協(xié)和腎病綜合征

腎病綜合征定義01腎病綜合征的病因02原發(fā)性腎病綜合征的病理學(xué)表現(xiàn)03腎病綜合征的病理生理04腎病綜合征的臨床表現(xiàn)與常見合并癥05腎病綜合征的治療06腎病綜合征的預(yù)后影響因素07腎病綜合征的定義腎病綜合征(NephroticSyndrome,NS)：1是各種腎臟疾病，主要是腎小球疾病2所致的臨床綜合征。特征性的臨床表現(xiàn)是3大量蛋白尿(3.5克/24小時/1.73米2)、低血4漿白蛋白(Alb<30克/升)、程度不等的水腫，常伴高脂血癥。5腎病綜合征的病因因外源性或內(nèi)源性因素啟動的免疫學(xué)過程引起腎小球損害，這些因素可以只是激活免疫過程，也可以在整個腎小球損害過程中持續(xù)存在。由生物化學(xué)缺陷所致，如先天性遺傳性因素引起的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、碳水化合物代謝異常，以及對外源性有害物質(zhì)的反應(yīng)等。因血液動力學(xué)因素破壞了腎小球毛細血管完整性。原發(fā)性NS：腎小球疾病 NS01NS的臨床分類03繼發(fā)性NS：全身性（或系統(tǒng)性）疾病 腎小球損害 NS02原發(fā)性腎病綜合征 03慢性腎小球腎炎02急性腎小球腎炎01原發(fā)性腎小球腎病04急進性腎小球腎炎NS病因分類(1)繼發(fā)性腎病綜合征06遺傳性疾病不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病0204重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰07其他因素03暫時性機械因素藥物05免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成)01NS病因分類(2)狼瘡性腎炎 過敏性紫癜性腎炎混合性結(jié)締組織病多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈周圍炎 原發(fā)性混合性冷球蛋白血癥免疫性因素所致者(大多為伴免疫復(fù)合物形成)繼發(fā)性NS病因(1)BDACE干燥綜合征結(jié)節(jié)病新生物炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎，克隆氏?。? Goodpasture綜合征 繼發(fā)性NS病因(1)01糖尿病性腎小球硬化 02腎淀粉樣變(原發(fā)性、繼發(fā)性及多發(fā)性骨髓瘤)03新生物04妊娠相關(guān)性(子癇、先兆子癇)05急進性高血壓不伴有免疫復(fù)合物形成的多系統(tǒng)及代謝性疾病繼發(fā)性NS病因(2)暫時性機械因素

縮窄性心包炎

腎靜脈血栓形成

充血性心力衰竭01重金屬中毒：金、鉍、汞、鋰。02繼發(fā)性NS病因(3)2巰甲丙脯酸 利福平3氯磺丙脲 甲苯乙基內(nèi)酰脲1青霉胺 非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥6海洛因 華法令5干擾素 造影劑4三甲惡唑烷二酮(抗驚厥劑)藥物繼發(fā)性NS病因(4)01Alport’s氏征02Fabry氏病03指甲－臏骨綜合征04先天性骨病綜合征（芬蘭型）05家族性腎病綜合征遺傳性疾病繼發(fā)性NS病因(5)移植腎慢性排異01鐮狀細胞貧血02栓塞性血小板減少性紫癜(TTP)03溶血性尿毒癥綜合征(HUS)04其他因素繼發(fā)性NS病因(6)原發(fā)性腎病綜合征的病理學(xué)表現(xiàn)MN(MembranousNephropathy)CIgAnephropathyFFSGS(FocalandSegmentalGlomerulosclerosis)BMPGN(MembranoproliferativeGlomerulonephritis)DMePGN(MesangialProliferativeGlomerulonephritis)EMCNS(MinimalChangeNephroticSyndrome)A病理學(xué)類型相對發(fā)生率NS可見于各種類型的原發(fā)性腎小球疾病

