心理治療基礎(chǔ)

\h心理治療基礎(chǔ)心理治療是如何起作用的以及其他問(wèn)題目錄\h1概述\h2心理治療理論：文化背景\h3理論的作用\h4關(guān)于心理治療效果的研究R\h5心理治療是如何起作用的1概述你的一位新來(lái)訪者到了，遲了10分鐘，坐在你的對(duì)面，一言不發(fā)。從來(lái)訪者登記表可知，這位來(lái)訪者32歲，非裔美國(guó)人，男性，最近剛從金融業(yè)的一個(gè)白領(lǐng)職位上被解雇。他還表明了他來(lái)尋求心理治療是因?yàn)樗钠拮右呀?jīng)向他宣布，如果他不能戒酒、戒粗口的話，她和孩子們將會(huì)離開(kāi)他。他穿戴整齊，精心打扮，雖然情緒穩(wěn)定，但神情疲乏，他的白眼珠上布滿了紅血絲。你的腦海中冒出了很多想法，甚至有很多疑問(wèn)。他抑郁嗎？他的酒精使用與他最近的失業(yè)有關(guān)聯(lián)嗎，還是他本來(lái)就有物質(zhì)濫用的歷史？他布滿紅血絲的眼睛是因?yàn)楹染啤⒖奁?，還是某種藥物作用？失業(yè)可以引發(fā)自我懷疑和關(guān)于自我的消極歸因，但是他的這些問(wèn)題僅僅與他的工作身份變化相關(guān)嗎？或者他的精神問(wèn)題而導(dǎo)致的表現(xiàn)不佳，他才被解雇的？哪些背景資料是相關(guān)的，種族、文化、社區(qū)、職業(yè)，以及其他？婚姻問(wèn)題是失業(yè)的結(jié)果還是這個(gè)來(lái)訪者生活中其他問(wèn)題的誘因？或者他本來(lái)就有抑郁的病史，只是因?yàn)楣蛡蛏矸莸淖兓鴲夯恕Ｋ霃闹委熤械玫绞裁?，是他已?jīng)準(zhǔn)備好了要做些改變，還是因?yàn)榻拥狡拮拥淖詈笸翰艁?lái)到這兒？還有其他問(wèn)題需要被挖掘嗎？然而，最關(guān)鍵的問(wèn)題是，你此刻要對(duì)他說(shuō)什么，怎樣說(shuō)？你如何反饋他對(duì)你建議的反應(yīng)？這個(gè)簡(jiǎn)短的心理治療片段形象地說(shuō)明了治療任務(wù)是多么復(fù)雜。這里需要很多重要的背景知識(shí)——要精通生物學(xué)、社會(huì)學(xué)、生態(tài)學(xué)、文化，并要對(duì)行為學(xué)有基本了解。不過(guò)在心理治療中最重要的是一幅好的關(guān)于治療如何展開(kāi)的路線圖——對(duì)行為的指導(dǎo)。一幅地圖是現(xiàn)實(shí)的真實(shí)展現(xiàn)，一個(gè)人是不會(huì)在沒(méi)有地圖的情況下去穿越這個(gè)國(guó)家的。在心理治療中，用來(lái)指導(dǎo)治療的現(xiàn)實(shí)表征是理論。理論為治療行為提供了一個(gè)框架——問(wèn)哪些問(wèn)題，注意些什么，對(duì)來(lái)訪者的言語(yǔ)和非言語(yǔ)行為怎樣去回應(yīng)，什么時(shí)候及如何干預(yù)，以及如何評(píng)價(jià)療效。治療師的治療理念滲透在治療過(guò)程的方方面面。最終的趨勢(shì)是，治療不存在一個(gè)最好的路線圖，而是，有足夠多的理論可供選擇。本套叢書旨在向你引介心理治療理論。從一個(gè)很重要的方面看，這是個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。你接觸到這些理論，但并不意味著它們只是一些需要學(xué)習(xí)的信息。我們的目標(biāo)并不是培養(yǎng)精通和熟悉各種理論的治療師，而是培養(yǎng)善于利用理論做出療效的治療師。在成為一名治療師的過(guò)程中，你需要掌握這里的一些理論去構(gòu)建你的路線圖。你會(huì)發(fā)現(xiàn)某些理論比其他理論更讓人感覺(jué)舒服一點(diǎn)，更有邏輯一些。同樣，某些理論相比其他理論更適合某些來(lái)訪者。所以，情況并不是哪個(gè)理論最適合你這么簡(jiǎn)單，最重要的是，最終選擇的理論大概就是你所使用的理論中對(duì)來(lái)訪者而言最有效的?？梢?jiàn)，這個(gè)過(guò)程是動(dòng)態(tài)而復(fù)雜的。這一章將會(huì)對(duì)作為治療實(shí)踐的心理治療做一個(gè)簡(jiǎn)短的介紹。接下來(lái)的章節(jié)分別追溯心理治療的歷史，考查理論在心理治療中的作用，并在最后介紹一些關(guān)于心理治療是如何起作用的研究。作為治療實(shí)踐的心理治療在許多歐美國(guó)家，心理治療已經(jīng)作為一種合法而又有療效的治療實(shí)踐被廣泛認(rèn)可。每年估計(jì)有超過(guò)一千萬(wàn)人接受心理治療（Olfsonetal.,2002;Wangetal.,2005）。在美國(guó)，那些因心理痛苦尋求幫助的人中，約40%是從心理學(xué)學(xué)者、社會(huì)工作者，或者心理咨詢師那里接受心理治療；13%是從精神病醫(yī)生那里接受心理治療；9%是從一般的內(nèi)科醫(yī)師那里接受心理治療；9%是從人道主義專業(yè)人士（非精神健康領(lǐng)域的修道士、精神指導(dǎo)者或咨詢者）以及作為補(bǔ)充或者輔助藥物治療提供者和團(tuán)體（例如，按摩師、自助團(tuán)體，32%,Drussetal.,2007）那里接受心理治療。美國(guó)每年在心理治療上的花費(fèi)估計(jì)在57億～96億美元（Langreth,2007;Minami&Wampold,2008;Olfsonetal.,2002）。可見(jiàn)，心理治療是一項(xiàng)已經(jīng)建立起來(lái)的實(shí)踐和一項(xiàng)重要的產(chǎn)業(yè)。然而，心理治療作為治療實(shí)踐卻是復(fù)雜的。首先就是心理治療是否有效。答案顯然是肯定的，這個(gè)問(wèn)題將在第4章進(jìn)行詳細(xì)闡述。心理治療的療效是清晰可見(jiàn)的——那些正在接受心理治療的人所達(dá)到的成就顯然要好于那些不接受心理治療的人所達(dá)到的成就（Lambert&Ogles,2004;Wampold,2001b,2007）。事實(shí)上，心理治療要比許多已被廣泛認(rèn)可的，但很昂貴的藥物治療更有效，而且沒(méi)有副作用。在臨床實(shí)驗(yàn)中，心理治療已經(jīng)被證明在對(duì)抑郁癥、焦慮癥、婚姻問(wèn)題、物質(zhì)濫用、健康問(wèn)題（例如吸煙、疼痛、飲食障礙者），以及性功能障礙的治療上有效，并涉及各個(gè)年齡階段，包括幼兒、青春期兒童、中青年人和老年人（Chamblessetal.,1998）。對(duì)于各種精神障礙患者，特別是對(duì)抑郁癥和焦慮癥患者而言，心理治療的優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物治療，它的療效更持久（即較少?gòu)?fù)發(fā)），在治療過(guò)程中患者較少有抵抗情緒（Hollon,Stewart,&Strunk,2006;Imel,Malterer,&Wampold,2008;Leykinetal.,2007）。研究發(fā)現(xiàn)，心理治療在現(xiàn)實(shí)世界中的實(shí)踐效果和心理治療在隨機(jī)的臨床實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格控制的條件下一樣有效（Minami&Wampold,2008；見(jiàn)第4章）。盡管心理治療獲得了認(rèn)可，并且被認(rèn)為是有效的，但是這里需要注意一些其他問(wèn)題。首先也是最重要的是，那些需要精神衛(wèi)生服務(wù)的絕大多數(shù)人并沒(méi)有獲得任何形式的關(guān)注。近期，一項(xiàng)全美調(diào)查發(fā)現(xiàn)，那些已經(jīng)被確診為患精神障礙（例如，在DSM中所列舉的障礙種類；美國(guó)精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)，2000）的人中，接受精神健康治療的還不到40%（Drussetal.,2007）。從這個(gè)全國(guó)性的調(diào)查中得出一個(gè)結(jié)論，“在美國(guó)，有精神障礙的絕大多數(shù)人或者沒(méi)有得到治療或者得到很少的治療”（Wangetal.,2005,p.629）。這個(gè)問(wèn)題對(duì)于那些最需要幫助的來(lái)訪者而言就更嚴(yán)重了：“治療的需要沒(méi)有被滿足的通常是一些沒(méi)有得到周到服務(wù)的團(tuán)體，包括老年人、少數(shù)族裔、低收入者、沒(méi)有保險(xiǎn)的人，以及邊遠(yuǎn)農(nóng)村的居民?！保╓angetal.,2005,p.629）可以看出，現(xiàn)在的問(wèn)題并不是心理治療沒(méi)有效，而是有需要的人得不到治療（見(jiàn)第4章）。我們對(duì)患者接受或不接受心理治療的原因不是完全清楚。但其中一個(gè)重要的原因是藥物療法越來(lái)越多地被用來(lái)治療精神障礙。美國(guó)每年在心理治療上的花費(fèi)是57億～96億美元，而另一方面，單單抗抑郁藥物每年的銷售額就超過(guò)了130億美元（Langreth,2007）！橫跨幾個(gè)國(guó)家進(jìn)行的縱向調(diào)查研究顯示，隨著時(shí)間的推移，采用醫(yī)學(xué)服務(wù)（包括精神藥物）來(lái)治療精神障礙的人越來(lái)越多。從20世紀(jì)90年代早期到21世紀(jì)初，越來(lái)越多的人開(kāi)始求助于精神科醫(yī)生，以及兼具心理健康專業(yè)（即心理治療）與普通醫(yī)學(xué)背景的普通醫(yī)生來(lái)治療心理問(wèn)題（Wangetal.,2006）。另一方面，心理治療的使用在這一時(shí)期內(nèi)卻呈下滑趨勢(shì)（Minami&Wampold,2008），有很多因素可以解釋這一現(xiàn)象：制藥公司的廣告宣傳，納入政府以及醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范疇，醫(yī)療系統(tǒng)的狂妄自大，等等。2004年，《今日心理學(xué)》和“美國(guó)太平洋行為健康系統(tǒng)”聯(lián)合實(shí)施了一項(xiàng)哈里斯民意測(cè)驗(yàn)，以確定人們?yōu)槭裁唇邮芑虿唤邮苄睦碇委?。結(jié)果表明在眾多原因中最突出的是花費(fèi)問(wèn)題：很多人指出心理治療太昂貴（39%），或者說(shuō)他們用于心理治療的保險(xiǎn)總額并不充足（26%）。令人不安的是，考慮到心理治療的療效的證據(jù)，“感覺(jué)心理治療沒(méi)有多大幫助”也是許多人給出的理由之一（32%）。當(dāng)然，很多人也只是認(rèn)為他們的問(wèn)題還沒(méi)有嚴(yán)重到要去尋求治療（35%）。令很多人驚訝的是，與治療相聯(lián)系的“病恥感”比起花費(fèi)、對(duì)療效的保守態(tài)度、病情嚴(yán)重性等理由而言卻更少被提及，盡管超過(guò)1/5（22%）的人明確指出病恥感是一個(gè)問(wèn)題。超過(guò)一半的居民指出心理健康醫(yī)療服務(wù)難以獲得。所以，盡管心理治療效果明顯并廣泛使用，但仍然有很多人，特別是那些來(lái)自傳統(tǒng)的、服務(wù)水平低下地區(qū)的人，本可以從心理治療中受益卻并不使用它。有一個(gè)觀點(diǎn)是，正在接受心理治療的來(lái)訪者并不是真正痛苦的人，也就是說(shuō)，接受心理治療服務(wù)的都是一些患“健康焦慮癥”的人。