臨床技能操作胸腔穿刺術(shù)定義、適應(yīng)癥、禁忌癥、操作準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)、技能考核?？紗栴}及評分標(biāo)準(zhǔn)

臨床技能操作胸腔穿刺術(shù)定義、適應(yīng)癥、禁忌癥、操作準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)、技能考核?？紗栴}及評分標(biāo)準(zhǔn)胸部是由胸壁、胸膜和胸腔內(nèi)器官3部分組成。?1、胸壁：由胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓及附著在其外面的?肌群、軟組織和皮膚構(gòu)成。骨性胸廓具有支撐、保護(hù)胸腔內(nèi)器官和參?與呼吸的作用。?2、胸膜及胸膜腔：胸膜是附著在胸壁內(nèi)面和覆蓋在肺表面的漿膜。包裹肺并深入肺葉間隙的是臟胸膜，而遮蓋胸壁、橫膈和縱隔的是壁胸膜，二者在肺門與臟胸膜處連接，形成左右兩個(gè)互不相通的胸膜腔。3、胸腔及胸腔內(nèi)器官：胸腔分為左肺間隙、右肺間隙和縱隔3部分。左、右肺間隙分別由左、右肺和壁、臟層兩層胸膜組成?？v隔位于胸腔中央，上為胸腔入口、下為膈肌，兩側(cè)左、右肺間隙，前有胸骨、后有胸椎，其間有心臟和心包、大血管、食管和氣管。兩側(cè)胸膜腔負(fù)壓的均衡是維持縱隔位置恒定居中的根本保證。若一側(cè)胸腔積液或積氣會(huì)擠壓傷側(cè)肺，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致縱隔移位壓向健側(cè)肺，甚至影響靜脈回流。胸膜腔為潛在的密封腔隙，其內(nèi)有少量的漿液其潤滑作用。腔內(nèi)的壓力維持在-10~-8cmH2O，吸氣時(shí)負(fù)壓增大，呼氣時(shí)減少。腔內(nèi)負(fù)壓的生理意義：①維持肺組織處于擴(kuò)張狀態(tài)；②有利于胸腔內(nèi)靜脈血和淋巴液的回流。胸腔穿刺術(shù)定義胸膜腔穿刺術(shù)（thoracentesis），簡稱胸穿，是指對有胸腔積液（或氣胸）的患者，為了診斷和治療疾病的需要而通過胸腔穿刺抽取積液或氣體的一種技術(shù)。胸腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥診斷性：原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因，并可檢查肺部情況。2、治療性：通過抽液、抽氣或胸腔減壓治療單側(cè)或雙側(cè)胸腔大量積液、積氣產(chǎn)生的壓迫、呼吸困難等癥狀；向胸腔內(nèi)注射藥物（抗腫瘤藥或促進(jìn)胸膜粘連藥物等）。胸腔穿刺術(shù)禁忌癥體質(zhì)衰弱、病情危重難以耐受穿刺術(shù)者。對麻醉藥過敏。凝血功能障礙,嚴(yán)重出血傾向,患者在未糾正前不宜穿刺。4、有精神疾病或不合作者。5、疑為胸腔包蟲病患者，穿刺可引起感染擴(kuò)散，不宜穿刺。6、穿刺部位或附近有感染。

操作前準(zhǔn)備1.物品準(zhǔn)備胸穿模型、碘伏、一次性胸穿包、利多卡因、棉簽。操作步驟(1)操作前準(zhǔn)備①考生準(zhǔn)備必需物品，核對病人，向病人解釋操作目的，取得病人配合。②病人取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。③戴帽子、口罩。(2)穿刺點(diǎn)選擇④根據(jù)試題要求沿左側(cè)或右側(cè)肩胛下角線行胸部叩診，穿刺點(diǎn)選定在叩診實(shí)音最明顯的部位,一般位于肩胛下角線第7~8肋間,并做上標(biāo)記。(3)消毒、鋪巾、局麻⑤以穿刺點(diǎn)為中心，常規(guī)消毒皮膚2~3遍,直徑至少15cm。⑥打開胸腔穿刺包。⑦戴無菌手套，鋪無菌洞巾。⑧一般選取下肋的下緣作為穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因局部麻醉，針頭先斜行進(jìn)針，形成皮丘。再垂直進(jìn)針，直至胸膜層,逐層麻醉。并注意回抽有無鮮血，以免誤入血管。(4)穿刺操作⑨考生先將胸穿針末端的橡皮管用止血鉗夾閉，然后進(jìn)行穿刺。⑩以左手示指和中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針在穿刺點(diǎn)緩慢垂直進(jìn)針。當(dāng)穿刺針有落空感時(shí),表明已穿入胸膜腔。?助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。?連接50ml注射器，松開橡皮管止血鉗,抽取胸腔積液,留取標(biāo)本。若為治療性胸穿，則按要求抽液。?抽液結(jié)束后,先夾閉止血鉗,再拔出穿刺針按壓穿刺點(diǎn)，局部消毒，覆蓋無菌紗布，移去洞巾，膠布固定,標(biāo)本送檢。?攙扶病人上床休息，測量血壓，嚴(yán)密觀察，交代注意事項(xiàng)。注意事項(xiàng)部位選擇注意事項(xiàng)①胸穿抽液常用穿刺點(diǎn)---肩胛下角線或腋后線第7~8肋間、腋中線第6~7肋間、腋前線第5肋間。②胸穿抽氣常用穿刺點(diǎn)---鎖骨中線第2肋間或腋中線第4~5肋間(適用于氣胸病人)。③應(yīng)避免在第九肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。④考試時(shí)，應(yīng)根據(jù)試題要求選擇左、右側(cè),很多考生將左側(cè)胸腔積液選在右側(cè)穿刺抽液，冤枉丟分。⑤穿刺點(diǎn)的選擇必須結(jié)合病人體位:

選肩胛下角線穿刺點(diǎn)病人只能取坐位;選腋中線腋前線、鎖骨中線穿刺點(diǎn),病人只能取半臥位。2、肋間神經(jīng)及動(dòng)靜脈沿肋骨下緣走形，所以穿刺進(jìn)針盡量靠近肋骨上緣。3、穿刺抽液量抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過600mll(第8版內(nèi)科學(xué)P121為700ml)，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。4、當(dāng)出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸、胸部壓迫感、血壓下降等胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，讓病人平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml或靜脈注射葡萄糖注射液。5、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。6、穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。7、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。8、局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。9、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5ml。10、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。11、抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。12、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。13、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。技能考核?？紗栴}匯總胸腔穿刺時(shí)胸膜反應(yīng)的表現(xiàn)有哪些?

答:穿刺中患者出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶、出汗、面色蒼白,甚至?xí)炟省Ｒ蚰撔匦行厍怀橐?，一般抽取多少膿性胸?

答:膿胸時(shí)需盡可能抽凈膿性胸水。

3、胸腔穿刺時(shí)為什么要選用肋骨的上緣?

答:因肋骨下緣有神經(jīng)、血管通過，肋間動(dòng)脈常沿上一肋骨的下緣走行(如圖),從下一肋骨的上緣進(jìn)針可以避免損傷神經(jīng)、血管。

4、作診斷性胸腔穿刺時(shí)，通常應(yīng)抽取多少胸水?

答:診斷性胸腔穿刺通