社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)課件

北京社會醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)

－－透過醫(yī)療社?？瓷虡I(yè)險(xiǎn)商機(jī)李瑛2007.9.12社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)主要內(nèi)容北京社會醫(yī)療保險(xiǎn)的體系架構(gòu)企業(yè)員工醫(yī)療保險(xiǎn)一老一小大病醫(yī)療保險(xiǎn)社保缺陷給商業(yè)保險(xiǎn)帶來的商機(jī)社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)北京社會醫(yī)療保險(xiǎn)的體系架構(gòu)北京社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障企業(yè)員工醫(yī)療保險(xiǎn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助軍隊(duì)人員醫(yī)療保障城鎮(zhèn)一老一小大病保險(xiǎn)社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)企業(yè)員工醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)（1）企業(yè)員工醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)則保費(fèi)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（月）：用人單位繳納9%＋個(gè)人繳納2%（工資中扣）大額醫(yī)療費(fèi)用互助金（月）：用人單位繳納1％＋個(gè)人繳納3元（工資中扣）繳費(fèi)周期：男－－25年，女－－20年保險(xiǎn)金管理基本醫(yī)療個(gè)人帳戶基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金就醫(yī)管理定點(diǎn)醫(yī)院（每年個(gè)人指定3-5家）定點(diǎn)醫(yī)院、藥店購藥（非自費(fèi)藥）報(bào)銷結(jié)算規(guī)定門診/急診報(bào)銷結(jié)算住院報(bào)銷結(jié)算社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)企業(yè)員工醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)（2）企業(yè)員工醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)國家強(qiáng)制的所有企業(yè)員工參加的保險(xiǎn)企業(yè)與員工共同繳納保費(fèi)，地區(qū)社會保險(xiǎn)部門專項(xiàng)管理大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金不足由地方財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)貼就醫(yī)存在定點(diǎn)醫(yī)院和用藥限制報(bào)銷存在起付門檻及上限，保障額度有限意外身故、殘疾保費(fèi)豁免保障沒有包含享受退休醫(yī)療報(bào)銷保障必須繳費(fèi)年限滿足要求社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)北京一老一小大病保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)（1）城鎮(zhèn)一老一小大病保險(xiǎn)的規(guī)則參保范圍本市非農(nóng)業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，男年滿60周歲，女年滿50歲的居民，參加老年人大病保險(xiǎn)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的大中專、職業(yè)學(xué)校學(xué)生，中小學(xué)學(xué)生、嬰幼兒及16歲以下的非在校少年兒童，參加學(xué)生兒童大病保險(xiǎn)保費(fèi)繳納與保險(xiǎn)期限老年人大病保險(xiǎn)金與保險(xiǎn)期限：財(cái)政補(bǔ)助1100元＋個(gè)人繳納300元。每年9月1日至11月30日期間一次性繳費(fèi)，次年1月1日至12月31日期間享受大病保險(xiǎn)待遇學(xué)生兒童大病保險(xiǎn)金與保險(xiǎn)期限：財(cái)政補(bǔ)助50元＋個(gè)人繳納50元。每年7月1至9月30日期間一次性繳費(fèi)，當(dāng)年9月1日至次年8月31日期間享受學(xué)生兒童大病保險(xiǎn)待遇就醫(yī)管理：定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)院、藥店購藥（非自費(fèi)藥）報(bào)銷結(jié)算規(guī)定社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)北京一老一小大病保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)（2）北京一老一小大病保險(xiǎn)的特點(diǎn)城市戶口的老人、學(xué)生、孩子自愿參保的健康保障個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼相結(jié)合，地區(qū)社會保險(xiǎn)部門專項(xiàng)管理一年期大病保險(xiǎn)，參保條件不明確，只報(bào)銷大病住院及特定病癥的門診費(fèi)用就醫(yī)存在定點(diǎn)醫(yī)院和用藥限制報(bào)銷存在起付門檻及上限，保障額度有限社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)社保缺陷給商業(yè)保險(xiǎn)帶來的商機(jī)社保的缺陷繳費(fèi)與保障無關(guān)：交費(fèi)多少與性別、年齡無關(guān)，工資越高，繳費(fèi)越多，但可享受的保障卻人人相同風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任共擔(dān)：無論門診還是住院均有報(bào)銷起點(diǎn)、報(bào)銷比例及報(bào)銷上限，報(bào)銷金額越大，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用也越大，而且超過報(bào)銷上限個(gè)人要全部承擔(dān)保障面不全：只考慮門診、住院的救治費(fèi)用報(bào)銷，對于身殘后保費(fèi)繳納、住院的收入損失及身故保障都沒有考慮商業(yè)保險(xiǎn)的特點(diǎn)與商機(jī)繳費(fèi)與保障相關(guān)：繳費(fèi)多少由性別、年齡、保額決定，保額越高繳費(fèi)越多，得到的保障也越大。商機(jī)之一就是”體現(xiàn)身份，體現(xiàn)公平“以小博大風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移：即使只繳納了一次保費(fèi)，也要按保額賠付或報(bào)銷，不存在按比例報(bào)銷。商機(jī)之二就是”小額轉(zhuǎn)存擋風(fēng)險(xiǎn)“保障全面充滿人性：充分考慮意外、疾病門診、住院、傷殘、身故、住院收入補(bǔ)償、殘疾保費(fèi)豁免、滿期金返還等利益，體現(xiàn)人文關(guān)懷。商機(jī)之三就是”關(guān)注生存質(zhì)量、關(guān)愛所有生命“社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)謝謝