有趣的是，那些接受心理健康服務(wù)的人中，約37%的人在過(guò)去12個(gè)月里有過(guò)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM）里所描述的癥狀；18%的人曾經(jīng)有過(guò)這些癥狀；13%的人有過(guò)或曾經(jīng)有過(guò)合乎標(biāo)準(zhǔn)的其他癥狀，比如亞臨床癥狀或者某種生活壓力事件應(yīng)激反應(yīng)；少于4%的人沒(méi)有任何符合標(biāo)準(zhǔn)的明顯癥狀。在這4%里，只有16%的人正接受心理治療服務(wù)。所以，根據(jù)調(diào)查的結(jié)果來(lái)看，只有0.5%～1.0%的沒(méi)有任何相關(guān)癥狀的普通大眾正接受心理治療（Dressetal.,2007）。不要忘了，心理治療始終是一項(xiàng)相對(duì)比較新的治療實(shí)踐。它開(kāi)始于大約一個(gè)半世紀(jì)前弗洛伊德創(chuàng)立的“談話治療”，所以相對(duì)于在古時(shí)候就存在的藥物治療實(shí)踐而言，在美國(guó)以及全世界范圍內(nèi)，心理治療都是剛剛興起的一項(xiàng)合法的治療實(shí)踐（Pritz,2002）。如同在第2章將討論的一樣，心理治療是一項(xiàng)發(fā)展的、根植于文化當(dāng)中的治療實(shí)踐（Fancher,1995;Pritz,2002）。無(wú)論怎樣，這個(gè)行業(yè)已經(jīng)從長(zhǎng)期的密集治療（一周兩三次，并持續(xù)幾年）發(fā)展到，更多的時(shí)候，是關(guān)注性的、短暫的干預(yù)（Engel,2008）。而且，這個(gè)領(lǐng)域依然正在演變?？茖W(xué)的新發(fā)現(xiàn)、政策的改變、付費(fèi)機(jī)制的引入，以及心理咨詢師自身的成長(zhǎng)都影響著這個(gè)行業(yè)。唯一可以肯定的是，心理治療將會(huì)更加適應(yīng)時(shí)代的需要。心理治療的界定至此，我們對(duì)心理治療還沒(méi)有一個(gè)合適的概念界定。因此，在繼續(xù)之前，我們先界定心理治療，并討論一下到底什么是心理治療。很明顯，現(xiàn)有的心理治療界限是模糊不清的。心理治療是指用包括“談話”這種工具來(lái)緩解來(lái)訪者心理壓力的治療實(shí)踐。在很多方面，心理治療是一項(xiàng)無(wú)固定形式的實(shí)踐，比如，它被各種心理專業(yè)人士及輔導(dǎo)人士所使用，包括心理學(xué)家、精神科醫(yī)生、咨詢師、婚姻和家庭治療醫(yī)生、社會(huì)工作者；使用基于各種理論的各種技術(shù)；并且與許多相關(guān)的行業(yè)或領(lǐng)域有緊密合作，例如個(gè)體訓(xùn)練、支持小組、職業(yè)咨詢、指導(dǎo)項(xiàng)目、自助項(xiàng)目（Engel,2008）。本叢書關(guān)注的是被界定為“主流”的心理治療理論，不過(guò)在某些重要的交叉點(diǎn)上，邊緣學(xué)科中的相關(guān)議題也會(huì)有所討論。一定要記住沒(méi)有哪個(gè)心理治療的定義是絕對(duì)全面的，下面是我們對(duì)這個(gè)名詞給出的定義：心理治療主要是一種基于心理學(xué)原理的，由心理治療師對(duì)有精神障礙、問(wèn)題或抱怨的來(lái)訪者實(shí)施的特殊的人際干預(yù)，目標(biāo)是心理治療師矯正來(lái)訪者的障礙、問(wèn)題或抱怨，以及針對(duì)特殊來(lái)訪者和他的障礙、問(wèn)題或者抱怨進(jìn)行矯正及個(gè)別處理（Wampold,2001b,p.3）。有效界定心理治療將有助于區(qū)分心理治療與其他相近行業(yè)，不過(guò)要記住，有許多專業(yè)的定義、界限和術(shù)語(yǔ)含糊其詞。然而，和討論過(guò)的許多其他理論一樣，重要的就是界定心理治療這個(gè)術(shù)語(yǔ)的范圍。首先，心理治療主要是一項(xiàng)人際干預(yù)，在其發(fā)展過(guò)程中經(jīng)常被冠以談話治療的名稱。也就是說(shuō)，心理治療包含治療師與來(lái)訪者之間的互動(dòng)，并且，在許多方面，治療師與來(lái)訪者之間的交談就是心理治療。當(dāng)然，在治療階段中或治療階段以外，來(lái)訪者也可能需要做某些練習(xí)，這些練習(xí)通常都是治療師布置的，例如一種讓來(lái)訪者接觸某些令他恐懼的場(chǎng)景之類的練習(xí)（例如，一個(gè)有社交恐懼癥的人被指導(dǎo)著與一位有可能發(fā)展為浪漫關(guān)系的異性交談）。不過(guò)，這也透露出心理治療的一個(gè)重要方面是語(yǔ)言干預(yù)（Wampold,2007）。然而，一些現(xiàn)代化實(shí)踐，諸如借助科技手段進(jìn)行的干預(yù)，是否應(yīng)該歸為心理治療。電話咨詢和在線咨詢顯然也包含了一種人際關(guān)系，雖然不是面對(duì)面的。許多人會(huì)把閑聊模式中的網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)歸為人際互動(dòng)和語(yǔ)言干預(yù)，因此將其歸為心理治療，尤其針對(duì)那些許多重要的個(gè)人關(guān)系都發(fā)生在網(wǎng)絡(luò)上的一群人而言。其次這里的人際干預(yù)，很重要的一點(diǎn)是除去各種環(huán)境干預(yù)，像那些基于經(jīng)典條件反射的干預(yù)（例如，在學(xué)校中的代幣強(qiáng)化程序），雖然可以很有效地改變行為，但卻不是這本書所講的心理治療。實(shí)際上，任何不主要依賴語(yǔ)言作為信息傳遞模式的人際干預(yù)都不是我們這里所界定的心理治療。因此，在這種意義上，缺乏語(yǔ)言溝通能力的來(lái)訪者（例如，嬰兒，有嚴(yán)重交流障礙的個(gè)體）不能接受心理治療。當(dāng)然，這不妨礙他們參與其他形式的心理干預(yù)。治療實(shí)踐通常被嵌入一個(gè)信念系統(tǒng)（Wampold,2007），心理治療的這個(gè)信念系統(tǒng)一般是心理學(xué)的。也就是說(shuō)，任何用于心理治療的深層原理必須是心理學(xué)的。如同在本叢書中展現(xiàn)的一樣，很多心理理論可以被有效地用于開(kāi)展心理治療。還有一些是邊緣化的干預(yù)，例如“軀體治療”。按摩治療的原理更多的是物理的，而不是心理的，盡管其他一些軀體治療途徑，比如萊克式治療，有意圖明確的心理學(xué)基礎(chǔ)，但是這些基礎(chǔ)有的是有爭(zhēng)議的。在本書中，我們將主要討論那些具有令人信服的心理理論基礎(chǔ)的心理治療。治療實(shí)踐的另一個(gè)共性是，治療師具有專業(yè)特征，能將其與其他非專業(yè)人士以及基于身份和學(xué)科背景的權(quán)威機(jī)構(gòu)區(qū)分開(kāi)來(lái)（Boyer,2001;Frank&Frank,1991;Wampold,2007）。相應(yīng)地，本叢書中我們將心理治療限定為那些受過(guò)訓(xùn)練的治療師的實(shí)踐，不過(guò)我們承認(rèn)，實(shí)施心理治療的多數(shù)人都是有相關(guān)學(xué)歷以及取得相關(guān)職業(yè)資格證書的治療師，但是偶爾也會(huì)由專業(yè)人員的助手或者其他沒(méi)有學(xué)歷與證書但接受過(guò)專門訓(xùn)練的人（例如，研究生治療師、某些物質(zhì)濫用方面的咨詢顧問(wèn)）實(shí)施心理治療。然而，心理治療并不同于其他非正式實(shí)施的實(shí)踐（例如，朋友的安慰），或者作為工作職責(zé)的非正式部分（例如，美發(fā)師、酒吧侍者），或者一般不被認(rèn)為專業(yè)服務(wù)的部分（例如，那些由有宗教信仰的人員提供的服務(wù)）。由此可見(jiàn)，這個(gè)定義將土著的治療實(shí)踐排除在外，盡管這些實(shí)踐與心理治療之間存在著密切聯(lián)系（Wampold,2007）。注意，這里使用的定義提及了來(lái)訪者的障礙、問(wèn)題或者抱怨。這個(gè)定義并沒(méi)有特意地將痛苦描述為一種精神障礙，就像許多心理治療有意避開(kāi)進(jìn)行這樣無(wú)益的甚至有點(diǎn)誣蔑人的分類一樣。然而，心理治療是一項(xiàng)表達(dá)某種痛苦感受的實(shí)踐，在這方面并不包括以預(yù)防為主的干預(yù)，例如毒品預(yù)防教育。這個(gè)討論產(chǎn)生了一個(gè)關(guān)鍵性的問(wèn)題，就是那些對(duì)非自愿求助個(gè)體的干預(yù)是否能歸為心理治療。在一些情況下，來(lái)訪者是強(qiáng)制接受治療的（例如，被犯罪司法系統(tǒng)強(qiáng)制送來(lái)），是被家庭其他成員強(qiáng)迫送來(lái)，或者被學(xué)校委托送來(lái)，這些來(lái)訪者是勉強(qiáng)的參與者，并且經(jīng)常不以具有心理治療特色的態(tài)度參與治療（Wampold,2007）。然而，來(lái)訪者在動(dòng)機(jī)和意愿上會(huì)發(fā)生變化，讓來(lái)訪者加入并增強(qiáng)其尋求改變的意愿是治療師不可推卸的責(zé)任（Moyers,Miller,&Hendrickson,2005;Prochaska&Norcross,2002）。盡管這樣，有一點(diǎn)還是很明顯，即心理治療依賴于一個(gè)重要概念，治療師與來(lái)訪者是一種合作的關(guān)系，他們?cè)谥委熑蝿?wù)和目標(biāo)上達(dá)成了一致意見(jiàn)。心理治療的定義界定了一個(gè)重要的點(diǎn)，即治療是治療師有計(jì)劃實(shí)施的。任何醫(yī)療實(shí)踐中的患者都期望治療師對(duì)自己的治療實(shí)踐有信心，心理治療中的來(lái)訪者也不例外。實(shí)際上，研究發(fā)現(xiàn)，治療師對(duì)治療理念的認(rèn)可與治療效果緊密相關(guān)（Wampold,2001b）。臨床治療師往往都擁護(hù)自己的治療理念，但是，由于各種原因，治療條款偶爾也會(huì)被強(qiáng)制執(zhí)行，這就導(dǎo)致了治療師會(huì)實(shí)施他們并不相信但卻是最佳的治療方案。盡管一個(gè)被治療師持懷疑態(tài)度的治療方案的實(shí)施仍可以歸為心理治療，但是我們這里只討論那些被堅(jiān)信不疑地實(shí)施的治療方案。而且，在臨床實(shí)驗(yàn)中所實(shí)施的被治療師意識(shí)到并不適合用來(lái)治療的療法（例如，支持性咨詢），一般被認(rèn)為只具有安慰劑效應(yīng)——辨認(rèn)出這點(diǎn)，對(duì)理解那種來(lái)自臨床實(shí)驗(yàn)的關(guān)于心理治療效用的證據(jù)至關(guān)重要（Wampold,2001b）。這一點(diǎn)將在第4章做進(jìn)一步的討論。心理治療定義中最后值得被提及的一點(diǎn)是，來(lái)訪者以及他們的關(guān)注點(diǎn)都是個(gè)人化的。也就是說(shuō)，治療師認(rèn)真地傾聽(tīng)來(lái)訪者，并依據(jù)他的個(gè)性和關(guān)注點(diǎn)形成具體的治療方案來(lái)回應(yīng)來(lái)訪者。除了一些個(gè)別方案以外，例如，特定的放松訓(xùn)練、適應(yīng)，以及運(yùn)動(dòng)治療方案（例如舞動(dòng)治療），被設(shè)計(jì)用來(lái)有針對(duì)性地解決特定問(wèn)題并完善來(lái)訪者生活的方案還有很多。雖然這些方案可能很有療效，但這并不是我們這里所講的心理治療。通常，心理治療會(huì)一次面對(duì)一個(gè)以上來(lái)訪者，例如，團(tuán)體治療、夫妻治療、家庭治療，這些變種被稱作模式。