江西新余佳樂苑“1·24”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報告

江西新余佳樂苑“1·24”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報告還原真相，深刻反思，促進安全目錄事件概述01事故經(jīng)過還原02原因調(diào)查與分析03安全管理漏洞04政府與部門反應(yīng)05后續(xù)改進措施0601事件概述事故背景與時間地點事故背景2024年1月24日，江西省新余市渝水區(qū)佳樂苑小區(qū)臨街商住綜合樓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故。這起火災(zāi)導(dǎo)致39人死亡、9人受傷，直接經(jīng)濟損失達4352.84萬元，成為當(dāng)月最大的安全隱患。時間地點事故發(fā)生于2024年1月24日下午15時22分，位于江西省新余市渝水區(qū)佳樂苑小區(qū)的臨街商住綜合樓。該建筑共七層，其中地下一層為事發(fā)在建冷庫所在層，地上一、二層為臨街商鋪，在二層屋頂平臺上建有四層的居民住宅3棟。事故經(jīng)過根據(jù)國務(wù)院調(diào)查組提供的現(xiàn)場視頻和資料，火災(zāi)起因是涉事房主違法違規(guī)改變商住綜合樓地下一層用途用作出租經(jīng)營，冷庫建設(shè)施工單位違規(guī)建設(shè)冷庫時起火。涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培訓(xùn)機構(gòu)和賓館違規(guī)經(jīng)營，導(dǎo)致火災(zāi)迅速蔓延。傷亡及損失情況人員傷亡情況2024年1月24日，江西新余佳樂苑臨街店鋪發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，共造成39人死亡、9人受傷。這起事故暴露出多個安全漏洞，反映出在火災(zāi)防控和應(yīng)急響應(yīng)方面存在的嚴重問題。直接經(jīng)濟損失此次火災(zāi)事故的直接經(jīng)濟損失約為4352.84萬元。這一數(shù)字不僅體現(xiàn)了火災(zāi)對商戶財產(chǎn)的嚴重破壞，也反映了火災(zāi)后恢復(fù)和重建所需的巨額投入。周邊環(huán)境影響火災(zāi)不僅對佳樂苑內(nèi)部商戶造成巨大損失，還對周邊商鋪和居民生活產(chǎn)生了負面影響?；馂?zāi)產(chǎn)生的煙霧和不確定性導(dǎo)致附近居民恐慌，并對當(dāng)?shù)厣虡I(yè)活動產(chǎn)生長期負面效應(yīng)。社會反響與關(guān)注01020304社會廣泛關(guān)注該火災(zāi)事故引起了社會各界的廣泛關(guān)注，各大媒體紛紛報道，公眾對事故原因及后續(xù)處理措施表現(xiàn)出極大的興趣。社交媒體上，相關(guān)話題閱讀量迅速攀升，成為熱門討論事件。輿論監(jiān)督力量事故發(fā)生后，輿論監(jiān)督力量發(fā)揮了重要作用。多家主流媒體持續(xù)關(guān)注并報道事故進展，推動相關(guān)部門加強調(diào)查和追責(zé)，同時公眾通過各種渠道表達關(guān)切與質(zhì)疑，促使事故原因得到徹底查清。公眾安全意識提升此次火災(zāi)事故引發(fā)了公眾對消防安全的高度關(guān)注，人們開始重新審視日常生活中的防火措施。各類安全培訓(xùn)和消防演練活動增多，公眾自我防護意識顯著提高。政府部門應(yīng)對舉措面對公眾的廣泛關(guān)注，政府部門加強了信息公開和溝通。事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部門及時發(fā)布事故報告，多次召開新聞發(fā)布會通報調(diào)查進展，增強了公眾對政府工作的信任。02事故經(jīng)過還原火災(zāi)起因分析電線短路引發(fā)火災(zāi)初步調(diào)查結(jié)果顯示，佳樂苑臨街店鋪電氣線路存在嚴重老化和短路問題。電線短路可能是火災(zāi)的直接起因，導(dǎo)致電路在高負荷情況下迅速發(fā)熱并引燃周圍可燃物。店鋪內(nèi)存放大量易燃物品，如塑料、布料等，這些材料的堆積增加了火災(zāi)蔓延的風(fēng)險?