老年患者衰弱評估與干預中國專家共識(全文)

老年患者衰弱評估與干預中國專家共識(全文)

衰弱是指老年人生理儲備下降，導致機體易損性增加、抗應激能力減退的一種非特異性狀態(tài)。衰弱老人經(jīng)歷較小的刺激即可導致一系列臨床負性事件的發(fā)生。衰弱涉及多系統(tǒng)病理、生理變化，包括神經(jīng)肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)等。衰弱、失能和多病共存是不同的概念，但三者關(guān)系密切、相互影響并伴有一定的重疊，衰弱和多病共存可預測失能，失能可作為衰弱和多病共存的危險因素，多病共存又可促使衰弱和失能進展。由于衰弱評估方法的不同，各文獻報道的患病率也不盡相同。但總的趨勢是患病率隨著年齡的增加而增加，且女性高于男性。醫(yī)療機構(gòu)中老人衰弱患病率高于社區(qū)老人。社區(qū)老人衰弱患病率在4.0％～59.1％之間。西班牙養(yǎng)老院65歲以上老人衰弱患病率為68.8％，衰弱前期比例為28.4％，無衰弱的老年人僅占2.8％。來自荷蘭的橫斷面研究結(jié)果顯示，入住老年科的患者均為衰弱老人，其他病房的老年人衰弱患病率為50％～80％。國內(nèi)研究數(shù)據(jù)相對較少，診斷標準不統(tǒng)一，納入人群的異質(zhì)性較大，衰弱患病率為4.9％～83.4％。衰弱是人體內(nèi)多個系統(tǒng)生理功能和儲備的進行性下降，不僅可使老人面對應激時的脆性增加，發(fā)生失能、功能下降、住院和死亡的風險增加，還可導致老年人對長期照護的需求和醫(yī)療費用增加。如能早期識別衰弱并給予相應的處理，可減少失能、降低照護機構(gòu)的入住率、長期照護的需求和醫(yī)療/社會的花費，衰弱前期可被逆轉(zhuǎn)至健康狀態(tài)，一些衰弱狀態(tài)也可被逆轉(zhuǎn)至衰弱前期。但目前的證據(jù)表明，僅通過處理傳統(tǒng)的慢性疾病并不能克服衰弱，必須用一種新的概念和方法來治療和管理衰弱。為提高對老年衰弱的識別、評估、預防和治療水平，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會組織國內(nèi)專家，結(jié)合現(xiàn)有研究證據(jù)制定本共識，以規(guī)范老年衰弱的臨床診治方法。衰弱常為多種慢性疾病、某次急性事件或嚴重疾病的后果。目前，尚未發(fā)現(xiàn)最佳的生物學標記物能識別衰弱。遺傳因素、增齡、經(jīng)濟條件差、教育程度低、不良的生活方式、老年綜合征(跌倒、疼痛、營養(yǎng)不良、肌少癥、多病共存、活動能力下降、多重用藥、睡眠障礙、焦慮和抑郁)、未婚及獨居等均是衰弱的危險因素，可促進衰弱發(fā)展。剔除下面文章的格式錯誤，刪除明顯有問題的段落,然后再小幅度的改寫每段話。研究表明，基因多態(tài)性可能會影響衰弱的臨床表現(xiàn)[16]。例如，非裔美國人衰弱的比例是其他美國人的4倍；而墨西哥裔美國人衰弱的患病率比歐裔美國人高出4.3％。此外，一些基因多態(tài)性，如載脂蛋白E(ApoE)基因、胰島素受體樣基因－2(DAF－2)、胰島素受體樣基因－16(DAF－16)、C反應蛋白編碼區(qū)(CRP1846G＞A)、肌肉細胞線粒體DNA(mt204C)、白細胞介素(IL)－6、維生素B12基因以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因多態(tài)性等，也可能與衰弱相關(guān)。人口學特征和生活方式與衰弱的發(fā)生有關(guān)[17]。例如，職業(yè)、社會地位以及婚姻狀況都可能影響衰弱的發(fā)生率，未婚和獨居者的衰弱發(fā)生率更高。此外，女性、健康自評較差、受教育程度較低以及經(jīng)濟狀況較差的人群中，衰弱的患病率也較高。