很多時(shí)候，標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體化的治療條款，比如認(rèn)知行為治療，在團(tuán)體模式中實(shí)施時(shí)會(huì)做些修改，而其他時(shí)候療法和模式則都是一一對(duì)應(yīng)的（例如，系統(tǒng)式家庭治療必然是一種家庭模式）。心理治療的界定應(yīng)該和理論觀念一樣，要足夠?qū)挿阂园鞣N模式。如上所述，心理治療的從業(yè)者可以來(lái)自各個(gè)行業(yè)，包括咨詢業(yè)、社會(huì)工作者、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，以及心理學(xué)業(yè)。其中，每個(gè)行業(yè)中還包含了在心理治療培訓(xùn)和實(shí)踐上持不同觀點(diǎn)的專家。從這個(gè)意義上看，心理治療是一個(gè)一般化的術(shù)語(yǔ)。例如，在心理學(xué)中，分別有學(xué)校、咨詢和臨床心理學(xué)方面的專家。實(shí)施心理治療的場(chǎng)所各種各樣，包括私人診所、社區(qū)代辦處、醫(yī)院和診所，以及咨詢中心（Minami&Wampold,2008;VandenBos,Cummings,&DeLeon,1992）。而且，治療師得到報(bào)酬的來(lái)源也各種各樣，包括直接的來(lái)訪者、管理式醫(yī)療以及保險(xiǎn)公司、公共機(jī)構(gòu)（例如，大學(xué)的學(xué)院咨詢中心）、各種政府機(jī)構(gòu)（例如，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，許多國(guó)家的國(guó)民保健服務(wù)），以及非營(yíng)利機(jī)構(gòu)。本書的目的本書的寫作意圖是向心理治療引介蜂擁出現(xiàn)的專業(yè)化觀點(diǎn)。喬治·桑塔亞那（GeorgeSantayana,1905）有一句名言：“凡是忘記過(guò)去的人注定要重蹈覆轍（p.284）?！边@句話同樣適合心理治療——臨床醫(yī)生和研究者將帶領(lǐng)這個(gè)專業(yè)邁向21世紀(jì)，那么，對(duì)這個(gè)專業(yè)是如何發(fā)展的、發(fā)展過(guò)程中的影響因素、它在治療實(shí)踐中的地位，以及支持其實(shí)踐的科學(xué)證據(jù)等有徹底的了解是必要的。本書是“心理治療叢書”的第一本。心理治療的脊柱是理論。只有技術(shù)沒(méi)有理論是不夠的——每個(gè)專業(yè)領(lǐng)域絕大多數(shù)的實(shí)踐者都知道許多他們領(lǐng)域背后的原理。理論是支撐實(shí)踐的腳手架。沒(méi)有這個(gè)腳手架，研究證據(jù)、治療技術(shù)、臨床知識(shí)、技能的獲得，以及其他所有東西都將變成無(wú)固定形狀的混沌體。心理治療理論已經(jīng)有所發(fā)展，這一點(diǎn)會(huì)在第2章做更深一步的討論（Cushman,1992;Fancher,1995;Wampold,2001b）。弗洛伊德提出精神分析，它在心理治療領(lǐng)域獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷數(shù)十年——但在20世紀(jì)中期，行為主義和人本主義分別作為第二、第三思潮進(jìn)入這個(gè)領(lǐng)域。第四思潮——多元文化主義，在近期出現(xiàn)。不過(guò)，到目前為止據(jù)說(shuō)數(shù)以百計(jì)的理論，有些緊密結(jié)合成一個(gè)中心主題，有些則相互間區(qū)別很大。讓這一現(xiàn)象更復(fù)雜的是許多臨床治療師認(rèn)為他們自己是折中的、綜合的（Norcross,Hedges,&Castle,2002）。無(wú)法想象一個(gè)有心致力于這個(gè)領(lǐng)域的研究生要如何在如此多的理論中理出一個(gè)頭緒來(lái)。本叢書的寫作目的就是幫助你厘清眾多理論之間的關(guān)系。本書從三個(gè)方面來(lái)呈現(xiàn)這種關(guān)系。第1章，描述歷史背景。第2章提出下面幾個(gè)問(wèn)題：心理治療是如何起源和發(fā)展起來(lái)的？發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是什么，影響因素是什么？心理治療最終發(fā)展成為一門治療實(shí)踐，文化背景在這個(gè)過(guò)程中曾經(jīng)或一直扮演什么樣的角色？第3章討論一個(gè)重要的問(wèn)題，即理論在心理治療實(shí)踐中起著怎樣的作用。理論對(duì)于實(shí)踐而言絕對(duì)是必要的，它指導(dǎo)著治療師在臨床實(shí)踐中怎樣去思考，以及做什么。沒(méi)有理論，就沒(méi)有心理治療。正如第3章中提到的，選擇哪種理論涉及一個(gè)包含了治療師和來(lái)訪者的錯(cuò)綜復(fù)雜的系統(tǒng)。而且，對(duì)各種理論進(jìn)行討論后表明，很難確定各種理論的價(jià)值。第4章、第5章回顧研究證據(jù)。心理治療是一種以心理學(xué)為基礎(chǔ)的努力，同樣地，也盡可能地以經(jīng)驗(yàn)為根基。治療師應(yīng)該對(duì)相關(guān)研究了如指掌，并能靈活運(yùn)用以確保來(lái)訪者有最大獲益。盡管在第4章、第5章里的回顧相對(duì)簡(jiǎn)短，但提出了下面幾個(gè)問(wèn)題：心理治療起作用嗎？哪些心理治療更有用？關(guān)于心理治療在實(shí)踐中的應(yīng)用，我們都知道些什么？心理治療是如何起作用的？最后，在第6章里，對(duì)理論在實(shí)踐中的重要性做總結(jié)和重申。2心理治療理論：文化背景了解心理治療的歷史和文化背景對(duì)于理解現(xiàn)狀，學(xué)習(xí)如何實(shí)施心理治療，并在各種職業(yè)和社會(huì)機(jī)構(gòu)中推廣心理治療實(shí)踐是至關(guān)重要的。本章研究了心理治療的起源和發(fā)展，以及目前的狀況。對(duì)現(xiàn)有的行業(yè)規(guī)范進(jìn)行追根溯源，可以為從事特定職業(yè)的人提供重要的信息。然而，更重要的一點(diǎn)應(yīng)該是對(duì)忽略的歷史進(jìn)行考察。作為一種職業(yè)或者研究對(duì)象，心理治療的發(fā)展歷程是非常復(fù)雜的。了解歷史可以加深人們的理解，并提供一些被人忽視的視角。梅塞爾（Messer,2004）提醒人們注意“心理學(xué)的雙重傳承”（p.586），它們分別主張心理治療是科學(xué)的和人本主義的。主張科學(xué)的傳統(tǒng)可以證明心理治療是顯著有效的，并且為心理治療在治療實(shí)踐中樹(shù)立了正統(tǒng)地位。人本主義傳統(tǒng)則為心理治療實(shí)踐的無(wú)條件接納、共情、意義構(gòu)建方面奠定了基礎(chǔ)。不幸的是，這種雙重傳承經(jīng)常將這門學(xué)科割裂開(kāi)來(lái)，學(xué)術(shù)研究者和實(shí)踐者總是在強(qiáng)調(diào)不同的方面。一方面，學(xué)術(shù)研究者總是發(fā)現(xiàn)心理學(xué)實(shí)踐者并不是特別科學(xué)；另一方面，人本主義治療師們卻認(rèn)識(shí)到，心理治療學(xué)術(shù)研究所關(guān)注的方面與他們努力的方向之間沒(méi)有多大關(guān)系（Wampold,2007）。然而，無(wú)論是學(xué)術(shù)研究者還是實(shí)踐者，他們都致力于同一個(gè)目標(biāo)，即幫助來(lái)訪者克服他們的困難，并引導(dǎo)他們過(guò)上更充實(shí)、更有意義的生活?；仡櫄v史有助于洞悉兩大傳統(tǒng)，并且對(duì)理解心理治療理論在心理治療學(xué)術(shù)研究和治療實(shí)踐中的作用至關(guān)重要。心理治療起源的社會(huì)背景人類的特性之一是行為受社會(huì)的影響并會(huì)發(fā)生改變（deWaal,2006）。也就是說(shuō)，社會(huì)群體對(duì)個(gè)體的行為和思想有較大的影響力。從人類文明出現(xiàn)以來(lái)，社會(huì)上就有各種各樣的治療實(shí)踐，一直到這些實(shí)踐有了被指定的治療師以及被廣泛接受的治療程序（A.K.Shapiro&Shapiro,1997）。對(duì)大多數(shù)人類文明而言，人們很難區(qū)分精神障礙和軀體障礙，被用來(lái)解釋這些異常現(xiàn)象的各種治療機(jī)制，在今天看來(lái)沒(méi)有一個(gè)是“科學(xué)的”。19世紀(jì)晚期，歐洲的一股思潮促使了談話療法的產(chǎn)生，它成為治療各種障礙的手段?？茖W(xué)方法成為認(rèn)識(shí)物理現(xiàn)象和生物世界的手段，從而為物理現(xiàn)象的機(jī)械論解釋（牛頓物理學(xué)）以及生物起源的自然選擇機(jī)制（達(dá)爾文進(jìn)化論）的出現(xiàn)創(chuàng)設(shè)了背景條件。這種對(duì)知識(shí)的好奇心同樣激勵(lì)人們?nèi)ヌ剿鲀?nèi)心世界（即心理）的發(fā)展規(guī)律，從而治療那些沒(méi)有器質(zhì)性病變的障礙（即精神障礙）。在這股思潮中，西蒙·弗洛伊德脫穎而出，創(chuàng)造了一套用來(lái)區(qū)分正常及異常情緒狀況和治療心理障礙的方法（Makari,2008）。弗洛伊德成功地創(chuàng)建集理論與科學(xué)于一體的理論，即首創(chuàng)了我們今天所講的精神分析。精神分析發(fā)展成一套龐大的理論體系，這套理論體系包含意識(shí)和潛意識(shí)的所有方面以及治療所有心理障礙的方法，從溫和的神經(jīng)癥到最嚴(yán)重的精神病，以及所出現(xiàn)的所有癥狀。在美國(guó)，許多人將心理治療的淵源追溯至弗洛伊德。1909年，弗洛伊德在克拉克大學(xué)發(fā)表了一場(chǎng)具有深遠(yuǎn)影響的演講，聽(tīng)眾很受震撼。據(jù)說(shuō)，20世紀(jì)初最卓越的心理學(xué)家——威廉·詹姆斯在遇見(jiàn)弗洛伊德時(shí)就宣布“心理學(xué)的未來(lái)是你的”（Cushman,1992）。很快，精神分析成為心理治療界最受關(guān)注的療法，并俘獲美國(guó)公眾的想象力（Cushman,1992;Makari,2008）。有趣的是，在弗洛伊德演講之前，談話療法在美國(guó)已經(jīng)存在了數(shù)十年。到19世紀(jì)末，越來(lái)越多的美國(guó)人開(kāi)始介入心理治療領(lǐng)域，最著名的莫過(guò)于基督科學(xué)派運(yùn)動(dòng)和新思想運(yùn)動(dòng)，這兩項(xiàng)實(shí)踐試圖用心理學(xué)治療精神疾病并提高患者的生活質(zhì)量?；剡^(guò)頭看，這些運(yùn)動(dòng)都是無(wú)政府主義或邊緣化的宗教實(shí)踐，但它們?cè)谀莻€(gè)時(shí)期卻極受歡迎（Caplan,1998;Harrington,2008;Taylor,1999）。那些宣稱通過(guò)心理、信念、靈魂治療生理疾病的實(shí)踐在醫(yī)學(xué)界引起強(qiáng)烈爭(zhēng)議。這個(gè)時(shí)期，醫(yī)學(xué)自身也剛剛才成為一門科學(xué)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基石之一是唯物主義，這是個(gè)哲學(xué)術(shù)語(yǔ)，它認(rèn)為世界的本質(zhì)是物質(zhì)。因此，到了20世紀(jì)早期，醫(yī)學(xué)越來(lái)越堅(jiān)信，任何身體狀況，包括最嚴(yán)重的疾病，都有生理上的原因，并且任何一種療法都是通過(guò)改變生理系統(tǒng)起作用的（Caplan,1998;Harrington,2008）。