不同作者報告的統(tǒng)計學(xué)資料各異

原因：活檢病例選擇標準的差異地區(qū)及人種因素的影響

與國外資料比較，我國的主要不同點系膜增殖性腎炎的比例較高，為20－37.7％腎病綜合征中IgA腎病的相對發(fā)生率較高，為6－8.3%。引起NS的原發(fā)性腎小球疾病的病理類型（％）

協(xié)和 南京 國外上海 廣州

(成人) (成人)(成人) (成人) (成人)MCNS 14 6.5 21 26.4 25.9 FsGN 16 2.8 MepGN 20 37.7 2 31.9 32.1FSGS 18 15.4 8 6.9 6.2MN 8 32.0 20.8 11.1MPGN 14 5 5.6 4.9AGN 10 30 1.4 IgAN 6 8.9 2.4 11.1 SGN 1 1.4 不能分類 1Cre.GN 6.2腎病綜合征的病理生理低蛋白血癥高脂血癥與脂尿蛋白尿水腫01原因：02腎小球濾過膜通透性改變蛋白尿生理情況下，阻止血漿蛋白濾過腎小球的機制：分子大小選擇性屏障：可阻止大分子血漿成份濾過分子大小屏障與濾過膜濾過孔徑大小有關(guān)，以有效分子半徑為限小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自由濾過；20A者可濾過，但受限。如人血白蛋白分子半徑35A，分子量6.9萬即屬此類；42A者則完全不能濾過。電荷選擇性屏障：

濾過膜各層均具有陰電荷

上皮細胞、內(nèi)皮細胞表面的蛋白(PolyseiticSialopeetein)基底膜內(nèi)外稀疏層的硫酸肝素樣物(Neparansulfate)

可阻止帶陰電荷的血漿成份濾過。腎病綜合征時：因各種原因可引起局部或整體的上述兩種屏障作用減弱或消失，從而使大量的血漿成份從尿中丟失，引起顯著的蛋白尿。失去大小選擇性屏障理論上GBM濾過孔孔徑加大，長度縮短，每單位GBM面積上孔密度增加。以上兩項均有。失去電荷選擇性屏障由于GBM失去帶陰電荷的分子，如糖蛋白，從而使GBM失去陰電荷其原因有分解增加，合成減少。帶陽電荷的分子中了陰電荷。以上兩項均有。NS發(fā)生蛋白尿的機理尿蛋白選擇性程度 尿IgG/血IgGSPI＝尿白蛋白/血白蛋白≤0.178%，對激素敏感

Cγ/Cα=尿γ/α×α/γ

≤0.3選擇性程度高選擇性程度與病情嚴重程度及對激素反應(yīng)有關(guān)。治療會使SPI升高，故應(yīng)在治療開始前測定?？偟鞍?lt;6g/dl，白蛋白<3g/dl低蛋白血癥是診斷腎病綜合征的主要指標GBM濾過、尿中丟失腎小管的分解腸道丟失低蛋白血癥的機制低蛋白血癥腎病綜合征時血漿蛋白濃度變化