；饎菀坏┍l(fā)，易燃物品迅速被點燃，加速了火災(zāi)的擴散和破壞力。易燃材料積累風(fēng)險事故發(fā)生前，有關(guān)方面對佳樂苑臨街店鋪的安全隱患排查工作并未到位。未及時發(fā)現(xiàn)和整改電氣安全隱患，為火災(zāi)的發(fā)生提供了條件，凸顯出安全管理的疏漏。忽視安全隱患排查店鋪員工在火災(zāi)發(fā)生前可能進行了違規(guī)操作，如私拉亂接電線或超負荷使用電器，這些違規(guī)行為可能導(dǎo)致電路過熱，最終引發(fā)火災(zāi)。違規(guī)操作導(dǎo)致事故店鋪內(nèi)的消防設(shè)施在火災(zāi)初期未能正常發(fā)揮作用，導(dǎo)致初期火災(zāi)無法有效控制。消防設(shè)施的失效不僅延誤了救援時間，也加劇了火災(zāi)的損失。消防設(shè)施失效影響救援火勢蔓延過程火源發(fā)現(xiàn)與報警2024年1月24日15時22分，佳樂苑小區(qū)臨街商住綜合樓內(nèi)一家店鋪突發(fā)火災(zāi)。目擊者立即報警，火災(zāi)迅速引起了廣泛關(guān)注。初期火勢擴散火災(zāi)發(fā)生后，火勢迅速蔓延至相鄰的商鋪和居民樓。由于建筑結(jié)構(gòu)復(fù)雜且消防通道狹窄，火勢在短時間內(nèi)迅速擴大，增加了救援難度。風(fēng)力影響加劇火勢事故當(dāng)天，新余市風(fēng)力較大，風(fēng)助火勢，加速了火球的擴散速度。強風(fēng)不僅使火勢更加猛烈，還導(dǎo)致濃煙迅速上升并擴散，增加了撲救難度。全面燃燒與災(zāi)害擴大隨著火勢不斷擴散，整個佳樂苑小區(qū)陷入火海之中。由于多為密集的商業(yè)和住宅區(qū)，火災(zāi)導(dǎo)致的損失進一步擴大，人員疏散和救援工作變得異常困難。01020304現(xiàn)場應(yīng)急響應(yīng)應(yīng)急響應(yīng)速度火災(zāi)發(fā)生后，應(yīng)急、消防、公安和120救援團隊迅速響應(yīng)。事故發(fā)生在15時30分許，這些部門在最短時間內(nèi)到達現(xiàn)場，展開緊急救援，為減少傷亡贏得了寶貴時間?，F(xiàn)場指揮系統(tǒng)現(xiàn)場建立了高效的指揮系統(tǒng)，由應(yīng)急管理部牽頭，各部門協(xié)同作戰(zhàn)。通過實時信息共享與快速決策，確保了救援工作的有序進行，提高了整體應(yīng)急效率。群眾疏散與救援事故發(fā)生時，附近居民和顧客迅速被疏散，同時消防員和急救人員對受傷者進行了及時救治。通過有效的疏散和救援措施，最大限度地減少了傷亡人數(shù)?，F(xiàn)場應(yīng)急通訊保障現(xiàn)場應(yīng)急響應(yīng)期間，通訊設(shè)備發(fā)揮了關(guān)鍵作用，保證了信息的快速傳遞和指令的準確執(zhí)行。應(yīng)急通訊系統(tǒng)的高效運作，為救援工作提供了重要支持。03原因調(diào)查與分析直接原因01020304違規(guī)改變商住綜合樓用途事故發(fā)生前，佳樂苑臨街商住綜合樓地下一層被涉事房主改變用途用作出租經(jīng)營。這種違規(guī)行為增加了火災(zāi)發(fā)生的風(fēng)險，違反了相關(guān)安全規(guī)定，直接導(dǎo)致了火災(zāi)的初始火源。冷庫建設(shè)施工不規(guī)范在建冷庫施工過程中存在違規(guī)操作，這成為火災(zāi)爆發(fā)的重要因素。施工過程中可能使用易燃材料或不當(dāng)操作，加上地下一層本就存在防火分隔的重大缺陷，使得火勢迅速蔓延。教育培訓(xùn)機構(gòu)和賓館違規(guī)經(jīng)營佳樂苑內(nèi)的教育培訓(xùn)機構(gòu)和賓館違規(guī)經(jīng)營，大量人員聚集且缺乏必要的消防措施。這些機構(gòu)的用火用電情況復(fù)雜，增加了火災(zāi)的潛在風(fēng)險，并在事故中導(dǎo)致嚴重傷亡。地方部門監(jiān)管失職地方黨委政府在落實安全領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任方面存在缺位，屬地有關(guān)部門的專業(yè)監(jiān)管和行業(yè)管理未到位。