醫(yī)學(xué)渴望科學(xué)地證明那些用非科學(xué)方法做治療的人是江湖騙子。實(shí)際上，讓弗朗茲·安東·梅斯梅爾所倡導(dǎo)的基于動(dòng)物磁性理論的治療方法變得聲名狼藉，已經(jīng)預(yù)示著科學(xué)方法的光明未來(lái)（Gould,1989;Wampold,2001a;Wampold&Bhati,2004）。在歐洲，弗洛伊德的精神分析因?yàn)槠淇烧撟C性而得到醫(yī)學(xué)界（那個(gè)時(shí)期，大多數(shù)從業(yè)者是臨床醫(yī)生）的認(rèn)可。與此相反，在美國(guó)，醫(yī)學(xué)界對(duì)這種心理療法非常抵觸，讓問(wèn)題加劇的是做精神分析的人會(huì)被催眠或一種超自然現(xiàn)象迷惑（Caplan,1998;Cushman,1992）。然而，隨著宗教意味變得越來(lái)越少，心理學(xué)家，甚至一些內(nèi)科醫(yī)生的參與，心理治療的正統(tǒng)性逐漸增強(qiáng)。波士頓精神病理學(xué)派，創(chuàng)立于1859年，成員有心理學(xué)家威廉·詹姆斯和斯坦利·霍爾，還有一些神經(jīng)病學(xué)家和精神病學(xué)家，這個(gè)學(xué)派在心理學(xué)界顯示了它的影響力。1906年，內(nèi)科醫(yī)生和基督教的牧師一起發(fā)起了以馬內(nèi)利運(yùn)動(dòng)，這是那些對(duì)心理品質(zhì)感興趣的人與那些對(duì)品行道德感興趣的人之間進(jìn)行的一次引人注目的合作。在這個(gè)組織中，對(duì)病人實(shí)施“治療”之后還會(huì)提供一些演講以及其他服務(wù)（Caplan,1998;Taylor,1999）。對(duì)于醫(yī)學(xué)而言，以馬內(nèi)利運(yùn)動(dòng)存在兩個(gè)隱患。首先，治療采用心理學(xué)方法，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的唯物主義立場(chǎng)相沖突；病痛沒(méi)有生理基礎(chǔ)；所實(shí)施的干預(yù)不以治愈生理疾病為目標(biāo)。其次，從專業(yè)角度來(lái)看，治療由非內(nèi)科醫(yī)生實(shí)施是非常危險(xiǎn)的（Caplan,1998）。隨著對(duì)精神障礙進(jìn)行心理治療的趨勢(shì)越來(lái)越流行，醫(yī)學(xué)開(kāi)始面臨一個(gè)困境。它或者繼續(xù)公開(kāi)表示對(duì)心理治療的蔑視，或者將這種實(shí)踐作為一種醫(yī)學(xué)治療方法進(jìn)行收編（Caplan,1998;Mosher&Richards,2005）。談話治療的流行是具有威脅性的，醫(yī)學(xué)唯有通過(guò)收編心理治療才可以獲得最大利益。于是，很快心理治療變成內(nèi)科醫(yī)生的工作內(nèi)容，這讓弗洛伊德很惱火（Mosher&Richards,2005）。像各行各業(yè)中常見(jiàn)的那樣，一切以公共安全的名義采取行動(dòng)。著名醫(yī)生約翰·米切爾宣稱，“我們最誠(chéng)摯地強(qiáng)調(diào)，任何一種療法，無(wú)論是外科的、內(nèi)科的，還是心理的，為著公眾安全著想，都應(yīng)由醫(yī)生實(shí)施”（Caplan,1998,p.142）。然而，在心理療法被整合到內(nèi)科醫(yī)生治療領(lǐng)域之前，有必要將宗教的和精神的基礎(chǔ)當(dāng)作精神病的一個(gè)科學(xué)代名詞及補(bǔ)充（Caplan,1998;Harrington,2008;Makari,2008）。弗洛伊德精神分析為醫(yī)學(xué)界提供了一個(gè)說(shuō)得過(guò)去的、可以將心理療法整合到基于唯物主義的醫(yī)學(xué)行業(yè)中的解釋。弗洛伊德天才般地綜合了各種線索并將其發(fā)展成一個(gè)較全面的理論，它被專業(yè)領(lǐng)域所接受，并受到大眾的歡迎（Makari,2008）。弗洛伊德理論的功績(jī)可以去爭(zhēng)論，也已經(jīng)被充分論證過(guò)。不過(guò)，毫無(wú)爭(zhēng)議的是，這個(gè)理論的魅力和影響力，在歷史中已顯而易見(jiàn)。弗洛伊德精神分析理論的發(fā)展以及被引入美國(guó)，正說(shuō)明了一個(gè)令人信服的學(xué)說(shuō)在它的領(lǐng)域中所能產(chǎn)生的巨大影響力。弗洛伊德的精神分析理論與醫(yī)學(xué)模式適應(yīng)得很好。雖然弗洛伊德的理論觀點(diǎn)逐年進(jìn)化發(fā)展（并且已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)領(lǐng)先于在克拉克大學(xué)的演講水平），但基本框架還是相似的：（a）歇斯底里癥（以及后來(lái)的多數(shù)精神病痛，包含很多身體病痛）是由某些創(chuàng)傷性事件（現(xiàn)實(shí)和想象的）被壓抑到潛意識(shí)中引起的；（b）癥狀的性質(zhì)與事件相關(guān)；（c）通過(guò)洞察事件和癥狀之間的關(guān)系可以緩解癥狀。弗洛伊德一生發(fā)明了很多種技巧來(lái)實(shí)現(xiàn)這種洞察，包括催眠、直接問(wèn)詢、夢(mèng)的解析、移情分析、自由聯(lián)想。醫(yī)學(xué)療法的一個(gè)重要特性是某種障礙總對(duì)應(yīng)一種特定療法，也就是說(shuō)一種療法的特殊成分通過(guò)某種機(jī)制修復(fù)了某種障礙；當(dāng)洞察是關(guān)鍵元素時(shí)，精神分析則是特異性的。心理治療的特異性依然還是個(gè)熱點(diǎn)話題，在后面我們會(huì)繼續(xù)討論。弗洛伊德是名內(nèi)科醫(yī)生，這一點(diǎn)極其重要。后來(lái)，精神分析在介紹其心理概念（例如，自我和本我）時(shí)又受到嚴(yán)重的批評(píng)，因?yàn)樗鼈兪遣豢捎^察的，但這一點(diǎn)在1909年似乎并不重要。有一點(diǎn)可以確認(rèn)，當(dāng)精神分析理論被美國(guó)醫(yī)學(xué)界接受，當(dāng)精神分析變成內(nèi)科醫(yī)生的工作權(quán)限時(shí)，心理治療開(kāi)始作為一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐濫觴于美國(guó)。心理治療在美國(guó)的興起源于兩個(gè)重要方面（它們彼此相關(guān)）。第一，從弗洛伊德之前的基督科學(xué)派運(yùn)動(dòng)、以馬內(nèi)利運(yùn)動(dòng)、波士頓精神病理學(xué)派到精神分析的轉(zhuǎn)變過(guò)程中，道德的、宗教的、心靈的元素被拋棄，心理治療變成一個(gè)職業(yè)活動(dòng)。第二，心理治療，作為一項(xiàng)實(shí)踐，在尚未成為一個(gè)行業(yè)之前就與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有著密不可分的關(guān)系。雖然精神病學(xué)在很多方面拋棄了心理治療以支持精神病學(xué)，但是心理治療與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)之間在很多方面依然有直接或間接的關(guān)聯(lián)。相互沖突的理論的出現(xiàn)很明顯，弗洛伊德的精神分析理論與醫(yī)學(xué)模式非常契合，并提供了一個(gè)被醫(yī)學(xué)接受的強(qiáng)有力的理論基礎(chǔ)。實(shí)際上，它促進(jìn)了心理治療作為醫(yī)學(xué)實(shí)踐的發(fā)展。然而，精神分析是一個(gè)不斷發(fā)展的理論，例如，無(wú)意識(shí)成分在不同時(shí)期有不同的起源，如早期的性虐待、幻想的禁忌的性需求、各種創(chuàng)傷（例如，軍事創(chuàng)傷）。相比于科技的發(fā)展，更多的是批評(píng)導(dǎo)致精神分析理論的這些或其他變化（Harrington,2008;Makari,2008）。不過(guò)，弗洛伊德固執(zhí)地認(rèn)為，如果不嚴(yán)格遵守他所制訂的治療程序，那么治愈將不可能發(fā)生。這導(dǎo)致了他與很多杰出心理學(xué)家之間的決裂，像約瑟夫·布洛伊爾、阿爾弗雷德·阿德勒，以及卡爾·榮格等，他們都提出了自己的分析理論以及不同的治療程序。這些爭(zhēng)論的基礎(chǔ)集中在病理學(xué)的本質(zhì)和療法的特異性上，其中很多爭(zhēng)論都是關(guān)于病理學(xué)本質(zhì)方面的，并且都認(rèn)為治愈關(guān)鍵在于是否揭露了潛意識(shí)的性沖突（Makari,2008）。當(dāng)然，在當(dāng)時(shí)，幾乎沒(méi)有研究可以印證或推翻弗洛伊德的主張。20世紀(jì)初，實(shí)證主義運(yùn)動(dòng)（見(jiàn)第3章）強(qiáng)調(diào)，觀察是“科學(xué)”的基礎(chǔ)，要避免那些不可被觀察的卻起調(diào)節(jié)作用的理論概念。依據(jù)于此，攻擊精神分析理論的一方來(lái)自那些主張心理學(xué)應(yīng)該建立在實(shí)驗(yàn)室研究基礎(chǔ)和可觀察的外顯行為上的人以及那些避免使用像自我和本我這種心靈概念的人。巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射研究詳細(xì)地展現(xiàn)了動(dòng)物如何習(xí)得一個(gè)條件反應(yīng)，一個(gè)條件反應(yīng)如何消退，以及如何誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性神經(jīng)癥。在著名的“小阿爾波特”實(shí)驗(yàn)中，華生與羅莎莉·雷納證明，通過(guò)讓一個(gè)非條件刺激（即一個(gè)大的聲音）與一個(gè)條件刺激（即一只老鼠）配對(duì)出現(xiàn)，一個(gè)恐懼反應(yīng)就可以被條件化，以至于這個(gè)條件刺激也能引起恐懼反應(yīng)（J.B.Watson&Rayner,1920）。盡管華生與雷納并沒(méi)有治療阿爾波特的恐懼癥，但瑪麗·瓊斯使用經(jīng)典條件反射為另一個(gè)害怕兔子的小男孩實(shí)施了脫敏治療，通過(guò)逐漸靠近條件刺激（兔子）而實(shí)現(xiàn)的。學(xué)習(xí)理論的第一個(gè)臨床應(yīng)用包含一個(gè)程序，被命名為系統(tǒng)脫敏，是由約瑟夫·沃爾普發(fā)明的。他和弗洛伊德一樣，是名內(nèi)科醫(yī)生。他不認(rèn)為精神分析是治療心理疾病的唯一方法，所以他借用巴甫洛夫、華生、雷納、瓊斯的研究來(lái)探究如何用吃——一個(gè)與恐懼不相容的反應(yīng)，來(lái)消退對(duì)貓的恐懼反應(yīng)，這個(gè)反應(yīng)是條件化的。他通過(guò)使用由艾德蒙·雅各布森發(fā)展的漸進(jìn)放松訓(xùn)練擴(kuò)展系統(tǒng)脫敏的應(yīng)用范疇，將漸進(jìn)放松作為治療焦慮病人的不相容反應(yīng)。經(jīng)典條件反射的這種臨床應(yīng)用在沃爾普的代表作《交互抑制的心理治療》中被描述得很清晰。這本書出版于1958年，饒有趣味的是，這時(shí)，內(nèi)科醫(yī)生對(duì)精神分析實(shí)踐的限制也開(kāi)始放松。行為主義被稱為心理治療的第二思潮，從一開(kāi)始，行為主義學(xué)家就對(duì)第一思潮——精神分析有明顯的蔑視，認(rèn)為其理論的本質(zhì)并不科學(xué)，缺乏與可觀察現(xiàn)象的聯(lián)系。