下降 正常及不定 升高白蛋白 免疫球蛋白M、A 纖維蛋白原免疫球蛋白G 補體C3、C4、C1q Ⅷ因子旁路補體激活B因子 FDP 極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 血小板因子 低密度脂蛋白鋅結(jié)合球蛋白 α－2巨球蛋白甲狀腺素結(jié)合球蛋白VitD結(jié)合球蛋白脂蛋白脂酶高密度脂蛋白Ⅸ因子Ⅺ因子抗凝血酶Ⅲ前列球素刺激因子α1抗胰蛋白酶C反應(yīng)蛋白水腫常為腎病綜合征的首發(fā)癥狀，常隱襲發(fā)生，嚴重者常有漿膜腔積液。水鈉潴留可使體重增加50％，但水腫并不是診斷腎病綜合征的必要條件。水腫的兩時相部位依賴性全身性水腫近端小管周圍Starling定律腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活NS時不能產(chǎn)生利鈉因子前列腺素的作用鈉潴留機制高脂蛋白血癥在NS中相當常見，但并非01所有NS患者均有高脂蛋白血癥，即高脂02血癥并不是診斷NS的必要條件。03NS高脂血癥的特點：LDL、VLDL均高，故膽固醇及甘油三酯均升高。04高脂蛋白血癥與脂尿由低蛋白血癥所致肝臟過度合成脂蛋白血漿脂質(zhì)清除障礙尿中脂蛋白脂酶丟失胰島素缺乏，影響脂蛋白脂酶活性。01.02.03.04.高脂血癥病因（發(fā)病機理）1動脈硬化年齡提前，發(fā)病率增加。3脂尿：2冠心病、心肌梗塞發(fā)病年齡提前，發(fā)病率增加。4主要是由于含有脂質(zhì)的小管細胞脫化所致。高脂血癥后果腎病綜合征的臨床表現(xiàn)與常見合并癥高血壓01水腫02低蛋白血癥與營養(yǎng)不良03低鈣血癥與骨營養(yǎng)不良04NS合并感染05NS合并高凝傾向及血栓栓塞性疾病06NS合并動脈硬化性疾病07NS合并ARF08NS合并腎小管功能缺陷09腎功能正常時NS患者鈣及維生素D代謝異常血清鈣 鈣對甲狀旁腺素的反血清游離鈣或正常 腸道對鈣的吸收甲狀旁腺素水平或正常 VitD結(jié)合蛋白尿中丟失血清VitD結(jié)合蛋白或正常 尿排鈣顯著低血鈣時血清25(OH)D3 骨組織學(xué)有骨質(zhì)疏松的證據(jù)血清1,25(OH)D或正常 骨再吸收增加或正常血清24,25(OH)D或正常 兒童生長可能延遲NS時各種凝血及抗凝血因子變化因子 分子量 改變原因 變化FactorXⅡ 79000 尿中丟失，血管外分布 體內(nèi)

FactorⅪ 760000 正常FactorⅨ 55400 尿中丟失

或

（增多多見）FactorⅧ 840000 內(nèi)皮細胞合成增多

FactorⅩ 56000 正常FactorⅤ 350000 合成增多，血容量下降

FactorⅦ 200000 尿中丟失，肝合成增加

或

（增多多見）Prothrombing 72000 尿中丟失，大多數(shù)正常 正常AntithrombinⅢ 尿中丟失

（抗凝血酶Ⅲ） 血小板

Plasmingen 合成增多

或

（纖溶酶元）Antinloosmine 或

（抗纖溶酶）NS時血栓栓塞發(fā)生率增加是各種因素共同作用的結(jié)果。這些因素包括：、Ⅷ、Ⅶ因子血濃度升高

高纖維蛋白原血癥

抗凝血酶Ⅲ下降及血小板功能亢進

使用利尿藥血容量減少腎病綜合征的治療腎上腺皮質(zhì)激素01免疫抑制劑02中藥03免疫促進劑04抗凝治療05非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥06一般支持治療071原理：免疫抑制劑，非特異性抗炎作用。2強的松0.8-1mg/kg/day3大劑量甲基強的松龍沖擊治療（只在少數(shù)情況下使用）415mg/kg/day6共1－3療程。53－5天/療程腎上腺皮質(zhì)激素01CsA：4--6mg/kg/day，3-6月/療程。02CTX03非特異性抗炎，抗硬化作用04劑量每日不少于75mg05可口服06亦可0.2g，ivQOD 07大量沖擊，1g/次，1/月共6個月（一般不用）08依木蘭：50－100mg,QD。09驍悉：1—2g/d免疫抑制劑中藥：雷公藤：免疫抑制劑、抗炎作用。01免疫促進劑：如死卡介苗。02抗凝治療：肝素、低分子肝素、抗血小板藥03非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥：如消炎痛，現(xiàn)已不用04補充血漿白蛋白補充其他物質(zhì)Ca2+、VitD、VitB等利尿限鈉限水：NaCl 2-3克/日一般支持治療：腎病綜合征的預(yù)后影響因素并發(fā)癥感染血管疾病(高脂血癥所致)栓塞組織病理類型高血壓蛋白尿本身治療效果12345蛋白尿?qū)︻A(yù)后的影響：60例患