這種監(jiān)管缺失不僅未能有效預(yù)防火災(zāi)，還加劇了事故后果的嚴重性。間接原因消防設(shè)施缺陷調(diào)查顯示，佳樂苑的消防設(shè)施存在嚴重不足，包括消防通道堵塞、消防設(shè)備老化等問題。這些缺陷導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生時，逃生路線和滅火救援受阻，加劇了事故的嚴重程度。違規(guī)用電操作調(diào)查報告指出，部分商戶存在違規(guī)用電行為，如私拉亂接電線、超負荷使用電器等。這些違規(guī)操作大幅增加了火災(zāi)風(fēng)險，并在火災(zāi)發(fā)生時引發(fā)了連鎖反應(yīng)，加速了火勢蔓延。公共意識缺乏事故發(fā)生前，部分商戶和居民對消防安全意識較為薄弱，未按規(guī)定進行定期檢查和隱患排查。缺乏基本的消防安全常識，導(dǎo)致火災(zāi)隱患長期存在而未被及時發(fā)現(xiàn)和整改。應(yīng)急措施不當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時，應(yīng)急疏散和滅火措施未能有效執(zhí)行。商戶和居民在緊急情況下缺乏足夠的自救互救知識和能力，導(dǎo)致混亂中的人員無法迅速安全撤離，增加了傷亡人數(shù)。責(zé)任認定火災(zāi)直接原因調(diào)查報告指出，火災(zāi)的直接原因是佳樂苑臨街店鋪違規(guī)動火施工。店鋪員工未按照規(guī)定程序操作，導(dǎo)致火源失控并迅速蔓延，最終釀成重大火災(zāi)事故。該違規(guī)操作是導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生的最主要原因。店主與員工責(zé)任店主和員工對此次火災(zāi)負有不可推卸的責(zé)任。店主涉嫌安排無證工人進行動火作業(yè)，且在火災(zāi)發(fā)生后未及時報警，延誤了最佳救援時間。員工雖按規(guī)定佩戴個人防護裝備，但未嚴格按照操作規(guī)程執(zhí)行，存在嚴重疏忽。消防設(shè)施缺陷問題報告顯示，佳樂苑內(nèi)的消防設(shè)施存在明顯缺陷，多個滅火器過期未檢修，自動噴淋系統(tǒng)也未能正常啟動。這些設(shè)施的失效未能有效控制火勢，加劇了火災(zāi)的影響，暴露出管理和檢查上的漏洞。監(jiān)管部門責(zé)任監(jiān)管部門在此次事故中同樣負有一定責(zé)任。相關(guān)部門在日常檢查中未能發(fā)現(xiàn)佳樂苑的安全隱患，也未對違規(guī)動火行為采取有效措施。監(jiān)管部門的不作為使得安全隱患長期存在，最終導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。法律責(zé)任追究火災(zāi)發(fā)生后，江西省公安機關(guān)對10名涉案人員立案偵查，包括店主、員工及相關(guān)人員。根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，相關(guān)責(zé)任人將面臨刑事處罰，以嚴肅處理違規(guī)操作和失職行為，確保類似事件不再發(fā)生。04安全管理漏洞消防設(shè)施檢查情況01020304消防設(shè)施配置情況佳樂苑小區(qū)臨街商住綜合樓的消防設(shè)施配置符合國家標準，包括自動噴淋系統(tǒng)、消火栓和滅火器等。這些設(shè)施在火災(zāi)發(fā)生時發(fā)揮了一定的作用，但是否完全發(fā)揮作用存在爭議。消防設(shè)施維護情況消防設(shè)施的定期檢查和維護記錄顯示，部分設(shè)備如消火栓曾在2019年和2020年進行過維修，但自動噴淋系統(tǒng)的檢查記錄不完整，最后一次檢查時間無法確定。消防設(shè)施操作培訓(xùn)情況佳樂苑小區(qū)居民和商戶接受過消防安全培訓(xùn)，了解基本的火災(zāi)逃生知識和初期火災(zāi)應(yīng)對措施。然而，培訓(xùn)內(nèi)容與實際操作的結(jié)合度不高，實際效果存疑。消防通道和疏散設(shè)施情況佳樂苑小區(qū)的消防通道和疏散設(shè)施在火災(zāi)發(fā)生時被大量煙霧阻擋，導(dǎo)致人員逃生困難。緊急出口的指示標志清晰，但在實際火災(zāi)中難以發(fā)揮預(yù)期作用。