早在1920年，華生和雷納就嘲笑過(guò)精神分析的基礎(chǔ)：弗洛伊德學(xué)派發(fā)展了20年，除非他們的基本假設(shè)發(fā)生改變，否則他們分析小阿爾波特為什么對(duì)一件豹皮外套感到恐懼時(shí)（假定他在那樣的年紀(jì)可以做精神分析），很可能會(huì)是：從他對(duì)一個(gè)夢(mèng)的描述中梳理出他們的分析，結(jié)果是阿爾波特在三歲時(shí)曾試圖玩弄母親的陰毛，遭到了粗暴的責(zé)罵（p.14）。費(fèi)舍曼和弗蘭克斯（1992）將華生所關(guān)注的行為主義描述為科學(xué)：華生認(rèn)為，如果將心理學(xué)變成一門科學(xué)，那它的“研究”對(duì)象就必須是唯物的（不是唯心的）、機(jī)械的（非人神論的）、確定的（非自由意志所認(rèn)可的）、客觀的（非主觀的）（p.162）。當(dāng)認(rèn)知在實(shí)驗(yàn)心理學(xué)界獲得了更多支持票數(shù)的時(shí)候，某些行為主義心理學(xué)家通過(guò)整合來(lái)訪者的觀念實(shí)現(xiàn)了對(duì)行為主義模式的擴(kuò)展。這在行為主義中是一個(gè)很大的改變，因?yàn)檎J(rèn)知是主觀的，是客觀的觀測(cè)者無(wú)法獲得的。認(rèn)知行為療法包含幾個(gè)假設(shè)（CBT:seeFishman&Franks,1992）：（a）人類對(duì)環(huán)境中的刺激并不是簡(jiǎn)單地反應(yīng)，而是對(duì)刺激進(jìn)行心理上的表征；（b）人類的許多學(xué)習(xí)都是受認(rèn)知調(diào)節(jié)的；（c）來(lái)訪者的認(rèn)知（態(tài)度、預(yù)期、歸因）對(duì)心理治療很重要，改變這些認(rèn)知可以減少痛苦；（d）治療師的作用包括評(píng)定不適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，并像個(gè)教育者和顧問(wèn)一樣服務(wù)來(lái)訪者，設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)方案來(lái)改變認(rèn)知和不適應(yīng)的行為以及與之相關(guān)的情緒。早期的認(rèn)知心理學(xué)家和研究者有奧爾波特·埃莉斯、阿倫·貝克、邁克爾·馬奧尼、唐納德·梅肯鮑姆，他們有的是行為主義心理學(xué)家，有的則是從完全不同的學(xué)派轉(zhuǎn)移過(guò)來(lái)的（例如，奧爾波特·埃莉斯曾是個(gè)精神分析學(xué)者）。認(rèn)知理論是行為主義理論的分支（Frishman&Franks,1992）還是應(yīng)該被歸為一個(gè)不同的范式（Arnkoff&Glass,1992），至今尚無(wú)定論。一些人認(rèn)為，認(rèn)知過(guò)程被檢測(cè)和評(píng)估的方式與行為主義療法類似，可以經(jīng)由行為原理被改變，并可以與更多的傳統(tǒng)行為技術(shù)相結(jié)合。另一些人則提出某些認(rèn)知理論與行為理論是有區(qū)別的（Arnkoff&Glass,1992,Frishman&Franks,1992）。然而，認(rèn)知主義和行為主義在理論、概念、歷史背景、派系上，存在著很多的相似性?？梢哉f(shuō)，認(rèn)知行為療法（CBT）在世界范圍已經(jīng)成為一種占優(yōu)勢(shì)的理論性手段；對(duì)于某些人而言，心理治療就是CBT。美國(guó)國(guó)家公共廣播電臺(tái)《全面考慮》（Spiegel,2004）節(jié)目中曾報(bào)道過(guò)對(duì)一個(gè)有社交恐懼癥的女人所進(jìn)行的治療。節(jié)目一開(kāi)始就有這樣的描述：“認(rèn)知行為療法是心理治療中發(fā)展最快也是被研究得最多的理論。它的發(fā)展之快以至于當(dāng)美國(guó)人說(shuō)他們正在接受治療其實(shí)就是正在接受認(rèn)知行為治療。”盡管有人提出爭(zhēng)議，認(rèn)為CBT與它的這種優(yōu)越性有點(diǎn)名不副實(shí)，但是CBT的發(fā)展和科學(xué)檢測(cè)已經(jīng)讓心理治療在美國(guó)以及其他一些國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體系中成為一項(xiàng)性價(jià)比高、受人尊重的干預(yù)措施。第二次世界大戰(zhàn)之后，心理治療的“第三思潮”，被稱為人本主義的或經(jīng)驗(yàn)主義的理論取向，出現(xiàn)在現(xiàn)代理論界中，并嘗試為曾經(jīng)歷過(guò)大屠殺和戰(zhàn)爭(zhēng)的人重構(gòu)生命的意義（Engel,2008）。這一類療法的理論取向大致上以哲學(xué)家（例如，克爾凱郭爾、胡塞爾和海德格爾）的理論為根基，并且具有共同點(diǎn)：（a）現(xiàn)象學(xué)觀點(diǎn)（即，治療必須包括對(duì)來(lái)訪者世界的了解）；（b）假定人努力尋求成長(zhǎng)和自我實(shí)現(xiàn)；（c）堅(jiān)信人是自我決定的；（d）尊重每個(gè)個(gè)體，不管他是什么身份或者行為表現(xiàn)怎樣（Rice&Greenberg,1992）。人本主義理論中最廣為人知的是卡爾·羅杰斯的人本主義理論、弗雷德里克·皮爾斯的格式塔完形理論，還有以羅·洛梅和維克多·弗蘭克為代表的存在主義理論。雖然羅杰斯是第一個(gè)記錄了咨詢的場(chǎng)次、調(diào)查了心理治療過(guò)程的人，但依然改變不了人本主義理論的非醫(yī)學(xué)、非實(shí)證（例如學(xué)習(xí)理論）基礎(chǔ)。相比醫(yī)學(xué)和自然科學(xué)而言，人本主義理論在許多方面更像哲學(xué)。人本主義理論發(fā)展了多年，同樣，心理動(dòng)力學(xué)和行為主義也在不斷演化。萊斯利·格林伯格、羅伯特·埃利奧特、柯克·施耐德，與其他人一起，繼續(xù)發(fā)展和研究著人本主義和經(jīng)驗(yàn)主義理論的變化過(guò)程（Elliot&Greenberg,2007;Elliott,Greenberg,&Lietaer,2004;L.S.Greenberg,Elliott,&Lietaer,1994;Scheider,2008）。對(duì)過(guò)程和結(jié)果兩方面進(jìn)行廣泛調(diào)查后，過(guò)程經(jīng)驗(yàn)理論或者又叫情緒聚焦理論，被認(rèn)為是其中一個(gè)優(yōu)秀的變異理論，它有六大法則：第一，情緒體驗(yàn)是重要的人類機(jī)體功能，并且是個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程；第二，治療師的出現(xiàn)和真實(shí)性允許了人類依戀性的存在，從而發(fā)生新的依戀體驗(yàn)；第三，依戀關(guān)系和自我決定都被看成一個(gè)不斷演化的、具有適應(yīng)性的人類動(dòng)機(jī)；第四，完整性是具有適應(yīng)性的，并受情緒調(diào)節(jié)，過(guò)多的情緒控制是不健康的；第五，個(gè)體的差異性（多樣性）和多元性，以及平等性和被授權(quán)性是要追求的目標(biāo)；第六，成長(zhǎng)源于先天固有的好奇心和具有適應(yīng)性的情緒過(guò)程，并導(dǎo)致了差異性和適應(yīng)上的彈性（Elliott&Greenberg,2007）。雖然精神分析自身也在不斷地演化和發(fā)展著，但像行為主義理論及與之密切相關(guān)的認(rèn)知理論一樣，人本主義理論的出現(xiàn)，對(duì)精神分析的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)同樣是一個(gè)挑戰(zhàn)（Eagle&Wolitzky,1992;Kernberg,Yeomans,Clarkin,&Levy,2008;Makari,2008）。精神分析的當(dāng)代變體往往被稱為心理動(dòng)力學(xué)理論。弗洛伊德理論的一個(gè)主要變體是客體關(guān)系學(xué)派，它強(qiáng)調(diào)人們對(duì)其他人依戀的需要以及對(duì)早期依戀關(guān)系的內(nèi)化。治療并不必然依賴于將潛意識(shí)意識(shí)化，而是依賴于用一個(gè)好客體（即心理治療師）取代內(nèi)化的壞客體，比如兒童早期經(jīng)驗(yàn)中一個(gè)胡亂懲罰的父母。在這個(gè)過(guò)程中，治療聯(lián)盟成為一個(gè)很重要的治療工具。不僅對(duì)移情進(jìn)行分析，治療師還要作為一個(gè)好客體回應(yīng)著。在治療中當(dāng)來(lái)訪者發(fā)生退行時(shí)，“應(yīng)該做到，促使所退行的點(diǎn)停留在那些得到了發(fā)展的結(jié)構(gòu)上，并沿著新的、更好的路徑發(fā)展”（Eagle&Wolitzky,1992,p.132）。另一個(gè)與心理動(dòng)力學(xué)理論關(guān)系密切的是人際關(guān)系療法，由亨利·沙利文提出。在這個(gè)理論中，與重要他人的關(guān)系是個(gè)人內(nèi)部世界中至關(guān)重要的元素。焦慮產(chǎn)生于人際交往過(guò)程中，最初發(fā)生在嬰兒與母親之間，但成年后又與其他人建立起相同的交往模式。在人際關(guān)系療法中，作為觀察者的治療師變成了一個(gè)互動(dòng)式的治療師，“治療師不再只是一個(gè)觀察者，僅僅關(guān)注病人人際交往的主要模式，而是治療的一部分，既是主體又是客體?！保‥agle&Wolitzky,1992,p.134）科勒曼和他的同事將這個(gè)方向發(fā)展為情緒焦點(diǎn)療法（Kerman,Weissman,Rounsaville,&Chevron,1984）。心理治療中理論模式的發(fā)展有許多重要方面一定要謹(jǐn)記。首先，心理治療中的釋義模式顯然是不同于那些醫(yī)學(xué)的。在醫(yī)學(xué)中，對(duì)于某個(gè)具體疾病而言，一般有這個(gè)疾病的標(biāo)準(zhǔn)病因解釋，以及基于這個(gè)解釋說(shuō)明之上的一種或幾種療效不相上下的治療方法。在心理治療中，對(duì)疾病的界定和治療理念都在發(fā)展過(guò)程中。有人大致統(tǒng)計(jì)過(guò)，有500多種獨(dú)立的心理治療理論，并且，這個(gè)數(shù)字還在不斷增長(zhǎng)（Kazdin,2000）。有趣的是，許多心理治療理論首先是在治療一個(gè)具體的障礙中發(fā)展起來(lái)的：精神分析起源于對(duì)歇斯底里癥的治療，認(rèn)知行為療法源于對(duì)抑郁癥的治療，行為主義療法則源于對(duì)回避型人格障礙的治療。所有這些療法都已得到擴(kuò)展，從而形成了更綜合的框架以治療更大范圍內(nèi)的心理障礙。許多人將理論方法上的百花齊放看作心理治療發(fā)展的有利因素，并為治療師和來(lái)訪者提供多種選擇。另外，我們可以得到一個(gè)令人信服的結(jié)論：心理療法更多的是一種文化沉淀，而不是科學(xué)心理學(xué)理論的實(shí)踐結(jié)果（Engel,2008;Fancher,1995;Langman,1997;Makari,2008;Pilgram,1997;Tayor,1999;Wampold,2007）。實(shí)際上，一些人提出，各種心理療法的影響力其實(shí)就是它們作為一項(xiàng)治療實(shí)踐的社會(huì)認(rèn)可度（Anderson,Lunnen,&Ogles,2010）。