)性因素

◆病史不清的情況分別看PaCO2和HCO3ˉ的變化率3.三看繼發(fā)性變化定“單,混”

◆繼發(fā)性變化的方向性：◆繼發(fā)性變化的幅度：血氣分析與酸堿平衡紊亂

一般病例通過上述三看，基本上可作出明確診斷。例如，某患兒入院后放置了導(dǎo)尿管，兩天后發(fā)現(xiàn)患者有低血壓和高熱，尿中含大量白細(xì)胞和細(xì)菌，血氣指標(biāo)：PH7.32，PaO280mmHg，PaCO220mmHg，HCO3ˉ10mmol/L。血氣分析與酸堿平衡紊亂

該患者三個變量均PH、[HCO3ˉ]、PaCO2↓，根據(jù)一看PH值和二看病史，該病例符合敗血癥性休克發(fā)生的乳酸酸中毒，所以[HCO3ˉ]↓為原發(fā)性變化，而且是首先直接引起PH↓的因素，[H2CO3]↓方向相同，似乎是失代償性代謝性酸中毒。

血氣分析與酸堿平衡紊亂

但進(jìn)一步看繼發(fā)性變化的幅度，根據(jù)代謝性酸中毒的代償預(yù)測公式計算：ΔPaCO2=Δ[HCO3ˉ]×1.2±2=[24-10]×1.2±2=16.8±2=14.8-18.8（mmHg）故預(yù)測的PaCO2=40-16.8=23.2±2=21.2-25.2（mmHg）

PaCO2實測值為20mmHg，比預(yù)計值的最小值21.2mmHg還低，說明除代謝性酸中毒外還有呼吸性堿中毒。故本患者應(yīng)診斷為代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。血氣分析與酸堿平衡紊亂

根據(jù)AG變化可將代謝性酸中毒分成高AG性正常血氯性代謝性酸中毒和正常AG性血氯增高性代謝性酸中毒。AG>16，提示可能有高AG性代謝性酸中毒；AG>30肯定有高AG性代謝性酸中毒。當(dāng)單純高AG性代酸時，其AG升高數(shù)恰好等于HCO3ˉ降低數(shù)，即ΔAG=Δ[HCO3ˉ]，于是就由AG派生出一個潛在的HCO3ˉ概念：潛在HCO3ˉ=實測值+ΔAG4.四看AG定二重、三重血氣分析與酸堿平衡紊亂(1)、AG在診斷二重酸堿紊亂中的意義

如某肺炎合并腹瀉患者，PH7.12、PaCO284.6mmHg，HCO326.6mmol/L，Na+

137mmol/L，CL-85mmol/L。本患者似乎是失代償性呼吸性酸中毒，但計算AG時，其AG值為25.4>16，表明有代酸存在，所以該患者應(yīng)診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。血氣分析與酸堿平衡紊亂三重性酸堿紊亂判斷的步驟