衰弱與年齡密切相關(guān)，隨著年齡的增加，衰弱的發(fā)生率也逐漸增加[4]。年輕人比老年人更容易恢復健康，而老年人的康復能力會隨著年齡的增加而降低。軀體疾病是衰弱的重要危險因素之一。慢性疾病和某些亞臨床問題與衰弱的患病率及發(fā)病率呈顯著相關(guān)性[9,18]。例如，心腦血管疾病(冠心病、卒中)、其他血管疾病、髖部骨折、慢性阻塞性肺病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、腎功能衰竭、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染以及手術(shù)等，都可能促進衰弱的發(fā)生。營養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生和發(fā)展的重要生物學機制[19]。老年人缺乏25－羥維生素D，衰弱的發(fā)生率會增加。此外，日常能量攝入不足、營養(yǎng)評分較低以及攝入營養(yǎng)素不足的老人，衰弱的發(fā)生率也會增加[20,21]。老年人的精神心理狀態(tài)與衰弱密切相關(guān)，焦慮和抑郁會增加衰弱的發(fā)生[22,23]。在老年人中，多重用藥現(xiàn)象普遍存在，這可能會增加老年人衰弱的發(fā)生率。一些特定藥物，如抗膽堿能藥物、抗精神病藥物等，已被證實與衰弱及衰弱相關(guān)因素有關(guān)[24]。此外，不恰當?shù)乃幬锸褂靡部赡芤鹚ト?。例如，在老年人中過度使用質(zhì)子泵抑制劑可能會導致維生素B12缺乏、鈣吸收減少，增加骨折和死亡風險，并與病死率增加有一定相關(guān)性。衰弱老人可能表現(xiàn)為以下一種或幾種癥狀[2]：1.非特異性表現(xiàn)：疲勞、無法解釋的體重下降和反復感染。2.跌倒：衰弱是老年人最常見的健康問題之一，其主要特征是平衡功能和步態(tài)受損，這也是跌倒的主要危險因素。即使是輕微的疾病也會導致肢體平衡功能受損，從而導致跌倒。此外，衰弱老人常伴有腦功能下降，應激時可導致腦功能障礙加劇而出現(xiàn)譫妄，也可能出現(xiàn)功能狀態(tài)變化較大，常表現(xiàn)為功能獨立和需要人照顧交替出現(xiàn)，這被稱為波動性失能。對于70歲及以上人群或最近1年內(nèi)出現(xiàn)非刻意節(jié)食情況下體重下降（≥5％）的人群，應進行衰弱的篩查和評估。衰弱的篩查和評估工具不同，篩查工具要求簡潔且敏感性較高，篩查陽性后臨床人員可以處理衰弱或者將病人推薦給老年科醫(yī)生；而評估的工具則要求較高的準確度、并具有實用性、有合理生物學理論支持、能夠準確識別衰弱狀態(tài)、準確預測老人對治療的反應和臨床負性事件的發(fā)生，如失能、死亡等。目前已經(jīng)存在的衰弱評估工具包括Fried衰弱綜合征標準、Rockwood衰弱指數(shù)、FRAIL量表、SOF指數(shù)、Kihon檢查列表、臨床衰弱量表、ole衰弱篩查工具、Groningen衰弱指示工具、Edmonton衰弱量表及多維預后評價工具等。雖然推薦使用常用的方法，但需要指出，目前尚無針對中國老年人衰弱的評估和篩查方法。因此，我們呼吁研究者提出適合中國人自己的衰弱評估工具。Fried衰弱綜合征標準是一種常用的衰弱評估方法，也稱為Fried衰弱表型。其評估標準為滿足以下5條中的3條或以上：(1)不明原因體重下降；(2)疲乏；(3)握力下降；(4)行走速度下降；(5)軀體活動降低（體力活動下降）。具有1條或2條的狀態(tài)是衰弱前期（Pre-Frail），而無以上5條人群為無衰弱的健壯老人（Robust）。具體評估方法見表1.評估方法衰弱評估有多種方法，其中包括Fried衰弱評估、衰弱指數(shù)（FI）和FRAIL量表。Fried衰弱評估將衰弱作為臨床事件的前驅(qū)狀態(tài)，可獨立預測不良事件的發(fā)生，但該方法在臨床使用時存在一些變量不易測量，且未包含其他重要系統(tǒng)功能障礙的變量。