精神分析并不是來(lái)訪者被動(dòng)接受的心理療法，隨著精神分析的廣泛傳播，來(lái)訪者對(duì)它的認(rèn)可度提高，就有更多來(lái)訪者主動(dòng)要求進(jìn)行精神分析。理論的揚(yáng)場(chǎng)與篩選如今各心理療法之間并沒(méi)有形成一個(gè)和諧共處的局面。如前面所討論的，由于在理論和實(shí)踐上的分歧，許多弟子都被驅(qū)逐出弗洛伊德的內(nèi)部圈子。行為主義者發(fā)現(xiàn)弗洛伊德理論是不科學(xué)的，并四處宣揚(yáng)。從大多數(shù)心理治療發(fā)展史來(lái)看，每當(dāng)建議者提出一個(gè)理論并拋出一個(gè)看似不可思議的奇跡般治愈的戲劇性案例時(shí)，這種優(yōu)越性都有些夸張成分，而不全是客觀的。諾克斯和紐曼（1992）聲情并茂地描述了這一現(xiàn)象：理論取向之間的競(jìng)爭(zhēng)在心理治療歷史上由來(lái)已久，并混雜不清，可以追溯至弗洛伊德時(shí)代。早期，心理治療理論之間像互相爭(zhēng)斗的兄弟姐妹，在一個(gè)“教條吃教條”的環(huán)境中爭(zhēng)奪注意力和影響力……互相競(jìng)爭(zhēng)的各種理論取向的追隨者之間的反感和幼稚的辱罵構(gòu)成了那個(gè)時(shí)代的主旋律（p.3）。理論方法的增加為心理治療實(shí)踐帶來(lái)的幾個(gè)問(wèn)題令人頭疼。第一，與醫(yī)學(xué)界建立了表面上看起來(lái)不錯(cuò)的病因解釋并且每一種疾病只對(duì)應(yīng)一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)療法不同的是，心理治療有很多相互競(jìng)爭(zhēng)的理論和療法，這一點(diǎn)對(duì)于很多人而言既是顯而易見(jiàn)的，又是使人不安的。第二，許多理論、療法以及心理科學(xué)之間的相關(guān)度是低的。一些理論的倡導(dǎo)者因他們的理論與心理科學(xué)關(guān)系緊密而引以為傲（例如，行為主義和認(rèn)知療法取向的治療師），有些流派對(duì)此表示冷淡（例如，精神分析和人本主義取向的治療師），而其他一些人實(shí)屬另類（例如，思維場(chǎng)治療師、隱喻）。在1996年，辛格和拉里奇（1996）出版了一本名為《“瘋狂”治療》的書，向大眾介紹了他們認(rèn)為并不是完全不合理、處在邊緣地位的療法。然而，需要討論的是，區(qū)分心理治療中的合理與不合理療法有點(diǎn)棘手——在具體操作時(shí)，對(duì)某個(gè)人而言是個(gè)好的模式，而對(duì)另一個(gè)人而言則是一種邊緣治療模式（例如，眼動(dòng)脫敏與再加工療法；見(jiàn)Davidson&Parker,2001;Herbertetal.,2000;F.Shapiro,1989）。第三，500多種療法讓大眾對(duì)心理治療的性質(zhì)產(chǎn)生困惑，并且可以想象的是，這也使教育和培訓(xùn)心理治療師時(shí)更加困難。第四，為了成為衛(wèi)生保健系統(tǒng)認(rèn)可的療法，心理療法間競(jìng)相爭(zhēng)斗；而療法不受約束的多樣性，且每一種都宣稱有效，對(duì)于第三方付款人（即心理服務(wù)來(lái)訪者）而言并不是一件好事，因?yàn)樗麄兌枷胗米钌俚幕ㄙM(fèi)獲得最好的精神衛(wèi)生服務(wù)。在美國(guó)，為了應(yīng)對(duì)療法的增加而引發(fā)的一些問(wèn)題，臨床心理學(xué)界（美國(guó)心理學(xué)會(huì)的第12分會(huì)）委派了一個(gè)特別小組（負(fù)責(zé)心理學(xué)程序的推廣和傳播的工作小組，1995）來(lái)評(píng)估哪些是科學(xué)有效的療法。這個(gè)項(xiàng)目的目的是“找出一種有效的心理治療方法來(lái)指導(dǎo)臨床心理學(xué)者、第三方付款人，以及大眾”（負(fù)責(zé)心理學(xué)程序的推廣和傳播的工作小組，1995,p.1）。如果一種療法符合特別小組制訂的一系列標(biāo)準(zhǔn)，那么它就被標(biāo)記為實(shí)證有效療法（EVT）。開(kāi)始的時(shí)候，特別小組評(píng)估出有25種療法符合標(biāo)準(zhǔn)，而這些療法也因此被稱為實(shí)證有效療法（Garfield,1996;TaskForceonPromotionandDisseminationofPsychologicalProcedures,1995）；1996年，標(biāo)準(zhǔn)重新制訂，實(shí)證有效療法中的名單得到了擴(kuò)展。特別小組曾小心謹(jǐn)慎地提出，那些不在列表中的療法可能也有效，這就產(chǎn)生了一種二分法：一些療法被指定為實(shí)證有效療法，而其他的則不是（Garfield,1996;Henry,1998;Wampold,1997;Western,Novotny,&Thompson-Brenner,2004）。一個(gè)很重要的方面就是，實(shí)證有效療法項(xiàng)目通過(guò)研究（主要是臨床實(shí)驗(yàn)）從500多種心理治療療法中篩選出確實(shí)有效的一部分療法（少于50種）。世界上的其他國(guó)家也在努力把心理治療限制在“科學(xué)方法”上（例如，德國(guó)，見(jiàn)Schulte,2007）。對(duì)過(guò)多的心理治療理論進(jìn)行篩選以辨認(rèn)出“有療效的療法”看上去似乎是一項(xiàng)值得繼續(xù)的既合理又明智的方法。然而，實(shí)證有效療法運(yùn)動(dòng)招致了很多批評(píng)和反對(duì)（Garfield,1996;Henry,1998;Wampold,1997;Westenetal.,2004），這些批評(píng)與反對(duì)足以說(shuō)明心理治療領(lǐng)域中的各種張力。實(shí)質(zhì)上，所有的批評(píng)都包含了同一個(gè)觀點(diǎn)，就是對(duì)心理治療療法進(jìn)行篩選將會(huì)給予那些被包含在實(shí)證有效療法序列中的療法或者其他一些被歸類為“科學(xué)的”心理療法以特權(quán)，而將那些沒(méi)有納入此類的心理療法置于非常不利的境地。加菲爾德（1996）早期提出關(guān)于科學(xué)上的不確定性以及結(jié)論不斷發(fā)展的特性的觀點(diǎn)，都涉及對(duì)某種療法是否可以永遠(yuǎn)被驗(yàn)證的關(guān)注。與這種觀點(diǎn)相對(duì)，“被驗(yàn)證”受到“被支持”的挑戰(zhàn)，即在1998年，心理療法要滿足被稱為“實(shí)證支持療法”（ESTs）的標(biāo)準(zhǔn)。有些批評(píng)則提醒大家要注意實(shí)證有效療法/實(shí)證支持療法項(xiàng)目與心理治療的醫(yī)學(xué)模式之間的緊密結(jié)盟（Garfield,1996;W.P.Henry,1998;Messer,2004;Wampold,1997,2001b;Wampold&Bhati,2004）。實(shí)際上，辨認(rèn)出那些被證明是有效療法的背后動(dòng)機(jī)之一是能在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中更具競(jìng)爭(zhēng)力：“如果臨床心理學(xué)要在精神病學(xué)全盛期生存下去，那么APA必須要強(qiáng)調(diào)一系列被證明有效的心理治療療法的優(yōu)勢(shì)”（負(fù)責(zé)心理學(xué)程序的推廣和傳播的工作小組，1995,p.3）。但是，醫(yī)藥協(xié)會(huì)的做法更具有前瞻性，將一種心理治療方法指定為一種實(shí)證支持療法的做法正是仿照美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）界定有效醫(yī)學(xué)治療模式的標(biāo)準(zhǔn)而制訂的（Wampold,2001b;Wampold,Lichtenberg,&Waehler,2002）。這些標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了兩個(gè)隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)要顯示出相比較某一類型的安慰劑而言該療法具有療效上的優(yōu)越性，這類似于FDA對(duì)藥物的相應(yīng)要求。實(shí)際上，工作小組以確定專業(yè)性而著稱，并遵循醫(yī)藥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)制訂心理療法的有效性標(biāo)準(zhǔn)：我們（工作小組）相信，相對(duì)于等待一個(gè)控制組清單而言，光確立有效性是不夠的。和那些提出許多隨機(jī)雙盲對(duì)照研究以支持他們干預(yù)的效應(yīng)性的精神病學(xué)家相比，對(duì)證據(jù)的依賴會(huì)將心理學(xué)家?guī)胍粋€(gè)嚴(yán)重不利的境地（負(fù)責(zé)心理學(xué)程序的推廣和傳播的工作小組，1995,p.5）。另一個(gè)需要注意的是，標(biāo)準(zhǔn)偏向于某些特定的心理療法，這造成了特權(quán)現(xiàn)象。因?yàn)檫@些標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了要么有臨床實(shí)驗(yàn)，要么有可重復(fù)的單一被試設(shè)計(jì)，并且所有的心理療法都要有心理治療指導(dǎo)手冊(cè)（Kiesler,1994），也就是說(shuō)，這對(duì)行為主義療法和認(rèn)知行為療法更有利（Garfield,1996;Henry,1998;Messer,2004;Wampold,1997,2001b;Wampold&Bhati,2004），而對(duì)于那些有更多人本主義傳統(tǒng)的療法而言則更不利（Schneider,2008）。行為干預(yù)比其他方法更適用于單一被試設(shè)計(jì)；指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)于那些結(jié)構(gòu)性療法更適宜，如行為主義療法和認(rèn)知療法；臨床實(shí)驗(yàn)耗資巨大，而研究基金更傾向于資助行為主義療法和認(rèn)知療法。還有一個(gè)批評(píng)是這些標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)注焦點(diǎn)只集中在療法的識(shí)別上，這樣就不再?gòu)?qiáng)調(diào)治療方法之間、治療師之間，以及療法實(shí)施的背景之間的共同因素（Garfield,1996;Henry,1998;Messer,2004;Wampold&Bhati,2004）。在接下來(lái)的章節(jié)中，我們將會(huì)呈現(xiàn)共同因素與背景對(duì)于療效而言至關(guān)重要，而所實(shí)施的療法對(duì)療效的貢獻(xiàn)率非常小。也就是說(shuō)，實(shí)證支持療法所關(guān)注的都是一些在實(shí)施時(shí)忽略了關(guān)鍵變量的療法（Wampold,2001b,2007）。雖然對(duì)實(shí)證支持療法提出了以上一些批評(píng)，但毫無(wú)疑問(wèn)它在向公眾證明心理治療的有效性上扮演了至關(guān)重要的角色，并促使心理治療成為美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一種合法療法（Barlow,2004;Wampold,2007）。不過(guò)，關(guān)于實(shí)證支持療法所產(chǎn)生的爭(zhēng)論對(duì)于研究心理治療理論相當(dāng)重要。