感染性休克的介紹

感染性休克的介紹目錄一.病因與分類二.臨床表現(xiàn)三.護理評估四.護理問題五.護理目標六.護理措施七.護理評價病因與分類主要由于細菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性桿菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等。臨床表現(xiàn)感染性休克病人的臨床表現(xiàn)因血流動力學(xué)有低動力型或高動力型改變而各異。前者表現(xiàn)為冷休克，后者則表現(xiàn)為暖休克。冷休克時外周血管收縮；隨著病情的發(fā)展，病人表現(xiàn)為體溫降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、脈搏細數(shù)、血壓降低、脈壓縮小和尿量驟減。發(fā)紺呈花斑樣為休克晚期的臨床典型表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)此時，這種病人往往意識模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，出現(xiàn)瘀點、瘀斑（花斑紋），四肢厥冷；脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善者，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。護理評估1、健康史與相關(guān)因素評估引起休克的原因。如有無腹痛和發(fā)熱，有無損傷或感染等。2、身體狀況評估病人全身和輔助檢查結(jié)果，了解休克的嚴重程度和判斷重要器官功能。重點是生命體征和尿量。護理評估（1）意識和表情病人有無興奮或煩躁不安；有無表情淡漠、意識淡漠、意識模糊、反應(yīng)遲鈍、甚至昏迷；對刺激有無反應(yīng)。（2）生命體征感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40°C以上或驟降至36°C以下，常提示病情危重。護理評估（3）皮膚色澤及溫度病人皮膚和口唇黏膜有無蒼白、發(fā)紺、呈花斑狀、四肢濕冷或干燥潮紅、手足溫暖。補充血容量后，四肢有無轉(zhuǎn)暖、皮膚變干燥。（4）尿量護理評估的重點內(nèi)容，是反映腎血流量灌注情況的重要指標之一。若病人尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量大于30ml/h時，表明休克有改善。護理評估3、輔助檢查了解各項實驗室檢查和血流動力學(xué)監(jiān)測的結(jié)果，以助判斷病情和制定護理計劃。護理評估4、心理和社會支持狀況休克病人起病急，病情進展快，并發(fā)癥多，加之搶救過程中使用的監(jiān)護儀器較多，易使病人和家屬產(chǎn)生病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼，護士應(yīng)注意評估病人及家屬的情緒變化、心理承受能力及對治療和預(yù)后的了解程度，并了解其引起不良反應(yīng)的原因。護理問題1、體液不足：與大量失液有關(guān)。2、氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)。3、體溫異常：與感染、組織灌注不足有關(guān)。4、有皮膚受損和意外受傷的危險：與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)。護理目標1、病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，尿量正常，面色紅潤、肢體溫暖。2、病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍。3、病人體溫維持正常。4、病人感染被及時發(fā)現(xiàn)和處理。5、病人未發(fā)生意外損傷。護理措施1、迅速補充血容量，維持體液平衡：維持靜脈通路，及時準確合理補液，若周圍血管穿刺困難時，果斷行中心靜脈穿刺插管。2、合理補液：根據(jù)心、肺、失血失液量、血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度。3、觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征及CVP變化，并觀察病人的意識、面色、皮溫皮色及尿量變化，準確記錄出入量，動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重，對臨床治療提供有力的臨床依據(jù)。護理措施4、改善組織灌注，促進氣體正常交換：取休克之中凹臥位。5、做好用藥護理：注意藥物的濃度和速度，做好用藥監(jiān)測，嚴防血管活性藥物外滲，用藥過程中，注意觀察病人的心率變化及藥物的不良反應(yīng)。6、維持有效的氣體交換：改善缺氧狀況，監(jiān)測呼吸功能，避免誤吸、窒息，保持呼吸道通暢，觀察和防治感染。護理措施7、積極預(yù)防護理不良事件：加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防壓瘡、非計劃性拔管、墜床、誤吸等。8、病人及家屬的心理護理：病人病情危重，預(yù)后極不樂觀，且救治費用巨大，護理上要注意與患方的護患溝通，同步跟進心理疏導(dǎo)。9、做好管道護理：該患者身上留置有股靜脈穿刺置管、尿管、氣管插管、胃管、氧管等多條管道，要做好標識、妥善固定，保持暢通，嚴防非計劃性拔管。護理評價1、病人體液是否得以平衡，生命體征是否平穩(wěn)和尿量正常。2、病人微循環(huán)是否改善（瘀斑是否消減）、