安全隱患排查不力消防設(shè)施檢查不規(guī)范調(diào)查顯示，佳樂苑的消防設(shè)施多次接受檢查，但檢查過程不夠規(guī)范，缺乏系統(tǒng)性和嚴格性。部分消防設(shè)備未能定期檢測和維護，導(dǎo)致在火災(zāi)發(fā)生時無法正常使用，增加了安全隱患。安全培訓(xùn)與演練不足對于商戶及居民的安全意識培訓(xùn)和應(yīng)急演練次數(shù)較少，且內(nèi)容較為形式化，沒有達到預(yù)期效果。缺乏實際操作經(jīng)驗使得在真正的緊急情況下，人們無法有效應(yīng)對火災(zāi)等突發(fā)事件。隱患排查治理不徹底雖然佳樂苑定期組織安全檢查，但對一些潛在隱患的排查和整改工作并不徹底。例如，電氣線路老化、易燃材料堆積等問題長期存在，沒有得到根本解決，為火災(zāi)埋下了隱患。監(jiān)控覆蓋范圍有限監(jiān)控系統(tǒng)主要覆蓋公共區(qū)域，對于商戶和住戶的私人空間監(jiān)控力度較弱。這種局限性使得一些潛在的違規(guī)行為和安全隱患難以及時發(fā)現(xiàn)和處理，進一步放大了安全風(fēng)險。員工安全培訓(xùn)不足安全培訓(xùn)內(nèi)容與需求脫節(jié)員工安全培訓(xùn)存在內(nèi)容與實際需求嚴重脫節(jié)的問題。許多企業(yè)雖然有完善的課程體系，但培訓(xùn)效果常不盡如人意。缺乏針對性和實用性的培訓(xùn)難以提升員工的實際操作能力和應(yīng)急反應(yīng)能力。培訓(xùn)形式化現(xiàn)象普遍當(dāng)前很多企業(yè)的安全培訓(xùn)過于注重形式，輕實效。雖然在管理和流程上做得很規(guī)范，但培訓(xùn)內(nèi)容與員工實際工作需求脫節(jié)，未能真正提升員工的安全意識和操作技能。管理層對安全培訓(xùn)重視不足管理層不重視安全培訓(xùn)的現(xiàn)象在一些企業(yè)中較為普遍。高層領(lǐng)導(dǎo)對安全培訓(xùn)的重視程度不足，導(dǎo)致培訓(xùn)僅停留在表面，無法深入到每個員工的日常工作中。缺乏個性化教學(xué)方案安全培訓(xùn)缺乏個性化教學(xué)方案，未能根據(jù)員工的不同崗位和工作環(huán)境制定差異化的培訓(xùn)內(nèi)容。這種“一刀切”的培訓(xùn)方式難以滿足各崗位特定的安全需求，效果大打折扣。培訓(xùn)效果評估機制缺失企業(yè)普遍缺乏有效的培訓(xùn)效果評估機制。即便進行了大量培訓(xùn)，也無法準確衡量培訓(xùn)效果，導(dǎo)致培訓(xùn)內(nèi)容與員工實際需求脫節(jié)，難以實現(xiàn)預(yù)期的安全教育目標。05政府與部門反應(yīng)應(yīng)急指揮與協(xié)調(diào)應(yīng)急響應(yīng)機制火災(zāi)發(fā)生后，應(yīng)急、消防、公安、120救援等多部門迅速響應(yīng)，第一時間趕到現(xiàn)場開展救援工作。各部門之間的協(xié)調(diào)和溝通保證了救援工作的高效進行，減少了事故擴大的風(fēng)險。指揮中心設(shè)置應(yīng)急指揮中心在火災(zāi)發(fā)生后立即成立，集中調(diào)度各方資源和力量。通過高效的指揮系統(tǒng)，實時監(jiān)控火情，快速調(diào)配救援人員和設(shè)備，確保了救援行動的有序進行。信息傳遞與共享各部門之間建立了有效的信息傳遞和共享機制，通過統(tǒng)一的指揮平臺，實時更新火情及救援進展。信息的及時傳遞和共享，有助于各部門精準應(yīng)對，避免因信息不對稱導(dǎo)致的混亂?，F(xiàn)場協(xié)調(diào)與管理現(xiàn)場指揮部對救援現(xiàn)場進行統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)，確保各部門之間的緊密協(xié)作。通過明確的職責(zé)分工和科學(xué)的現(xiàn)場管理，有效控制了火勢蔓延，保障了救援人員的安全。事后處置措施火災(zāi)現(xiàn)場控制火災(zāi)發(fā)生后，應(yīng)急響應(yīng)小組迅速到達現(xiàn)場，實施緊急疏散和初步滅火措施。同時，封鎖事發(fā)區(qū)域以避免火勢蔓延，確?