一個(gè)純正的實(shí)證支持療法所關(guān)注的焦點(diǎn)是那些療法有效性的科學(xué)證據(jù)（即實(shí)證支持療法）即指導(dǎo)和訓(xùn)練；在本叢書中，我們采納的是一個(gè)更自由寬泛的觀點(diǎn)——通往心理治療的很多路徑都是合法的，并且有科學(xué)證據(jù)支持這個(gè)立場(chǎng)。試圖努力更新實(shí)證支持療法清單的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，工作小組從1996年開(kāi)始就不再發(fā)布新的報(bào)告。不過(guò)，試圖辨認(rèn)出那些已經(jīng)獲得實(shí)證支持療法并將它們與其他療法區(qū)分開(kāi)來(lái)的做法還在繼續(xù)。醫(yī)學(xué)界近期發(fā)起了一場(chǎng)運(yùn)動(dòng)，試圖用實(shí)證研究來(lái)提高療效。在醫(yī)學(xué)中，循證實(shí)踐是“將系統(tǒng)研究結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)及患者評(píng)價(jià)相整合”（Sackett,Straus,Richardson,Rosenberg,&Haynes,2000,p.147）。循著醫(yī)學(xué)的這條路徑，美國(guó)心理學(xué)會(huì)將循證實(shí)踐的概念引入心理學(xué)中，界定循證心理治療為“最有效的研究與在由患者個(gè)性、文化和偏好組成的背景中的臨床經(jīng)驗(yàn)相整合”（APA管轄下的循證實(shí)踐的工作小組，2006,p.273）。關(guān)于證據(jù)的本質(zhì)，APA特意采取一個(gè)更加廣博的視角：最佳研究證據(jù)指的是與干預(yù)策略、評(píng)估、臨床問(wèn)題，實(shí)驗(yàn)室和場(chǎng)背景中的病人群體相關(guān)的科學(xué)數(shù)據(jù)以及心理學(xué)與相關(guān)領(lǐng)域中的基礎(chǔ)研究的臨床數(shù)據(jù)。APA認(rèn)可的研究證據(jù)類型很多（例如，功效、效能、成本效率、成本收益率、流行病學(xué)的、療法應(yīng)用），這些類型的證據(jù)有助于有療效的心理學(xué)實(shí)踐地位的確立（APA管轄下的循證實(shí)踐的工作小組，2006,p.274）。APA關(guān)于循證實(shí)踐的政策并不支持實(shí)證支持療法的觀點(diǎn)，也不支持任何系統(tǒng)通過(guò)展現(xiàn)療效上的證據(jù)而指定某種療法優(yōu)于其他療法的做法：工作小組對(duì)特定障礙的療法不做具體推薦，也不公開(kāi)支持治療某種特定障礙的方法，即使這種特定的、被設(shè)計(jì)用來(lái)治療某個(gè)具體障礙的方法，已經(jīng)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證并在心理學(xué)實(shí)踐中公認(rèn)是最合適的（Wampold,Goodheart,&Levant,2007,p.617）。循證療法（evidence-basedtreatment,EBT）這個(gè)術(shù)語(yǔ)是指那些確實(shí)證明有效的療法，這一點(diǎn)很重要（DeLosReyes&Kazdin,2008）。然而，這個(gè)術(shù)語(yǔ)并不是實(shí)證支持療法的同義詞，因?yàn)檠C療法并沒(méi)有建立可被廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有心理學(xué)工作小組來(lái)承擔(dān)評(píng)價(jià)及與制訂標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的證據(jù)工作（Westen,Novotny,&Thompson-Brenner,2005），盡管已經(jīng)有了很多假定的評(píng)價(jià)體系（DeLosReyes&Kazdin,2008）。循證療法這個(gè)標(biāo)簽通常用來(lái)推廣某個(gè)特定療法，指出這種療法因?yàn)橛凶C據(jù)支持所以應(yīng)該享受特別優(yōu)待。哪一種療法被指定為在療效上有科學(xué)證據(jù)支持，在一定程度上有著歷史、特權(quán)、文化背景的因素。例如，在德國(guó)，心理動(dòng)力學(xué)療法和認(rèn)知行為療法獲得科學(xué)咨詢委員會(huì)的“科學(xué)地承認(rèn)”，而這個(gè)委員會(huì)則負(fù)責(zé)決定哪種心理療法將會(huì)獲得資助（Schulte,2007）。到目前為止，我們已經(jīng)考察了心理療法的起源以及心理治療的各種理論方法。我們有大量的心理治療理論和方法，這些方法的倡導(dǎo)者同時(shí)也是它們的重要性、使用度，以及效用性的熱情的支持者；正是這種熱情使心理治療理論百花齊放，并使之不斷完善。然而，在20世紀(jì)70年代，“許多人對(duì)這種擁護(hù)單一的理論派滋生不滿，并同時(shí)產(chǎn)生了一個(gè)需求：打破理論派系的界限，從其他視角來(lái)研究心理治療及其發(fā)展，我們到底能獲知些什么”（Arkowitz,1992,p.262）。在下一節(jié)中，我們將會(huì)對(duì)這些替代選擇進(jìn)行簡(jiǎn)要討論。擁護(hù)某個(gè)理論的替代選擇：理論的整合、技術(shù)上的折中主義、共同因素以及后現(xiàn)代方法有三種策略來(lái)打破單一理論派系的方法：整合、折中以及共同因素。此外，確保心理治療是有效的，并被各種文化群體接受的要求，產(chǎn)生了多元文化的咨詢和心理治療運(yùn)動(dòng)，這是多種理論的相互滲透，而非一種簡(jiǎn)單意義的整合。理論的整合理論的整合是指將兩個(gè)或兩個(gè)以上理論整合為單個(gè)概念。這種整合可以追溯至多拉德（Dollard）和米勒（Miller,1950）的著作《個(gè)性與心理治療：從學(xué)習(xí)、思考、文化方面進(jìn)行的分析》，這本書整合了精神分析和行為主義的觀點(diǎn)，為神經(jīng)癥提供了一種解釋（Arkowitz,1992）。所提供的療法是一個(gè)組合模型，包含自我控制策略和家庭作業(yè)，即將行為主義療法引入精神分析當(dāng)中。然而，多拉德和米勒的療法模型只有很少的追隨者，也許是因?yàn)榫穹治龊托袨橹髁x都保持著它們的正統(tǒng)性，抵制這種“組合勢(shì)力”的觀點(diǎn)（Arkowitz,1992;Stricker&Gold,1996）。20世紀(jì)60年代到70年代，可以看到療法間的嚴(yán)格界限開(kāi)始松動(dòng)。心理動(dòng)力學(xué)取向的治療師的工作變得更加有結(jié)構(gòu)性，更注意搭配場(chǎng)策略，更傾向于讓來(lái)訪者承擔(dān)責(zé)任（Arkowitz,1992），而同時(shí)行為主義治療師開(kāi)始允許將起調(diào)節(jié)作用的成分，如認(rèn)知，導(dǎo)入他們的模型中，并開(kāi)始承認(rèn)偶然因素對(duì)于行為塑造的重要性，如治療關(guān)系（Fishman&Franks,1992）。這種界限的松動(dòng)為瓦赫特爾（Wachtl,1997）的著名的精神分析和行為主義療法的整合——“精神分析和行為主義療法：趨向于整合”的形成創(chuàng)造了條件。瓦赫特爾提供了一個(gè)關(guān)于人格和病理學(xué)的整合理論，以及一個(gè)與之相應(yīng)的治療手段的變體。阿爾克沃茲（Arkowitz）總結(jié)瓦赫特爾的整合基礎(chǔ)如下（1992）：從心理動(dòng)力學(xué)視角看，他（瓦赫特爾）強(qiáng)調(diào)無(wú)意識(shí)的過(guò)程、沖突以及意義和冥想的重要性會(huì)影響我們與世界的交互作用。從行為理論的視角看，包含的元素有主動(dòng)干預(yù)技術(shù)的使用，對(duì)行為發(fā)生的環(huán)境背景的關(guān)注，治療中患者目標(biāo)的關(guān)注，以及對(duì)個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的尊重……主動(dòng)的行為干預(yù)也可能是新洞察的來(lái)源，而洞察又可以促進(jìn)行為的改變（pp.268-269）。瓦赫特爾的工作為理論的整合構(gòu)建了一個(gè)模板，在這個(gè)模板里存在著與理論的綜合體相應(yīng)的一系列治療行動(dòng)（Stricker&Gold,1996）。瓦赫特爾的工作不僅提供了一個(gè)混合模型，而且影響了實(shí)施行為主義療法和心理動(dòng)力學(xué)療法的方式——心理動(dòng)力學(xué)治療變得更加關(guān)注治療的階段性目標(biāo)以及達(dá)到這些目標(biāo)的行為，而行為主義治療師則被允許使用心理動(dòng)力學(xué)術(shù)語(yǔ)將案例概念化。自瓦赫特爾的工作以來(lái)，心理治療的整合在數(shù)量上以及理論派和實(shí)踐者所表現(xiàn)出來(lái)的興趣上有了發(fā)展（Wampold,2005），關(guān)于這個(gè)主題有兩本手冊(cè)可以證明這一點(diǎn)（Norcross&Goldfried,1992,2005）。理論的整合，作為一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，必須抓住幾個(gè)重要的問(wèn)題（Arkowitz,1992;Wampold,2005）。不過(guò)，這種整合運(yùn)動(dòng)也存在一些風(fēng)險(xiǎn)即某些整合方法憑借自身的影響力而變成另外一種理論取向，加劇了治療理論和方法的膨脹。當(dāng)前，絕大多數(shù)擁有復(fù)合名字的心理療法，就是各種理論觀點(diǎn)和技術(shù)手段的融合。例如，認(rèn)知行為療法就是將認(rèn)知心理學(xué)的原理整合進(jìn)行為主義的框架中（Fishman&Frank,1992）。各種正念技術(shù)已經(jīng)被整合到CBT中（例如，辯證行為療法；Linehanetal.,2006）。整合模型引發(fā)了幾個(gè)令人感興趣的研究課題：如果整合模型是有效的，那么（a）它是否比形成它的單個(gè)理論更有效？（b）這種有效性到底是整合帶來(lái)的還是其中某一種或某幾種成分帶來(lái)的？盡管這樣，那些否認(rèn)只有“唯一正確的治療理念”以及那些對(duì)多種理論持開(kāi)放態(tài)度的人對(duì)理論整合有很大的興趣；來(lái)訪者也歡迎這種更具靈活性的整合，并能從中獲益。技術(shù)上的折中主義1969年，保羅提出一個(gè)問(wèn)題，“對(duì)于那些帶著自己特定問(wèn)題的來(lái)訪者而言，什么療法、什么流派是最有效的，需要哪些背景條件，療效是如何產(chǎn)生的”（p.111）。折中主義心理療法通過(guò)依據(jù)特定障礙、來(lái)訪者的個(gè)性，以及障礙發(fā)生的特定背景而為每位來(lái)訪者找出最佳療法去試圖回答保羅的這個(gè)問(wèn)題。在折中主義療法中，尋找最佳的干預(yù)手段需要經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)，理論則變得不那么重要。折中主義療法的最著名代表莫過(guò)于阿諾德·拉扎勒斯（ArnoldLazarus）的多功能療法（例如，Lazarus,1981）和拉里·博伊特勒（LanyBeutler）的系統(tǒng)折中主義療法（例如，Beutler&Clarkin,1990）。