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?；锇閭兒眠\(yùn)社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)企業(yè)繳納的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%大額醫(yī)療費(fèi)用互助金：全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1%職工繳費(fèi)工資基數(shù)：職工本人月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60％為繳費(fèi)工資基數(shù)職工本人月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％的，則以300％為基數(shù)職工本人月平均工資在上一年本市職工月平均工資60%至300%之間的，以職工本人上一年月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》實(shí)施前已退休的人員不再為其繳納社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)員工繳納的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：員工本人上一年月平均工資的2%大額醫(yī)療費(fèi)用互助金：3元（包括退休員工）社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)社保保險(xiǎn)金管理帳戶基本醫(yī)療個(gè)人帳戶（個(gè)人結(jié)算費(fèi)用帳戶）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照規(guī)定劃入個(gè)人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)35歲以下職工，按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的0.8%劃入個(gè)人帳戶35-不滿45歲職工，按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的1%劃入個(gè)人帳戶45歲以上職工，按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的2％劃入個(gè)人帳戶不滿70周歲的退休人員，按上一年本市職工月平均工資的4.3％劃入個(gè)人帳戶70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8％劃入個(gè)人賬戶

個(gè)人帳戶存儲額的利息依法納入個(gè)人帳戶的其他資金

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（報(bào)銷住院及大病診治起付標(biāo)準(zhǔn)至封頂限額的帳戶）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)－劃入人個(gè)帳戶的單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)＋利息大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金（補(bǔ)充報(bào)銷門診/急診及住院大病超限額部分的帳戶）用人單位繳納每月全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1％＋職工和退休人員每月3元＋利息社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)報(bào)銷額度及比例在職員工退休人員社保門診/急診報(bào)銷結(jié)算規(guī)定花費(fèi)2000元以下部分（起付標(biāo)準(zhǔn)）花費(fèi)2000元-42000元部分花費(fèi)42000元以上部分個(gè)人支付大額互助資金支付個(gè)人支付大額互助資金支付個(gè)人支付大額互助資金支付100%050%50%100%0花費(fèi)1300元以下部分（起付標(biāo)準(zhǔn)）花費(fèi)1300元-41300元部分花費(fèi)41300元以上部分個(gè)人支付大額互助資金支付個(gè)人支付大額互助資金支付個(gè)人支付大額互助資金支付100%030%（不滿70歲）20%（70歲以上）70%（不滿70歲）80%（70歲以上）100%0社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)報(bào)銷結(jié)算流程社保門診/急診報(bào)銷結(jié)算規(guī)定門診/急診醫(yī)保科目結(jié)算清單醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人用醫(yī)保個(gè)人帳戶或現(xiàn)金結(jié)清醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保機(jī)構(gòu)用大額互助資金帳戶結(jié)清應(yīng)報(bào)比例部分起付標(biāo)準(zhǔn)以下超互助封頂線是是否否互助限額個(gè)人負(fù)擔(dān)比例部分社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷額度及比例在職員工退休人員大額互助資金報(bào)銷額度及比例一個(gè)年度內(nèi)住院/大病在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金帳戶報(bào)銷超過7萬后再發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，個(gè)人支付30％年度內(nèi)累計(jì)最高支付10萬元社保住院/大病報(bào)銷結(jié)算規(guī)定

醫(yī)院支付段比例一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)-3萬90％10％87％13％85％15％3萬以上－4萬元95％5％92％8％90％10％4萬以上-封頂線97％3％97％3％95％5％

醫(yī)院支付段比例一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)-3萬94％6％92.2％7.8％91％9％3萬以上－4萬元97％3％95.2％4.8％94％6％4萬以上-封頂線98.2％1.8％98.2％1.8％97％3％社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)報(bào)銷結(jié)算流程社保住院/大病報(bào)銷結(jié)算規(guī)定個(gè)人預(yù)付金醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人用醫(yī)保個(gè)人帳戶或現(xiàn)金結(jié)清醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保機(jī)構(gòu)用基本統(tǒng)籌基金帳戶結(jié)清應(yīng)報(bào)比例部分起付標(biāo)準(zhǔn)以下超統(tǒng)籌封頂線是否否統(tǒng)籌限額內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例部分住院/大病醫(yī)?？颇拷Y(jié)算清單超互助封頂線是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保機(jī)構(gòu)用大額互助次金帳戶結(jié)清應(yīng)報(bào)比例部分否是互助限額內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例部分社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)北京一老一小大病保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算規(guī)定老年人大病保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算規(guī)定報(bào)銷結(jié)算范圍住院醫(yī)療費(fèi)惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算額度與比例（一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)）1300元以下部分1300元-117967元117967元以上部分個(gè)人支付保險(xiǎn)基金支付個(gè)人支付保險(xiǎn)基金支付個(gè)人支付保險(xiǎn)基金支付100%040%60%100%0社會保險(xiǎn)的規(guī)則與特點(diǎn)北京一老一小大病保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算規(guī)定學(xué)生兒童大病保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算規(guī)定報(bào)銷結(jié)算范圍住院醫(yī)療費(fèi)惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算額度與比例（一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)）650元以下部分650元-243507元2