肺炎患兒的護(hù)理1

肺炎患兒的護(hù)理(hùlǐ)共四十二頁(yè)前言(qiányán)呼吸系統(tǒng)疾病占兒科疾病的首位，約占兒科門(mén)診病人的60％以上，其中以呼吸道急性感染最為常見(jiàn)，全球每年約有350萬(wàn)5歲以下(yǐxià)兒童死于肺炎。我國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)5歲以下兒童每年死于肺炎的約有35萬(wàn)人，占全世界肺炎死亡兒童的10％。

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概述(ɡàishù)肺炎是由感染或其他因素（吸入或過(guò)敏）所致的肺部炎癥，臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定細(xì)濕性啰音為主要表現(xiàn)。衛(wèi)生部重點(diǎn)防治(fángzhì)四病之一以冬、春季多見(jiàn)共四十二頁(yè)發(fā)病率

肺炎是兒科的一種常見(jiàn)疾病世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/3-1/4（400-500萬(wàn)）中國(guó)(zhōnɡɡuó)小兒肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù)的24.5%-56.2%,是小兒死亡的第一位原因共四十二頁(yè)

分類(lèi)(fēnlèi)目前常用(chánɡyònɡ)的有六種分類(lèi)方法①病理分類(lèi)②病因分類(lèi)③病程分類(lèi)④病情分類(lèi)⑤臨床表現(xiàn)分類(lèi)⑥感染地點(diǎn)分類(lèi)共四十二頁(yè)1、病理分類(lèi)：大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎2、病因分類(lèi)：病毒(bìngdú)性肺炎：常見(jiàn)的有呼吸道合胞病毒(bìngdú)、腺病毒(bìngdú)、流感病毒(bìngdú)等細(xì)菌性肺炎：常見(jiàn)的有肺炎鏈球菌，金葡菌等支原體肺炎：肺炎支原體引起，約占20％衣原體肺炎：沙眼衣原體，約占嬰幼兒肺炎20％真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等原蟲(chóng)性肺炎：非感染病因引起的肺炎:吸入、墜積、過(guò)敏。共四十二頁(yè)3、病程分類(lèi)：急性肺炎：病程在1個(gè)月以內(nèi)，遷延(qiānyán)性肺炎：病程1－3個(gè)月者慢性肺炎：病程超過(guò)3個(gè)月者4、病情分類(lèi)：按病情分為輕癥和重癥。輕癥：以呼吸道癥狀為主，無(wú)全身中毒癥狀。重癥：除呼吸系統(tǒng)癥狀較重外，還累及其他系統(tǒng)并且全身中毒癥狀重。共四十二頁(yè)5、臨床表現(xiàn)典型與否分類(lèi)：

a、典型性肺炎：包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌等細(xì)菌性肺炎

b、非典型肺炎：包括支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒性等（新型(xīnxíng)冠狀病毒屬于特殊類(lèi)型）禽流感肺炎、甲H1N1肺炎。如SARS---由新型冠狀病毒引起，以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳎瑐魅拘詮?qiáng)，病死率高。共四十二頁(yè)“非典元兇(yuánxiōng)”---冠狀病毒

共四十二頁(yè)6、發(fā)生肺炎的地區(qū)性分類(lèi)：

a、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

b、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確(míngquè)潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎HAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎共四十二頁(yè)健康(jiànkāng)史發(fā)達(dá)國(guó)家小兒肺炎(fèiyán)病原體以病毒為主發(fā)展中國(guó)家小兒肺炎病原體以細(xì)菌為主常見(jiàn)病毒為呼吸道合胞病毒，細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌多見(jiàn)。共四十二頁(yè)支氣管肺炎(fèiyán)概述：是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎。多見(jiàn)于3歲以下(yǐxià)。一年四季均可發(fā)生。

主要累及支氣管和肺泡低出生體重、營(yíng)養(yǎng)不良、VD缺乏、先心病易發(fā)。共四十二頁(yè)1.內(nèi)在因素:

呼吸中樞發(fā)育不完善、免疫功能不健全、呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)。2.環(huán)境因素:

居室擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁、陽(yáng)光不足(bùzú)、冷暖失調(diào)。病因(bìngyīn)共四十二頁(yè)

病因(bìngyīn)(病原體)1、病毒：呼吸道合胞病毒(RSV),腺病毒(ADV)、

流感病毒,副流感病毒,CMV、EBV等。2、細(xì)菌：肺炎(fèiyán)鏈球菌(SP),流感嗜血桿菌(Hi),

卡他莫拉菌，葡萄球菌等。3、其他：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌，卡氏肺囊蟲(chóng)、真菌等。注意:年齡越小，病毒感染的越大；住院越長(zhǎng)，細(xì)菌感染越高。共四十二頁(yè)

病理(bìnglǐ)