雖然這兩種方法都有社會(huì)學(xué)習(xí)理論基礎(chǔ)，但它們?cè)诰唧w治療時(shí)并不限于某種技術(shù)手段。折中主義技術(shù)理論中一個(gè)常見(jiàn)的例子就是那些特別反感咨詢師提出勸告和建議（即有高阻抗傾向）的來(lái)訪者可以從相對(duì)非結(jié)構(gòu)化的療法中獲得最大收益（Beutler,Harwood,Alimohamed,&Malik,2002）。共同因素近些年來(lái)，人們熱烈討論的是共同因素的概念，即在治療中起作用的方面應(yīng)該是那些各種療法都共同擁有的因素，而不是某個(gè)療法的特殊成分。共同因素是指那些在絕大多數(shù)或所有心理療法中都出現(xiàn)的治療變量，例如，有共情能力的咨詢師，努力想擺脫不幸的來(lái)訪者，治療方案，以及希望的創(chuàng)建。正如共同因素這個(gè)概念看上去的那樣現(xiàn)代化，它起源于20世紀(jì)早期。早在20世紀(jì)30年代，心理療法的數(shù)量就開(kāi)始明顯增加。正統(tǒng)精神分析開(kāi)始給由以卡倫·霍尼、阿德勒、榮格、哈里·沙利文為代表的新弗洛伊德學(xué)派提出的各種衍生療法（Cushman,1992）讓路。而同時(shí)，基督教科學(xué)派卻仍鐘情于以信念為根基的心理干預(yù)方法。隨著每種療法的擁護(hù)者不斷地看到這些療法的顯著效應(yīng)，心理治療有效果的論斷成為不爭(zhēng)的事實(shí)，這對(duì)于一門新興行業(yè)而言至關(guān)重要。當(dāng)然，這里需要強(qiáng)調(diào)的是，每種療法的療效主要?dú)w因于嚴(yán)格遵循固定程序的治療師所實(shí)施的特定且強(qiáng)有力的干預(yù)。20世紀(jì)30年代，羅森茨威格（Rosenzweig,1936）有預(yù)見(jiàn)性地觀察到也許各種心理療法的療效是所有療法共同擁有的某些方面帶來(lái)的，這在當(dāng)時(shí)無(wú)疑是一種異端邪說(shuō)。羅森茨威格提出，由一個(gè)持這種治療理念并受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的治療師提供的所有治療方法將會(huì)導(dǎo)致大致相同的結(jié)果，也就是說(shuō)，方法的特異性并不是關(guān)鍵：驕傲的治療理論擁護(hù)者，通過(guò)展示成功案例宣稱，他們的理論體系是正確的，而其他的則是錯(cuò)誤的，即使有時(shí)候并不是明著說(shuō)的……（但是）我們很快就認(rèn)識(shí)到，除了有計(jì)劃地使用的方法以及治療師意識(shí)中所持的理論基礎(chǔ)以外，在任意治療條件下必定存在某些特定的未發(fā)現(xiàn)的因素，這些因素甚至可能比那些有目的地運(yùn)用的因素更重要。羅森茨威格（1936）用《愛(ài)麗絲漫游奇境記》中的一個(gè)故事來(lái)比喻各療法實(shí)施的結(jié)果之間的大同小異性，“最后，渡渡鳥(niǎo)宣布，‘所有人都是贏家，都應(yīng)該獲得獎(jiǎng)牌’”（p.412）。這個(gè)比喻能夠成立，要?dú)w功于路博斯基（Luborsky）、辛格（Singer）和路博斯基（Luborsky,1975）的一篇首創(chuàng)性文章。這篇文章的副標(biāo)題使用的就是這個(gè)短語(yǔ)，并提供了研究證據(jù)表明也許羅森茨威格是對(duì)的。這樣的提法如今仍舊存在，人們將這種療法間的大同小異性簡(jiǎn)稱為“渡渡鳥(niǎo)效應(yīng)”。關(guān)于這種反直覺(jué)性觀點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)主義證據(jù)將在本書的后面一章討論（見(jiàn)第4章）。20世紀(jì)60年代，共同因素的概念受到一定程度的歡迎，使其名聲大噪的是杰羅姆·弗蘭克的研究。他在《勸說(shuō)與治療》（FrankandFrank,1991）中對(duì)它進(jìn)行了描述。弗蘭克模型實(shí)際上是一個(gè)關(guān)于治療實(shí)踐的跨文化研究模型，其中心理治療是一個(gè)特殊情況（Wampold,2007），它有四個(gè)構(gòu)件。第一個(gè)構(gòu)件，是治療師與來(lái)訪者在情感上的聯(lián)結(jié)及相互信任的關(guān)系。第二個(gè)構(gòu)件是治療實(shí)踐的背景。在這個(gè)背景中，治療師被賦予一種專業(yè)身份，即被認(rèn)為是有能力進(jìn)行治療的。在心理治療中，治療師是專業(yè)的（即受過(guò)訓(xùn)練，有學(xué)歷和職業(yè)證書），來(lái)訪者認(rèn)為是有療效的，并且一切以來(lái)訪者的最大獲益為重。第三個(gè)構(gòu)件是能為治療師行為提供強(qiáng)有力的解釋的理論依據(jù)，且這個(gè)依據(jù)必須是令人信服的，并對(duì)來(lái)訪者而言是有影響力的。在弗蘭克及其他人看來(lái)（Wampold,2007），這些理論依據(jù)不必非常完美，他繼而用術(shù)語(yǔ)神話來(lái)替代理論依據(jù)——也就是說(shuō)，重要的是對(duì)來(lái)訪者病癥的解釋被來(lái)訪者所接受，并能為現(xiàn)有問(wèn)題提供一個(gè)解決方案（Wampold,2007;Wampold,Imel,Bhati,&JohnsonJennings,2006）。在心理治療中，所謂的理論依據(jù)或神話就是治療師所使用的理論模型。第四個(gè)構(gòu)件，也是最后一個(gè)構(gòu)件，是治療方法，被弗蘭克稱為程序或流程。每一種心理療法都有一套與本療法的理論依據(jù)相一致的固定程序。例如，心理動(dòng)力學(xué)治療師總在做解釋；經(jīng)驗(yàn)主義治療師幫助來(lái)訪者探索當(dāng)前的體驗(yàn)和情緒；認(rèn)知主義治療師幫助來(lái)訪者改變不合理的、適應(yīng)不良的認(rèn)知觀念；行為主義治療師負(fù)責(zé)創(chuàng)造機(jī)會(huì)使來(lái)訪者暴露于令人恐懼的刺激。弗蘭克模型認(rèn)為，一種強(qiáng)有力的理論和依據(jù)的存在以及與依據(jù)相一致的治療程序就是所謂的共同因素，因此，任何缺少這些元素的治療程序就沒(méi)有包含心理療法的基本方面。在心理治療的各種臨床實(shí)驗(yàn)中，控制變量由這樣一些治療變量組成，即來(lái)訪者向一個(gè)治療師進(jìn)行咨詢，這個(gè)治療師對(duì)來(lái)訪者做出回應(yīng)，并回應(yīng)來(lái)訪者的情緒，但是不提治療依據(jù)，也不提治療程序之類，盡管治療師自己知道怎么去做。對(duì)照弗蘭克模型，這樣的條件并不包含所有的共同因素，缺少兩個(gè)最重要的共同因素：理論依據(jù)（神話）和療法（程序）。理論依據(jù)和療法對(duì)于理解心理治療是如何起作用的很重要。自羅森茨威格（1936）提出療法的共同因素是心理治療療效的主因后，人們就一直致力于辨認(rèn)并羅列出所有心理療法所共有的因素。戈德菲爾德（Goldfried,1980）從技術(shù)到理論層面討論了抽象的策略層面，并提出在這個(gè)層面上進(jìn)行評(píng)估可以提煉產(chǎn)生療效的共同因素。他認(rèn)為所有的心理療法可能擁有兩個(gè)共同因素：為來(lái)訪者提供新的正確體驗(yàn)，并為來(lái)訪者提供直接反饋。卡斯頓圭（Castonguay,1993）注意到對(duì)治療師行為的關(guān)注，例如治療策略，就會(huì)忽略心理治療的其他共同因素。他用三層含義來(lái)解釋心理治療中的共同因素：第一層含義，共同因素類似于戈德菲爾德的抽象策略層面，指那些并非某個(gè)具體療法所特有的，而是治療的總的方面（即所有方法都擁有的因素），如洞察、正確體驗(yàn)、情緒表達(dá)以及獲得控制感；第二層含義，共同因素指的是一些附屬于治療程序的因素，主要是指社會(huì)人際因素，這第二層含義包括了治療背景和治療關(guān)系（例如，工作同盟）；第三層含義，共同因素包括那些對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響卻不屬于治療策略或與人際社會(huì)背景相關(guān)的因素。這后面一層含義包括治療過(guò)程中來(lái)訪者的預(yù)期和卷入程度。當(dāng)意識(shí)到共同因素可以被輕而易舉地羅列出來(lái)時(shí)，研究者便致力于為共同因素概念設(shè)置一個(gè)框架。格倫凱維基（Grencavage）和諾克斯（Norcross,1990）回顧了大眾對(duì)療法之間共性的討論并把這些共性分為五大方面：來(lái)訪者特征、治療師品質(zhì)、改變過(guò)程、治療結(jié)構(gòu)以及關(guān)系元素。蘭伯特（Lambert）將使心理治療產(chǎn)生療效的各種因素按其重要性劃分為四大類：（a）來(lái)訪者/外來(lái)因素；（b）關(guān)系因素；（c）安慰劑、希望以及期望因素；（d）模型/技術(shù)因素。在蘭伯特看來(lái)，來(lái)訪者/外來(lái)因素是最重要的因素，它包括來(lái)訪者特征和治療之外發(fā)生的事件。非常明顯，治療中所發(fā)生的很多狀況都跟來(lái)訪者的動(dòng)機(jī)、資源（如社會(huì)支持）以及人格結(jié)構(gòu)有關(guān)，有時(shí)也與某些事件有關(guān)聯(lián)，這些事件有的是治療結(jié)果直接產(chǎn)生的（如一個(gè)抑郁的丈夫與妻子談?wù)撍耐纯啵械膭t是意外產(chǎn)生的（如來(lái)訪者的父親或母親突然去世）。蘭伯特認(rèn)為第二重要的因素是關(guān)系因素。它包括與治療師的關(guān)系中的所有方面，即這個(gè)治療師必須是誠(chéng)懇的、有移情能力的、有同情心的，并有助于推動(dòng)問(wèn)題的解決。第三重要的因素是安慰劑、希望和期望，這些因素具有驅(qū)使來(lái)訪者在治療背景中向一個(gè)專業(yè)人士尋求幫助的功效，即來(lái)訪者相信治療將會(huì)是有益的。蘭伯特認(rèn)為，導(dǎo)致治療成功的最后一個(gè)重要因素是模型/技術(shù)因素，即心理治療的某些效應(yīng)是由特定療法的特殊成分帶來(lái)的。一本暢銷書叫《變化的心與靈魂》（Hubble,Duncan&Miller,1999a）就是以蘭伯特的分類思想為基礎(chǔ)編排的（Hubble,Duncan&Miller,1999b），進(jìn)一步擴(kuò)大了共同因素的影響力。關(guān)于共同因素的各種討論存在一個(gè)問(wèn)題：這些因素是單個(gè)地起作用，還是作為一個(gè)整體起作用？其實(shí)，弗蘭克（Flank&Flank,1991）的模型是一個(gè)整合模型，解釋了各種共同因素是如何相互契合在一起而形成一種治療實(shí)踐的。這種治療實(shí)踐與人類文明有史以來(lái)的傳統(tǒng)治療實(shí)踐相類似（Wampold,2007）?，F(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了整合模型的其他變體，其中以?shī)W琳斯基（Orlinsky）和霍華德（Howard,1986）、溫伯格（Weinberger）及其同事（Weinberger,Rasco,&Hofmann,2007）、瓦姆波爾德（Wampold）及其同事（Imel&Wampold,2008;Wampold,2001b,2007）的研究為代表。后現(xiàn)代方法雖然后現(xiàn)代主義哲學(xué)很復(fù)雜又不好界定，但它所信奉的幾種觀點(diǎn)被當(dāng)代心理治療理論所吸納。后現(xiàn)代主義認(rèn)識(shí)到歷史、倫理、道德，以及社會(huì)科學(xué)是在