盡管如此，該方法仍然是目前在臨床和研究中應用最多的，適用于醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)。衰弱指數(shù)（FI）評估基于健康缺陷理論，選取的變量包括軀體、功能、心理及社會等多維健康變量。FI能很好地評估老年人衰弱程度，預測臨床預后，在臨床研究、社區(qū)應用較為廣泛，但需要專業(yè)人員進行評估。FRAIL量表也是一種簡易的評估方法，包括五項指標：疲勞感、阻力感、自由活動下降、多種疾病共存和體重減輕。該方法與Fried標準相同，可用于快速臨床評估。對于衰弱的分級評估，通常認為FI≥0.25提示該老年人衰弱，F(xiàn)I＜0.12為無衰弱老人，F(xiàn)I：0.12～0.25為衰弱前期。同時，F(xiàn)RAIL量表也提供了相應的評估指標。這些評估方法能夠更好地評測老年人整體健康狀況，反映健康功能狀態(tài)及變化、健康服務需求、公共衛(wèi)生管理和干預等方面具有重要應用價值。老年人的衰弱程度可以根據(jù)不同的診斷標準進行分類。根據(jù)Fried衰弱表型的定義，老年人可以分為健康期、衰弱前期(存在1-2條衰弱標志)和衰弱期(滿足3條或以上衰弱標志)。臨床衰弱量表是一種準確、可靠且敏感的評估指標，可以將老年人的衰弱程度分為9級。該量表可用于評估老年癡呆患者，易于臨床應用。衰弱的預防和治療尚處于初步探索階段，特異性干預衰弱的臨床試驗較少。然而，早期干預對衰弱的治療非常重要。中度衰弱的老年人對干預的反應良好，而重度衰弱患者的干預效果不佳。根據(jù)衰弱的病因、病理和生理變化，結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)，可以提出以下治療衰弱的方法。一、運動鍛煉是提高老年人生活質(zhì)量和功能的最有效方法。阻抗運動和有氧耐力運動是預防和治療衰弱狀態(tài)的有效措施。即使最衰弱的老年人也可以從任何可耐受的體力活動中獲益。老年衰弱人群的運動量、風險評估、運動限制和保護可以參考中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會的《高齡穩(wěn)定性冠心病患者運動康復中國專家共識》提出的運動康復原則，以確保運動的安全性、科學性、有效性和個體化。重度衰弱患者可以選擇被動運動進行康復。二、營養(yǎng)干預可以改善營養(yǎng)不良衰弱老人的體重下降，降低病死率。補充蛋白質(zhì)特別是富含亮氨酸的必需氨基酸混合物可以增加肌容量，從而改善衰弱狀態(tài)。老年人需要的蛋白質(zhì)和氨基酸略高于年輕人。補充維生素D(常聯(lián)合鈣劑)也是一種方法，當血清25-羥維生素D水平＜100nmol/L時可考慮給予補充，每天補充800U維生素D3以改善下肢力量和功能。三、共病和多重用藥管理也是治療衰弱的重要方面。老年人的共病和多重用藥會對衰弱狀態(tài)產(chǎn)生影響，因此應該對其進行管理。衰弱是老年人常見的問題，其潛在因素包括抑郁、心力衰竭、腎衰竭、認知功能受損、糖尿病、視力和聽力問題等。為預防和治療衰弱，應積極管理老年人現(xiàn)有的共病，特別是可逆轉(zhuǎn)的疾病。評估老年人用藥合理性也很重要，建議根據(jù)Beers、STOPP和START標準評估衰弱老人的用藥情況，以減少不合理用藥，從而改善衰弱。對于衰弱老人，多學科團隊合作的醫(yī)療護理模式非常重要，應以患者為中心，強調(diào)個體化和尊重老年人的意愿和價值觀。針對不同的群體，干預模式的側(cè)重點也不同。對于社區(qū)老人，可以進行基于CGA的綜合干預，以降低入住醫(yī)療機構(gòu)的風險和其他負性臨床事件的發(fā)生。對于入住護理機構(gòu)和住院老人，采用針對性的康復訓練可以改善步行能力，減少活動受限。衰弱的住院患者應入住老年專科病房，接受CGA和綜合