肺組織充血水腫炎癥浸潤(rùn)病變部位病毒---間質(zhì)細(xì)菌(xìjūn)---肺泡共四十二頁(yè)

病原體

↓

支氣管炎癥

肺組織(zǔzhī)炎癥(充血/水腫)(充血/水腫/滲出)↓↓↓

下氣道阻塞呼吸膜增厚入血↓↓↓通氣障礙換氣障礙毒素作用↓↓↓

CO2潴留低氧血癥毒血癥↓↓↓↓↓呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)代謝紊亂↓↓↓↓↓呼吸困難中毒性心肌炎中毒性腦病中毒性腸麻痹酸堿失衡呼吸衰竭心力衰竭DIC

腦水腫消化道出血電解質(zhì)紊亂

支氣管肺炎的病理生理毒素(dúsù)共四十二頁(yè)

臨床表現(xiàn)(一)輕癥肺炎：-主要累及呼吸Ｓ，不累及其它(qítā)系統(tǒng)(二)重癥肺炎：-輕癥→累及其它Ｓ＋中毒癥狀共四十二頁(yè)

輕癥肺炎(fèiyán)＊1、癥狀(炎癥·氣道)

發(fā)熱：熱型不定,新生兒可體溫不升。

咳嗽：較頻，干咳→痰咳。

氣促：呼吸增快(40-80次/分鐘)，為主要(zhǔyào)表現(xiàn)。

全身：可伴精神不振/煩躁不安、納差/吐瀉等癥狀。2、體征(缺氧·肺泡)

呼吸困難(鼻扇，三凹征)。

紫紺：口周、鼻旁→指趾端、甲床。

羅音：固定的、密集的、中細(xì)的濕羅音，以細(xì)濕羅音為主,肺底及脊柱旁較多?？捎蟹螌?shí)變體征。共四十二頁(yè)共四十二頁(yè)重癥肺炎(fèiyán)呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)共四十二頁(yè)重癥肺炎(fèiyán)1.呼吸系統(tǒng)：癥狀(zhèngzhuàng)加重，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭2.循環(huán)⑴中毒性心肌炎⑵心力衰竭⑶微循環(huán)障礙/休克/DIC3.神經(jīng)腦水腫-中毒性腦病4.消化⑴消化道出血⑵中毒性腸麻痹共四十二頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)(xúnhuánxìtǒng)中毒性心肌炎：煩躁,多汗,面色蒼白，心動(dòng)過(guò)速,心率不齊,心音低鈍;心電圖改變(gǎibiàn)（ST段壓低，T波低平，倒置）共四十二頁(yè)心力衰竭(xīnlìshuāijié)＊①突然青紫加重、面色蒼灰(不能用原發(fā)疾病解釋)。②突然極度煩躁(不能用原發(fā)疾病解釋)。③突然呼吸困難：安靜時(shí)RR↑＞60次/min。④突然心率增快：安靜時(shí)嬰兒＞180bpm，幼兒＞160bpm，(不能用發(fā)熱/缺氧解釋)；出現(xiàn)心音低鈍/奔馬律。⑤肝短期內(nèi)迅速增大/肋下＞3cm(不能用橫膈下移解釋)。⑥浮腫(fúzhǒng)、尿少(除外腎炎、VitB1缺乏等原因)。共四十二頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)輕者→腦缺氧(煩躁與嗜睡交替)重者→腦水腫(中毒性腦病)

神志：煩躁、尖叫、驚厥/嗜睡、凝視、昏迷。

前囟：隆起

眼部：球結(jié)膜(jiémó)水腫，瞳孔改變，對(duì)光反射↓/消失。

呼吸：節(jié)律不齊

神經(jīng)：腦膜刺激征可(＋)，但無(wú)定位體征。共四十二頁(yè)消化(xiāohuà)Ｓ輕者：納差、吐瀉、腹脹。重者：胃腸功能障礙(1)中毒性腸麻痹(mábì)：