，F(xiàn)場指揮的及時性和有效性，為后續(xù)救援工作奠定基礎(chǔ)。第一時間組織醫(yī)療隊伍對受傷人員進行救治，確保傷者得到及時救助。另外，安排專業(yè)心理輔導(dǎo)團隊對受災(zāi)群眾進行心理疏導(dǎo)，減輕事故帶來的心理壓力和創(chuàng)傷。傷員救治與心理輔導(dǎo)火災(zāi)發(fā)生后，各級政府迅速啟動善后處置工作，包括對受災(zāi)群眾的生活安置和基本生活物資的調(diào)配。同時，組織專業(yè)機構(gòu)對受影響的商業(yè)店鋪進行修復(fù)和重建支持，幫助商戶恢復(fù)經(jīng)營。善后處置與物資支援火災(zāi)后，環(huán)保部門對周邊環(huán)境進行全面監(jiān)測，評估火災(zāi)對空氣質(zhì)量、水質(zhì)等的影響。結(jié)果顯示，火災(zāi)未對周邊環(huán)境造成明顯負面影響，但仍需持續(xù)關(guān)注相關(guān)指標，確保居民健康安全。環(huán)境監(jiān)測與風(fēng)險評估火災(zāi)過后，社區(qū)工作者和志愿者積極參與社區(qū)恢復(fù)工作，包括清理廢墟、修復(fù)基礎(chǔ)設(shè)施以及舉辦心理援助活動。這些措施不僅幫助社區(qū)恢復(fù)正常生活秩序，還有效緩解了災(zāi)民的心理創(chuàng)傷。社區(qū)恢復(fù)與心理援助改進與提升建議加強消防設(shè)施建設(shè)在火災(zāi)多發(fā)地區(qū)，應(yīng)加大消防設(shè)施的投入和建設(shè)。建議在佳樂苑等重點區(qū)域增設(shè)自動滅火系統(tǒng)、煙霧報警器和緊急疏散指示標識，以提高火災(zāi)預(yù)警和應(yīng)急處理能力。提升公眾消防意識通過媒體宣傳、社區(qū)教育和消防演習(xí)等多種方式，提高居民的消防安全意識和自救互救能力。定期組織消防安全培訓(xùn)，使居民掌握基本的逃生技巧和初期火災(zāi)應(yīng)對方法。強化日常監(jiān)管與執(zhí)法加強對商業(yè)區(qū)的消防監(jiān)督檢查，確保所有商戶嚴格遵守消防安全規(guī)范。對于違規(guī)操作的行為，要及時發(fā)現(xiàn)并采取嚴厲措施，防止類似事故的發(fā)生。完善應(yīng)急預(yù)案與演練制定詳細的火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，并定期組織模擬火災(zāi)演練，確保在真實火災(zāi)中能夠迅速有效地實施救援。同時，建立快速反應(yīng)小組，提升應(yīng)急救援的效率和效果。推動消防科技應(yīng)用鼓勵采用先進的消防科技成果，如物聯(lián)網(wǎng)消防監(jiān)控、智能報警系統(tǒng)等，提升火災(zāi)預(yù)防和控制技術(shù)。通過科技創(chuàng)新，提高整體社會火災(zāi)防控能力，保障人民生命財產(chǎn)安全。06后續(xù)改進措施加強安全監(jiān)管力度完善安全檢查制度針對佳樂苑“1·24”火災(zāi)事故，應(yīng)建立并嚴格執(zhí)行定期和不定期的安全檢查制度。重點檢查消防設(shè)施的完整性和有效性，確保所有設(shè)備處于良好狀態(tài)并能夠及時使用。提高監(jiān)管人員專業(yè)素質(zhì)加強對監(jiān)管人員的培訓(xùn)和教育，提升其專業(yè)水平和應(yīng)急處理能力。通過定期培訓(xùn)和模擬演練，使監(jiān)管人員熟悉最新的安全管理規(guī)范和應(yīng)急措施，以有效應(yīng)對潛在安全隱患。強化公眾安全意識通過媒體宣傳、社區(qū)教育和公共場所展示，增強公眾對消防安全的認識和自我保護能力。普及基本的火災(zāi)預(yù)防知識和逃生技能，鼓勵民眾積極參與火災(zāi)防范工作。實施嚴格的責(zé)任追究制度對于安全管理中的失職行為，要嚴格追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。建立健全責(zé)任追究機制，明確各級管理人員在安全管理中的職責(zé)，確保每個人都能履行自己的職責(zé)。完善消防應(yīng)急預(yù)案建立消防應(yīng)急指揮中心在佳樂苑內(nèi)設(shè)立專門的消防應(yīng)急指揮中心，配備先進的