?腹脹↑↑→呼吸困難↑↑

?腸鳴音↓→消失(2)消化道出血：

?上：嘔血/黑便

?下：鮮血便共四十二頁(yè)并發(fā)癥＊1.肺氣腫或肺不張，最常見(jiàn)。2.膿胸，膿氣胸，肺大泡：多見(jiàn)于金葡菌和某些G-桿菌感染。當(dāng)肺炎治療中“高熱(gāorè)不退＋突然氣促加重”時(shí)要注意并發(fā)癥。關(guān)鍵是要想到，然后拍片證實(shí)。共四十二頁(yè)1.呼吸道合胞病毒性肺炎(fèiyán)＊機(jī)制：RSV對(duì)肺的直接侵害→間質(zhì)性肺炎。(1)多見(jiàn)于嬰幼兒，尤2歲內(nèi)。(2)發(fā)熱可為低、中度熱或高熱，中毒癥狀較重。(3)呼氣性呼吸困難,喘憋/紫紺,肺部有喘鳴音。(4)可聽(tīng)到細(xì)濕啰音。(5)胸片示兩肺小點(diǎn)(xiǎodiǎn)片狀/斑片狀陰影，部分有不同程度的肺氣腫。(6)毛細(xì)支氣管炎癥狀同上，但全身中毒癥狀不嚴(yán)重。非典型性肺炎共四十二頁(yè)2.腺病毒性肺炎＊(1)多見(jiàn)于6M-2Y，＜6M少見(jiàn)，冬春多發(fā)。(2)起病急，中毒重，高熱(稽留熱/馳張熱)時(shí)間長(zhǎng)。(3)咳嗽頻繁，可有喘憋/呼吸困難/紫紺，羅音出現(xiàn)晚，易肺實(shí)變；(4)易并發(fā)心肌炎、心衰、呼衰、胃腸衰竭、腦水腫、DIC,

甚至MODS。

(5)胸片示大小不等片狀陰影或融合成大病灶；胸片改變較羅音出現(xiàn)早(強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)早期攝片)，吸收慢。

非典型性肺炎共四十二頁(yè)

3.金黃色葡菌肺炎(fèiyán)＊多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒。(1)起病急、進(jìn)展快、中毒重、弛張熱。(2)肺部體征出現(xiàn)早，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天出現(xiàn)肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下/縱隔氣腫，并可引起敗血癥及遷徙性化膿病灶。(3)易合并(hébìng)休克、心肌炎、心衰、呼衰、胃腸衰竭、腦水腫、DIC等，甚至MODS。(4)可有猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。(5)胸片：可有小片狀影、小膿腫或膿胸、膿氣胸、肺大泡等；易變性，吸收慢。(6)血象：多數(shù)WBC↑↑，N↑伴核左移和中毒性顆粒。非典型性肺炎共四十二頁(yè)

4.肺炎(fèiyán)支原體肺炎(fèiyán)＊(1)年長(zhǎng)兒起病緩慢，刺激性干咳突出且持久(1-4w)，肺部體征輕微或無(wú)。癥狀與體征不一致。(2)嬰幼兒起病急.長(zhǎng).重，以喘憋及呼吸困難為主，有哮鳴音/濕羅音。(3)多數(shù)發(fā)熱(fārè)，熱型不定，熱程1-3w。(6)胸部Ｘ線改變明顯。非典型性肺炎共四十二頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)1.外周血檢查：

細(xì)菌：WBC↑、分類(lèi)N↑、核左移病毒：WBC正常/↓、分類(lèi)正常/L↑

2.病原學(xué)檢查3.X線檢查：

早期：肺紋理增粗典型：兩肺下野(xiàyě)中內(nèi)帶點(diǎn)片狀陰影。共四十二頁(yè)正常(zhèngcháng)胸片支氣管肺炎(fèiyán)X線檢查共四十二頁(yè)常見(jiàn)(chánɡjiàn)護(hù)理診斷1氣體交換受損：與肺部感染有關(guān)2清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道狹窄、分泌物多、咳嗽反射功能(gōngnéng)不良有關(guān)3體溫不升或體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)4潛在并發(fā)癥：心力衰竭共四十二頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)措施保持呼吸道通暢

1.保持室內(nèi)的空氣新鮮。室溫18℃-22℃，濕度55%-60%為宜。2.體位：可取半臥位或高枕臥位；3.攝入足夠水分，有效的咳嗽和體位引流，翻身拍背4.遵醫(yī)囑用祛痰劑5.霧化吸入，必要時(shí)可用吸痰器吸出痰液。密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸(hūxī)窘迫程度。

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護(hù)理(hùlǐ)措施改善呼吸功能1.根據(jù)缺氧程度進(jìn)度給氧方式，主張低濃度、低流量、溫濕化給氧，純氧吸入不超過(guò)6小時(shí)2.一般采用鼻前庭導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min，氧濃度不超過(guò)40%；缺氧明顯者用面罩(miànzhào)給氧，氧流量2L-4L/min，氧濃度不超過(guò)50%-60%；出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)使用人工呼吸器；吸氧過(guò)程中經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，患兒缺氧癥狀是否改善，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

共四十二頁(yè)抗生素治療(zhìliáo)

控制感染，改善通氣，對(duì)癥治療，防止并發(fā)癥。1.抗生素應(yīng)用原則(yuánzé)：①抗菌前先做氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏：

病原未明，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇敏感的抗菌藥物；

病原已明，根據(jù)病原選擇敏感的抗菌藥物；②選擇在肺組織濃度較高的藥物；③重者宜靜脈聯(lián)合用藥，要早期/足量/足療程。共四十二頁(yè)抗生素停藥＊①體溫正常(zhèngcháng)后5-7d，癥狀/體征消失后3d②金葡菌：體溫正常后繼用2-3W，總療程≥6w③支原體：療程至少2-3w